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Analisis Estrategia Salud Mental PDF
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Análisis
Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”
U
N
I
V
E
R
S
I
D
A
D
D
E
C
H
I
L
E
Facultad
de
Ciencias
Sociales
Departamento
de
Psicología
ANÁLISIS DEL DOCUMENTO
“ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD MENTAL: UN SALTO ADELANTE”
Resultados del Trabajo en Comisiones
1. Presentación
Como
parte
Universidad
de
Chile
y
dado
el
rol
que
le
compete
en
la
promoción
del
desarrollo
social
de
nuestro
país,
el
Departamento
de
Psicología
de
la
Facultad
de
Ciencias
sociales
no
puede
excluirse
de
la
discusión
concerniente
a
las
Políticas
Públicas
de
Salud
Mental
desarrolladas
en
Chile.
En
razón
de
ello,
el
Claustro
Académico
de
dicho
Departamento
ha
estimado
necesario
realizar
una
reflexión
en
torno
al
último
documento
emanado
desde
el
MINSAL
a
este
respecto:
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”.
Para
ello,
se
comisionó
al
Área
de
Psicología
Clínica
y
Salud
Mental
para
proponer
e
implementar
una
metodología
de
trabajo
que
permita
la
participación
del
conjunto
de
los
interesados
en
el
análisis
del
mencionado
documento,
además
de
iniciar
una
discusión
tendiente
elevar
propuestas
orientadas
al
mejoramiento
del
estado
de
la
Salud
Mental
en
Chile.
En
respuesta
a
ello,
el
responsable
del
Área
Clínica
del
Departamento,
Prof.
Roberto
Aceituno,
le
encargó
al
Prof.
Esteban
Radiszcz
coordinar
la
tarea
comisionada,
poniendo
en
marcha
un
dispositivo
de
trabajo
colectivo.
En
función
de
una
discusión
previa,
se
establecieron
5
comisiones
que
abordasen
aspectos
relevantes
a
tener
en
cuenta,
tanto
para
el
análisis
del
documento
en
el
corto
plazo,
como
para
una
reflexión
de
mediano
plazo
orientada
a
desarrollar
propuestas
respecto
de
la
Salud
Mental
en
Chile.
Cada
comisión
está
coordinada
por
una
académico(a)
del
Departamento,
quien
es
apoyado
por
al
menos
un(a)
estudiante
de
postgrado
ejerciendo
la
función
de
secretario(a).
Los
distintos
estudiantes
y
académicos
interesados
se
integraron,
según
sus
inquietudes,
en
al
menos
una
de
las
comisiones,
para
así
desarrollar
un
trabajo
sistemático
siguiendo
un
calendario.
En
concreto,
cada
comisión
ha
sido
compuesta
por
3
a
8
personas
entre
académicos
y/o
estudiantes
(en
su
mayoría
provenientes
de
programas
de
magister
y
doctorado),
permaneciendo
aun
abiertas
a
que
nuevos
interesados
puedan
integrarse
al
trabajo.
En
algunos
casos,
las
comisiones
han
recibido
a
académicos
provenientes
de
otras
universidades,
aunque
en
todos
los
casos
se
ha
tratado
de
profesores
que
mantienen
estrechos
vínculos
con
alguno
de
los
programas
del
Departamento.
Las
comisiones
trabajaron
en
una
primera
etapa
orientada
a
la
discusión
del
documento,
durante
un
periodo
de
tres
semanas
que
finalizó
en
una
discusión
plenaria.
En
ella,
se
expusieron
y
discutieron
las
distintas
conclusiones
para
acordar
los
puntos
que
conforman
el
presente
documento.
El
trabajo
en
comisiones
se
continúa
actualmente
en
una
segunda
etapa
orientada
a
generar
un
diagnóstico
del
estado
de
la
Salud
Mental
en
nuestro
país.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
En el trabajo en comisiones y en la producción del presente documento participaron:
Marianella
Abarzúa,
Roberto
Aceituno,
Estevao
Apolinario,
Marcelo
Balboa,
Macarena
Bertoni,
Susan
Bushman,
Javiera
Erazo,
Nelson
Espinosa,
Victor
Hugo
Frigerio,
Felipe
Gálvez,
Carlos
García,
Marta
Gonzalez,
Macarena
Goñi,
Alvaro
Jiménez,
Patricio
Labra,
Gonzalo
Miranda,
Laura
Mocada,
Esteban
Radiszcz,
Emmanuel
Rechter,
Andrea
Reyes,
Paula
Riquelme,
Mara
Sabrovsky,
Carla
Sandoval,
Danilo
Sanhueza,
Carlos
Silva,
Sivia
Tapia.
2. Aspectos
históricos
2.1. Hitos
de
la
historia
de
la
Salud
Mental
y
la
Psiquiatría
Comunitaria
en
Chile
Siguiendo
la
propuesta
de
Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda
(2010),
es
posible
delimitar
tres
grandes
etapas
en
la
historia
de
las
políticas
de
salud
mental
en
Chile:
una
primera
que
se
extiende
por
aproximadamente
140
años,
marcada
por
el
dominio
del
modelo
manicomial,
que
abarca
el
periodo
comprendido
entre
1810
–destacándose
como
hito
la
creación,
en
1852,
de
la
Casa
de
Orates
de
Nuestra
Señora
de
los
Ángeles
(actual
Instituto
Psiquiátrico
Dr.
José
Horwitz
Barak)-‐,
hasta
la
creación
del
Servicio
Nacional
de
Salud
en
1952.
La
segunda,
etapa,
denominada
por
los
autores
modelo
hospitalocéntrico,
abarca
el
periodo
comprendido
entre
1952
y
el
incipiente
retorno
a
la
democracia,
en
1990.
Revisaremos
con
mayor
detalle
este
segundo
periodo,
pues
en
él
tienen
lugar
las
primeras
reformas
de
la
salud
implementadas
en
Chile.
La
tercera
etapa,
marcada
por
el
énfasis
de
un
modelo
ambulatorio
/
comunitario,
se
extiende
desde
1990
hasta
la
actualidad,
y
es
entendida
por
los
autores
como
“…la
que
ha
logrado
la
mayor
voluntad
política
y
financiera
para
su
implementación”,
alcanzando
históricamente
la
mayor
incorporación
de
la
salud
mental
en
los
procesos
de
reforma
de
la
salud.
Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda
sitúan
el
periodo
de
la
Primera
Reforma
de
la
Salud
en
Chile
entre
1950
–
1973,
tiempo
marcado
por
el
impacto
de
la
II
Guerra
Mundial
en
la
salud
mental
de
las
personas
y
por
el
avance
mundial
en
la
farmacoterapia,
investigaciones
en
epidemiología
psiquiátrica
y
desarrollos
en
el
área
de
la
psicoterapia.
Asimismo,
ejercen
una
fuerte
influencia
los
movimientos
de
reforma
psiquiátrica
desarrollados
en
diversos
países
(fundamentalmente
europeos),
como
respuesta
a
la
cada
vez
más
recurrente
constatación
de
los
efectos
iatrogénicos
de
la
práctica
clásica
del
hospital
psiquiátrico,
que
redundaba
en
visibles
efectos
de
sobrealienación
asilar,
en
la
lógica
de
la
institución
total
(Goffman).
Ameritan
una
mención
destacada
los
desarrollos
de
la
Psicoterapia
Institucional
(Francia,
1952),
el
modelo
de
Comunidad
Terapéutica
(Inglaterra,
1959),
la
Antipsiquiatría
(Inglaterra,
década
del
’60),
la
Psiquiatría
Comunitaria
(década
del
’60)
y
la
Psiquiatría
Democrática
Italiana
(Basaglia,
década
del
’70).
Cada
una
de
estas
experiencias,
con
distintas
perspectivas
y
énfasis
conceptuales,
intentará
construir
nuevas
formas
de
concebir
la
“enfermedad
mental”
y
desarrollar
nuevas
estrategias
terapéuticas,
en
un
marco
de
respeto
de
los
derechos
humanos
de
las
personas
afectadas
por
trastornos
psiquiátricos.
Durante
este
periodo
en
Chile,
como
hitos
del
desarrollo
de
las
reformas
de
la
salud
mental,
destacan
la
incipiente
inserción
de
la
psiquiatría
y
la
salud
mental
en
las
instituciones
de
salud
general,
el
surgimiento
de
las
primeras
investigaciones
en
epidemiología
psiquiátrica
y
la
creación
del
Programa
Nacional
de
Alcoholismo
(ob.
cit.).
Si
bien
fueron
numerosos
los
profesionales
del
área
de
salud
mental
que
participaron
del
desarrollo
de
estas
experiencias
(particularmente
psiquiatras,
muchos
de
ellos
también
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
académicos de la Universidad de Chile), es posible destacar el protagonismo y la marcada
influencia de algunas prácticas específicas. Durante la década del ’60 tienen lugar las experiencias
de Psiquiatría Comunitaria lideradas por M. Cordero en Temuco, como también las intervenciones
en Salud Mental Poblacional de L. Weinstein y de Psiquiatría Intracomunitaria de J. Marconi,
ambas desarrolladas en Santiago y con un vínculo académico con la U. de Chile (Sepúlveda, 1998).
Es así como, en 1966, se desarrolla el primer Programa Nacional de Salud Mental (Horwitz,
Marconi y Muñoz). Cabe señalar que el liderazgo y el legado que la figura de Marconi significó para
la historia de la salud mental y la psiquiatría chilena es ampliamente reconocido (Sepúlveda, ob.
cit.; Gómez, 2005; Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.), escenario que impone detenerse en esta
experiencia.
El
trabajo
desarrollado
por
Marconi,
particularmente
el
centrado
en
la
prevención
y
tratamiento
del
alcoholismo
en
el
área
sur
de
Santiago,
involucró
un
modo
distinto
de
vincularse
y
dialogar
con
los
“enfermos
psiquiátricos”
y
la
enfermedad
misma,
relevando
en
la
intervención
de
salud
mental
la
participación
activa
de
otros
profesionales
y
técnicos,
junto
con
agentes
y
líderes
comunitarios.
El
protagonismo
entregado
a
la
comunidad
es
apreciable
también
en
la
valoración
dada
a
la
cultura
de
las
poblaciones
en
situación
de
pobreza
y
de
los
pueblos
indígenas,
incluyendo
por
tanto
la
referencia
y
promoción
de
la
“sabiduría
popular”
en
la
resolución
de
los
problemas
de
salud
mental,
en
complementariedad
con
la
“medicina
occidental”,
sentando
así
bases
del
Enfoque
intercultural
en
salud
mental
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.).
Ahora
bien,
las
implicancias
de
la
experiencia
de
Psiquiatría
Intracomunitaria
distan
de
agotarse
en
el
plano
de
conformar
sólo
una
nueva
forma
de
comprensión
e
intervención
de
las
psicopatologías.
Esta
dimensión
aparece
plenamente
articulada
en
la
experiencia
de
Marconi,
tanto
en
función
de
la
primacía
asignada
al
ambiente
social
en
la
génesis,
manifestaciones
y
evolución
del
psiquismo
del
hombre
sano
o
enfermo,
como
en
la
posibilidad
de
utilizar
conjuntamente
los
recursos
científico
–
técnicos
y
las
potencialidades
de
la
comunidad
y
las
instituciones
en
la
promoción
y
protección
de
la
salud
mental,
así
como
en
la
prevención
y
tratamiento
de
las
enfermedades
psiquiátricas
y
la
rehabilitación
del
enfermo
mental
(Oyarce,
s.
f.).
Este
modo
de
comprender
la
intervención
en
salud
mental,
que
dirige
su
acción
tanto
al
individuo
como
al
colectivo,
va
imponiendo
por
sí
mismo
una
dimensión
profundamente
social
(y
política)
a
la
experiencia,
elemento
que
permite
conceptualizar
la
psiquiatría
comunitaria
como
“psiquiatría
social
en
acción”
(Oyarce,
s.
f.).
Por tanto, la Psiquiatría Intracomunitaria implica también valores y principios sobre la
responsabilidad y el rol de la acción del Estado en la salud mental de la población, teniendo como
objetivo de su accionar una reforma y transformación de las instituciones y el modelo de trabajo
en salud y salud mental, en la búsqueda del "desarrollo humano general" y cambio social, más allá
de la resolución de una problemática específica (Alfaro, 2005). Esto es, no sólo una teoría en
psiquiatría, sino un modelo cuya orientación valórica y programática resulta explícita, en el marco
de la Política Social.
La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando
particularmente sus aspectos políticos: “Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron
proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente después del Golpe de Estado de 1973 y
sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los
casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi reportó algunas señales de
supervivencia hasta 1978, y fue probablemente el que más perduró” (Minoletti, Rojas y Sepúlveda,
ob. cit., s. p.).
