Nombre de la institución

Nombre persona
encuestada

Fecha

Instrucciones

A continuación usted deberá seleccionar una de las opciones que se le presentarán a

continuación. Deberá marcar con una X la opción que mas se acerque a su respuesta.

Casi
Casi De vez
A Muchas Siempre
Nº Pregunta Nunca o en
veces Veces o
Nunca cuando
Siempre

Los miembros de nuestra familia se dan

1
apoyo entre si.

En nuestra familia se toman en cuenta las

2 sugerencias de los hijos para resolver los
problemas.

Aceptamos las amistades de los demás

3
miembros de la familia.

Los hijos pueden opinar en cuanto a su

4
disciplina.

Nos gusta convivir solamente con los

5
familiares más cercanos.

Cualquier miembro de la familia puede

6 tomar la
autoridad.

7 Nos sentimos mas unidos entre nosotros

 que con
otras personas que no son de nuestra
familia.

Nuestra familia cambia el modo de hacer

8
las cosas.

9 Nos gusta pasar el tiempo libre en familia.

Padres e hijos se ponen de acuerdo en

10
relación con los castigos

11 Nos sentimos muy unidos.

Cuando se toma una decisión importante,

12 toda la
familia esta presente.

Cuando nuestra familia se reúne para

13
hacer algo no falta nadie

14 En nuestra familia las reglas cambian.

Con facilidad podemos planear

15 actividades en la
familia.

Intercambiamos los quehaceres del hogar

16 entre
nosotros.

Consultamos unos con otros para tomar

17
decisiones.

En nuestra familia es difícil identificar

18
quien tiene la autoridad.

19 La unión familiar es muy importante.

Es difícil decir quien hace las labores del

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hogar.