Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud

Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud “DRACES”

11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax Jefatura 24711344, Registro 24755396,
Monitoreo 24719999
Correo electrónico: draces@intelnet.net.gt
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CLINICAS MEDICAS Y DE ESPECIALIDAD
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO 02 No. Expediente
CODIGO DE LA CLINICA

Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o

Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos.

IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO

Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )

1. Nombre del Establecimiento:______________________________________

2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________

3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________

5. Teléfono (s): __________________________________________________

6. Fax: ______________ 7. Correo Electrónico:_______________________

8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________

9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________

_____________________________________________________________

10. Nombre del representante legal:___________________________________

11. Nombre del profesional responsable:________________________________

12. Colegiado No:__________________________________________________

Horario de Servicio AM PM Días de Atención

de____ a____Horas de____a____Horas

1
13- REGISTRO
Tipo de empresa Privado Servicio Social Estatal Otro
(Marque con una x donde
corresponda)

Número de Patente de Empresa Sociedad RegistroTributario

Comercio o Registro
Tributario

14- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO

Nombre Especialidad No.
Colegiado

15- PERSONAL DEL Número Con diploma Sin diploma

ESTABLECIMIENTO
Asistentes
Administrativos Cargo:

16- INSTALACIONES Material CONDICION

Buena Regular Mala
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas

17- SISTEMA DE SI NO ESPECIFIQUE

VENTILACION
Natura

Artificial

18- ABASTECIMIENTO DE AGUA SI NO ESPECIFIQUE

Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
Se da limpieza y mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente

19- ENERGIA ELECTRICA SI NO ESPECIFIQUE

Empresa Eléctrica
Planta Propia

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Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)

20- ILUMINACION SI NO ESPECIFIQUE

Natural
Energía Eléctrica
Aplica a clínicas que generan desechos BIO INFECCIOSOS (Incisos 21-22)
Acuerdo Gubernativo 509-2001
21- BIOSEGURIDAD SI NO OBSERVACIONES
Cuenta con Manual de Normas de Bioseguridad
El personal conoce el Manual de Normas de
Bioseguridad.
Aplican Medidas de Seguridad en la manipulación y
ejecución de los procedimientos.
Medidas de desinfección y esterilización (Equipo,
Mobiliario, Instrumental, Area de Trabajo)
Recipientes especiales para eliminar desechos bio
infecciosos
Esterilizador

22- DISPOSICION DE DESECHOS SI NO OBSERVACIONES

Utiliza los servicios de una empresa encargada de
eliminación de desechos (Nombre)
La clasificación de los Desechos se hace tomando
en cuenta las recomendaciones del Reglamento
Sobre Residuos Sólidos Hospitalarios, del MSPAS.
Acuerdo Gubernativo 509-2001
Existe un lugar adecuado para el almacenamiento
de los Desechos y un lugar apropiado para su
almacenamiento final.

23- MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL PERSONAL SI NO OBSERVACIONES

PROFESIONAL Y ASISTENTE
Está vacunado contra Hepatitis B
Batas limpias
Guantes, mascarillas
Jabón (lavado de manos)
Desinfectantes (cloro, germicidas, otros)
Toallas de papel para secado de manos
Otros. Especificar

24- AREAS DEL ESTABLECIMIENTO SI NO OBSERVACIONES

Area de recepción y secretaría

3
Sala de espera
Sanitarios para los pacientes (Papel Higiénico,
Jabón liquido, Toallas de papel para secado de
manos)
Espacio de trabajo adecuado
Condiciones de limpieza y orden son las adecuadas.
Area para desinfección y esterilización

25- ARCHIVOS SI NO OBSERVACIONES

Lleva un archivo de pacientes, historias clínicas y

procedimientos efectuados

26- EQUIPO SI NO CONDICIONES OBSERVACIONES

Buena Regular Mala

Balanza
Estetoscopio
Termómetro
Tallímetro
Esfigmomanómetro
Otorrinolaringoscopio
Mesa para examen
Carrito de curaciones
Lámpara de cuello de
ganso
Equipo de cirugía menor
Otros de acuerdo a la
especialidad describa
Otros:

27- PROCEDIMIENTOS QUE REALIZA (Especifique)

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 DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO

Yo:_________________________________________________________________

me identifico con cédula de Vecindad Orden:__________

Registro:_____________________ extendida en la Municipalidad

de:_________________________________________________________________

Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del

establecimiento denominado:______________________________________________

___________________________________________________________________

Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA

SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea

pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.

Lugar y Fecha:________________________________________________________

Firma del Responsable:__________________________________________________

Sello del Profesional: