CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

ADENDA 2018

NEUMOLOGÍA
&
CIRUGÍA TORÁCICA
Con la colaboración de

Abel García del Egido

Médico Especialista en Cardiología
Máster en Cuidados Cardiacos Agudos
 Adenda Neumología & Cirugía Torácica 2018

1. Importancia en el MIR de Neumología

1.1. Evolución en los últimos 38 años (44 exámenes)

43 45 45 46 44
41
39 39
38 38 38 38
37
33 34 35 35 35
33 33 34 33 33 34 32
32 32 32
29 32
29 29 29 2929 29 31
28 27 28
24 25
22 21

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 0f 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nota: el descenso en el número de preguntas de los últimos años se debe a que se han eliminado las neumonías (pasan a estar en el libro de Infeccioso).

1.2. Número de preguntas de MIR en los distintos capítulos

A. En la historia del MIR (desde 1980)

Anatomía 18
Farmacología 82
Fisiopatología 100
Diagnóstico 68
Malformaciones 21
Trauma 19
Pleura 73
Vías aéreas 251
Distréss 34
Infecciones 248
Tumores 207
Mediastino 65
Profesionales 28
Vasculares 127
Intersticiales 128
Miscelánea 7

2
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Farmacología II 9. Semiología clínica

9.2. Atelectasia
7. Anticoagulantes
E. RADIOLOGÍA
7.1. Heparina MIR 16 (10727): Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Hombre de
58 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés salvo fuma-
D. COMPLICACIONES
dor con historia de disnea progresiva. Acude a urgencias por aumento
MIR 16 (10742): Además de la hemorragia, un efecto adverso grave de su disnea. La radiografía de tórax practicada se muestra en la
de la heparina es: imagen. Señale en que grupo semiológico debe encuadrarse:
1. Hipopotasemia.
2. Alcalosis metabólica.
3. Diarrea.
4. Trombocitopenia.*

repeMIR
La heparina produce trombopenia autoinmune. (4+)

7.2. Anticoagulantes orales

D. CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN

MIR 17 (11047): Respecto al tratamiento anticoagulante indi-

que la respuesta FALSA: (PREGUNTA ANULADA)
1. Dabigatran - Inhibidor directo de la trombina.
2. Plasugrel - Inhibidor de agregación y activación plaqueta-
ria.
3. Edoxaban - Inhibidor directo de factor Xa.
4. Idarucizumab - Inhibidor de la activación del plasminó- 1. Tumoración de tejidos blandos de la pared torácica.
geno.* 2. Consolidación alveolar.
Nota: esta pregunta se anuló al estar mal escrito “Prasugrel”. La opción 3. Atelectasia.*
a marcar sería la 4. Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal que 4. Derrame pleural.
inhibe al Dabigatrán.

Fisiopatología
4. Perfusión pulmonar
4.2. Tipos de hipertensión pulmonar
MIR 17 (11012): La presencia en el cateterismo cardiaco dere-
cho de una presión media de la arteria pulmonar > de 25 mm
de Hg y una presión enclavada (o capilar) pulmonar > de 15
mm de Hg, es definitorio de:
1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática.
2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a conectivopatía.
3. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquier-
da.*
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
III
Atelectasia: aumento de densidad con retracción.
9.5. Derrame pleural
E. RADIOLOGÍA
MIR 17 (11085): En un paciente diagnosticado de neumonía y
con derrame pleural metaneumónico en 2/3 de hemitórax
derecho, ¿cuál de las siguientes asociaciones de signos es
frecuente observar?
1. Murmullo vesicular normal - vibraciones vocales normales-
percusión mate.
2. Murmullo vesicular disminuido - vibraciones vocales au-
mentadas-percusión mate.
3. Estertores - vibraciones vocales aumentadas-percusión
mate.
4. Murmullo vesicular disminuido - vibraciones vocales dismi-
nuidas-percusión mate.*

