HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Yon Carlos Solano Meza

Edad: 32 años

Fecha de nacimiento: 07-04 1986.

Estado civil: Conviviente.

Ocupación: Cocinero.

Nacionalidad: Peruana

Religión: Católica

Grado de instrucción: Primaria Completa

Numero de hermanos: 5

Posición ordinal: 2

Dirección: Urb navidad de villa Mz k Lote 27

Infamante: Yon

Lugar de la entrevista: Urb Navidad DE villa Mz K Lote 27.

Fecha de primera entrevista: 20-10-2018.

Entrevistador: Miluska Camacho Gutiérrez

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II. MOTIVO DE CONSULTA

Yon manifiesta, que desde niño tiene problemas para pronunciar la “R”

(rotacismo), a su vez hace un año aproximadamente fue diagnosticado con meningitis y

desde entonces presenta fuertes dolores de cabeza y episodios esporádicos de

desvanecimiento que luego no recuerda.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente relata que desde niño, presenta la dificultad para pronunciar la R, pero

eso no es importante para él, debido a que sus familiares le han comentado que el hablo a los

11 años de edad, pero tiene dificultad cuando habla rápido se presenta un tartamudeo,

después de aquel entonces él tiene un lenguaje fluido, excepto no puede pronunciar la R. Pero

hace un año aproximadamente tuvo desmayos que eran a diario, los cuales se fueron

incrementando y su esposa lo llevo a la clínica Ricardo palma, lo cual fue ingresado a

cuidados intensivos y estuvo hospitalizado 15 días sin lograr recordar ningún acontecimiento

cuando estuvo ingresado, después de esos días fue dado de alta y diagnosticado con

meningitis, y a consecuencia de ella tiene desvanecimiento, lo cual no recuerda después

pasado el acontecimientos, presenta dolores de cabeza siempre pero en algunos días con

mayor intensidad y en algunas ocasiones la cefalea hace que se ponga agresivo con su esposa

e hijo.

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 IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Yon manifiesta llevar una vida saludable, no toma, no fuma, no consume pollo, solo consume

carnes rojas, lleva una vida feliz tiene 4 años de casado, vive con su esposa y su hijo de 1 año

ama a su familia y la relación marcha de maravillas, en su trabajo la relación laboral en buena,

excepto cuando se burlan que habla muy rápido y no se salen las palabras correctas, se lleva bien

con todos en su trabajo. A su vez comenta que su madre le ha practicado que era un niño sano,

pero que tuvo que dejarlo con su abuela debido a que se divorció y ella se volvió a casar. el creció

al cuidado de su abuela la cual lo apoyo mucho, debido a que el tenia dificultad para hablar con

sus compañeros debido a que no hablaba por miedo que no sabía pronunciar la R y las palabras

no le salían, a raíz de esas circunstancias en su colegio era un niño muy agresivo le pegaba a

todos los compañeros, no le gustaba escribir, asistir a clases y el peor curso era lenguaje y lo más

importante era en la hora del recreo jugar futbol dado las circunstancias su abuelita le decía que

tenga paciencia y que todo eso pasaría. Al llegar la adolescencia y ya casi culminando la primaria

hablo con su abuelita y le dijo que no quería estudiar secundaria, debido a esto su abuela lo envió

a vender cosas en la calle lo cual hacia sin ningún inconveniente y así fue que poco a poco fue

más independiente y ya no le sentía vergüenza cuando hablaba, en sus tardes libres practicaba

deporte. A partir de los 18 años empezó a trabajar en cocina en el negocio de su madre el cual ya

le permitió tener amigas y conocer a su actual pareja fueron novios 4 años y luego se fueron a

convivir juntos, lo cual su madre acepto sin ninguna dificulta y teniendo una vida saludable sin

ninguna enfermedad hasta ese momento. Llegado un 15 de febrero del 2017 tuvo un desmayo lo

cual lo llevaron a la clínica Ricardo palma y quedando internado por 15 días después de la fecha

fue diagnosticado con meningitis, lo cual le producía convulsiones muy seguidas, lo cual lo

mantuvieron sedado durante esos días de internamiento, luego fue sacado de alta firmando su

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alta voluntaria su madre. Saliendo con tratamiento vía oral y el cual no lo toma debido a que solo

toma productos naturales.

