VALORACIÓN NEUROVASCULAR

•LOS TRAUMATISMOS TIENEN EL RIESGO POTENCIAL DE PROVOCAR CAMBIOS EN EL SISTEMA NEUROVASCULAR.

•CAUSAS:

–LA LESIÓN ORIGINAL

–LA APLICACIÓN DE UN YESO O UN VENDAJE COMPRESIVO

–LA MALPOSICIÓN

–LA RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA LESIÓN

•LA LESIÓN VASCULAR O NERVIOSA SUELE PRESENTARSE EN UNA ZONA DISTAL AL TRAUMATISMO.

VALORACIÓN VASCULAR PERIFÉRICA

–COMPROBAR AMBAS EXTREMIDADES Y COMPARAR

•COLOR (ROSADO, PÁLIDO, CIANÓTICO)

•TEMPERATURA (CALIENTE, TEMPLADA, FRÍA, HELADA)

•RELLENADO CAPILAR (PALIDEZ DEL LECHO UNGUEAL)

•PULSOS (IDENTIFICAR DIFERENCIAS EN LA VELOCIDAD Y LA CALIDAD) FUERTE, DISMINUIDO, AUSENTE.

•EDEMA PERIFÉRICO

•EDEMA CON FÓVEA (PRESENTE EN LESIONES GRAVES)

VALORACIÓN VASCULAR PERIFÉRICA

–CIANÓSISO EXTREMIDAD FRIA/HELADA POR DEJADO DE LA LESIÓN: INSUFICIENCIA ARTERIAL.

–EXTREMIDAD CALIENTE, AZULADA: MAL RETORNO VENOSO

–PULSO DISMINUIDO O AUSENTE: INSUFICIENCIA VASCULAR.

VALORACIÓN DEL PULSO

EL PULSO SUELE VALORARSE POR PALPACIÓN (PERCEPCIÓN TÁCTIL) O POR AUSCULTACIÓN (AUDICIÓN). TODOS LOS PULSOS SE PALPAN CON LOS TRES
DEDOS CENTRALES DE LA MANO, SALVO EN LA PUNTA DEL CORAZÓN. PARA VALORAR LOS PULSOS APICALES Y LOS TONOS DEL CORAZÓN FETAL SE UTILIZA
UN ESTETOSCOPIO. CUANDO LOS PULSOS SON DÍFÍCILES DE VALORAR SE UTILIZA UN ESTETOSCOPIO DE ULTRASONIDOS DOPPLER (EUD; VÉASE LA FIG. 3).
EL EUD LLEVA UNAS «OLIVAS» AURICULARES SIMILARES A LAS DEL ESTETOSCOPIO ESTÁNDAR, PERO TIENE UN CORDÓN LARGO PARA CONECTARLO A UNA
UNIDAD DE AUDIO QUE CONTROLA EL VOLUMEN DEL SONIDO, Y A UN TRANSDUCTOR ULTRASÓNICO. EL EUD DETECTA EL MOVIMIENTO DE LOS HEMATÍES
EN LOS VASOS SANGUÍNEOS Y, A DIFERENCIA DEL ESTETOSCOPIO CONVENCIONAL, SUPRIME LOS RUIDOS AMBIENTALES.

PARA PALPAR EL PULSO SE EJERCE HABITUALMENTE UNA PRESIÓN MODERADA CON LOS TRES DEDOS CENTRALES DE LA MANO. EL PULPEJO DE LOS
DEDOS ES LA ZONA QUE POSEE MÁS SENSIBILIDAD PARA DETECTAR EL PULSO. SI LA PRESIÓN ES EXCESIVA, EL PULSO PUEDE DESAPARECER, Y SI LA
PRESIÓN ES DEMASIADO LIGERA, QUIZÁ NO SE PERCIBA LA PULSACIÓN. ANTES DE QUE EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA VALORE EL PULSO EN REPOSO,
EL PACIENTE DEBE ADOPTAR UNA POSTURA CÓMODA. Y LA ENFERMERA HA DE SABER TAMBIÉN LO SIGUIENTE:

- SI EL PACIENTE ESTÁ TOMANDO CUALQUIER MEDICAMENTO CAPAZ DE ALTERAR LA FRECUENCIA CARDÍACA.