3
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Métodos Malformaciones
V
complementarios de IV congénitas
diagnóstico 4. Hernias diafragmáticas
2. Pruebas funcionales respiratorias 4.2. Hernia de Bochdalek (posterolateral)
MIR 17 (11100): En la hernia diafragmática congénita con
2.4. Curvas flujo-volumen defecto posterolateral, ¿qué alteración tiene mayor importancia
fisiopatológica y clínica?
MIR 16 (10728): Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Mujer de 35
1. La herniación del hígado en el tórax.
años de edad, sin hábitos tóxicos, ama de casa. Desde hace 3 años
2. La malrotación intestinal asociada.
refiere clínica de disnea sibilante. Estudiada con radiografía de tórax y
3. El saco herniario peritoneal intratorácico.
espirometría por su médico de Atención Primaria, es diagnosticada de
4. La hipoplasia pulmonar y la hipertensión arterial pulmo-
asma bronquial extrínseco. Durante el último año ha empeorado la
nar.*
clínica a pesar de iniciar tratamiento con un inhalador (formoterol
cada 12 horas), siendo remitida a Neumología de zona. Se realiza
una espirometría con el resultado de: FVC 2.900 mL (103% del teóri-
co); FEV1 1.800 mL (77% del teórico); FEV1/FVC 65% (78% del teóri-
co). Test broncodilatador negativo. En la imagen se muestra la gráfica
Traumatismos VI
flujo/volumen de la espirometría. ¿Qué prueba diagnóstica de las
siguientes solicitaría en primer lugar? 2. Neumotórax a tensión
D. TRATAMIENTO
MIR 17 (10956): Pregunta vinculada a la imagen nº17. Joven
de 22 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias
por dolor torácico y abdominal inespecífico. Presión arterial de
90/50 mmHg, frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto y
saturación basal 94%. Auscultación respiratoria con hipofonesis
generalizada bilateral. ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento
inicial según la imagen?

1. Pletismografía.
2. Broncofibroscopia.* 1. Atelectasia. Fisioterapia respiratoria.
3. Prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o 2. Neumotórax. Drenaje torácico.*
histamina. 3. Atelectasia. Broncoscopia.
4. Prueba de provocación con ejercicio. 4. Neumotórax. Videotoracoscopia.
Nota: la imagen muestra una curva compatible con una obstrucción fija
al flujo aéreo, que puede producirse por una estenosis fija a nivel tra-

Pleura
queal (impidiendo la inspiración y la espiración). En este caso está
indicada la broncofibroscopia para analizar la etiología (y tratarla, si
fuera posible). VII
2. Empiema (piotórax)
2.4. Métodos complementarios
A. TORACOCENTESIS
MIR 16 (10935): Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés.
Consulta por fiebre, mal estado general y dolor pleurítico de una
semana de evolución que no ha cedido a pesar de un tratamiento
antibiótico pautado. Ingresa consciente, orientado y con fiebre de
38,7°C. En la exploración física destaca una abolición del murmullo
vesicular en la mitad basal posterior del hemitórax derecho. En la
Curvas Flujo/Volumen. analítica tiene leucocitos 19.000/mm3 (80% neutrófilos). En la radio-
grafía se ve un derrame pleural que ocupa la mitad del hemitórax
derecho. ¿Cuál debería ser la actitud a seguir?
4
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1. Realizar una videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica. 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

2. Realizar una toracocentesis diagnóstica.* 2. Fibrosis pulmonar.
3. Cambiar el antibiótico utilizado hasta el momento. 3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Colocar un drenaje pleural de forma urgente. 4. Enfermedad neuromuscular.*

