CASO CLÍNICO

Anamnesis
Motivo de ingreso hospitalario: Sobreingesta de benzodiacepinas con
intención autolítica.

Antecedentes familiares:

En la rama materna de Trastorno Bipolar: Abuela y tía materna con diagnóstico de

Trastorno bipolar. Suicidio de la bisabuela materna (sin que conste enfermedad
psiquiátrica).

Antecedentes personales:

Mujer de 19 años de edad, la mayor de dos hermanos, que convive con sus padres.
El pasado año abandona el segundo curso de Bachillerato tras repetir curso.

En seguimiento en USMC desde hace un año aproximadamente con diagnóstico

actual de Trastorno Bipolar. Buena adherencia al seguimiento y
tratamiento farmacológico.

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No constan alergias medicamentosas ni patología somática de interés. No existe
consumo de tóxicos.

Historia actual:

La paciente destaca el cambio que experimenta “desde que tengo la

enfermedad es como si fuera otra persona”. Describe un buen
funcionamiento premórbido en lo intelectual y lo social se define como una
persona “activa y responsable”. Actualmente no mantiene actividad académica y las
actividades socializadoras y de ocio son escasas (va al cine y tiene pareja). En las
dos semanas previas al ingreso la paciente y su madre describen
empeoramiento clínico “ por depresión” caracterizado por intensificación
de síntomas tales como apatía, anhedonia, abulia y tendencia a la clinofilia
con abandono de las escasas actividades que venía manteniendo. No destaca
ningún factor desencadenante significativo en primer plano. La paciente
hace referencia a ideas pasivas de muerte que relaciona con sentirme “una carga
para mi familia” y sentimientos de desesperanza, por no encontrar una
clara mejoría.

Examen físico
Buen estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo. Constantes
dentro de la normalidad, estabilidad hemodinámica. Resto del examen físico normal.

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Exploración psicopatológica

Consciente, orientada en espacio, tiempo, persona y situación, colaboradora.

Discurso lineal y semánticamente pobre en el que hace referencia a sentirse
abrumada por su enfermedad. Bradipsiquia, aumento de la latencia de respuesta,
hipoprosexia. No existe un claro ánimo depresivo sino que más bien destaca un
embotamiento afectivo, apatía, anhedonia, abulia, pérdida de un sentido vital con
añoranzas de la vida anterior y sentimientos actuales de carga y culpa. Realiza el
gesto parasuicida como mecanismo de evasión, sin planificación clara
pero con baja rescatabilidad. Puede existir un componente de
personalidad premórbida obsesivo. No se objetivan alteraciones del contenido
del pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas en el momento actual.
Insomnio de conciliación.

Pruebas complementarias

Estudio analítico de rutina con bioquímica, hemograma y coagulación,

sin alteraciones significativas. Tóxicos en orina negativos. Litemia en rango
terapéutico.

Diagnóstico

Gesto parasuicida en paciente con diagnóstico previo de Trastorno Bipolar; no

obstante nos inclinamos por la existencia de un trastorno psicótico no afectivo
pero se decide emplazarlo a la evolución longitudinal del cuadro.

Tratamiento

Aripiprazol 15mg: 1-1-0

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Sertralina 100mg: 1-0-0

(Se retira lo largo del ingreso carbonato de litio 400mg )

Evolución
Durante días posteriores se muestra más angustiada y llorosa con sentimientos de
culpa al hablar de sus padres. Baja autoestima y autoimagen negativa derivados de
su perfeccionismo y su nivel de exigencia “lo que quiero es sentirme útil sino me
hundo y me siento frustrada”. Potenciamos todos los recursos que inciden en su
imagen positiva.

En días sucesivos va disminuyendo el nivel de angustia y se muestra más integrada

en las actividades ocupacionales y talleres que se imparten en la planta de
hospitalización; destacando habilidades artísticas en dibujo y diseño así como
musicales y de ayuda sus compañeros.

Mantenemos entrevista conjunta con la paciente y sus padres dirigidas a clarificar

aspectos de la psicobiografía y evolución de la enfermedad: Embarazo normal,
parto postérmino instrumentalizado con ventosa. No existen alteraciones del
desarrollo psicomotor, ni enfermedades de interés. No objetivamos estresores
vitales relevantes en la infancia. Muy buen rendimiento académico. La madre la
define como una niña “brillante” a la vez que afectuosa y con muy buen
rendimiento social. Se describen rasgos de personalidad obsesivos.

Con 16 años consulta por primera vez en Salud Mental por “síntomas depresivos
a raíz de un accidente de tráfico”. La paciente describe unos síntomas compatibles
con apatía, anhedonia , retraimiento social, dificultades de concentración e
irritabilidad.

En verano de hace dos años, acontece un episodio al cual paciente y familia

hacen referencia como “episodio maniaco” donde aparecen

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conductas compulsivas y de riesgo con desinhibición sexual
(manteniendo contacto con chicos que conoce a través de internet), aumento
del gasto económico habitual y consumo de tóxicos que la paciente
contextualiza en una situación de “mucho estrés”. Aumenta las horas de estudio
pero los ritmos de sueño no se alteran de forma significativa, de tal forma
que el cuadro clínico general pasa desapercibido por la familia. Cuando la
madre explica este hecho, la paciente verbaliza sentimientos de ser “una
imitadora” de las conductas de otras personas con sentimientos de
extrañeza, inseguridad y falta de reconocimiento de sí misma. En noviembre del
mismo año comienza un episodio “depresivo”: “ me sentía extraña, con mucha
angustia que llegó a ser tal que incluso me insultaba a mí misma” estaba muy
bloqueada, era como un ordenador que tiene un virus”, “ como una caja por
delante pensaba una cosa y por detrás otra”.

Hace referencia de nuevo a que “su enfermedad” ha supuesto un cambio

brusco en su vida “es como si mi vida en general se rompiera”
.Tras haberse puesto en tratamiento reconoce una mejoría subjetiva “con
altibajos” pero permaneciendo constantes las dificultades de concentración, el
enlentecimiento psicomotor y el retraimiento afectivo.

La paciente comenta que cuando recibe el diagnostico encuentra “una justificación”

a las conductas antes referidas que mitigan sus sentimientos de culpa.

Evaluamos los cambios tras la modificación de tratamiento y la nueva estrategia

terapéutica, favorecer la separación e individualización de su madre y adecuar
esfuerzos intelectivos a su rendimiento cognitivo para evitar la sobreestimulación y
sobrecarga emocional. En primer plano se aborda el sentimiento de obligatoriedad
y el perfeccionismo

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Se consensua permiso terapéutico que se desarrolla con buen
funcionamiento familiar e interrelacional. Se procede al alta hospitalaria.

Tras el ingreso la evolución en los 6 meses posteriores ha sido hacía la

estabilización clínica y la plena adaptación personal y socio-laboral: Se desaconsejó
continuar enseñanza reglada (porque persiste el déficit cognitivo) se encuentra
realizando un curso de animación de la tercera edad y está contratada en una
tienda de artesanía donde aporta diseños propios. Mantiene relación de pareja
estable aunque su red interpersonal fuera del ámbito familiar sigue siendo escasa.

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DISCUSIÓN

En primer lugar en este caso clínico surge una duda diagnóstica nada infrecuente en
fases iniciales de la enfermedad y que ha sido y es uno de los principales objetos de
estudio de la Psiquiatría: “¿Estamos ante un Trastorno afectivo Bipolar o se trata de
una Psicosis no afectiva del espectro esquizofrénico?”. Pues bien; en nuestra
paciente los síntomas que destacamos son los negativos, cognitivos y depresivos
propios de la psicosis no afectiva, al igual que las alteraciones de la vivencia de Yo.

