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PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA PRESENCIAL

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Página 1 de 13 Código CIE 10: I219

Fecha de Creación: 08/06/04. Versión: 02. Fecha de Revisión: 19/02/2010.

1. OBJETIVO:

Unificar conceptos y establecer pautas en el

Agudo, en el marco de Diagnostico y tratamiento Pre hospitalario y /o Atención

Medica Presencial.

manejo de Síndrome Coronario

2. NORMAS DE SEGURIDAD:

- Elementos de protección para el paciente como para el equipo médico.

- Elementos de protección biológica.

- Normas de Bioseguridad.

- Elementos disponibles para desechos previamente clasificados.

- Seguridad en la Móvil de traslado como cinturones para todos los ocupantes.

- Normas de transito.

3. EQUIPOS NECESARIOS:

- Maletín Medico: Fonendoscopio, Tensiómetro, Equipo de Órganos, Glucómetro, Kit de medicamentos especiales, Guantes, todo calibrado y debidamente revisado.

- Maletín de Líquidos: Solución Salina al 0.9 %, Dextrosa en concentraciones al 5%, 10%, mascarillas de no re inhalación, cánula nasal, venoclisis, catéteres de distintos calibres.

- Maletín de Reanimación: Electrocardiógrafo, Desfibrilador, Tubos Oro traqueales de todos los Calibres, Laringoscopio con hojas rectas y curvas de todos los Calibres estériles, Aspirador.

- Bala de Oxigeno Portátil.

4. DEFINICIÓN:

La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte y uno de los principales motivos de morbilidad en el mundo. El síndrome coronario agudo es un término

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que se refiere a cualquier cantidad de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda.

PRESENTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO:

PATOLOGÍA

CÓDIGO CIE 10

1. Angina de pecho estable.

I209

2. Isquemia silenciosa.

I251

3. Angina inestable.

I200

4. Infarto agudo del miocardio.

I252

5. Falla cardiaca.

I500

6. Muerte súbita.

R960

5. CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO:

Evaluación inicial

La evaluación preliminar debe comprender historia clínica, examen físico y electrocardiograma, que capaciten al médico para reconocer pacientes con dolor de tipo isquémico y excluir aquellos con causas de dolor no isquémico.

Historia clínica inicial

Debe incluir tipo de dolor, duración, localización, irradiación y síntomas asociados; además, deben consignarse los antecedentes para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria como causa del dolor. Los cinco datos que se relacionan con la probabilidad de isquemia, en orden de importancia, son: tipo de síntomas anginosos, historia previa de enfermedad coronaria, género, edad y número de factores de riesgo tradicionales presentes.

Examen físico Usualmente es normal e incluye examen del tórax, auscultación cardiaca y signos vitales. Siempre se deben descartar las causas no cardiacas de dolor torácico, alteraciones cardiacas no isquémicas (pericarditis, enfermedad valvular),

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entidades no cardiacas, como disección aórtica, neumotórax a tensión o trombo embolismo pulmonar, que pueden amenazar la vida del paciente, y causas extra cardíacas precipitantes.

6. CRITERIOS CLÍNICOS:

Con el fin de permitir que el médico pueda tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento basado en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención, se desarrollaron criterios clínicos.

En la práctica existen dos categorías de pacientes:

1.

Pacientes con dolor torácico y elevación del ST persistente (o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición). La elevación del ST generalmente refleja oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o angioplastia primaria

2.

Pacientes con dolor torácico y anormalidades del electrocardiograma que sugieren isquemia miocárdica aguda. No tienen elevación persistente de este ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; no obstante, pueden tener un electrocardiograma normal.

7.

PRESENTACION CLINICA:

ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST

CAUSAS

La oclusión parcial causada por un trombo produce síntomas de isquemia. La angina inestable y el infarto sin elevación del ST se caracterizan por un desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxígeno miocárdico

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Se pueden presentar casos de la llamada “angina secundaria”, en la que una causa extrínseca al lecho arterial coronario precipita la angina. Estos pacientes tienen estenosis coronarias limítrofes y usualmente tienen angina crónica estable.

La angina inestable es precipitada por:

• Aumento de los requerimientos de oxígeno, tales como fiebre, taquicardia y tirotoxicosis.

• Disminución del flujo coronario, como en hipotensión arterial

• Disminución

de la entrega de oxígeno al miocardio,

como en anemia o

hipoxemia.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las principales manifestaciones de angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del ST son:

1. Angina en Reposo: Se origina en reposo y es prolongada, usualmente de más de 20 minutos de duración.

2. Angina de Reciente Comienzo: Angina de nueva aparición, severa, (angina con mínimos esfuerzos o que limite las actividades diarias normales de los pacientes)

3. Angina in Crescendo: Angina diagnosticada con anterioridad que ha llegado a ser más frecuente, es mayor en duración o se desencadena con un umbral menor.