5. Neumotórax 3. Enfermedad pulmonar

5.7. Tratamiento
MIR 16 (10851): Entre las siguientes situaciones clínicas descritas,
indique cuál de ellas NO requiere un drenaje torácico como trata-
miento de elección:
1. Neumotorax espontaneo primario derecho del 50% en
paciente de 30 años con saturación basal de 89% y dolor
sobre hemitórax derecho.
2. Hombre de 59 años de edad con semiología radiológica de
velamiento de todo el hemitórax izquierdo con desplaza-
miento mediastínico contralateral, hipotensión de 70/40
mm de Hg y frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto,
tras accidente de tráfico. (Nota: derrame pleural)
3. Paciente de 67 años con adenocarcinoma pulmonar de
tercio distal de bronquio principal derecho con extensión
sobre bronquio intermediario con obstrucción completa de
lóbulo inferior derecho y lóbulo medio que presenta disnea
a grandes esfuerzos y semiología radiológica de velamien-
to del tercio inferior del hemitórax derecho con desplaza-
miento ipsilateral mediastínico.* (Nota: atelectasia)
4. Paciente fumador de 45 años con neumonía neumocócica
de lóbulo superior izquierdo e hipofonesis basal izquierda
en la auscultación. Radiológicamente derrame pleural ipsi-
lateral que ocupa tercio inferior del hemitórax izquierdo y
toracocentesis diagnóstica con pH del líquido pleural de
6,7. (Nota: empiema)
obstructiva crónica (EPOC)
3.6. Métodos complementarios
A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
a. OBSTRUCCIÓN
MIR 17 (11084): Una mujer de 51 años refiere disnea de es-
fuerzos moderados de varios meses de evolución. No tiene
antecedentes de interés y la analítica elemental (hemograma y
bioquímica básica) es normal. En las pruebas funcionales respi-
ratorias, se observa una relación FEV1/FVC superior a 0,7 y
una FVC y una TLC del 85% y 83% en relación a sus valores
teóricos, respectivamente. La DLCO es del 40%. Ante estos
datos, pensaría en:
1. Trastorno de la caja torácica o neuromuscular. (Nota:
DLCO sería normal -superior al 80%-)
2. Enfisema. (Nota: FEV1/FVC sería inferior a 0,7)
3. Enfermedad pulmonar vascular.*
4. Asma. (Nota: FEV1/FVC sería inferior a 0,7)
MIR 17 (11081): El estudio de la gravedad multifuncional de la
EPOC se realiza con los índices BODEX y BODE, que tienen
algunos criterios comunes. ¿Cuál de los siguientes criterios
forma parte exclusivamente de uno de los dos índices?
1. Valoración de la disnea (MRC).
2. Distancia recorrida (metros).*
3. Índice de masa corporal (IMC).
4. Capacidad vital forzada (FVC).

b. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIÓN EN EL

ENFISEMA

MIR 17 (11082): Recibe en su consulta a un varón de 65 años,

exfumador con un consumo acumulado de 50 paquetes/año y
con diagnóstico de EPOC tipo enfisema. Refiere tos con poca
expectoración y disnea de moderados esfuerzos. Solicita prue-
bas funcionales respiratorias. De los siguientes resultados,
¿cuál le parece MENOS probable?
1. FEV1 (flujo espiratorio en el primer segundo) menor del
80%.
2. DLCO (capacidad de difusión) normal.*
3. Relación FEVI/FVC menor del 70%.
4. TLC (capacidad pulmonar total) aumentada.

Insuficiencia 3.7. Severidad de la EPOC

respiratoria y A. ESCALAS DE LA GOLD PARA VALORAR LA GRAVEDAD
VIII
enfermedades de
Exacerbaciones
Grupo Característica mMRC CAT
por año
Bajo riesgo
las vías aéreas A
Poco sintomático
Bajo riesgo
<2 0–1 <10

B <2 >2 >10

1. Insuficiencia respiratoria Más sintomático
Alto riesgo > 2 (1 si precisa
C 0–1 <10
1.3. Fisiopatología Poco sintomático hospitalización)
Alto riesgo > 2 (1 si precisa
D >2 >10
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS MECANIS- Más sintomático hospitalización)
MOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA
MIR 16 (10854): (150) En el estudio de un paciente con disnea se  Se clasifican como Grupo C o D a aquellos pacientes que
realiza una gasometría arterial basal. En dicha exploración se observa presentan una única exacerbación al año si ésta implica
una presión parcial de oxígeno (PaO2) de 54 mmHg, una presión una hospitalización por dicha causa.
parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) de 65 mmHg y un gradiente
alveolo-arterial de oxigeno de 14. A la vista de estos resultados, ¿cuál
de los siguientes diagnósticos es más probable?
5
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3.8. Tratamiento
MIR 17 (10997): En el asma bronquial alérgico, una de estas
E. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES moléculas es la responsable del aumento de síntesis de IgE:
1. Interferón gamma.
 En pacientes de alto riesgo (GOLD C y D) con 3 o más
2. lnterleucina 1.
reagudizaciones por año a pesar de un tratamiento correc-
3. lnterleucina 4.*
to, se recomienda añadir al tratamiento habitual Azitromici-
4. Interleucina 5.
na 500 mg al día (250 mg en insuficiencia renal), 3 días
por semana (lunes, miércoles y viernes) durante un año o
Eritromicina 250 mg/12 horas durante un año, al haberse 4.6. Formas clínicas
demostrado una reducción en el número de exacerbaciones
con esta terapia. C. ESTADO ASMÁTICO O AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA
MIR 16 (10850): En un paciente que acude con una crisis asmática,
H. CIRUGÍA Y REHABILITACIÓN PULMONAR ¿cuál de los siguientes hallazgos es el que indica peor evolución?
1. Silencio auscultatorio.*
2. Taquipnea.
MIR 16 (10853): Una de las siguientes intervenciones NO ha demos-
3. Espiración prolongada.
trado influir en la evolución de los pacientes con EPOC:
4. Presencia de sibilancias a la auscultación.
1. Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica.
2. Cirugía de reducción de volumen en pacientes selecciona-
dos con enfisema.
3. Tratamiento con N-acetilcisteína.*
4. Interrupción del tabaquismo.

4. Asma bronquial
4.3. Patogenia
A. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE DE IgE
 La Interleucina 4 es la citoquina activadora que induce la Fases del asma según el grado de obstrucción: leve, moderada y severa.
formación de IgE en las células plasmáticas. La Interleucina
5 estimula a los eosinófilos. Actualmente se dispone de
fármacos que inhiben ambas vías.

4.10. Tratamiento

 La Guía GEMA propone, como tratamiento opcional en el Escalón 5 del asma, el empleo de fármacos anti-Interleucina 5 (IL-5):
Mepolizumab y Reslizumab. La IL-5 estimula a los eosinófilos. La inhibición de esta vía ha demostrado una reducción en el número
de exacerbaciones.
 Existe un fármaco que bloquea el Receptor de IL-5 (Benralizumab) y ha logrado demostrar el mismo beneficio clínico que los inhibi-
dores de IL-5.
 Dupilumab bloquea el Receptor de IL-4 y también ha demostrado una reducción de las exacerbaciones en pacientes asmáticos.

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F. AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA
b. VENTILACIÓN MECÁNICA
MIR 16 (10852): Respecto al modo de ventilación mecánica con
apoyo de presión o PSV (siglas en inglés de "Pressure-Support Ventila-
tion") es cierto que:
1. La frecuencia respiratoria y el volumen "tidal" o corriente
los determina el médico.
2. El paciente recibe asistencia ventilatoria sólo cuando el
ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio.*
3. La complicación más frecuente de este modo ventilatorio
es el barotrauma.
4. Es el modo más frecuente utilizado al inicio de la ventila-
ción mecánica porque asegura el volumen minuto en los
pacientes que no respiran espontáneamente.
G. TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA EMBARAZADA
 Durante el embarazo, los fármacos más seguros son la Bu-
desonida (MIR), el Salbutamol y la Terbutalina (categoría B).
El resto de corticoides inhalados y beta-adrenérgicos perte-
necen a la categoría C (menos segura).
MIR 17 (11078): Una mujer de 29 años con asma moderada
persistente bien controlada con fluticasona/salmeterol cada 12
horas y terbutalina a demanda descubre que está embarazada
de 5 semanas. ¿Qué actitud es la más correcta?
1. Sustituir fluticasona/salmeterol por budesonida/formoterol.
2. Suspender fluticasona/salmeterol y mantener solo salbu-
tamol a demanda.
3. Suspender fluticasona/salmeterol e intentar mantenimiento
sólo con montelukast.
4. Retirar fluticasona/salmeterol e intentar mantenimiento
sólo con budesonida a dosis medias.*
6. Mucoviscidosis. Fibrosis quística
del páncreas
6.2. Epidemiología
MIR 17 (10991): Una pareja con un primer hijo varón (caso
índice) afecto de fibrosis quística (mucoviscidosis) acude a la
consulta de consejo genético. El diagnóstico molecular indica
que el caso índice es homocigoto para la mutación F508del y
sus padres portadores heterocigotos, El genetista clínico les
informará acerca de la forma de transmisión de la enferme-
dad. ¿Qué afirmación es la correcta?
1. La probabilidad de que el siguiente descendiente esté
afecto es del 25%.*
2. La probabilidad de que el siguiente descendiente esté
afecto es del 50%.
3. Al haber tenido un hijo afecto, el siguiente descendiente
también estará afecto.
4. Al haber tenido un hijo homocigoto F508del, el siguiente
descendiente será portador heterocigoto (67%) o de geno-
tipo homocigoto sin la mutación (33%).
Distrés respiratorio IX
2. Síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA)
2.1. Concepto
 Desaparece la nomenclatura “ALI” (Acute Lung Injury o
Lesión Aguda Pulmonar), que se establecía para aquellos
casos con PaO2 / FiO2 entre 200 y 300 mmHg.
 Se considera Distréss Respiratorio del adulto a partir de un
cociente PaO2 / FiO2 <300 mmHg.
Curso Intensivo MIR Asturias
MIR 17 (11080): Dentro de la definición del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), señale la respuesta INCORRECTA:
(PREGUNTA OBSOLETA)
1. Es debido a una alteración de la membrana capilar pulmo-
nar.
2. Radiológicamente se objetivan opacidades bilaterales no
explicadas por derrame pleural. atelectasia o nódulos pul-
monares.
3. Es necesario que exista una presión de oclusión de la arte-
ria pulmonar (POAP) > 18 mmHg.*