- SI EL PACIENTE HA ESTADO HACIENDO EJERCICIO FÍSICO. EN ESE CASO DEBE ESPERAR 10 A 15 MINUTOS, HASTA QUE EL PACIENTE ESTÉ DESCANSADO, EL
PULSO SEA MÁS LENTO Y HAYA RECOBRADO SU FRECUENCIA HABITUAL.

- CUALQUIER DATO BASAL SOBRE LA FRECUENCIA CARDÍACA NORMAL DEL PACIENTE. POR EJEMPLO, UN DEPORTISTA ENTRENADO PUEDE TENER UNA
FRECUENCIA CARDÍACA INFERIOR A 60 LATIDOS POR MINUTO (LPM).

- SI EL PACIENTE DEBE ADOPTAR UNA POSICIÓN ESPECIAL (P. EJ., SENTADO). EN ALGUNOS PACIENTES, LA FRECUENCIA CARDÍACA SE MODIFICA CON LA
POSTURA, PUES ÉSTA PRODUCE CAMBIOS EN EL VOLUMEN SANGUÍNEO Y LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO. MIENTRAS VALORA EL
PULSO, EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA DEBE REGISTRAR LOS SIGUIENTES DATOS: LA FRECUENCIA, EL RITMO Y EL VOLU- MEN DEL PULSO, LA
ELASTICIDAD DE LA PARED ARTERIAL, Y LA IGUALDAD O DESIGUALDAD DE LAS PULSACIONES EN AMBOS LADOS DEL CUERPO. LA FRECUENCIA CARDÍACA
DEMASIADO RÁPIDA (P. EJ., MÁS DE 100 LPM EN UN ADULTO) SE CONOCE COMO TAQUICARDIA. Y UNA FRECUENCIA DE MENOS DE 60 LPM EN EL ADULTO
SE DENOMINA BRADICARDIA. SI UN PACIENTE TIENE TAQUICARDIA O BRADICARDIA, SE DEBE VALORAR EL PULSO APICAL.

EL RITMO DEL PULSO MUESTRA EL PERFIL O SUCESIÓN DE LOS LATIDOS, Y LOS INTERVALOS ENTRE ELLOS. EN EL PULSO NORMAL, LOS LATIDOS ESTÁN
SEPARADOS POR INTERVALOS IGUALES. SI EL PULSO TIENE UN RITMO IRREGULAR SE HABLA DE DISRITMIA O ARRITMIA, QUE PUEDE CONSISTIR EN
LATIDOS ALEATORIOS, IRREGULARES, O EN UNA SUCESIÓN PREVISIBLE DE LATIDOS IRREGULARES. CUANDO SE DETECTA UNA ARRITMIA, HAY QUE
VALORAR EL PULSO APICAL, Y PARA CARACTERIZARLA MEJOR SE NECESITA UN ELECTROCARDIOGRAMA (ECG).

EL VOLUMEN DEL PULSO, TAMBIÉN DENOMINADO FUERZA O AMPLITUD DEL MISMO, SE REFIERE A LA FUERZA CON LA QUE LA SANGRE GENERA LA ONDA
PULSÁTIL EN CADA LATIDO. EN GENERAL, EL VOLUMEN DEL PULSO ES EL MISMO EN TODOS LOS LATIDOS, Y PUEDE OSCILAR ENTRE NULO O LLENO. EL
PULSO NORMAL SE PERCIBE EJERCIENDO UNA PRESIÓN MODERADA CON LOS DEDOS Y, CUANDO SE AUMENTA ESA PRESIÓN, EL PULSO PUEDE
DESAPARECER. UN PULSO VIGOROSO O DE GRAN VOLUMEN QUE DIFÍCILMENTE DESAPARECE CON LA PRESIÓN SE DENOMINA PULSO LLENO O SALTÓN. EL
PULSO QUE DESAPARECE FÁCILMENTE CON LA PRESIÓN DE LOS DEDOS ES UN PULSO DÉBIL, BLANDO O FILIFORME.

LA ELASTICIDAD DE LA PARED ARTERIAL EXPRESA SU CAPACIDAD PARA EXPANDIRSE O DEFORMARSE. UNA ARTERIA SANA Y NORMAL SE PALPA
RECTILÍNEA, LISA, BLANDA Y FLEXIBLE. A MENUDO, LOS ANCIANOS TIENEN ARTERIAS POCO ELÁSTICAS, IRREGULARES Y TORTUOSAS A LA PALPACIÓN.

COLOR DE LA ARTERIA VENA Y NERVIO

•LA MAYORÍA DE LAS ARTERIAS TRANSPORTAN SANGRE OXIGENADA, DE AHÍ SU COLOR MÁS ROJO – LA MAYORÍA DE LAS VENAS SANGRE DESOXIGENADA
DE AHÍ SU COLOR ROJO MÁS OSCURO AZULADO. ADEMÁS LAS VENAS TRANSPORTAN DIÓXIDO DE CARBONO Y OTROS PRODUCTOS DE DESECHO.

LOS NERVIOS SE PRESENTAN COMO CORDONES DE COLOR BLANQUECINO Y BRILLANTE. ESTÁN FORMADOS POR EL CONJUNTO DE MUCHAS FIBRAS
NERVIOSAS, CASI TODAS REVESTIDAS DE VAINA MIELÍNICA.

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA CON 3 O 5 DERIVACIONES Y COMO SE COLOCA EN EL TORAX

EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ES EL REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN , OBTENIDA A TRAVÉS DE UNOS ELECTRODOS COLOCADOS
SOBRE LA PIEL DEL PACIENTE.

GRACIAS A LA MONITORIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN SE PUEDE VALORAR DE FORMA CONTINUA LA FRECUENCIA CARDIACA (FC), EL
RITMO, MORFOLOGÍA Y TRAZADO DEL ECG. DE ESTA MANERA, SE PUEDEN CONTROLAR (A TRAVÉS DE LA VISUALIZACIÓN DEL MONITOR Y LAS ALARMAS)
LAS ARRITMIAS O ISQUEMIAS, ADEMÁS DE PODER VALORAR EL EFECTO DE LOS FÁRMACOS O LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS.

PROCEDIMIENTO

1.INFORMAR AL PACIENTE SOBRE LA TÉCNICA Y SU UTILIDAD, PARA SOLICITAR SU COLABORACIÓN Y DISMINUIR LA ANSIEDAD.

2.ENCENDER EL MONITOR Y SELECCIONAR UNA DERIVACIÓN (PREFERENTEMENTE LA DII YA QUE QUE ES PARALELO AL EJE ELÉCTRICO DE LA AURÍCULA, LO
QUE DA LUGAR A LAS ONDAS P DE MAYOR VOLTAJE DE TODAS LAS DERIVACIONES SUPERFICIALES, Y FACILITARÁ LA DETECCIÓN DE ARRITMIAS).

3.COMPROBAR QUE EL CABLE DE LAS DERIVACIONES ESTÁ CONECTADO.

4.VERIFICAR QUE ESTÁN ACTIVADOS LOS LÍMITES DE ALARMA.

5.ELEGIR EL SITIO ADECUADO PARA COLOCAR LOS ELECTRODOS: LOS ELECTRODOS SE COLOCARÁN FORMANDO UN TRIÁNGULO, PREFERENTEMENTE
SOBRE EL TÓRAX DEL PACIENTE, QUE ENGLOBE AL CORAZÓN. ADEMÁS, DEBEN ESTAR LO SUFICIENTEMENTE SEPARADOS PARA QUE NO ESTORBEN EN EL
CASO DE HACER RCP O TENER QUE DESFIBRILAR. BUSCAR UNA ZONA DE LA PIEL LO MÁS PLANA POSIBLE EVITANDO LAS PROMINENCIAS ÓSEAS, LIBRE DE
VELLO (SI ESTÁ TODO CUBIERTO, HABRÁ QUE CORTAR EL VELLO) Y SECA (SI EL PACIENTE ESTÁ SUDANDO O TIENE SANGRE O VÓMITO, LIMPIARLO ANTES
DE PEGAR EL ELECTRODO).

6.ENGANCHAR LOS CABLES DEL MONITOR A LOS ELECTRODOS. LA POSICIÓN DE LOS CABLES TIENE UN ORDEN PREESTABLECIDO PARA QUE SE
CORRESPONDAN SIEMPRE CON LAS MISMAS DERIVACIONES.