Análisis Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”
Tal
vez
es
esta
violenta
interrupción
la
que
permite
contextualizar,
en
el
ámbito
de
la
práctica
de
salud
mental
y
psiquiatría
chilena
actual,
la
existencia
de
muy
diversas
y
hasta
contradictorias
modalidades
de
comprensión
de
la
Psiquiatría
Comunitaria.
Siguiendo
a
Villarino
(2006):
“…para
algunos,
la
psiquiatría
comunitaria
no
es
más
que
una
forma
inteligente
de
disponer
y
distribuir
los
recursos
sanitarios
para
lograr
su
máxima
eficiencia.
Para
otros,
en
cambio,
su
entronizamiento
supone
e
implica
un
drástico
cambio
cultural,
orientado
a
superar
el
antiguo
modelo
médico
con
la
activa
participación
de
la
comunidad.
Por
último,
aunque
ello
no
acabe
la
lista
de
alternativas,
hay
quienes
la
estiman
parte
de
un
esfuerzo
más
amplio
por
afianzar
los
derechos
humanos
y
superar
la
así
llamada
alienación
del
pueblo
y
de
toda
la
humanidad”
(p.
47).
Podemos
considerar
las
potenciales
implicancias
–pasadas
y
actuales-‐
de
esta
multiplicidad
semántica
a
la
hora
de
establecer
las
orientaciones
valóricas
y
conceptuales
de
las
políticas
públicas
de
salud
mental
nacional,
bajo
el
alero
de
la
Psiquiatría
Comunitaria.
¿De
qué
Psiquiatría
Comunitaria
hablamos?
Retomando
la
revisión
de
los
antecedentes
históricos,
si
bien
existen
reformas
de
salud
durante
el
periodo
1973
–
1990,
las
principales
tienen
relación
con
la
sustancial
modificación
de
la
institucionalidad
y
estructura
organizacional
sanitaria:
creación
de
FONASA
e
ISAPREs,
creación
del
Sistema
Nacional
de
Servicios
de
Salud
(SNSS),
descentralización
y
municipalización
de
la
atención
primaria
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.).
Tales
modificaciones
derivan
de
la
aplicación
del
modelo
neoliberal
al
funcionamiento
del
Estado,
replanteando
drásticamente
su
responsabilidad
y
rol
respecto
de
la
salud
de
la
población
(Sepúlveda,
1998).
Específicamente
respecto
de
la
salud
mental,
son
publicadas
por
el
MINSAL
las
Políticas
de
Salud
Mental
(1978)
y
el
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
(1989/1990),
documentos
que,
en
lo
sustancial,
proponían
la
mejor
administración
de
los
recursos,
usando
criterios
de
salud
pública
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.).
Una
vez
concluida
la
Dictadura
Militar
e
iniciado
el
proceso
de
transición
a
la
democracia,
nos
situamos
en
el
periodo
denominado
tercera
reforma
de
salud
(1990
–
2010).
Como
indica
Sepúlveda
(1998),
un
espíritu
optimista
contagia
a
los
profesionales
de
salud
mental,
empujando
a
la
generación
de
nuevas
políticas
públicas.
Se
levantan
como
problemas
prioritarios
de
salud
mental
el
abordaje
de
la
violencia
política
ejercida
durante
la
Dictadura,
la
violencia
doméstica,
las
adicciones
y
el
trabajo
de
rehabilitación
y
reinserción
social
de
personas
con
trastornos
psiquiátricos
severos.
Un hito clave en este proceso de transición lo constituye la Declaración de Caracas (1990),
conferencia histórica convocada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que contó
con la participación de autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas.
En dicha declaración se establece un enjuiciamiento del hospital asilar, históricamente centrado
en la asistencia al enfermo mental, en torno a consideraciones éticas (DDHH), clínicas,
institucionales y sanitarias; recomendándose superar dicho modelo institucional y avanzar hacia
modelos comunitarios que permitieran el acceso al tratamiento psiquiátrico sin perder la inserción
social de las personas afectadas (Gómez, 2005), realizando además ajustes del marco jurídico para
asegurar el cumplimiento de estos planteamientos (Minoletti, Rojas y Sepúlveda, ob. cit.).
En
Chile,
las
conclusiones
alcanzadas
en
dicha
conferencia
fueron
discutidas
y
ratificadas
en
1991,
lográndose
así
un
consenso
favorecedor
de
las
propuestas
de
reestructuración.
Surge
un
plan
nacional
de
salud
mental
y
psiquiatría
puesto
en
marcha
por
el
Ministerio
de
Salud,
en
el
año
1993
(Minoletti
y
Zaccaria,
2005).
Merece
también
una
mención
destacada
el
proceso
de
reconversión
del
Hospital
Psiquiátrico
El
Peral
en
Red
Comunitaria
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría,
desarrollado
a
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
contar
de
1998
y
con
un
avance
sistemático
por
alrededor
de
15
años,
no
exento
de
numerosos
impasses:
compromiso
de
las
autoridades
sanitarias,
resistencias
institucionales
y
sociales,
estabilidad
del
marco
presupuestario
(Gómez,
2005).
Luego
del
entusiasmo
inicial,
las
dificultades
ligadas
a
la
estructura
institucional
a
cargo
de
la
gestión
de
las
políticas
públicas
de
salud
mental
(descentralización
asociada
al
funcionamiento
de
los
diversos
Servicios
de
Salud,
que
dificultó
la
implementación
de
orientaciones
programáticas
nacionales)
y
los
consecuentes
obstáculos
en
el
plano
del
financiamiento
de
las
iniciativas,
fueron
transmitiendo
una
atmósfera
de
vulnerabilidad
(Sepúlveda,
1998),
que
resulta
nuevamente
revitalizada
con
la
publicación
de
un
nuevo
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría,
a
desarrollar
durante
el
decenio
2000
–
2010
.
2.2. Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
(2000
–
2010)
y
Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante
(2011)
A
contar
de
1998
el
Ministerio
de
Salud
comienza
a
sentar
las
bases
para
el
nuevo
Plan
nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría,
que
finalmente
se
publicó
y
entró
en
vigencia
a
partir
del
año
2000
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.;
Minoletti
y
Zaccaria,
ob.
cit.),
aunque
sin
contar
con
un
respaldo
legal
idóneo
(ausencia
de
decreto
ministerial).
Pese
a
la
falta
de
validez
legal,
este
Plan
significó
un
gran
impacto
en
las
orientaciones
y
organización
del
sistema
público
de
salud
mental
durante
los
últimos
10
años,
estableciendo
un
modelo
de
red
de
atención
y
de
programas
de
actividades
que
abarcaban
problemas
prioritarios
definidos,
en
consonancia
con
las
principales
líneas
de
acción
propuestas
por
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS)
en
su
Informe
sobre
la
salud
en
el
mundo
(2001)
(Minoletti
y
Zaccaria,
ob.
cit.).
Entre
esas
líneas
de
acción
destacan
el
desarrollo
de
servicios
comunitarios
de
salud
mental,
la
integración
de
la
atención
de
salud
mental
en
los
servicios
de
salud
generales
y
la
creación
de
vínculos
intersectoriales.
Los
programas
declaran
un
enfoque
biopsicosocial,
dando
prioridad
a
acciones
de
prevención
e
intervención
temprana,
velando
por
la
mejora
continua
de
la
calidad
de
la
atención
y
estimulando
la
participación
de
usuarios,
familiares
y
organizaciones
locales
(Minoletti
y
Zaccaria,
ob.
cit.).
Junto
con
este
enfoque
declarado
coexiste
la
recomendación
del
enfoque
comunitario
en
salud
mental,
referencia
que
parece
dirigirse,
ante
todo,
a
la
perspectiva
territorial
–
geográfica
presente
en
la
organización
de
la
red
de
servicios
de
salud
mental
y
psiquiatría.
El
proceso
de
implementación
del
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
2000
–
2010
significó
aumentar
significativamente
los
recursos
financieros
disponibles
para
salud
mental
en
todos
los
Servicios
de
Salud
(aumento
del
porcentaje
del
presupuesto
de
salud
mental
dentro
del
presupuesto
total
de
salud
de
un
1
a
un
3%),
junto
con
un
incremento
sostenido
en
la
cobertura
de
servicios
de
atención
en
salud
mental
(las
camas
de
psiquiatría
en
hospitales
generales
aumentan
de
304
a
517,
las
plazas
en
hospitales
de
día
de
160
a
740,
las
unidades
ambulatorias
de
salud
mental
y
psiquiatría
de
41
a
123,
el
porcentaje
de
centros
de
atención
primaria
con
psicólogos
de
23
a
100%
y
las
plazas
en
hogares
y
residencias
protegidas
de
488
a
1244)
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.).
Es
así
como
la
última
Reforma
de
Salud
en
Chile
(2005),
con
su
ley
emblemática
de
Garantías
Explícitas
en
Salud
(GES,
más
popularmente
conocida
como
AUGE),
encuentra
un
soporte
institucional
y
una
visibilidad
inédita
de
la
salud
mental
en
la
salud
pública.
En
este
escenario,
se
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
incorporan
gradualmente
problemas
de
salud
mental
a
la
ley
GES:
el
tratamiento
del
primer
episodio
de
esquizofrenia
(2005),
el
tratamiento
integral
de
las
personas
de
15
años
y
más
con
depresión
(2006)
y
el
tratamiento
del
consumo
perjudicial
y
dependencia
de
alcohol
y
drogas
en
menores
de
20
años
(2007)
(Minoletti,
Rojas
y
Sepúlveda,
ob.
cit.).
Sin
embargo,
las
propias
autoridades
responsables
de
la
elaboración
e
implementación
del
Plan
Nacional
reconocen,
al
término
del
periodo,
una
serie
de
desafíos
pendientes.
En
el
marco
actual
de
la
elaboración
de
una
nueva
Estrategia
(y
posterior
Plan)
Nacional
de
Salud
Mental,
necesidad
probablemente
reforzada
por
el
cambio
en
la
coalición
política
actualmente
en
el
Gobierno,
se
torna
clave
la
revisión
acuciosa
de
las
experiencias,
estrategias
y
planes
anteriormente
implementados,
así
como
la
evaluación
crítica
de
los
mismos.
Toda
vez
que
el
Documento
de
Trabajo
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante.
Propuesta
para
una
construcción
colectiva”
(mayo
de
2011)
declara,
además,
su
intención
de
continuidad
con
el
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
recientemente
concluido,
dicho
trabajo
de
revisión
y
evaluación
crítica
resulta
todavía
más
fundamental.
3. Aspectos
evaluativos
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
(2000
–
2010)
3.1. Evaluación
del
Plan
para
la
generación
de
nuevas
políticas:
principales
fortalezas
y
debilidades
En
los
últimos
10
años,
Chile
ha
avanzado
con
respecto
de
sus
políticas
en
el
ámbito
de
la
Salud
Mental.
Como
fue
señalado,
el
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
del
año
2000
fue
un
adelanto
para
nuestro
país,
que
nunca
antes
había
contado
con
una
política
oficial
de
tal
envergadura
en
este
ámbito;
ésta
permitió
avanzar
en
términos
de
cobertura
de
atenciones,
reconversión
de
recursos
y
protección
de
derechos.
Es
conocido
el
hecho
que
este
documento
se
formula
en
función
de
los
planteamientos
de
la
Declaración
de
Caracas
(1990)
y
se
desarrolla
en
relación
a
los
objetivos
y
acciones
propuestos
por
los
lineamientos
técnicos
de
la
OMS,
teniendo
así
esta
institución
una
importante
influencia
en
la
manera
de
construir
políticas
de
Salud
Mental
en
Chile.
Recordemos
que
en
esos
momentos
nuestro
país
se
encontraba
muy
retrasado
en
este
ámbito
con
respecto
de
las
consideraciones
de
los
organismos
internacionales,
de
la
realidad
de
países
desarrollados
e
incluso
de
países
con
similares
índices
de
desarrollo.
Sin
embargo,
los
avances
logrados
no
han
sido
suficientes
y
hoy,
en
un
año
que
se
propone
establecer
una
Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental,
la
consideración
de
los
desaciertos
y
actuales
desafíos
debiese
ser
un
aspecto
rector
en
la
implementación
de
las
nuevas
políticas.
Pese
a
esto,
nos
encontramos
que
las
nuevas
políticas
parecen
establecerse
en
función
de
lineamientos
planteados
por
el
gobierno
central
que
descuidan
el
estudio
y
consideración
de
la
situación
chilena
actual
con
respecto
de
las
prácticas,
las
instituciones
y
los
actores
en
el
campo
de
la
salud
mental.