V. HISTORIA FAMILIAR

Paciente comenta que su familia actual está constituida por el su pareja su hijo y su abuela

que hace 1 año falleció, y que por el momento se encuentra estable económicamente posee un

restaurante y que el solo trabaja, debido a que su pareja se queda en casa cuidando a su hijo

porque es pequeño, ya que él es el jefe del hogar y debe darles una mejor calidad de vida a su

pareja y a su hijo. Tiene una relación estable con mucha armonía. En su infancia fue llena de

necesidades, debido a que su madre lo dejo con su abuela y su padre lo abandono, hoy en día su

padre lo ha localizado para establecer vínculos de padre e hijo para él ya no le interesa tanto

porque él hubiera querido que este cuando era niño.

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Persona de sexo masculino, contextura delgada, de figura proporcionada, con una estatura

aproximada de 1.60 mts. Y un peso aproximado de 70 kgs.; aparenta una edad acorde a su edad

cronológica.

Rostro ovalado, agraciado, de tez clara, ojos de tamaño mediano, de color negro, ligeramente

rasgados, pestañas lacias, las bases de los párpados decaídos; nariz afilada, medina de acorde al

rostro.

Viste con sencillez un polo azul y pantalón jeans, zapatillas oscuras, acorde a la estación. Su

arreglo personal, rostro, cabello y uñas lucieron con buena higiene.

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La expresión facial denotó timidez, introversión, dejadez la mirada por momentos fue directa y por

momentos permanecía baja, mientras que la postura corporal fue algo encorvada, los brazos se

mantenían pegados al cuerpo, a su vez denotaba tristeza cuando recordaba su niñez y a su abuela

ya que sus hombros lucían decaídos. Pero si mostraba interés y respondía a las preguntas con un tono

de voz clara y dejándose observar que realmente no pronunciaba palabras que lleven R. en muchas

oportunidades hacía mención a su abuela ya fallecida recordándola con mucha tristeza.

El lenguaje del evaluado se caracterizó por la buena articulación de las palabras, mientras que la

secuencia tuvo algunas pausas y vacilaciones, el tono de voz empleado fue suave.

Colaborador vigilante, atento a los estímulos del medio, se encuentra consciente de sí mismo y

orientado en tiempo, espacio y lugar.

No presenta trastornos perceptivos de su personalidad al momento de la evaluación, ya que casi

siempre recordaba todo lo vivido desde su niñez y mostrando una expresión de agresividad,

pero con una buena capacidad de iniciativa propia, debido a que le realice una pregunta ¿Qué

aria ud si su esposa le pide irse a vivir a su país?, respondiendo de manera pausada viajaría con

ella pero solo por unos meses ya que yo tengo mi propio negocio y al irme a vivir a ese país

sería como iniciar de cero. Evaluado se mosto en todo momento colaborador y seguro de sus

respuestas.

VII. TEST

 Test Raven adultos

 Test eysenck (b) adultos

 Test Bender adultos

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 VIII. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Yon de 32 años, es hombre responsable, respetuoso, trabajador y muy amoroso con su

esposa e hijo, al momento de la toma de las pruebas el evaluado se prestó colaborador, con un

inicio de lectura y respuestas muy rápidas al cuestionario, pero en muchas ocasiones movía su

pie, suspiraba al leer las preguntas y en cuanto avanzaban las preguntas empezó a mostrar un

grado de impaciencia, intranquilidad y agresividad dando fuertes palmadas a la hoja de

preguntas que estaba sobre la mesa y decía falta mucho para terminar el cuestionario, posee un

baja tolerancia a la frustración, con falta de espontaneidad de sus emociones manifestando

sentimientos de inconformidad y resentimiento hacia sus progenitores, denotando así el inmenso

amor hacia su cuidadora ( abuela). A su vez denota un una capacidad intelectual inferior al

término medio, lo cual le dificulta resolver problemas, lo cual va a hacer que denote frustración e

intolerancia a situaciones difíciles de resolver, las cuales se manifestarse en algunas ocasiones

sensibilidad ante los hechos. Según en la figura A el evaluado presenta problemas de rotación en

la imagen en 90º y el rombo no cerrado, lo que denota conflictos con algunas aptitudes evasivas,

mostrando timidez, pero as u vez manifiesta ser perfeccionista, debido a que en la figura 1 cuenta

los puntos detalladamente y los dibuja en forma de bolita, lo que hace denotar cierta inmadurez

emocional e infantilismo. Utilizo una sola hoja para elaborar los dibujos. No denota tener un daño

de desorganización y confusión mental en el test tomado.

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 IX. DIAGNÓSTICO

Paciente posiblemente presenta trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo).

Código 315.35 (F80.81).

X. SUGERENCIAS

Control con el neurólogo

Desensibilización sistemática.

Terapia familiar

Psicoterapia individual.

Terapia de relajación y respiración progresiva.

Modificación de conducta.