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PLANILLA DE INSCRIPCION

DATOS PERSONALES.
NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………..………...
DNI N°: …………………. DIRECCION: ….…………………………………………………………………………………

CONCURSO EN QUE PARTICIPA: ………………………………………………………………………………………………………

PROCEDENCIA.
PROVINCIA : CARABAYA
DISTRITO : ……………………………
COMUNIDAD : ………………………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REPRESENTA:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Al registrar la inscripción de mi persona o la de la Organización a la que represento y


firmar la presente Planilla de Inscripción, estoy Plenamente de acurdo con el Concurso y me
someto estrictamente a cumplir con el contenido de las Bases en todo su contenido.

Macusani, Enero del 2019.

……………………………………. …………………………………
PARTICIPANTAE HULLA DIGITAL COMISION ORGANIZADORA

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DATOS PERSONALES.
NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………..………...
DNI N°: …………………. DIRECCION: ….…………………………………………………………………………………

CONCURSO EN QUE PARTICIPA: ………………………………………………………………………………………………………

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PROVINCIA : CARABAYA
DISTRITO : ……………………………
COMUNIDAD : ………………………………………………………………………………………………………………….

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REPRESENTA:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Al registrar la inscripción de mi persona o la de la Organización a la que represento y


firmar la presente Planilla de Inscripción, estoy Plenamente de acurdo con el Concurso y me
someto estrictamente a cumplir con el contenido de las Bases en todo su contenido.

Macusani, Enero del 2019.

……………………………………. …………………………………
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