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of de
child’s full name nombre completo del menor
Name: Nombre:
full name of accompanying person nombre completo del acompañante
Date and place of birth:
Fecha y Lugar de nacimiento:
dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa location ubicación
Number and date of issue of passport:
Número y fecha de emisión de pasaporte:
Passport number número de pasaporte dd/mm/yyyy dd/mm/aaaa
Issuing authority of passport:
Autoridad de emisión de pasaporte:
country where passport was issued país donde fue emitido el pasaporte
Location: Ubicación:
name of foreign country nombre del país extranjero
during the period of: durante periodo de:
date of departure to date of return fecha de salida a fecha de regreso
to reside with: para alojarse con:
name of person with whom child will reside in foreign country
nombre de persona con quien se alojará el niño en el país extranjero
at the following address:
en la siguiente dirección: street address, city domicilio, ciudad
Signature of accompanying person Firma del acompañante Signature of witness Firma del testigo
signature of accompanying person firma del acompañante signature of witness firma del testigo