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Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __

RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD
BUSINESS CENTER BOGOTÁ D.C.
funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. RECONOCIMIENTO ECONÓMICO.

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o

beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal b) Reconocimiento Económico de los gastos en que haya
incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una
IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado
expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad,
imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de
salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; con base en las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)

(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el
hecho objeto de la pretensión).

1.

2.

DERECHO(S) VULNERADO(S).

(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).

PETICION

Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,

ORDENE el RECONOCIMIENTO ECONÓMICO de la suma de ($xxxxxx) (especificar el
valor en numero y letra), gastos en que incurrí por concepto de la atención de urgencias,
de la entidad promotora de salud (NOMBRE DE LA EPS).

PRUEBAS – DOCUMENTOS

De conformidad con el Articulo 41 literal b) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el

Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.

(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).

 Copia de la(s) historia(s) clínica(s) elaborada(s) en la(s) Institución(es)

Prestadora(s) de Servicios de Salud donde fue atendido con ocasión de la
urgencia por la cual reclama
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 Orden, fórmula o prescripción del médico tratante.

 Original o Copia de la Factura o Facturas con constancia de pago, o certificación
expedida por el prestador de servicios donde se evidencie la atención suministrada
y su respectivo pago.
 Copia Cédula de ciudadanía
 Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal
expedido por la entidad competente.
 Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

Notas:

 No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.

 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar

que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión
Temporal, así como la Existencia de los integrantes.

JURAMENTO

Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.

NOTIFICACIONES

Todas las actuaciones que se surtan dentro del trámite jurisdiccional se notificarán POR
ESTADO. Este podrá consultarlo en la cartelera de notificaciones de ESTADOS de la
función jurisdiccional y en la página WEB de la entidad.

Para su comodidad la Superintendencia Nacional de Salud pública LOS ESTADOS en su

página web www.supersalud.gov.co. Se advierte que la información publicada en la
página web es una herramienta de servicio al usuario que no compromete la
responsabilidad de la entidad. Por tanto, no sustituye el deber legal de las partes que
intervienen en los procesos de consultar personalmente el expediente de su interés.

Dirección y horario de atención del Centro de Atención al Ciudadano:

Av. Ciudad de Cali N° 51 – 66 Local 10 Bogotá. Edificio World Bussines Center en el

horario de lunes a viernes de 8:00 am a 4:00 pm.

INSTRUCCIONES PARA ACCEDER A LAS NOTIFICACIONES

POR ESTADO DE LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA
SUPERSALUD VÍA WEB

1. Ingrese a la página WEB de la entidad www.supersalud.gov.co

2. Ingrese al portal.

3. Acceda al link conózcanos e ingrese a la Función Jurisdiccional y de

Conciliación.

4. Ingrese al link notificaciones por Estado de la fecha que desee consultar.

Excepcionalmente y solo en caso de ser necesario, se notificará personalmente al

correo electrónico que se autorice expresamente a continuación:

AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia Delegada para la

Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para
que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE al correo electrónico:
____________ @ __________________
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SOLICITANTE: DIRECCIÓN COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es

conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento, Barrio)
TELÉFONO FIJO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO.

SOLICITADO: NOMBRE COMPLETO, DIRECCIÓN COMPLETA, TELÉFONO,

CELULAR, FAX, CORREO ELECTRÓNICO (SI LO CONOCE).

ANEXOS

Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el

número de folios aportados).

__________________________
Firma del solicitante.
C.C.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA.
TELÉFONO FIJO – FAX - CELULAR.
CORREO ELECTRÓNICO.

(LA SOLICITUD DEBE CUMPLIR CON LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1. Debe estar foliada, es decir cada hoja debe ir numerada desde la primera hasta la
última hoja en el extremo superior derecho.
2. Debe adjuntar el original de la solicitud y una (1) copia para el traslado.

Finalmente, le invitamos a visitar nuestra página web www.supersalud.gov.co

donde encontrará mayor información sobre las actividades de la Superintendencia
Nacional de Salud, y el acceso a las funciones de conciliación y jurisdiccional
adelantadas por esta Delegada.