Analizando la psicobiografía se podría afirmar que el período prodrómico

se inicia con 16 años momento en el que produce ”un cambio de carácter”
en el que destaca el retraimiento social y la irritabilidad junto con las
dificultades de concentración, que inicialmente se atribuye a una reacción
adaptativa de tipo depresivo a raíz de un accidente de tráfico. En el momento
actual estamos en disposición de considerar que estos síntomas prodrómicos
existirían antes del accidente y que incluso podrían haber condicionado el

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mismo. Dichos síntomas se mantienen más o menos constantes hasta el verano
de hace dos años donde tiene lugar “el episodio maníaco” que se filia como tal
en base fundamentalmente a las conductas de hipersexualidad, el aumento del
gasto económico y el consumo de tóxicos lo cual resulta bastante contrario a lo
que cabría esperar de una chica responsable, perfeccionista y con un fuerte
sentimiento de obligatoriedad. Sin embargo resaltaremos que a pensar que
aumenta las horas de estudio los ritmos de sueño no se alteran de forma
significativa y el cuadro clínico general pasa desapercibido por la familia. La
paciente contextualiza este episodio con un período vital de “mucho estrés”:
consideramos que se encontraba sometida a un elevado nivel de ansiedad
cuya causa podrían ser los déficit cognitivos que hacían imposible cumplir con las
elevadas exigencias académicas en ese momento y que explicarían la mayoría de
éstas conductas. En el “episodio depresivo” que le sigue en otoño del mismo año
destacarían la angustia psicótica y los fenómenos de extrañeza
y despersonalización Así como la existencia ya de alteraciones
sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas de tipo insultante.

Algunos autores sostienen que en la psicosis de inicio precoz la forma más habitual
de presentación se inicia (precedida de la fase prodrómica ) con síntomas
negativos e inespecíficos que posteriormente van seguidos de síntomas pre-
psicóticos positivos cerca del momento de la psicosis franca. Por contra en las de
inicio tardío los síntomas positivos son de más temprana aparición y de mayor
intensidad.

A favor de mantener el diagnóstico provisional de Trastorno Bipolar estarían

fundamentalmente la estacionalidad que parecen haber seguido los episodios
y la historia psiquiátrica familiar. Asimismo cada vez se sostiene con mayor
evidencia científica que existe deterioro cognitivo en pacientes bipolares en contra
de lo que afirmaba Kraepelin que señalaba la ausencia de dicho deterioro cognitivo
como principal diferencia del Trastorno Bipolar y la Esquizofrenia. Creemos que
en el

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caso que presentamos una evolución tan corta de la enfermedad explicaría
difícilmente un nivel tan importante de deterioro.

En cualquier caso a nivel estrictamente asistencial esta disquisición teórica no es

relevante en el momento actual más allá de que sirva para conocer cuáles son los
síntomas y déficit que tienen más peso en la desadaptación vital de la paciente para
afinar en el tratamiento y aproximarnos al curso estimado de la enfermedad. Uno de
los aspectos más importantes a tener en cuenta en nuestra paciente es que el alto
nivel de exigencia, la conciencia de deterioro y los rasgos obsesivos determinan un
elevado riesgo suicida que debemos paliar en la medida en que hagamos hincapié
en adecuar objetivos a las capacidades reales fomentando su parte más sana: la
intención de aportar a los demás y la creatividad.

Queremos reflejar para finalizar nuestra breve discusión, que bajo nuestro
punto de vista no es incompatible una visión analítica de la Psiquiatría con una
visión unitaria como la defendida por Bartolomé Llopis; por el contrario la existencia
de ambas es necesaria para seguir ampliando el conocimiento científico en nuestro
ámbito de estudio.

BIBLIOGRAFÍA

Llopis B. La Psicosis Única.Psiquiatr Biol.2005;12(2):62-78

Segarra R.Abordaje Integral de las Fases Iniciales de las Psicosis.Una visión

crítica.Madrid:Panamericana;2014

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ISBN: 978-84-7989-831-1
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