4. El cociente PaO2/FiO2 debe ser menor o igual a 200
mmHg.
Nota: Esta pregunta está OBSOLETA. Los criterios vigentes en la actua-
lidad permiten realizar el diagnóstico de SDRA con niveles de
PaO2/FiO2 inferiores a 300 (antiguamente, el punto de corte era 200),
por lo que la opción 4 también se considera incorrecta (el valor no
debe ser inferior a 200, obligatoriamente).
Infecciones X
1. Tuberculosis
1.3. Patogenia y formas clínicas
A. PRIMOINFECCIÓN
c. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA PRIMOINFECCIÓN
2.- Derrame pleural tuberculoso
MIR 16 (10856): Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular
y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por dolor
pleurítico en costado izquierdo. En la radiografía de tórax se evidencia
un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se
comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/μL
con predominio de neutrófílos y ausencia de células mesoteliates. La
tinción de Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos y la
adenosindeaminasa en líquido pleural estaba ligeramente elevada.
De las siguientes, ¿cuál sería la prueba diagnóstica más rentable?
1. Biopsia pleural con aguja.*
2. Tomografía por emisión de positrones (PET).
3. Cultivo de micobacterias en sangre.
4. Determinación de lisozima en líquido pleural.
n. TUBERCULOSIS Y SIDA
 En pacientes VIH+, actualmente la infección más frecuente
por agente oportunista es el Pneumocystis jiroveci (por de-
lante de la tuberculosis, que era el patógeno más frecuente
en la antigüedad).
1.4. Métodos complementarios
E. ANATOMÍA PATOLÓGICA
MIR 17 (10974): Pregunta vinculada a la imagen nº35. Mujer
de 25 años, sin antecedentes de interés, que presenta una
adenopatía cervical indolora de 3 cm de diámetro de creci-
miento lento y de dos meses de evolución. La enferma refiere
fiebre y sudoración nocturna. Se le practica biopsia de la ade-
nopatía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
7
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1. Sarcoidosis.
2. Toxoplasmosis.
3. Tuberculosis.*
4. Linfoma.

H. NUEVAS TÉCNICAS
MIR 16 (10812): ¿Cuál de las siguientes constituye una ventaja de los
ensayos de liberación de gamma interferón (IGRA) frente a la prueba
cutánea de la tuberculina en el diagnóstico de infección tuberculosa
latente?
1. Evita los falsos positivos de la vacunación previa con
BCG.*
2. Tiene mayor capacidad para predecir las tuberculosis de
reactivación.
3. Tiene mayor capacidad de predecir la eficacia de la profi- 1. Cáncer de pulmón cavitado.
laxis con isoniazida. 2. Micetoma en una cavidad existente.*
4. Evita los falsos negativos por anergia en pacientes muy 3. Absceso pulmonar.
inmunosuprimidos. (Nota: las técnias IGRA sirven para diag- 4. Neumonía necrotizante.
nosticar infección latente en pacientes inmunodeprimidos; lo que
invalida esta opción es la palabra “muy” inmunodeprimidos –en E. ASPERGILOSIS INVASIVA
este caso podría no funcionar correctamente por exceso de aner-
gia–) MIR 17 (11054): Mujer de 65 años, sometida a trasplante de
precursores hematopoyéticos hace 30 días y neutropenia grave.
1.6. Tratamiento de la enfermedad Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de
fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar
tuberculosa de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico
(875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radio-
A. TRATAMIENTO MÉDICO grafía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal
MIR 17 (11059): ¿Cuál es la pauta estándar actual, en nuestro definidos, alguno de ellos cavitado. De entre los siguientes,
medio, de tratamiento de la tuberculosis pulmonar? ¿cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?
1. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses). 1. Embolismos sépticos.
2. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (2 2. Aspergilosis pulmonar invasiva.*
meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).* 3. Neumonía por Estafilococo aureus.
3. Isoniazida + rifabutina + etambutol (9 meses). 4. Candidiasis sistémica.
4. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (2 meses) segui-
do de isoniazida + rifampicina (4 meses).