Por
esto,
desconfiamos
del
establecimiento
de
nuevos
marcos
regulatorios
cuando
no
se
ha
realizado
una
seria
reflexión
sobre
la
efectividad,
pertinencia,
y
relevancia
para
Chile
de
las
políticas
pasadas.
Esto
aparece
como
un
importante
descuido,
sobretodo
porque
estas
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
consideraciones
han
sido
relevadas
sistemáticamente
por
la
OMS.
En
el
año
2006
la
OMS
publicó
una
investigación
sobre
la
implementación
del
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
del
año
2000
en
Chile,
evaluando
positivamente
diversos
aspectos
de
los
logros
de
este
Plan,
sobretodo
en
relación
a
los
cambios
en
asignación
de
recursos,
el
aumento
de
la
capacidad
de
resolución
en
APS
y
el
desarrollo
de
procesos
de
desinstitucionalización;
incentivando
a
Chile
a
mantener
y
fortalecer
estas
líneas
de
trabajo.
Sin
embargo,
se
refiere
con
mucha
claridad
a
aspectos
en
los
cuales
Chile
debe
hacer
esfuerzos
por
mejorar
su
desempeño.
Entre
ellos
los
siguientes:
• “Solamente el 2,14% del presupuesto total de salud en el sector público es dirigido a la
salud mental, si bien esta cifra representa un aumento significativo del 1,2% del año 1999,
se encuentra muy lejana de la meta de 5% para el año 2010 que plantea el Plan Nacional
(en Norteamérica y Europa oscilan entre el 8% y el 16%).
• Existen muy pocos dispositivos de salud mental específicos para niños y adolescentes.
• Aunque la capacitación en salud mental de los profesionales y técnicos de la atención
primaria es aún insuficiente, diversos indicadores muestran que ha aumentado la
capacidad de resolución de ellos desde que se inició la implementación del Plan.
• Existen
aún
muchas
limitaciones
en
la
protección
de
los
derechos
de
estas
personas
debido
a
las
restricciones
que
impone
el
Código
Sanitario.
Chile
es
uno
de
los
pocos
países
del
mundo
que
no
dispone
de
una
legislación
específica
en
salud
mental.
• No existen disposiciones legales o financieras en Chile para proteger a los usuarios de
discriminación en el trabajo a causa de un trastorno mental ni para facilitar el acceso a
viviendas. Muy pocas personas con trastornos mentales severos logran insertarse y
mantener un trabajo remunerado. 15% de las personas que reciben pensión asistencial lo
hacen debido a discapacidad mental.
• Pocas escuelas cuentan con psicólogo o realizan actividades de promoción y prevención en
salud mental. Menos del 20% de los recintos de Gendarmería tienen al menos un interno al
mes referidos a un profesional de salud mental. Muy pocos policías, jueces y abogados han
participado en actividades de capacitación en salud mental en los 5 años previos a este
estudio.”
(OMS, 2006)
Es
evidente
para
quienes
trabajamos
en
Salud
Mental,
ya
sea
en
la
Red
o
en
el
Intersector,
la
actualidad
de
estas
indicaciones
hoy,
aún
a
5
años
de
esta
evaluación.
Cabe
destacar
que
en
base
a
esta
evaluación
se
propusieron
7
Desafíos,
en
los
cuales
se
invitaba
a
Chile
a
avanzar
para
mejorar
la
Salud
Mental
de
su
población.
Es
preocupante
cómo
muchos
de
estos
puntos
hacen
mención
a
uno
de
los
aspectos
más
descuidados
en
las
prácticas
en
Salud
Mental
en
Chile,
la
protección
de
derechos.
En
consideración
de
lo
anterio,
los
principales
desafíos
que
emanan
de
la
Evaluación
de
Servicios
de
Salud
Mental
WHO-‐AIMS
en
Chile
son:
1.
Mejorar
Debilidades
en
la
Formulación
e
Implementación
del
Plan
Nacional
de
Salud
Mental
y
Psiquiatría
2000
detectadas
con
WHO-‐AIMS.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
▫ 4 grandes vacíos en su formulación: Legislación y DDHH, RRHH y Capacitación,
Sistema de Información e Investigación y Evaluación. Se requiere formular
propuestas en estas 4 áreas a la brevedad posible.
2. Desarrollar Centros de Salud Mental Comunitarios como la Alternativa Principal de Atención
Ambulatoria.
3. Formular una Política Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.
4.
Utilizar
Resultados
WHO-‐AIMS
como
Línea
Base
para
Monitorear
el
Impacto
de
la
Reforma
de
Salud
en
el
Sistema
de
Salud
Mental.
5.
Incorporar
Disposiciones
que
Resguarden
los
Derechos
Humanos
de
las
Personas
con
Enfermedades
y
Discapacidades
Mentales
en
la
Legislación
Chilena.
6. Formular una Política de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud Mental.
7.
Monitorear
la
Participación
del
Intersector
en
Salud
Mental,
Utilizando
los
Resultados
WHO-‐
AIMS
como
Línea
Base.
La
evaluación
aquí
presentada
es
una
de
las
más
completas
que
se
ha
realizado
respecto
del
sistema
chileno
de
prestaciones
en
Salud
Mental.
Sin
embargo,
comparte
con
gran
parte
de
la
investigación
realizada
la
característica
de
evaluar
principalmente
respecto
de
la
gestión
de
los
dispositivos
y
no
con
respecto
de
sus
logros
terapéuticos
o
en
el
desarrollo
de
ciudadanía;
aspectos
que
se
señalaban
como
centrales
en
los
objetivos
del
Plan.
Esto
todavía
es
una
deuda
en
lo
que
respecta
a
la
evaluación
de
prácticas
de
Salud
mental.
Como
se
puede
ver
en
los
puntos
4
y
7,
la
OMS
propuso
replicar
la
investigación
para
dar
cuenta
de
los
avances
logrados
en
el
futuro,
tarea
que
no
ha
sido
realizada.
3.2. Consideraciones culturales y especificidades de Chile
Este
último
punto
nos
da
pie
para
señalar
otro
aspecto
crítico
del
documento
Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
La
falta
de
consideración
de
los
aspectos
culturales
en
las
políticas
de
Salud
Mental.
La
OMS,
en
diversos
documentos
donde
define
Salud
Mental,
siempre
considera
que
es
un
ámbito
de
la
salud
particularmente
ligado
a
aspectos
sociales
y
culturales;
por
esta
razón,
llama
la
atención
en
el
documento
Estrategia…
la
total
ausencia
de
consideración
por
aspectos
relevantes
de
la
subjetividad
en
Chile
que
tengan
relación
con
la
Salud
Mental,
así
como
también
la
consideración
de
las
prácticas
culturales
características
de
las
instituciones
prestadoras.
En
resumen,
si
bien
el
documento
de
Estrategia…
considera
el
Plan
anterior
al
señalarlo
como
un
antecedente,
no
hace
parte
de
su
diseño
una
evaluación
global
de
políticas
anteriores,
y
menos
la
evaluación
de
la
pertinencia
de
estas
políticas
en
sus
aspectos
culturales.
Estas
falencias
son
evidentes
al
considerar
el
documento
en
su
totalidad,
reflejándose
en
la
falta
de
dirección
y
de
un
hilo
conductor
claro
en
sus
propuestas.
4. Elementos
para
la
discusión
de
las
orientaciones
epistemico-‐metodológicas
sobre
las
que
se
basa
el
documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
un
paso
adelante”.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
Un
de
los
aspectos
que
resultaron
sumamente
relevantes
de
discutir,
se
refiere
a
las
orientaciones
epistémicas
y
metodológicas
sobre
las
que
se
funda
el
documento.
Éste
se
presenta
como
una
reflexión
inicial,
de
amplio
alcance,
conducente
a
sentar
las
bases
de
lo
que
serán
el
conjunto
de
políticas
públicas
en
salud
mental
en
los
próximos
años
en
nuestro
país.
En
este
sentido,
el
esfuerzo
realizado
en
pos
de
incluir
diversas
perspectivas
en
la
propuesta
resulta
valorable,
aunque
el
resultado
presenta
evidentes
y
severos
problemas
de
coherencia
y
consistencia.
En
efecto,
las
diversas
orientaciones
recogidas
no
necesariamente
son
consistentes,
sino
que
en
algunos
casos
resultan
directamente
contradictorias.
Además,
algunas
de
las
perspectivas
epistémico-‐metodológicas
resultan
a
veces
objetables,
mientras
que
otras
parecen
ser
cuestionables
en
función
de
la
realidad
concreta
o
en
relación
a
las
orientaciones
valóricas
sostenidas.
4.1. Sobre la noción de salud mental y el modelo de dos continuos
De partida se plantea como primera necesidad la reconceptualización de la noción actual de salud
mental. Sin embargo, a lo largo del documento no existe ninguna sistematización de lo que se
entenderá por salud mental, presentándose únicamente ciertas aproximaciones parciales al
concepto, marcadas en su mayoría por la necesidad de incorporar los aspectos positivos y no sólo
la ausencia de enfermedad. En este énfasis de los aspectos positivos de la salud mental, se corre el
riesgo de invisibilizar la especificidad de las patologías psíquicas. A decir verdad, la necesidad
misma de reconceptualizar la salud mental aparece descontextualizada, en tanto no se hace
referencia alguna a los problemas concretos que entrena la orientación concetual anterior. Más
allá de que pudiesemos o no estar de acuerdo en la necesidad de una reformulación en este
sentido, la recomceptualización no irá más allá de las buenas intenciones si no se consideran las
dificultades que los conceptos implican en el plano práctico.
En
relación
con
lo
anterior,
el
documento
también
adolece
de
un
diagnóstico
de
la
situación
de
la
salud
mental
en
Chile,
presentándose
solamente
algunos
indicadores
generales
(tasas
de
suicidio,
depresión
y
abuso
de
sustancias).
En
lugar
de
un
diagnóstico
pormenorizado
de
la
prevalencia
de
las
enfermedades
psíquicas
en
el
país
(prevalencia
dificil
de
determinar
dada
la
poca
investigación
epidemiológica
nacional
y
las
dificultades
que
la
existente
presenta),
se
exponen
algunos
indicadores
macroeconómicos
que
son
asumidos
laxamente
como
indicadores
indirectos
de
bienestar
(sin
distiguir
verdaderament
entre
bienestar
económico
y
bienestar
subjetivo).
De
hecho,
los
mencionados
planos
no
pueden
ser
de
manera
alguna
equiparados
(vease,
paradoja
Easterling).
Los
indicadores
macroeconómicos,
especialmente
en
nuestro
país,
no
constituyen
necesariamente
un
insumo
confiable
para
estimar
la
situación
de
la
salud
mental
chilena,
pese
a
que
podamos
certeramente
estimar
que
los
déficits
en
el
desarrollo
social
incide
sobre
la
salud
mental.
En
este
sentido,
consideramos
que
cualquier
estrategia
a
aplicar
en
el
área
debiese
tener
necesariamente
como
punto
de
partida
una
revisión
del
estado
epidemiológico
actual
en
salud
mental.
Consistentemente,
se
extraña
que
el
documento
no
enfatise
en
la
necesidad
de
disponer
un
sistema
permanente
de
medición
de
variables
epidemiológicas
en
Salud
Mental,
equivalente
a
las
existentes
en
Salud
Física
(ello
implica
que
no
se
puede
dejar
esta
relevante
tarea
a
la
única
iniciativa
de
estudios
financiados
por
Fondecyt
o
Fonis).
Por
otra
parte,
la
incorporación
del
"Modelo
de
dos
continuos",
que
distingue
entre
salud
y
enfermedad
mental,
propone
una
separación
de
variables
verificable
sólo
en
teoría.
En
la
práctica
resultan
indiscernibles.
Al
plantearse
que
salud
mental
y
afecciones
psíquicas
pueden
concebirse
como
realidades
independientes,
se
generan,
a
un
tiempo,
diversas
interrogantes:
¿con
base
a
qué
criterios
se
define,
por
ejemplo,
la
buena
salud
mental
de
un
sujeto
aquejado
por
una
enfermedad
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
psiquiátrica
mayor
como
la
esquizofrenia?
Es
evidente
que,
en
tales
casos,
la
salud
mental
de
un
sujeto
se
ve
directamente
implicada
por
su
enfermedad.
Aunque
se
señale
que
la
ausencia
de
enfermedad
no
es
equiparable
a
salud
—un
aspecto,
a
nuestro
juicio,
muy
relevante—
se
corre
el
riesgo
de
relativizar
los
efectos
subjetivos
que
el
diagnóstico
de
enfermedad
mental
conlleva.