4. Angina Pos Infarto: Angina que ocurre en las seis primeras semanas después

de un infarto del miocardio.

9. MANEJO ESPECÍFICO:

- Diagnostico: Síndrome Coronario Agudo Tipo Angina Inestable o IM sin ST Elevado.

- Solicitar apoyo en AVA en 02, si es una Unidad de Apoyo (Auto) la que hace el primer contacto.

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- ASA 250 mg masticable VO.

- Isordil 5 mg sublingual c/5 minutos por 3 dosis.

- Oxigeno a 3/lit. por min.

- Acceso Venoso para mantenimiento de vena con SSN 0.9 % 500 c/c.

- Morfina /3mg/ ev.

- Conectar a Monitor Cardiaco permanente.

- Trasladar a Centro Hospitalario Respectivo.

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA:

INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST

El síndrome coronario agudo es manifestación de la enfermedad isquémica

cardíaca, que representa un amplio espectro clínico dentro del cual se encuentra

el Infarto Agudo del Miocardio con elevación del ST.

El Infarto Agudo del Miocardio se define según sus manifestaciones clínicas, patológicas, electrocardiográficas, bioquímicas e imagenológicas. El objetivo primordial es limitar la extensión del daño miocárdico, así como la prevención de arritmias fatales y shock cardiogénico.

CUIDADOS DE URGENCIAS

Se realizan a nivel Pre hospitalario y son de vital importancia para remitir al

paciente víctima de Dolor Torácico, sugestivo de evento Coronario o de Isquemia,

a un Centro Hospitalario con un nivel adecuado de atención y en las mejores condiciones posibles.

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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO: Se debe realizar una rápida pero buena Anamnesis, enfocada en antecedentes de Enfermedad Coronaria, factores de riesgo personales y familiares, morbilidades asociadas, irradiación, y localización del dolor.

El dolor puede ser muy intenso o no serlo; en ancianos y en mujeres, los síntomas como cansancio, disnea, desmayo o síncope pueden representar equivalentes anginosos. La mayoría de los pacientes presentan palidez y diaforesis; algunos están hipotensos, con pulso débil. Hallazgos variables pueden ser bradicardia o taquicardia, aparición de tercer o cuarto ruido cardíaco y estertores en las bases pulmonares a la auscultación del tórax.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Lo ideal es obtener un ECG de 12 derivaciones antes de 10 minutos, para identificar lo más pronto posible a los pacientes con Supra desnivel del ST que se beneficien de trombólisis. La elevación del ST tiene una especificidad de 91% y una sensibilidad de 46% para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio.

Localización del infarto basado en la distribución de las anormalidades del ECG:

1. Pared inferior: Elevación del ST en D II - D III y AVF

2. Pared lateral: Elevación del ST en DI AVL -V4 -V6

3. Anteroseptal: Elevación del ST en V1 V3.

4. Antero lateral: V1 V6.

5. Ventrículo derecho: RV4, RV5

6. Pared posterior: Relación R/S > 1 en V1 y V2; cambios en onda T en V8 V9.

V1

MEDICAMENTOS DE USO RUTINARIO EN LA FASE AGUDA:

Ácido acetilsalicílico.

La dosis oral recomendada es de 160 a 325 mg cada día, dados tan pronto como sea posible.

- Isordil 5 mg sublingual c/5 minutos por 3 dosis.

- Oxigeno a 3/lit. por min.

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- Acceso Venoso para mantenimiento de vena con SSN 0.9 % 500 c/c.

- Morfina /3mg/ ev.

Conectar a Monitor Cardiaco permanente.

ß-bloqueadores.

Los más usados son el Metoprolol y el Atenolol, en dosis de 50 a 100 mg al día y pueden continuarse en forma prolongada. Las contraindicaciones relativas son:

frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto, presión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, Falla Cardíaca Moderada a Grave, Bloqueo Auriculoventricular de Segundo o Tercer Grado, Epoc, antecedentes de Asma Bronquial, y Diabetes Mellitus Insulinodependiente.

FALLA DE BOMBA Y SHOCK.

Las diferentes alteraciones hemodinámicas que pueden aparecer durante el Infarto Agudo del Miocardio.

FALLA CARDIACA:

Puede deberse a complicaciones arrítmicas o mecánicas. La falla ventricular izquierda durante el infarto agudo del miocardio tiene mal pronóstico a corto y a largo plazo. Los signos clínicos son disnea, taquicardia sinusal, aparición de tercer ruido y estertores pulmonares.