1.7. Micobacterias atípicas Tumores XI

B. M. KANSASII
MIR 17 (11002): ¿Cuál de estas microbacterias NO pertenece
1. Tumores pulmonares benignos y
al complejo Mycobacterium tuberculosis? de baja malignidad
1. Mycobacterium bovis.
2. Mycobacterium kansasii.* 1.2. Tumor carcinoide
3. Mycobacterium africanum.
4. Bacilo de Calmette-Guerin (BCG). D MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
d. GAMMAGRAFÍA
5. Enfermedad pulmonar por  La gammagrafía con octreótido permite localizar tanto el
tumor primario como las metástasis del tumor carcinoide
hongos (se aprecia hipercaptación en los tejidos infliltradas por cé-
lulas carcinoides).
5.1. Aspergillus MIR 16 (10916): ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para
D. ASPERGILOMA localizar el origen del tumor primario y la extensión del mismo en
pacientes afectos de síndrome carcinoide?
c. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS 1. TC toraco-abdomino-pélvico.
MIR 16 (10726): Pregunta vinculada a la imagen nº 22. El paciente 2. Resonancia magnética.
cuyas radiografías se muestran está siendo seguido en las consultas de 3. Gammagrafía con octreótido.*
neumología por una bronconeumopatia obstructiva crónica. Entre sus 4. Tomografía de emisión de positrones (PET).
antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin indicios de reactiva-
ción. Consulta por aumento, en el último año, de la tos y más expec-
toración de la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La
radiografía simple que se muestra es similar a las realizadas en los
controles anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad
sobre la lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC
torácica en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en
un corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico más
probable es?

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a. ENFERMEDAD EN ESTADIO LIMITADO

2. Carcinoma broncogénico  (30% de los pacientes).
 Tumor limitado a un hemitórax y a los ganglios linfáticos
2.3. Anatomía patológica regionales (incluidos mediastínicos, hiliares contralaterales
y supraclaviculares homolaterales). El tumor puede ser
A. CARCINOMA EPIDERMOIDE, ESCAMOSO O abarcado con una radioterapia tolerable. Por ello, los nó-
ESPINOCELULAR dulos supraclaviculares y contralaterales, la afectación re-
currencial y el síndrome de vena cava superior podrían
MIR 16 (10708): Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Hombre de 73 formar parte de un estadio limitado de un cáncer microcíti-
años con hemoptisis. El estudio radiológico muestra opacidad pulmo- co, al poder abarcarse con radioterapia.
nar que se biopsia. El diagnóstico histopatológico de la imagen mi-  El estadio “limitado” del cáncer de células pequeñas equi-
croscópica de la biopsia es: vale a los estadios I a III B del CPNCP (no de células pe-
queñas)
 Se tratan con quimioterapia y radioterapia del hemitórax
(MIR).

b. ENFERMEDAD EN ESTADIO AVANZADO

 70% de los pacientes.
 El tumor sobrepasa los límites señalados en el apartado
anterior. Se tratan con quimioterapia.

B. CÁNCER NO MICROCÍTICO. 8ª CLASIFICACIÓN TNM

La estadificación de un tumor canceroso se basa en el tamaño
del tumor, el grado de extensión a los ganglios regionales y en
la presencia o no de metástasis hematógenas (2MIR).
El estadiaje del cáncer de pulmón NO microcítico según el
Sistema Internacional para la determinación del Estadio (ISS) es
1. Adenocarcinoma. la siguiente:
2. Tumor Carcinoide Atípico.
3. Carcinoma Escamoso.* a. TUMOR PRIMARIO (T)
4. Carcinoma Neuroendocrino.  T1: tumor de hasta 3 cm (en su dimensión mayor), sin
invasión de bronquios principales. Es resecable.
2.4. Clínica o T1mi: adenocarcinoma mínimamente invasi-
vo.
D. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS o T1a: ≤ 1 cm.
c. ESQUELÉTICOS o T1b: > 1 cm y ≤ 2 cm.
o T1c: > 2 cm y ≤ 3 cm.
MIR 16 (10857): Si cuando exploramos a un paciente con astenia e
insuficiencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en
los dedos de las manos, nos podría sugerir el diagnóstico de cualquie-
ra de las siguientes entidades clínicas, SALVO una. ¿Cuál?
1. Cardiopatía congénita.
2. Coartación de aorta.*
3. Neoplasia pulmonar.
4. Absceso de pulmón.