En
tal
sentido,
creemos
que
la
consideración
de
criterios
emanados
de
la
llamada
psicología
positiva
tiende
a
invisibilizar
el
carácter
específico
de
la
psicopatología
y
el
rol
que
le
compete
al
Estado
en
su
tratamiento.
4.2. Sobre el trabajo y la salud mental laboral
A lo largo de todo el documento se hace hincapié en la inserción y adaptación laboral como un
criterio de salud mental. Esta cuestión pudiese considerarse como un aspecto innovador e
interesante si se considerara las diversas aristas y los múltiples sentidos que atañen al mundo
laboral. Sin embargo, el énfasis está puesto en un paradigma ocupacional, adaptacionista, que no
problematiza el trabajo como un factor que también genera malestar, e incluso produce
enfermedad y patologías psíquicas. En este punto parece reducirse la perspectiva socio
ocupacional o socio laboral a una lógica estrictamente productiva que se enfoca en la reinserción y
la adaptación prontas del trabajador o del paciente a su labor. En este sentido, se asume como
universal, poco cuestionado, la reinserción laboral, estableciéndose como un fin en sí mismo,
donde hay casos en donde los sujeto nunca llegarán a estándares de reinserción productiva o
donde los ambientes laborales resultan atentatorios a la salud mental. En tal sentido, resulta
preferible hablar de integración o de lazo sociales, donde el trabajo es una forma – importante, sin
duda, pero sólo una forma – de que el sujeto logre sobremontar la desagregación social a la que lo
expone el sufrimiento psíquico.
A
decir
verdad,
la
lógica
ocupacional
invisibiliza
el
problema
de
pacientes
con
patologías
severas
puesto
que
no
se
describe
un
modelo
que
permita,
también
a
ellos,
realizar
un
trabajo,
facilitando
una
real
inserción
social
y
laboral
que
no
sólo
sea
en
la
línea
de
la
productividad.
Por
otra
parte,
este
modelo
plantea
una
gran
interrogante
respecto
al
grueso
de
pacientes
que
no
son
considerados
dentro
de
la
población
laboralmente
activa
y
remunerada
(dueñas
de
casa,
menores
de
edad,
entre
otros).
Al
parecer
la
primacía
de
este
paradigma
productivo
y
adaptacionista,
posterga
la
relevancia
de
estos
sujetos
dentro
de
la
estrategia
de
Salud
Mental.
4.3. La perspectiva de los DD.HH.
En
la
definición
de
los
valores
de
la
estrategia,
se
refiere
el
respeto
de
los
DDHH
como
un
eje.
Sin
embargo,
es
importante
distinguir
en
este
plano
la
defensa
de
los
DDHH
como
si
se
tratara
de
culiadades
asignables
a
un
objeto
y
aquella
perspectiva
llamada
de
sujetos
de
derecho.
Esta
distinción
no
se
establece
de
manera
clara
en
el
documento.
Si
bien
ambos
aspectos
son
relevantes
para
el
abordaje
de
las
problemáticas
de
Salud
Mental
debe
distinguirse
puesto
que
tiene
implicancias
a
nivel
de
definiciones
técnicas,
abordajes
terapéuticos
y
creación
de
programas
específicos.
En
este
mismo
sentido,
llama
la
atención
la
precaria,
casi
inexistente,
referencia
en
el
documento
a
problemáticas
de
violencia
de
diversa
índole;
violencia
de
género,
violencia
institucional,
violencia
política,
violencia
laboral,
violencia
de
Estado...
El
Ministerio
de
Salud
no
puede
obviar
el
compromiso
que
tiene
con
la
comunidad
en
estos
ámbitos.
Asumiendo
de
manera
explícita
esta
responsabilidad
es
desde
donde
se
puede
generar
políticas
que
tiendan
efectivamente
a
la
defensa
de
los
DDHH.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
4.4. Sobre el Modelo Comunitario y la orientación bio-‐psico-‐social
A lo largo del documento, se menciona, la incorporación del modelo comunitario de atención,
modelo que, no obstante, no aparece definido. En efecto, la orientación comunitaria se menciona
en las primeras páginas de esta estrategia (pag.8) como un enfoque a instalar en el área sanitaria,
adjuntándose como elemento clave de su adecuada implementación, objetivos a lograr como el de
“equidad en la distribución de recursos”. Se omite, sin embargo, el desarrollo de la inserción de
este modelo que ya ha tenido pretensiones de ser implementado previamente. Desde la
experiencia en chile, los resultados obtenidos mediante la aplicación de la psiquiatría comunitaria
han demostrado que los factores biológicos explican solo parcialmente la etiopatogenia de los
trastornos psiquiátricos, ya que algunos factores psicosociales condicionan su aparición y duración
mediante una compleja interacción entre la persona, su entorno social inmediato y sus
antecedentes y estos no han sido considerados.
No se encuentra a lo largo del documento descripción alguna de la aproximación conceptual-‐
teórico-‐empírica que se hará del Modelo Comunitario, mientras que se menciona como
complemento de éste, el enfoque biopsicosocial. La problemática de este tipo de “uso” de un
modelo comunitario, es que la atención está puesta en las acciones preventivas y de intervención
temprana, y no en tratamientos de enfermedades crónicas y/o refractarias, o tratamientos de
patologías difusas o multisintomaticas, que requieren un equipo multidisciplinario, para su
recuperación o estabilidad y, por ende, un mayor tiempo de intervención.
Es
importante
indicar
con
precisión
estas
orientaciones.
En
caso
contrario,
se
pueden
observar
desviaciones
altamente
riesgosas.
En
efecto,
el
Modelo
Comunitario
puede
ser
utilizado
como
una
consigna
para
aplicar
una
perspectiva
economicista
que
pretenda
hacer
más
(llegar
a
más)
por
menos
(menores
costos).
Ello
pierde
de
vista
la
necesario
enfoque
en
lo
singular
que
necesita
el
abordaje
de
la
Salud
Mental
(singularidad
de
los
sujetos,
singularidad
de
las
comunidades,
singularidad
de
los
territorios
y,
sobretodo,
singularidad
de
las
historias).
Del
mismo
modo,
el
Modelo
Comunitario
puede
llegar
a
ser
mal
utilizado
para
hacer
recaer
sobre
las
comunidades,
responsabilidades
propias
del
Estado.
La
perspectiva
Comunitaria
nos
parece
relevante,
siempre
y
cuando
se
la
entienda
en
toda
su
profundidad,
lo
cual
no
implica
disminución
de
costos,
ni
formulación
de
intervenciones
colectivas
gruesas
que
no
toman
en
cuenta
lo
singular
(respecto
de
las
desviaciones
del
Modelo
Comunitario
en
Chile,
se
pueden
considerar
los
trabajos
de
H.
Foladori).
Además, el enfoque bio-‐psico-‐social necesita de una estricta caracterización. En ocasiones, el
mencionado enfoque sirve para una mera declaración de principios que entiende tomar en cuanta
los aspectos singulares de los individuos y de sus condiciones sociales de existencia. No obstante,
en la práctica se terminan reduciendo las intervenciones a un paradigma biologizante y falsamente
colectivizante. En ocasiones se termina abordando la Salud Mental bajo una mirada puramente
biológica o bio-‐social que excluyen los psicológico o lo reducen a un mero epifenómeno de la
biología o de lo social. Ello, deja el plano psíquico en el estatuto de un complemento de alma de
las condiciones sociales o de los mecanismos biológicos. Ello resulta aun más alarmante cuando se
menciona a la psicología positiva como una orientación predominante, en la medida que ésta
aparece en los últimos años como el complemento de alma de la economía neoliberal.
Es
importante
una
seria
evaluación
de
la
aplicación
del
Modelo
Comunitario
y
del
enfoque
bio-‐
psico-‐social
en
el
antiguo
Plan
de
Salud
Mental.
En
posible
que
en
algunos
sectores
se
observen
tanto
desviadas
aplicaciones
del
Modelo
Comunitario
reducido
a
una
consigna
mediante
la
cual
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
promover
intervenciones
generales
poco
adaptadas
para
economizar
los
elevados
costos
de
intervenciones
diseñadas
específicamente,
como
su
utilización
para
hacer
recaer
sobre
la
comunidad
las
responsabilidades
del
Estado
en
cuanto
al
derecho
a
la
Salud.
Asimismo,
es
facil
apreciar
lo
dificil
que
ha
resultado
introducir
el
enfoque
bio-‐psico-‐social
en
áreas
en
las
que
el
paradigma
médico
ha
permanecido
intocado
o,
a
lo
sumo,
asociado
a
una
perspectiva
sociológica
mecanicista:
siempre
es
el
orden
de
la
singularidad
radical
del
psiquismo
humano
lo
que
queda
obscurecido.
La
consideración
de
los
sujetos
en
sus
particularidades
sociales
y
psicológicas
guarda
relación
con
la
posibilidad
de
generar
ciudadanía
o
lo
que
los
norteamericanos
denominan
“agency”.
Sin
duda,
en
el
documento
se
señala
la
noción
de
ciudadanía
como
un
factor
decisivo
del
bienestar
de
los
individuos
y
estamos
sumamente
de
acuerdo
en
ello.
Muchas
investigaciones
subrayan
la
influencia
de
los
grados
de
ciudadanía
y
del
fortalecimiento
de
procesos
de
“agenciamiento”,
en
el
bienestar
subjetivo
y
en
la
salud
mental.
Sin
embargo,
estos
elementos
se
encuentran
poco
cuestionados
y
desarrollados
a
lo
largo
del
documento,
aquellas
condiciones
socioculturales
y
subjetivas
necesarias
para
favorecer
el
ejercicio
de
la
ciudadanía
y
las
posibilidades
de
“agency”
no
aparecen
realmente
discutidas,
reduciéndose
el
asunto
a
un
problema
de
participación
individual
en
la
mera
toma
de
decisiones.
4.5. Sobre la gestión basada en la evidencia
Respecto de la apelación a la medicina basada en evidencia (MBE) como sustento de políticas
sanitarias, surgen varios problemas como, por ejemplo, la dificultad de extrapolar los criterios
usados en medicina al ámbito de la psicoterapia. Así también, la ausencia de investigación situada
en el contexto nacional, la confusión o superposición de los planos biológico y psicológico, la
dificultad de la pretensión de homologar datos de laboratorio (estudios controlados
randomizados) al contexto clínico, y la exclusión de investigación cualitativa, entre otros.
Por
otra
parte,
no
resultan
equivalentes
los
datos
obtenidos
de
la
MBE
a
aquellos
implicados
en
la
intervención
psicosocial
o
psicoterapéutica,
ya
que
no
es
posible
trasladar
los
datos
extraídos
desde
la
MBE
al
contexto
clínico
natural,
con
elementos
subjetivos
y
particulares,
que
refieren
a
individuos
y
comunidades
con
múltiples
problemáticas
y
síntomas
y
no
a
las
características
de
muestras
construidas
por
un
control
estricto
de
variables
de
acuerdo
al
contexto
científico
ideal.
Los
estudios
de
la
MBE
se
basan
principalmente
en
síntomas
cuantificables,
supuestamente
universales
y
utilizan
como
criterio
de
efectividad
la
reducción
de
síntoma,
medido
a
través
de
escalas.
Dejando
de
lado
aspectos
de
carácter
cualitativo
y/o
socio-‐culturales
que
influyen
en
las
patologías
de
salud
mental,
tendiendo
a
reducir
la
complejidad
de
los
procesos
de
cambio
humano.
Por
otra
parte,
es
importante
señalar
que
la
gran
mayoría
de
dichas
investigaciones
han
sido
realizadas
en
otros
países
y
que
en
lo
que
a
Chile
respecta
hay
escasa
evidencia
representativa.
Además,
no
resulta
clara
la
relación
establecida
entre
el
modelo
de
intervención
comunitario
y
el
enfoque
de
la
MBE
como
sustento
de
un
modelo
costo
efectivo
a
nivel
sanitario.
Sin
ir
más
lejos,
existe
poca
evidencia
como
para
realizar
tales
cruces
en
la
medida
que
las
interveciones
comunitarias
no
poseen
evidencia
suficiente.
Lo
mismo
sucede
con
la
orientación
familiar.
Respecto
de
un
sinnumero
de
objeciones
que
se
han
realizado
a
aplicaciones
de
la
MBE
(gestión
basada
en
la
evidencia
o
psicoterapia
basada
en
la
evidencia),
es
posible
referirse
a
los
trabajos
de
P.
Migone,
D.
Western,
Seligman,
Radiszcz,
entre
otros.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
Lo anterior no implica una desvalorización de la investigación en el ámbito de la Salud Mental.
