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Formulario APA007

SOLICITA: LICENCIA POR INCAPACIDAD CAUSADA POR ENFERMEDAD,

ACCIDENTE COMUN Y/O GRAVIDEZ

DIRECTOR DE LA OFICINA DE PERSONAL DEL MINISTERIO DE AGRICULTURA

S.D.

Yo,

Identificado con DNI N° con domicilio en

Distrito de Provincia de

Departamento de

Teléfono Fax Correo Eléctronico

Dependencia :

Ante usted con el debido respeto me presento y solicito: LICENCIA POR INCAPACIDAD CAUSADA

POR ENFERMEDAD, ACCIDENTE COMUN Y/O POR GRAVIDEZ desde el

hasta el

Que, de conformidad al Artículo 24° del D.L. 276 y al D.S.005-90-PCM, que textualmente
dice en el Artículo 111º .- “La licencia por enfermedad y gravidez se otorga conforme a lo dispuesto en el Decreto
Ley Nº 22482 y su Reglamento. Concordancia: D.S. No. 005-90-PCM: Art. 110o. inc. a) guión 1,2 correspondiente,
LEY No. 26790 : "Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud”; asimismo, adjunto los requisitos
enunciados en el dorso de la presente solicitud, por lo que solicito a usted se me expida la Resolución.

POR LO TANTO:
Es justicia que espero alcanzar.

Lima,

________________________________
Firma del Solicitante
DNI N°
 Formulario APA007

REQUISITOS PARA EL TRAMITE

Marque con un " check en el recuadro" los documentos que adjunta a la presente solicitud

LICENCIA POR INCAPACIDAD CAUSADA POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN Y/O POR GRAVIDEZ

Certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo expedido por el Centro Hospitalario correspondiente,
donde

se puede apreciar el nombre y número de colegiatura del médico tratante, diagnóstico médico y fecha de
inicio y término del descanso