d. NEUROMUSCULARES
 Síndrome de Eaton-Lambert:

MIR 16 (10917): Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con

antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y alcoholismo. Refiere
cuadro progresivo en los últimos 2 años de dificultad para subir esca-
leras con debilidad en miembros inferiores y superiores que fluctúa
durante el día y mejora levemente con el ejercicio sostenido. Ocasio-
nalmente ha presentado episodios de diplopia. Últimamente se ha
añadido tos seca persistente. Como parte del estudio se realiza un
electromiograma que muestra aumentos incrementales en el potencial T1: tumor de hasta 3 cm.
de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva.
Una TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un nódulo de  T2: tumor de más de 3 cm (3MIR) y menor o igual a 5
3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Estos hallazgos son consistentes cm (en su dimensión mayor), o afectación del bron-
con neoplasia primaria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro quio principal a cualquier distancia de la carina (pero
asociado? sin invadirla), o que invade pleuras viscerales, o con
1. Polineuropatía paraneoplásica. atelectasia o neumonitis obstructiva asociada (de parte
2. Polimiositis. o de todo el pulmón) (MIR). Es resecable.
3. Miopatía asociada a alcoholismo. o T2a: > 3 cm y ≤ 4 cm.
4. Síndrome de Eaton-Lambert.* o T2b: > 4 y ≤ 5 cm.

2.6. Estadiaje del cáncer pulmonar

A. CANCER MICROCÍTICO
El estadiaje del cáncer de pulmón microcítico sólo distingue
entre:

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b. METÁSTASIS EN GANGLIOS (N)

 N0: sin metástasis en ganglios hiliares ni mediastíni-
cos (MIR). En la evaluación del estadio N, las mues-
tras de linfadenectomía mediastínica deben incluir, al
menos, 6 ganglios linfáticos (MIR).

 N1: ganglios hiliares ipsilaterales (2MIR). Son rese-

cables.

T2: tumor de entre 3 y 5 cm, que afecta al bronquio principal y produce

atelectasia o neumonitis.

 T3: Tumor > 5 cm y < 7 cm (en su dimensión mayor)

o con extensión directa a la pared torácica (3MIR) (in-
cluyendo el tumor de Pancoast que no afecte a la co-
lumna), pericardio (MIR) o con nódulos satélites en el
mismo lóbulo que el tumor primario. La afectación del
nervio frénico indica extensión extrapulmonar limitada
del tumor y se considera T3.

N1: ganglios hiliares homolaterales.

 N2: ganglios mediastínicos o subcarinales ipsilatera-

les (MIR). Sólo el 20% de los tumores en etapa N2
son técnicamente resecables y, a menudo, se descu-
bre que se encuentran en etapa N2 únicamente du-
rante la toracotomía.

T3: tumor con invasión de pared torácica, pericardio o nervio

frénico.

 T4: Tumor > 7 cm (en su dimensión mayor) o con in-

vasión del mediastino (MIR), diafragma, corazón,
grandes vasos, tráquea (MIR), esófago (2MIR), cuerpos
vertebrales o carina (2MIR), o nódulos satélites tumora-
les situados en otro lóbulo ipsilateral. Algunos son irre-
secables. El síndrome de vena cava superior se consi-
dera T4 (2MIR). La parálisis completa del nervio larín-
geo recurrente implica irresecabilidad.

N2: ganglios mediastínicos homolaterales.

 N3: ganglios mediastínicos contralaterales (MIR),

ganglios del escaleno o supraclaviculares (MIR). En
esta etapa los tumores son irresecables.

T4: tumor con invasión del mediastino, corazón, carina o diafragma.

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N3: ganglios mediastínicos contralaterales o supraclaviculares.