Investigación necesaria y a la cual se destinan recursos francamente deficitarios en nuestro país.
No obstante, los resultados de la investigación, no son trasladables directamente a la clínica.
Además, la perspectiva de la eficacia sostenida por la MBE adolece completamente de una
perspectiva orientada por la eficiencia. De hecho, múltiples investigadores han subrayado que la
investigación orientada hacia la eficacia prioriza tratamientos breves de escasa eficiencia si se los
compara con tratamientos extendidos, los cuales demuestran menor cantidad de recaídas y
resultados más estables en el tiempo. Pese a ser tratamientos más caros, son tratamientos con
mejores y más estables resultados. En tal sentido, privilegiar una gestión basada en la MBE podría
derivar en un criterio de ahorro de gasto (más por menos) que redundaría en la prolongación de la
existente división actual entre una Salud Mental eficiente para ricos y una Salud Mental para
pobres eficaz, pero ineficiente.
Por
otra
parte,
el
documento
señala
la
posibilidad
de
incorporar
experiencias
exitosas
como
sustento
de
la
toma
de
decisiones.
Sin
embargo,
es
de
suma
relevancia
mencionar
que
los
resultados
dependen
de
variables
específicas
a
cada
contexto,
de
tal
manera
que
la
implementación
de
las
estrategias
derivadas
de
esa
experiencia
no
son
susceptibles
de
ser
replicadas
sin
considerar
la
particularidad
de
cada
escenario.
Respecto
del
campo
de
la
psicoterapia
y
de
la
intervención
psicosocial,
cabe
interrogar
como
se
concibe
el
éxito
de
un
tratamiento
y
las
consecuencias
de
ello
en
la
destinación
de
recursos
a
partir
de
estas
definiciones.
En
este
sentido,
estrategias
de
intervención
a
largo
plazo
–
principalmente
en
lo
que
respecta
al
tratamiento
ambulatorio
de
patologías
mayores
-‐
pueden
considerar
un
gasto
público
mayor
pero
aún
así
establecerse
como
acciones
costo-‐efectivas
respecto
de
la
definición
previa
de
logro
y/o
cumplimiento
de
metas.
De
cualquier
forma,
resulta
importante
rescatar
experiencias
chilenas
relevantes,
tanto
por
su
eficiencia,
como
por
su
colaboración
a
aspectos
como
la
integración
social,
el
aumento
de
ciudadanía,
etc,
que
se
han
desarrollado
en
el
marco
del
antiguo
Plan
Nacional
de
Salud
Mental.
Rescatar
estas
experiencias
no
significa
replicarlas
sin
considerar
sus
particularidades,
sino
que
tomar
en
consideración
sus
formas
de
trabajo
para
orientar
intervenciones
en
otros
contextos.
En
tal
sentido,
resulta
de
suma
importancia
aumentar
el
financiamiento
en
investigación
en
Salud
Mental
y
no
solamente
en
lo
que
respecta
a
investigación
cuantítativa,
sino
que
por
sobretodo
investigación
cualitativa
y
sistematización
de
experiencias
centradas,
a
diferencia
de
los
estudios
cuantitativos,
en
el
orden
singular
de
los
procesos.
4.6. Salud Mental a la Altura de la Salud Física
Se
menciona
la
necesidad
de
situar
la
salud
mental
en
el
mismo
nivel
de
relevancia
que
la
salud
física.
La
interrelación
entre
patología
física
y
salud
mental
depende
de
múltiples
factores,
de
tal
forma
que
la
presencia
de
patología
física
no
necesariamente
tiene
por
consecuencia
el
compromiso
de
la
salud
mental.
Actualmente
el
estado
chileno
destina
muy
por
debajo
del
5%
del
presupuesto
total
en
salud
hacia
la
salud
mental.
Equiparar
salud
física
–
salud
mental
considera
un
aumento
significativo
en
la
destinación
de
recursos
y
un
pronunciamiento
respecto
de
las
condiciones
de
trabajo
de
los
profesionales
de
la
salud
mental
(que
tuviesen
que
estar
a
la
misma
altura
que
aquellas
que
caracterizan
la
atención
de
la
salud
física).
En
este
sentido,
el
propio
documento
señala
mejoras
sustanciales
en
lo
referente
a
cobertura
y
oportunidad
de
atención,
sin
que
se
haga
mención
alguna
a
los
efectos
de
este
exponencial
crecimiento
de
atenciones
en
una
institucionalidad
que
no
posee
los
recursos
necesarios
para
dar
respuesta
a
un
aumento
sostenido
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
en
la
demanda
de
atención.
Sin
considerar
lo
anteriormente
expuesto,
sostener
a
la
Salud
Mental
a
la
misma
altura
que
la
Salud
Física
no
pasa
de
ser
una
buena
intención.
4.7. Peligros ideológico en definiciones normativas:
La definición de objetivos con base en la afirmación de premisas ideales —por ejemplo:
capacidades o habilidades específicas, vinculadas con cierta idea de desarrollo individual, inserción
o participación comunitaria, etcetera— resulta especialmente problemática. De ese modo, se
corre el riesgo de establecer criterios diagnósticos a partir de ideas que se sostienen en juicios de
valor, a saber: “a) el fortalecimiento de la familia, b) el desarrollo de una cultura del bien común, la
seguridad y la solidaridad, c) la expansión, intensificación y significación de la actividad física como
medio para una mejor convivencia y armonía, d) la comprensión e inclusión de los aportes de la
espiritualidad en las tareas de la salud mental, entre otras.” (p. 37). Un peligro asociado es
pregonar en qué consiste ser sano mentalmente a propósito de una serie de consignas
moralizantes y paternalistas. En tal sentido, ciertas formas de fracaso, frustración y hasta el
envejecimiento pueden trasformarse en indicadores de enfermedad. Los cambios sociales en
curso hacen de la conquista de la salud y del bienestar una exigencia prioritaria. El interés por el
cuerpo, la búsqueda de satisfacciones inmediatas, la primacía otorgada al desarrollo humano y al
éxito individual, fundan un verdadero culto a la felicidad que no puede imponerse como criterio
de normalidad o salud mental.
5. Sistemas
de
atención,
intersectorialidad
y
trabajo
en
red
Se
asume
que
“alcanzar
una
salud
mental
positiva
requiere
de
un
trabajo
intersectorial
e
interdisciplinario
articulado,
de
un
compromiso
genuino
por
promover
estilos
de
vida
saludables,
de
prácticas
y
políticas
públicas
tendientes
a
fortalecer
el
desarrollo
humano
en
general
y
el
bienestar
psicosocial
en
particular”,
es
decir
estamos
frente
a
una
declaración
política
que
favorece
el
enfrentamiento
del
tema
a
nivel
social
y
no
a
nivel
individual.
Además
no
considera
Salud
Mental
positiva
(como
lo
hace
el
resto
del
documento)
como
una
forma
de
enfrentar
la
enfermedad,
sino
que
fortalecer
el
desarrollo
humano
en
general…
Además
resulta
una
visión
que
desde
la
esfera
de
los
problemas
de
Salud
Mental
tiende
a
confundir
la
mejoría
de
la
patología
psíquica
con
el
logro
del
bienestar
en
términos
de
readaptación
social
o
rehabilitación
laboral.
En
tal
sentido,
dicha
visión
enaltece
el
paradigma
laboral-‐ocupacional,
sin
interrogarse
sobre
el
posible
vínculo
entre
patología
psíquica
y
trabajo.
Curiosamente
se
habla
de
“inter-‐sectorialidad”,
pero
se
señalan
ámbitos
de
acción
por
separado,
lo
que
muchas
veces
se
traduce
en
que
se
trabaje
en
“sectores”
separados.
Al
leer
cada
uno
de
estos
ámbitos,
se
puede
observar
de
hecho
lo
complejo
que
resulta
la
intersectorialidad
si
la
propia
política
define
ámbitos
y
no
dimensiones
que
involucren,
por
ejemplo,
más
de
un
ámbito.
En
tal
sentido,
se
reiteran
problemas
vinculares
interinstitucionales
derivados
de
la
necesidad
de
hacer
uso
de
prácticas
informales,
como
por
ejemplo,
la
derivación
asistida
basada
en
acuerdo
de
voluntades
o
confianza
entre
equipos,
o
peor
aún,
la
sobreintervención
sobre
determinados
grupos
objetivos
basadas
en
la
exigencia
de
metas
a
los
equipos.
Para
el
caso
de
prestadores,
o
equipos
de
salud,
dicho
asunto
conlleva
practicas
de
superposición
de
roles
o
desconocimiento
practico
del
tipo
de
intervención.
No
existe
consideración
de
la
multiplicación
de
fondos,
lo
que
genera
un
gasto
mal
focalizado
y
superposiciones
de
tareas
que
resultan
en
intrusiones
o
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
paternalismo,
o
por
otro
lado,
en
marcadas
desigualdades
en
las
condiciones
laborales
para
los
prestadores.
5.1. Respecto
del
ámbito
del
trabajo
Se
menciona
sustancialmente
la
inclusión
en
la
política
de
estrategias
de
superación
del
estrés
(u
otras
manifestaciones
que
inciden
en
la
baja
de
productividad),
se
habla
de
empresas
y
no
de
instituciones.
Se
extraña
aquí
el
mencionar
una
política
para
el
trabajo
de
auto
cuidado
y/o
cuidado
de
equipos,
sobre
todo
si
se
considera
que
existen
variados
estudios
al
respecto
y
además
intereses
de
diversas
entidades
públicas
de
trabajar
el
tema
de
auto
cuidado
de
equipos.
Poco
de
esto
se
financia
eso
sí
porque
no
tiene
directa
incidencia
en
la
productividad
de
los
mismos.
También
se
habla
de
inclusión
de
personas
con
discapacidad
mental
y
el
trabajo
de
“emprendimiento”
con
personas
vulnerables,
lo
cual
plantea
una
pregunta
ética
mayor.
Además
se
propone
reforzar
la
misión
de
los
comités
paritarios
en
las
instituciones
y
de
las
políticas
de
prevención
y
promoción
del
cuidado
de
los
equipos,
basadas
en
una
mayor
sistematización
de
las
prácticas
de
autocuidado.
Asimismo,
la
necesidad
de
discriminar
en
los
seguros
laborales,
la
presencia
de
patologías
Salud
Mental
relacionadas
con
el
ámbito
del
trabajo,
que
debieran
ser
cubiertas
y
tratadas
al
interior
de
este
sistema,
lo
cual
favorecería
el
uso
eficiente
y
razonable
de
recursos
por
parte
de
los
prestadores
de
salud.
5.2. Respecto
del
ámbito
de
vivienda
Se
habla
de
los
diseños
de
planificación
urbana,
de
la
posibilidad
de
reinsertar
en
la
comunidad
a
personas
que
han
estado
en
instituciones
psiquiátricas
por
ejemplo.
Se
deja
fuera
el
trabajo
comunitario
que
tiene
incidencia
en
la
Salud
Mental,
especialmente
el
trabajo
de
calle
que
realizan
algunas
instituciones,
entre
ellas
el
propio
Sename,
quizás
porque
no
entran
en
la
temática
de
“vivienda”.
Ahora
bien,
es
precisamente
en
estos
temas
donde
podría
estar
inserto
el
trabajo
de
lo
llamado
comunitario
en
la
introducción.
Resulta
complejo
la
ausencia
de
un
criterio
de
urbanización
que
contemple
la
cercanía
a
servicios
y
campos
laborales,
considerando
que
temáticas
como
la
expansión
geográfica
han
ocasionado
problemas
en
términos
de
las
horas
utilizadas
en
los
trayectos
hacia
el
trabajo
y
escuela.
Respecto
a
la
reinserción
en
la
comunidad
no
se
traduce
en
proposiciones
concretas,
ya
sea
basadas
en
mecanismos
de
protección
social
y
no
de
reiteración
de
desigualdades
sociales.
5.3. Respecto
del
ámbito
de
la
Educación
En
primera
instancia
se
menciona:
Incluir
en
la
oferta
educativa,
herramientas
para
la
promoción
de
salud
mental
y
el
autocuidado,
tales
como
la
autoestima,
las
habilidades
para
la
vida
y
la
resolución
de
conflictos”.
Esto
remite
a
un
trabajo
exclusivamente
individual
y
no
comunitario,
no
siquiera
familiar,
pues
se
trata
de
generar
competencias
en
el
individuo,
las
cuales
seguramente
se
piensan
como
clusters
que
se
instalan
en
la
infancia,
se
deja
fuera
nuevamente
todo
lo
comunitario,
colectivo
y
sistémico
que
se
planteó
al
inicio.
Luego
las
siguientes
son
lineamientos
para
la
prevención
y
detección
temprana
de
enfermedades
mentales,
no
más
que
eso.
¿Cómo
conectar
educación
con
todos
los
otros
niveles,
dado
el
carácter
transversal
del
ámbito
y
del
tema?
Este
sería
un
buen
desafío,
porque
así
como
ha
sido
planteado,
más
bien
remite
a
la
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
posibilidad de sumar un par de contenidos a tratar en las aulas, pero no necesariamente un
desarrollo específico a modo de proceso.
Otro de los puntos importantes, declara: “Avanzar en la inclusión real de niños y adolescentes con
problemática psicosocial y portadores de trastornos mentales en los establecimientos educativos”.
Habría que especificar a qué se refieren con problemática psicosocial, pues probablemente una
buena parte de la población escolar podría caer en esa categoría y el avanzar en la inclusión real,
imaginamos, que no se trata solamente de que estén en condiciones de ingresar al sistema
educativo (en términos de obligatoriedad de la educación).
5.4. Respecto del ámbito familiar
En
el
primer
punto
es
destacable
el
hecho
de
que
considere
a
la
familia
como
una
entidad
y
no
como
una
fuente
de
apoyo
a
un
sujeto.
Existe
un
impasse
interno
respecto
a
la
definición
de
familia,
y
con
ello,
a
la
consideración
de
otros
tipos
de
familias,
lo
cual
promueve
la
continuidad
de
un
modelo
sistémico
más
bien
estructural.
En
este
sentido
los
lineamientos
e
intervenciones
son
dirigidos
a
la
familia
y
no
a
un
sujeto
que
debe
contar
con
una
familia
de
apoyo.
Agenciar
a
las
familias
en
el
desarrollo
es
lo
que
estaría
debajo
de
esta
política.
Sin
embargo,
como
los
puntos
siguientes
sólo
remiten
al
tema
de
la
discapacidad
mental,
queda
nuevamente
ausente
la
posibilidad
de
generar
redes
familiares,
o
algún
tipo
de
colectivización
de
los
recursos
(comunitarios)
en
beneficio
del
desarrollo
de
la
salud
mental.
Muchas
experiencias,
sobre
todo
en
el
ámbito
público,
han
optado
en
cambio
por
trabajar
con
las
familias
como
agentes
de
desarrollo
global
de
una
comunidad
y
esto,
no
está
presente,
al
menos
en
términos
explícitos
en
este
plan.
5.5. Respecto
del
ámbito
de
la
justicia
No hay mucho que comentar…
5.6. Respecto del ámbito de la cultura, deporte y la recreación
No hay señalación alguna al tema de la cultura, como sí lo hay en relación al deporte y la
recreación. La cultura estaría quedando sobre entendida como un contexto en el que se desarrolla
el deporte y las actividades recreativas. Sin embargo (y sobre todo disponiendo de un Ministerio
de Cultura) bien podría indicarse algunas acciones que favorezcan al menos el acceso a diferentes
acciones culturales y más aun algún tipo de concepción de lo que es cultura que favorezca a la
Salud Mental. No hay innovación presente en estos lineamientos, si fuesen los de los años ’70, en
este punto, probablemente se habría descrito de la misma forma, desconociendo todos los
avances tecnológicos y comunicacionales, cuestión que sorprende un poco.
5.7. Respecto del ámbito de Salud.
Se
declara:
“Garantizar
el
acceso
a
una
atención
de
calidad
de
los
problemas
de
la
salud
mental,
incluidos
programas
de
rehabilitación
y
reinserción
social,
en
un
modelo
de
atención
cercano
a
las
comunidades,
que
evite
y
revierta
la
segregación,
el
desarraigo
y
la
institucionalización
de
las
personas”
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
En relación a su contribución para aumentar el impacto positivo de las intervenciones
multisectoriales, el compromiso del Sector Salud en esta materia debiera ser (comentarios sólo en
relación a los primeros dos puntos)
Identificar las responsabilidades que le competen en la tarea de cuidar de la salud mental de la
población y los requerimientos de complementariedad con el intersectar.
Respecto de este punto: Las estrategias intersectoriales conllevan practicas bajo lógica
comunitaria perfil asistencial o de proveedor de servicios, y no necesariamente en términos de
sinergia. UGRL, Comisiones Mixta. Ausencia de un diagnóstico en relación con el cómo se genera
la red y las dificultades del trabajo en red.
Identificar, bajo una perspectiva de determinantes sociales de la salud, las áreas críticas para el
desarrollo y mejoramiento de la salud mental.
Respecto de este punto: Transitar desde el criterio de eficacia y eficiencia en general basado en
criterios económicos hacia una política de la implementación de toma de decisiones debieran
basarse en experiencias exitosas al mismo tiempo que deben ser relacionadas con las
particularidades concretas de la situación de los sujetos.
5.8. En términos generales
Evidentemente estos puntos se orientan, ahora sí, a la intersectorialidad. Una especie de
declaración de principios, que es imposible no compartir, pero igual de imposible poder plasmar
en una práctica concreta. Se tiende a confundir además intersectorialidad con lo que se considera
trabajo en red. Esto puede llevar a promover una relación entre diferentes entidades, pero con
fines que no están especificados. La intersectorialidad no debe ser un valor en sí mismo sino que
debe estar al servicio de principios y lineamientos que son teóricos, metodológicos y políticos (a
revisar).
6. Áreas prioritarias:
En términos generales, el documento plantea como áreas prioritarias: Infancia/Adolescencia,
Discapacidad, Trabajo productivo, Educación, Salud mental digna y “otras”. Frente a esto se
identificaron dos grandes modos de referirse a lo prioritario:
Sujetos prioritarios
Supuestos ideológicos prioritarios
Llama la atención la superposición de dos niveles donde se plantean las “prioridades”: uno
referido a problemáticas relevantes (infancia, discapacidad, etc.) y otro referido a objetivos o mas
bien a criterios generales de articulación intersectorial (p.ej., salud-‐educacion, salud-‐trabajo). Esta
superposición no permite esclarecer prioridades basadas en antecedentes epidemiológicos,
antropológicos, concepciones de sujeto o de desarrollo, etc.
Análisis Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”
En
este
sentido,
surge
la
pregunta
en
torno
a
“Lo
prioritario”,
ya
que
no
queda
claro
si
se
refiere
a
sujetos
específicos
(niños,
adolescentes,
discapacitados,
trabajadores,
etc…
)
o
a
aspectos
ideológicos:
Cohesión,
armonía,
fortalecimiento
de
la
familia,
entre
otros.
Respecto
a
lo
anterior
se
hace
necesario
establecer
en
primer
lugar
cuáles
serían
entonces
las
prioridades,
para
poder
generar
propuestas
más
específicas.
La
definición
de
prioridades
debería
estar
en
relación
mas
clara
con
criterios
de
asignación
de
recursos,
de
fortalecimiento
de
programas
ya
existentes,
de
evaluación
del
plan
anterior,
experiencias
exitosas,
entre
otros.
No
se
visualiza
adecuadamente
una
priorización
en
base
a
la
relación,
ambiguamente
planteada,
entre
gastos
y
desarrollo.
Este
es
un
elemento
crucial
de
un
plan
de
salud
mental
que
focalizara
recursos
del
estado,
toda
vez
que
los
propósitos
generales
de
fomentar
la
intersectorialidad,
insistir
en
la
participación
ciudadana
o
comunitaria,
etc.,
pueden
entenderse
como
modos
de
reducir
gastos
cuando
existen
áreas
prioritarias
precisamente
donde
el
gasto
es
palanca
de
desarrollo
y
no
puede
estar
sujeta
únicamente
a
la
innovación,
por
decirlo
en
términos
liberales,
que
reduzca
la
participación
del
estado
en
políticas
publicas
con
recursos
de
calidad.
Parece
especialmente
crítico
el
modo
como
se
integran
en
la
propuesta
criterios
ideológicos
o
valóricos
asociados
a
prioridades:
Cohesión,
armonía,
familia,
seguridad,
etc.
Finalmente,
la
calidad
técnica
del
documento
es
muy
precaria.
No
solo
por
su
formulación
explicita,
sino
por
la
ausencia
de
una
vinculación
de
esta
propuesta
a
antecedentes
que
provengan
de
toda
la
red
en
salud
mental
que
ya
opera.
Nos
parece
importante
tener
en
cuenta
las
prioridades
programáticas
del
anterior
plan:
1.
Promoción
de
Salud
Mental
y
Prevención
de
Riesgos
2.
Trastornos
Mentales
Asociados
a
la
Violencia:
Maltrato
Infantil,
Violencia
Intrafamiliar
y
Represión
Política
1973-‐1990.
3.
Trastornos
de
Hiperactividad
/
de
la
Atención
en
niños
y
adolescentes
en
edad
escolar
4.
Depresión
5.
Trastornos
Psiquiátricos
Severos
–
Esquizofrenia
6.
Alzheimer
y
otras
Demencias.
7.
Abuso
y
Dependencia
a
Alcohol
y
Drogas
Cabe
destacar
que
las
áreas
prioritarias
de
esta
propuesta
no
hacen
referencia
a
una
evaluación
del
plan
anterior,
cómo
fueron
abordadas,
sus
dificultades,
etc.
Además,
tampoco
recoge
la
proyección
que
el
propio
plan
se
planteaba,
por
ejemplo
“A
futuro,
de
acuerdo
a
la
expansión
de
nuevos
recursos
para
salud
mental,
deberán
abordarse
en
forma
integral
y
sistemática
otras
problemáticas
de
alta
prevalencia
y
significación
social,
tales
como
salud
mental
de
pueblos
indígenas,
trastornos
emocionales
de
la
infancia,
trastornos
ansiosos,
trastornos
afectivos
bipolares,
epilepsia,
retardo
mental,
y
dependencia
al
tabaco”.
En
resumen,
no
hay
una
especificad
en
los
focos
prioritarios.
En
términos
generales,
no
queda
claro
si
la
inversión
implicaría
el
fortalecimiento
de
los
programas
ya
existentes
o
la
implementación
de
nuevos
servicios.
Asimismo,
no
existe
especificidad
en
cuanto
a
los
términos
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
que se emplean (adolescencia, discapacidad, rehabilitación, entre otros). Finalmente, no queda
claro qué quiere decir el equiparar la salud mental con la salud física.
6.1. Infancia-‐adolescencia:
Resulta necesario clarificar las conceptualizaciones e intervenciones ligadas al área prioritaria
“Infancia y Adolescencia”, en el sentido de señalar explícitamente en qué áreas de las políticas de
salud mental infanto juvenil se está en continuidad con lo ya existente y en cuáles se plantean
nuevas propuestas teórico-‐técnicas en esta área.
En este sentido, se hace necesario señalar en qué medida esta nueva área prioritaria se
relacionará con lo ya planteado en el"Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, periodo 2000-‐
2010”, plan en el que las orientaciones referidas a las salud mental infanto-‐juvenil se encontraban
cruzando la mayoría de las prioridades programáticas para el pasado decenio. (Promoción y
prevención en Salud Mental, Trastornos de Salud Mental Asociados a la violencia: maltrato
infantil, violencia intrafamiliar, y represión política (1973 -‐ 1990), Trastornos de
Hiperactividad/Atención en niños y adolescentes en edad escolar, Depresión, Trastornos
psiquiátricos severos y Abuso y dependencia de alcohol y drogas).
Se torna importante recoger las evaluaciones que se han realizado sobre "Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría periodo 2000 -‐2010”, a la hora de definir como área prioritaria a la infancia y
adolescencia. El Informe de la evaluación del sistema de salud mental en Chile usando World
Health Organization -‐ Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-‐AIMS), 2007,
señala como desafío la formulación de una Política Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil.
(http://www.who.int/mental_health/evidence/chile_who_aims_report.pdf). El informe señala,
entre otras deficiencias, que existen muy pocos dispositivos de salud mental específicos para
niños y adolescentes. Es así que resulta importante que la estrategia plantee cuáles serán los
programas y servicios que se crearán a la luz de las deficiencias programáticas en esta área.
Es importante explicitar que la salud mental de los niños y adolescentes es un asunto que no
compete sólo a los niños y adolescentes, sino que involucra a sus padres o personas encargadas de
su crianza y a los distintas personas e instituciones que, desde su lugar en la sociedad, ocupan un
lugar principal en la salud mental de esta población. En este sentido los programas que trabajen
con esta área deben incluir intervenciones que apunten tanto a la configuración psicopatológica
específica que esté en juego, como a la particular realidad familiar y socio cultural del niño o
adolescente.