A) MONITORIZACIÓN CON TRES ELECTRODOS: SI LOS CABLES VIENEN CODIFICADOS POR COLORES, SE DISPONDRÁN DE LA SIGUIENTE FORMA:

•ROJO: PARTE SUPERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•AMARILLO: PARTE SUPERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•VERDE: PARTE INFERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

SI TRAEN OTROS COLORES, DEBEMOS FIJARNOS EN LAS INSCRIPCIONES QUE APARECEN EN EL ENGANCHE. ESTAS INSCRIPCIONES HACEN ALUSIÓN A
PALABRAS EN INGÉS:

•RA: “RIGHT ARM” (BRAZO DERECHO) O R: “RIGHT” (DERECHO). PARTE SUPERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•LA: “LEFT ARM” (BRAZO IZQUIERDO) O L: “LEFT” (IZQUIERDO). PARTE SUPERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•- LL: “LEFT LEG” (PIERNA IZQUIERDA) O F: “FOOT” (PIE). PARTE INFERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

B) MONITORIZACIÓN CON CINCO ELECTRODOS: SI LOS CABLES VIENEN CODIFICADOS POR COLORES:

•ROJO: PARTE SUPERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•AMARILLO: PARTE SUPERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•NEGRO: PARTE INFERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•VERDE: PARTE INFERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•BLANCO: PARTE CENTRAL DEL TÓRAX, SOBRE EL CORAZÓN.

SI LOS CABLES VIENEN CODIFICADOS POR LETRAS:

•RA/R: PARTE SUPERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•LA/L: PARTE SUPERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•RL/N: PARTE INFERIOR DERECHA DEL TÓRAX.

•LL/F: PARTE INFERIOR IZQUIERDA DEL TÓRAX.

•C/C: PARTE CENTRAL DEL TÓRAX, SOBRE EL CORAZÓN.

7. ASEGURARSE DE QUE EL TRAZADO QUE SE OBTIENE ES LO MÁS CLARO POSIBLE.

8. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO E INCIDENCIAS.

ALTERACIONES EN EL ECG

LA MONITORIZACIÓN PUEDE VERSE AFECTADA POR ARTEFACTOS O PERTURBACIONES:

• INTERFERENCIA POR CORRIENTE ALTERNA: ESTE ARTEFACTO SE ORIGINA FUERA DEL PACIENTE Y PROVIENE DE LA INTERFERENCIA DE LA LÍNEA
ELÉCTRICA AL LADO DE SU CAMA.

EN ESTOS CASOS SE DEBE ALEJAR EL CABLE DE LA RED, O CAMBIAR LOS ELECTRODOS .

•ARTEFACTO DE MOVIMIENTO: ESTE ARTEFACTO ES CREADO POR EL PACIENTE Y HABITUALMENTE REPRESENTA MÚSCULOS TENSOS O MOVIMIENTOS
MUSCULARES.

NO SE DEBEN COLOCAR LOS ELECTRODOS EN LOS MÚSCULOS DE LAS EXTREMIDADES, NI EN ZONAS ÓSEAS PARA EVITAR ESTE TIPO DE ARTEFACTO.

•LÍNEA RECTA EN EL MONITOR: ARTEFACTO PROVOCADO POR UNA MALA CONEXIÓN DE LAS DERIVACIONES CON LAS ALARGADERAS, INTERFERENCIAS
ELÉCTRICAS CON OTROS APARATOS DE LA HABITACIÓN O TOMA DE TIERRA INADECUADA.

SE DEBE COMPROBAR QUE NINGÚN ENCHUFE ESTÉ FLOJO, TRAS COMPROBAR QUE EL PACIENTE ESTÁ BIEN.

•LÍNEA BASAL OSCILANTE: ARTEFACTO PROVOCADO POR EL CONTACTO DEFECTUOSO DEL ELECTRODO CON LA PIEL DEL PACIENTE.

EL CONTACTO DEFECTUOSO PUEDE DEBERSE A ELECTRODOS SUCIOS, EN MAL ESTADO; PIEL GRASA, SUCIA O CON EXCESO DE VELLO.

*EN PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS SE ACTIVARÁ LA SUPRESIÓN DE LOS IMPULSOS DEL MARCAPASOS PARA EVITAR LECTURAS ERRÓNEAS DE
LA FRECUENCIA CARDIACA.