Las medidas generales incluyen monitoreo cardíaco, seguimiento de anormalidades electrolíticas y de condiciones concomitantes, como disfunción valvular o enfermedad pulmonar. La congestión pulmonar se confirma mediante radiografía de tórax. El ECG es muy útil para medir la extensión del daño miocárdico, la función ventricular izquierda y la presencia de insuficiencia mitral con o sin defecto del tabique interventricular.

El Grado de Falla Cardíaca corresponde a la clasificación de Killip, así:

Clase I: sin estertores ni tercer ruido.

Clase II: estertores en menos del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido.

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Clase III: estertores en más del 50% de los campos pulmonares.

Clase IV: shock Cardiogénico, hipotensión arterial, hipoperfusión periférica y estertores en ambos Campos Pulmonares

INDICACIONES DE MANEJO:

Falla Cardíaca Leve o Moderadamente Grave: Monitorear la saturación de oxígeno con oxímetro de pulso y colocar oxígeno para mantener la SaO2 por encima de 90%. Los casos más leves responden a Furosemida, 20 a 40 mg, por vía intravenosa lenta, repetida cada 4 horas si es necesario. Si no hay respuesta, se puede agregar nitroglicerina intravenosa, titulada cuidadosamente para evitar la hipotensión.

La terapia con IECA debe iniciarse dentro de las 48 horas, siempre que no haya hipotensión.

Falla Cardíaca Grave y Shock. Iniciar con diuréticos y nitroglicerina intravenosos, iniciando esta última con 0,25 µg/kg por minuto e incrementándola cada 5 minutos hasta que la presión arterial sistólica disminuya 15 mm Hg hasta un mínimo de 90 mm Hg

Arritmias y alteraciones de la conducción intracardiaca.

Arritmias ventriculares.

Ectopia Ventricular, Extrasístoles Ventriculares. Aparecen en casi todos los pacientes durante el primer día del infarto, a menudo como arritmias complejas. No requieren tratamiento específico, a menos que produzcan compromiso hemodinámico. Se ha demostrado que la administración de lidocaína intravenosa disminuye la aparición de arritmias, pero aumenta el riesgo de asistolia.

Taquicardia Ventricular. Las salvas de taquicardia ventricular no sostenida son bien toleradas y no siempre necesitan tratamiento. Episodios más prolongados

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pueden causar hipotensión y falla cardíaca, y degenerar en fibrilación ventricular. Los ß-bloqueadores son el tratamiento de primera línea. Si el riesgo de fibrilación ventricular recurrente es alto o hay taquicardia ventricular sostenida, debe administrarse Amiodarona (5 mg/kg en la primera hora, seguida por infusión de 900 a 1.200 mg en 24 horas). La cardiodesfibrilación eléctrica está indicada en casos de taquicardia ventricular polimórfica inestable; se inicia con 360 J si se está utilizando un cardiodesfibrilador monofásico y con 200 J si se tiene uno bifásico.

Arritmias Supra ventriculares. La Fibrilación Auricular, que ocurre en el 15 a 20% de los infartos agudos del miocardio, está usualmente asociada a daño ventricular izquierdo serio. Suele ser auto limitada. Los episodios pueden durar de minutos a horas y, generalmente, es recurrente. En la mayoría de los casos, la frecuencia ventricular no es rápida, la arritmia es bien tolerada y no requiere tratamiento. Si la frecuencia es muy rápida, puede desencadenar falla cardíaca y requerir tratamiento urgente. Los ß-bloqueadores y la digoxina son útiles para disminuir la frecuencia ventricular, pero la amiodarona es más efectiva para revertir el ritmo a sinusal. También se puede usar la cardioversión eléctrica, pero hay que dar anticoagulantes al paciente antes de emplearla.

Bradicardia Sinusal y Bloqueo Cardíaco

La Bradicardia Sinusal es común en la primera hora, especialmente en el infarto inferior, y en algunos casos es consecuencia de los opiáceos. Puede acompañarse de hipotensión grave, en cuyo caso debe tratarse con Atropina intravenosa, comenzando con dosis de 0,5 mg hasta una dosis máxima de 2 mg.

• Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado. Generalmente, se asocia con infarto inferior y casi nunca produce compromiso hemodinámico. Si lo produce, está indicada la aplicación de Atropina o la colocación de marcapasos transitorio. • Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado tipo Mobitz II o bloqueo completo. Son indicaciones para la implantación de marcapasos transitorio. Si el compromiso hemodinámico es serio, se debe considerar marcapasos secuencial. La súbita aparición de bloqueo completo de rama o hemibloqueo indican infarto

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extenso, con alta probabilidad de progresión a bloqueo completo y falla de bomba, lo cual hace urgente el marcapasos transitorio.

Infarto del Ventrículo Derecho Su diagnóstico es importante debido a que se puede presentar con Shock Carcinogénico. Se debe sospechar por la tríada de hipotensión, campos pulmonares limpios y presión venosa yugular aumentada. La elevación del segmento ST en V4R, así como ondas Q y elevación del ST de V1 a V3, también son diagnósticas y se confirman con el ECG. Cuando hay shock o hipotensión, es esencial mantener la precarga ventricular derecha. Debe evitarse el uso de vasodilatadores como opiáceos, nitratos, diuréticos e inhibidores de la ECA. Los líquidos intravenosos son efectivos en muchos casos.

11. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

La rápida recepción de información en sala de radio y el posterior despacho de la móvil asignada juega un papel fundamental en el tiempo de respuesta e inicio del abordaje medico temprano.

Se debe entrar en contacto con el paciente, establecer nivel de respuesta y determinar sitio seguro de atención, posteriormente iniciar enfoque de RCP básica y desfibrilación en caso que sea necesario

Solicitar apoyo AVA en 01 o 02 de acuerdo al estado del paciente, si se esta en unidad de consulta.

Vía aérea

Buena respiración

Circulación

Desfibrilación

Controle los signos vitales

Mida saturación

Obtenga acceso venoso Acceso venoso: SSN 100-500cc IV a sostenimiento de vena.

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Obtenga ECG de 12 derivaciones

Practique anamnesis y exámenes físicos dirigidos

Verifique si se cumplen criterios para tratamiento fibrinolitico,

Conectar monitor cardiaco permanente hasta que se deje en hospital.

En caso de arritmia tratar de acuerdo al tipo que se presente

Trasladar a Centro Hospitalario Respectivo.

A. OXIGENO

Se debe administrar oxigeno suplementario a paciente con desaturacion arterial de oxigeno (SaO2 menor de 90%).

En pacientes con falla cardiaca severa, edema pulmonar, complicaciones mecánicas del evento coronario y significante hipoxemia no es suficiente con oxigeno suplementario, es necesario ventilación con presión positiva.

A pacientes sin complicaciones el exceso en administración de oxigeno puede llevar a vasoconstricción sistémica, y el alto flujo puede ser dañino en pacientes con EPOC

B. MORFINA

Sulfato de morfina (de 2 a 4 mg con incrementos de 2 a 8 mg IV repetidas en intervalos de 5 - 15 minutos), es el analgésico de elección para el manejo del dolor asociado con evento coronario. El alivio del dolor esta dirigido hacia el alivio de los síntomas de isquemia miocárdica, necrosis y hacia el alivio de la ansiedad y aprehensión, que contribuyen a incrementar la actividad simpática.

C. ASPIRINA

La aspirina debe ser dada a masticar a los pacientes quienes no han tomado aspirina antes de la presentación del evento coronario. La dosis debe ser: 162 mg hasta 325 mg.

No se puede olvidar que dentro del manejo medico, la parte humana juega un papel fundamental a la hora de establecer una adecuada relación médica no solo con el paciente sino con los familiares. Dado que la sospecha de evento coronario

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causa ciertos niveles de ansiedad al interior de la familia se deben explicar y orientar en la medida de lo posible acerca de la situación estableciendo las posibilidades diagnosticas, terapéuticas y de pronóstico. Esto deriva en una atención integral del servicio.

12. CRITERIOS DE TRASLADO

Todo paciente con sospecha clínica de evento coronario agudo debe ser trasladado, para monitorización clínica y para clínica y observación en medio intrahospitalario. Basados en:

Factores de riesgo.

Antecedentes personales de enfermedad coronaria.

Presencia de coomorbilidad.

Examen físico que indique inestabilidad

Estratificación del riesgo.

El traslado del paciente se hará mediante ambulancia medicalizada mas disponible al sitio de atención, con personal medico entrenado y condiciones de traslado que involucra monitorización continua de signos vitales, pulsioximetria, si es necesario ECG, y con evaluación clínica permanente.

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13. BIBLIOGRAFIA

1. Guías para el Manejo de Urgencias. Ministerio de la Protección Social.

Colombia 2009.

2. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable

Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice.

3. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

4. Laureano Quintero. Reanimación Cerebro cardiopulmonar, asuntos críticos.

FUNDACION SALAMANDRA. 2005

5. Juan Carlos Velásquez y colaboradores. Medicina interna de urgencias. ACMI. Celsius- 2005.

6. Lawrence M. Tierney Jr et al: 2006 Current Medical Diagnosis & Treatment. CMDT. 2006

7. Drew e. Fenton, MD et al: Myocardial infarction. Medicine Web med. American academy of emergency medicine. Last update. Dic. 12. 2006

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