Se hace necesario ir incorporando gradualmente nuevos referentes psicopatológicos sobre la salud
mental infanto juvenil. En nuestro país se utiliza en forma generalizada una clasificación
diagnóstica que es ante todo descriptiva, que incluye consideraciones principalmente
fenomenológicas o sintomáticas (CIE, DSM). La salud mental infanto juvenil requiere de otras
orientaciones diagnósticas que le permitan a los distintos técnicos y profesionales que intervienen
en esta área, contar con herramientas teórico-‐prácticas que les otorguen mayores comprensiones
en su labor. Es así como resultaría altamente favorecedor para el trabajo con niños y adolescentes
incorporar clasificaciones diagnósticas más comprensivas y explicativas de los fenómenos a tratar.
Por ejemplo, la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y el Adolescente
(Polemos Editori), resultaría un instrumento útil en varios aspectos que puede ir situándose
gradualmente en nuestro medio de trabajo.
Análisis Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”
Considerando
que
esta
área
aparece
como
prioritaria
desde
el
plan
anterior
de
Salud
mental
y
en
las
estrategias
para
el
próximo
plan,
llama
la
atención
en
este
último
documento
la
falta
de
referencias
en
relación
a
cuáles
serán
los
focos
de
desarrollo
en
relación
a
la
salud
mental
de
niños
y
adolescentes,
ni
siquiera
se
menciona
una
diferenciación
de
intervención
entre
los
distintos
momentos
evolutivos
de
niños
y
adolescentes.
Por
lo
tanto,
resulta
necesario
especificar
las
estrategias
de
prevención,
promoción
y
tratamiento
en
salud
mental
de
los
niños
y
adolescentes
de
nuestro
país.
Al
respecto
se
sugieren
los
siguientes:
Prevención y Promoción
Trabajo
intersectorial
educación/
salud
mental
específico
de
acuerdo
a
desarrollo
del
niño
y
adolescente.
En
este
sentido
debe
ser
claro
si
se
perfeccionarán,
en
base
a
experiencia
e
investigaciones,
los
organismos
que
ya
trabajan
en
ello
(psicólogos
SEP,
PPT,
OPD,
etc)
y/o
si
se
crearán
nuevas
instancias
para
dicho
trabajo
intersectorial.
En
cuanto
a
las
áreas
prioritarias
a
trabajar
desde
educación
para
niños
y
adolescentes
debe
diferenciarse
entre
las
intervenciones
para:
primera
infancia,
niños
y
adolescentes
y
mencionar
áreas
prioritarias
del
trabajo
con
ellos
tales
como:
consumo
de
OH
y
drogas,
trabajo
con
los
derechos
de
los
niños
(ya
que
Chile
es
uno
de
los
Estados
parte
del
Comité
de
los
Derechos
del
Niño),
Desarrollo
de
vínculos
tempranos,
competencias
lingüísticas,
promoción
del
desarrollo
de
la
confianza
frente
a
la
violencia
en
las
escuelas,
entre
otras.
Trabajo
en
Salud
mental
específicos
en
atención
primaria,
secundaria
(COSAM
y
otros)
y
terciaria
(Hospitales
generales).
En
este
sentido
cabe
preguntar
cuáles
son
las
estrategias
de
prevención
y
promoción
de
salud
mental
y
si
se
reforzarán
los
ya
existentes
(Chile
Crece
Contigo).
Tratamiento
Es
necesario
nombrar
cuáles
serán
las
patologías
prioritarias
en
el
tratamiento
de
adolescentes
y
niños.
En
este
sentido
es
necesario
especificar
si
se
continuaran
con
las
prioridades
mencionadas
en
el
plan
de
Salud
Mental
2000-‐2010,
y/o
cuáles
serán
las
prioridades.
En
este
sentido,
debe
considerarse
como
prioritario,
considerando
que
es
una
patología
GES
que
involucra
mayormente
a
adolescentes,
las
estrategias
de
tratamiento
de
esquizofrenia
primer
brote
y
en
este
sentido
debiese
mencionarse
el
desarrollo
tanto
de
estrategias
de
tratamiento
(Hospitales
de
día,
ambulatorio,
hospitalización,
etc.)
y
de
inserción
(programas
de
rehabilitación).
Además
deben
agregarse
otras
dificultades
de
salud
mental
específica
tanto
de
niños
como
de
adolescentes
más
allá
de
las
mencionadas
en
el
plan
2000-‐2010.
Debe
mencionarse
las
estrategias
de
tratamiento
tanto
de
niños
como
de
adolescentes.
En
este
sentido
debe
mencionarse
el
tratamiento
diferenciado
por
etapa
vital
de
niños
y
adolescentes
con
consumo
de
OH
y/o
drogas.
Se
destaca
la
necesidad
de
plantear
como
foco
prioritario
de
desarrollo
en
salud
mental
infantil
y
adolecente,
la
disponibilidad
de
camas
de
internación
psiquiátrica
para
patología
dual
en
adolescentes
y
para
niños
en
hospital
general,
que
actualmente
no
existen.
6.2. Población
con
Discapacidad:
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
En
primer
lugar,
el
párrafo
es
escueto
y
falto
de
precisiones
técnicas
necesarias
para
una
área
prioritaria.
Se
refiere
a
“población
con
discapacidad”
de
manera
genérica,
haciendo
alusión
a
una
categoría
que
obedece
a
una
legislación
antigua
(Ley
19.284).
En
este
sentido,
lo
primero
a
comentar
es
que
según
la
actual
legislación,
Ley
20.422,
que
establece
Normas
sobre
Igualdad
de
Oportunidades
e
Inclusión
Social
de
Personas
con
Discapacidad,
se
hace
alusión
a
personas
en
situación
de
discapacidad,
dando
mayor
énfasis
a
lo
situacional,
poniendo
el
foco
en
el
contexto,
entendiendo
que
tanto
las
circunstancias
como
la
historia
produce
sujeto.
Por
otra
parte,
el
énfasis
en
“situación”
alude
a
la
posibilidad
de
dinámica,
en
el
sentido
de
cambio
o
transformación.
Estos
énfasis
se
basan
en
la
definición
de
Discapacidad
de
la
Clasificación
internacional
del
funcionamiento,
de
la
discapacidad
y
de
la
salud
(CIF)
2001
y
la
Convención
sobre
los
derechos
de
las
Personas
con
discapacidad,
Por
otra
parte,
el
documento
no
define
lo
que
se
entenderá
por
Rehabilitación.
Por
lo
mismo
no
se
desprende
cuales
serán
los
gastos
que
se
requerirán
para
el
trabajo
de
rehabilitación.
El
cual
puede
ser
entendido
como
una
oportunidad
de
tratamiento
y
acompañamiento
a
la
población
en
situación
de
discapacidad.
En
general
el
texto
se
plantea
desde
la
“inversión”
y
el
“ahorro
de
gastos”.
En
este
sentido
se
hace
referencia
al
modelo
comunitario
como
aquel
que
permite
reducir
costos,
y
no
como
una
herramienta
específica
para
abordar
los
problemas
en
salud,
tanto
desde
el
abordaje
preventivo
como
de
tratamiento.
Nos
parece
que
la
rehabilitación
de
calidad
debe
ser
pensaba
a
largo
plazo,
lo
cual
implica
sostener
altas
inversiones
para
tener
resultados.
En
este
punto,
no
sería
aplicable
la
reducción
de
gastos,
sino
más
bien
tener
en
cuenta
que
hay
un
gasto
inevitable,
que
tiene
como
fin
proteger
a
aquéllos
más
vulnerables.
En
este
sentido
es
necesario
garantizar
la
continuidad
de
los
cuidados
en
intervenciones
de
largo
aliento.
Esto
pasa
por
pensar
la
continuidad
de
los
equipos
e
instituciones
que
sostienen
el
trabajo
y
no
sólo
pensar
la
inversión
como
gasto
asociado
a
pacientes.
El
éxito
de
un
buen
tratamiento
en
patologías
severas
puede
ser
evaluado
a
través
de
la
reducción
de
las
internaciones
psiquiátricas
asociada
al
tratamiento
ambulatorio
continuo.
La
internación
psiquiátrica
no
sólo
es
de
alto
costo
económico
sino
también
social,
en
la
medida
que
implican
institucionalización
y
muchas
veces
cronificación
en
los
pacientes.
En
este
sentido,
la
inversión
en
tratamientos
ambulatorios
de
calidad,
implicaría
un
ahorro
para
el
Estado.
Hay
experiencias
en
Chile,
que
avalan
esta
observación.
Por
último,
no
queda
claro
en
el
documento
si
los
recursos
estarán
destinados
a
mejorar
los
tratamientos
ya
existentes,
y
que
se
han
desprendido
de
la
puesta
en
marcha
del
Plan
Nacional
anterior,
o
serán
destinados
a
otras
formas
de
intervención,
las
cuales
tampoco
se
definen.
6.3. Trabajo
productivo:
Esta
parte
del
documento
nos
llama
especialmente
la
atención,
ya
que
apela
a
un
principio
de
cautela
y
desconfianza
en
torno
a
los
sujetos.
El
texto
es
al
menos
ambiguo
al
señalar
la
relación
entre
malas
condiciones
de
trabajo
y
salud
mental.
Este
apartado
es
de
una
gran
pobreza,
ya
que
no
define
orientaciones
programáticas
en
torno
a
los
problemas
de
salud
mental
asociados
al
trabajo.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
Se considera al trabajo productivo como un factor protector de salud mental, y no se considera
que éste también puede ser un factor de enfermedad, dependiendo muchas veces de las
condiciones laborales, contractuales, etc.
6.4. Educación:
Se considera a la educación “palanca para el desarrollo”. En este apartado se pone de manifiesto
que se trata de una prioridad ideológica (armonía, cohesión, por citar algunos) más que de una
prioridad de los sujetos de la educación (niños, adolescentes, profesores, apoderados)
La expresión “objetivos tales”, da cuenta de una falta de claridad respecto del tema, y una
banalización del texto, y por lo tanto también del tema que aborda.
No se explicita como se pretende “construir solidaridad…bien común…integración social”, no se
menciona que se entiende por cada uno de estos ideales. Los valores formulados aparecen como
totalmente ilusorios, cuando el contexto social y el sistema educativo en particular adolecen
justamente de estas cualidades (es desigual, segregativo, bien de consumo) y por lo tanto no
otorga un escenario donde la construcción de estos ideales sea evidente.
No se hace mención a lo ya realizado en esta área (Programa Habilidades para la Vida, programas
de mediación y convivencia, prevención en drogas), o a programas en curso, a los cuales se
“adicionarían” nuevos objetivos.
Siendo este punto, un punto clave en términos sociales, presenta una descripción mínima y
empobrecida que hace dudar de su real “prioridad”.
6.5. Salud Mental digna y Otras áreas prioritarias:
En estos dos apartados finales, se recurre a generalidades y se incluyen aspectos ideológicos que
parece importante discutir.
La definición de “Otras áreas prioritarias” nos parece un punto sumamente delicado dentro del
Estrategia Nacional de Salud Mental que requiere del análisis de los supuestos morales que
estarían de base para definir estas áreas como prioritarias.
Se menciona “el fortalecimiento de la familia; el desarrollo de una cultura de bien común, la
seguridad y la solidaridad; la expansión, intensificación y significación de la actividad física como
medio para una mejor convivencia y armonía; y la comprensión e inclusión de los aportes de la
espiritual en tareas de la salud mental.” Todas áreas que son definidas desde supuestos
ideológicos que no son explicitados -‐¿qué se está entendiendo por “la familia”, “el bien común” o
“la espiritualidad”?-‐ y cuya relación con la Salud Mental no es justificada dentro del documento.
Llama la atención que este Plan no retome los trastornos de la Salud Mental asociados a la
violencia intrafamiliar, el abuso y dependencia de alcohol o drogas y las demencias en la tercera
edad, orientaciones programáticas que fueron planteadas por el Plan Nacional de Salud Mental del
decenio anterior (promoción y prevención; niñas, niños y adolescentes con trastorno
hipercinético/ de la atención; trastorno de Salud Mental asociados a la violencia: mujeres y
adultos mayores afectados por violencia intrafamiliar; personas con trastorno depresivos;
Análisis Documento “Estrategia Nacional de Salud Mental: Un Salto Adelante”
personas con trastornos psiquiátricos severos: esquizofrenia; abuso y dependencia de alcohol o
drogas; adultos mayores afectados por Alzheimer y otras demencias). Tampoco son incorporadas
como áreas prioritarias los grupo minoritarios, tales como los pueblos originarios o las
problemáticas de género, que nos parecen requieren de ser contemplados dentro de una
Estrategia Nacional de Salud Mental.
7. Trabajo, Salud Mental y Recursos Humanos
En
términos
generales,
el
documento
impresiona
como
un
texto
preliminar,
de
una
estructura
más
bien
básica
y
de
redacción
apresurada,
sin
gran
consistencia,
ni
rigurosidad.
Sus
definiciones
iniciales
son
bastante
gruesas,
y
por
lo
tanto,
se
hace
difícil
encontrar
puntos
en
los
que
se
pueda
abrir
un
debate
provechoso.
La estrategia se inserta de manera acrítica en un paradigma de desarrollo económico, con un
“optimismo” que no se condice con el actual estado de la movilización social. Esto instala un
marco inapropiado para pensar en políticas públicas, en el sentido que el “eficientismo
organizacional” genera políticas imposibles de poner en práctica, con indicadores de logro irreales
y evaluaciones de desempeño persecutorias que generan un entrampamiento para quienes
laboran en este ámbito, y son el punto de origen de una situación de abuso y sufrimiento
institucionalizado.
Una
segunda
consideración
es
que
el
tema
del
trabajo
adquiere
un
peso
relativo
importante
dentro
del
documento,
siendo
contenido
manifiesto
en
al
menos
cuatro
de
las
líneas
de
acción
y
constituyendo
una
de
las
cinco
áreas
prioritarias
del
plan.
Esto
es
valorable,
pues
se
trata
de
algo
que
estuvo
ausente
de
toda
la
política
sanitaria
durante
los
últimos
decenios.
En
términos
más
específicos,
nos
parece
interesante
destacar
la
disposición
(o
intención)
de
revisar
la
legislación
sobre
accidentes
del
trabajo
y
enfermedades
profesionales.
Para
ello
y
a
modo
de
líneas
de
trabajo
se
exponen
las
siguientes
consideraciones:
Además,
es
necesario
comenzar
por
distinguir
Condiciones
de
empleo
de
Condiciones
de
trabajo
(como
aparece
en
los
documentos
de
la
OMS
y
de
la
OIT).
En
primer
lugar,
habría
que
señalar
que
ciertas
condiciones
de
empleo
son
riesgosas
para
la
salud
mental
y
que
el
MINSAL
intentará
introducir
esta
evidencia
esto
en
el
debate
sobre
legislación
laboral
que
seguramente
tendrá
que
salir
a
flote
después
de
este
paro.
Dentro
de
eso,
habría
que
hacer
una
opción
decidida
por
fomentar
la
tutela
de
la
salud
por
parte
de
los
trabajadores.
Eso
significa
cambiar
lo
que
hoy
existe
en
derecho
colectivo
(fundamentalmente
la
restricción
de
la
negociación
a
aspectos
salariales
solamente).
Luego
se
podría
entrar
a
hablar
de
condiciones
de
trabajo
y
estilos
de
gestión.
Para
eso,
es
necesario
aclarar:
(a)
Qué
rol
le
cabe
al
MINSAL
en
el
diseño
de
una
política
de
definición
y
vigilancia
de
condiciones
de
trabajo
riesgosas
para
la
salud
mental.
(b)
Qué
va
hacer
el
MINSAL
para
promover
una
cultura
y
relaciones
laborales
"saludables".
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
En
este
mismo
sentido
pensamos
que
toda
política
coherente
debe
comenzar
por
casa.
Así,
la
estrategia
debería
ser
especialmente
cuidadosa
y
específica
respecto
de
lo
que
propondrá
para
los
trabajadores
de
la
salud:
a) Favorecer el debate sobre la elaboración de políticas y leyes.
b) Fijar normas de calidad para los agentes de salud mental a todos los niveles (de los
hospitales y de los servicios de atención primaria y atención comunitaria).
c) Sensibilizar a las partes interesadas sobre las cuestiones relacionadas con la salud
mental y los derechos humanos, en los círculos laborales diversos.
d) Acreditar a los profesionales de la salud mental, con especialidades en el área.
e) Respaldar el cambio de funciones del personal de atención primaria, para que deje de
ocuparse principalmente de trastornos físicos y siga un enfoque más global, en que se
tenga en cuenta la salud física y mental.
Finalmente, resulta importante desarrollar diagnósticos y orientaciones para abordar la
problemática de la Formación Profesional orientada a la profundización y manejo de la temática
de salud mental. Del mismo modo, es imprescindible referir la cuestión de Salud Mental y Trabajo
hacia los propios equipos de Salud Mental que, confrontados a condiciones laborales precarias y
exigentes, además de situaciones salariales deficientes, se encuentran en situación de bienestar
deteriorado y contexto riesgoso para la Salud Mental. Asimismo, el documento no examina toda la
dificultad del actual sistema de licencias médicas y del excesivo rechazo de licencias por Salud
Mental a nivel de Isapres y de Compin.
8. Aspectos comparativos sobre Políticas de Salud Mental
8.1. Financiamiento
Toda estrategia de salud debe considerar aspectos generales respecto al financiamiento de la
salud pública, con el fin de corregir inequidades.
En
Chile,
el
gasto
total
en
salud
como
porcentaje
del
PIB
fue
de
8.2%
en
2009.
De
este
gasto
total,
la
mayor
parte
es
aportada
por
las
familias
(40%),
seguido
por
la
cotización
de
los
trabajadores
(35%),
y
en
último
lugar
el
aporte
fiscal
(25%).
En
comparación
al
promedio
del
gasto
público
en
salud
de
los
países
de
la
OCDE
(6,8%
del
PIB),
Chile
muestra
un
bajo
aporte
en
este
ítem
(4%
del
PIB,
incluyendo
las
cotizaciones
a
ISAPRES,
lo
que
podría
ser
interpretado
como
gasto
privado).
Es
decir,
no
sólo
Chile
queda
por
debajo
del
promedio
OCDE
en
gasto
total
en
salud,
sino
que
además
es
uno
de
los
que
tiene
mayor
gasto
privado
en
salud,
duplicando
el
promedio
de
la
OCDE.
El
gran
problema
de
este
modelo
de
financiamiento
es
que
el
gasto
privado
impacta
principalmente
a
las
familias
de
menos
recursos,
puesto
que
son
estas
las
familias
que
deben
destinar
más
recursos
de
su
presupuesto
familiar
a
la
salud.
Asimismo,
el
gasto
en
salud
en
beneficiarios
FONASA
representa
el
2,81%
del
PIB
(cotizaciones
más
aporte
fiscal)
para
cubrir
al
72,7%
de
la
población,
mientras
que
en
beneficiarios
ISAPRE
el
gasto
corresponde
a
1,4%
del
PIB
(cotizaciones),
para
cubrir
al
16,5%
de
la
población.
Es
decir,
el
porcentaje
minoritario
de
población
–
que
se
asiste
en
el
sistema
privado–
tiene
un
gasto
en
salud
proporcionalmente
superior
al
dirigido
al
grueso
de
la
población.
Por
lo
tanto,
el
derecho
a
la
salud
en
Chile
queda
supeditado
a
la
capacidad
de
pago
de
las
personas.
Es
un
hecho
que
los
países
con
indicadores
de
gasto
en
salud
más
igualitarios
tienen
mayor
aporte
público.
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
Por
otro
lado,
si
bien
el
porcentaje
de
recursos
del
fondo
de
salud
destinado
a
salud
mental
ha
aumentado
en
los
últimos
veinte
años,
cambiando
fundamentalmente
a
partir
de
la
implementación
del
PNSM
y
el
sistema
AUGE,
aún
no
ha
aumentado
lo
suficiente
en
relación
a
la
importancia
que
tienen
los
problemas
de
salud
mental
en
el
país.
Es
necesario
que
una
estrategia
de
salud
mental
abra
una
discusión
en
torno
a
la
redistribución
de
los
recursos
públicos
en
salud
en
función
del
perfil
epidemiológico
del
país,
es
decir,
en
función
de
las
enfermedades
con
mayor
prevalencia
en
la
población,
considerando:
recursos
para
a
la
atención
básica,
recursos
para
la
vigilancia
epidemiológica
y
control
de
enfermedades,
recursos
para
la
asistencia
de
mediana
complejidad,
y
recursos
para
la
asistencia
de
alta
complejidad.
8.2. Ley de Salud Mental
Es
necesario
que
el
Ministerio
de
Salud
comience
una
discusión
en
torno
a
la
creación
de
una
Ley
de
Salud
Mental.
Chile
es
uno
de
los
pocos
países
en
el
mundo
que
aún
no
ha
establecido
un
marco
legal
general
que
regule
esta
área
(a
excepción
de
Reglamentos
específicos
como
el
570,
para
la
Internación
de
las
Personas
con
Enfermedades
Mentales
y
sobre
los
Establecimientos
que
la
proporcionan,
vigente
desde
2001).
La
discusión
debería
considerar
cuatro
grandes
ejes:
1)
formulación
de
políticas/planificación
en
salud
mental;
2)
financiamiento
de
la
salud
mental
(definición
de
límites
mínimos
de
inversión);
3)
coordinación,
regulación,
control
y
evaluación
(del
sistema,
de
las
redes
y
de
los
prestadores,
públicos
o
privados;
4)
prestación
directa
de
servicios
de
salud
mental.
Uno
de
los
casos
latinoamericanos
exitosos
que
es
posible
estudiar
para
avanzar
en
una
reforma
del
sistema
de
salud
mental,
y
fundamentalmente
en
la
creación
de
la
Ley
de
Salud
Mental,
es
Brasil.
Desde
1988,
en
Brasil
se
viene
trabajando
en
un
Sistema
Único
de
Salud
(SUS)
bajo
los
principios
de
universalidad,
equidad
e
integridad,
y
enfatizando
la
regionalización,
la
descentralización
y
la
participación
de
la
población,
de
modo
de
abandonar
el
centralismo
hospitalario,
la
fragmentación
de
las
políticas
en
salud
y
la
preeminencia
de
un
régimen
privado
en
un
mercado
de
salud
sin
regulación.
La
constitución
del
SUS
muestra
que
la
universalidad
en
la
cobertura
en
salud
sólo
se
logra
con
la
descentralización
de
responsabilidades,
atribuciones
y
recursos.
Un
ejemplo
a
considerar,
es
la
creación
de
consejos
de
salud,
asegurados
por
ley
y
con
composición
paritaria
(la
mitad
representa
a
los
usuarios
del
SUS
y
la
otra
a
los
proveedores
de
servicios,
a
los
directivos
y
a
los
profesionales
de
la
salud),
de
modo
de
supervisar
los
gastos
y
asegurar
la
fiscalización
de
la
aplicación
de
los
recursos
destinados
para
la
salud.
La
instalación
del
SUS
ha
ido
acompañada
por
una
reforma
psiquiátrica,
y
el
desarrollo
de
programas
de
apoyo
psicosocial
para
pacientes
psiquiátricos
en
acompañamiento
con
los
servicios
comunitarios.
Asimismo,
en
el
año
2001
se
crea
una
Ley
que
dispone
la
protección
de
los
derechos
de
las
personas
con
trastornos
mentales,
la
cual
permite
una
reorientación
del
financiamiento
y
el
modelo
asistencial
en
salud
mental,
asegurando
el
acceso
a
tratamientos
de
calidad.
Entre
las
reformas
promovidas
por
la
Ley
cabe
mencionar
la
desinstitucionalización
de
pacientes
con
largo
tiempo
de
permanencia
en
un
hospital
psiquiátrico,
el
desarrollo
de
programas
extrahospitalarios
de
intervención
psicosocial
y
comunitaria,
creación
de
centros
de
atención
diaria,
la
notificación
de
internamiento
involuntario,
la
definición
de
los
derechos
de
las
personas
con
trastornos
mentales
y
la
promoción
e
inversión
en
la
investigación
y
producción
de
conocimiento
científico
en
salud
mental.
Además,
se
ha
establecido
por
ley
un
plan
nacional
de
salud
en
el
sistema
penitenciario,
la
asistencia
farmacéutica
en
la
atención
psiquiátrica
y
el
aseguramiento
de
medicamentos
básicos
de
salud
mental
para
usuarios
de
servicios
públicos.
Asimismo,
la
ley
ha
dispuesto
la
evaluación
permanente
de
la
atención
en
salud
mental,
mecanismos
de
supervisión
Análisis
Documento
“Estrategia
Nacional
de
Salud
Mental:
Un
Salto
Adelante”
continua
de
los
servicios
hospitalarios
y
ambulatorios,
y
propuesto
normas
técnicas
que
refuercen
la
continuidad
de
los
procesos
de
revisión
del
modelo
de
atención.
Santiago, 30 de agosto del 2011
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