IRRESECABLES.

c. METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

 M0: sin metástasis a distancia (MIR).
 M1: con metástasis a distancia (MIR).
o M1a: Derrame pleural o pericárdico maligno,
nódulos pleurales o nódulos en el pulmón con-
tralateral.
o M1b: Metástasis extratorácica única.
o M1c: Metástasis extratorácicas múltiples, en uno
o varios órganos.

d. ESTADIOS DEL CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO

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2.8. Tratamiento
B. CARCINOMA NO MICROCÍTICO
a. NEOPLASIA LOCALIZADA (ESTADÍOS I, II y algunos IIIa).
INTENTO DE TRATAMIENTO CURATIVO
MIR 16 (10915): En relación con el tratamiento de un paciente fuma-
dor con un cáncer de pulmón no microcítico de 4 cm de diámetro,
situado en la región periférica del lóbulo superior derecho, que invade
la pleura visceral y se acompaña de afectación ganglionar hiliar ipsila-
teral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada?
1. Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar
cirugía con posterioridad.
2. Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente valorar
cirugía.
3. Quimioterapia inicial y después valorar radioterapia.
4. Cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior.*
(Nota: T2a, N1, M0. Estadío II-b)
MIR 17 (11086): En el estudio de un hombre fumador de 65
años se aprecia una masa pulmonar de 8 cm de diámetro en
el lóbulo superior derecho, con afectación ganglionar hiliar
ipsilateral. El paciente es diagnosticado finalmente de un ade-
nocarcinoma pulmonar. En base a las características citadas,
señale cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado:
(PREGUNTA OBSOLETA)
1. Resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante.*
2. Cirugía más radioterapia postoperatoria.
3. Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía.
4. Quimiorradioterapia combinada seguida de cirugía.
Nota: esta pregunta ha sido construida con la clasificación TNM ante-
rior. Según la 8ª clasificación TNM del cáncer de pulmón (vigente en la
actualidad), se trataría de un Estadío IIIA. El tratamiento indicado sería
el especificado en las opciones 3 y 4.
b. TRATAMIENTO NO CURATIVO (PALIATIVO): ESTADÍOS
IIIb y IV
 Nivolumab y Pembrolizumab: (fármacos anti PD-1) inmuno-
terapia de 2ª línea para todos los tipos de cáncer bronco-
génico con metástasis que presentan progresión, a pesar de
tratamiento con quimioterápicos de 1ª línea.
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 Nuevos agentes dirigidos contra dianas moleculares:
MIR 17 (11126): En relación a la presencia de mutaciones en
EFGR en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, ¿cuál
de las siguientes afirmaciones es FALSA?
1. Son especialmente frecuentes en pacientes de raza caucá-
sica y excepcionales en población asiática.*
2. Se localizan mayoritariamente en los exones 19 y 21 del
gen.
3. Son más frecuentes en adenocarcinomas, en no fumadores
y en el sexo femenino.
4. En pacientes con estadios avanzados, el empleo de inhibi-
dores de la tirosina kinasa (gefitinib o erlotinib), se ha mos-
trado superior a la quimioterapia.
MIR 17 (11128): En relación con la agonía, señalar la respues-
ta INCORRECTA:
1. El fármaco ideal para la sedación es el midazolam.
2. La morfina está contraindicada en el tratamiento de la
disnea porque produce depresión respiratoria.*
3. El tratamiento estándar para los estertores premortem es la
administración de anticolinérgicos.
4. En la agitación el tratamiento es el haloperidol.
MIR 17 (11135): ¿Por qué es necesario obtener un consenti-
miento informado de procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos?
1. Es un requisito legal que exime al médico de cualquier
responsabilidad.
2. Supone una toma de decisión compartida después de
informar al paciente del procedimiento.*
3. Da libertad al médico para realizar nuevos procedimien-
tos.
4. Permite determinar si el paciente es capaz de tomar deci-
siones.
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B. MEDIASTINO MEDIO
Mediastino XII d. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA:

MIR 17 (11079): Mujer de 23 años de edad que es traída a

1. Masas mediastínicas urgencias por el servicio de emergencias extrahospitalario tras
accidente de tráfico con el resultado de 2 muertos y ella la
1.1. Etiología única superviviente. A su llegada a nuestro centro la paciente
está bajo intubación orotraqueal y hemodinámicamente esta-
A. MEDIASTINO ANTERIOR
ble. La exploración física nos revela lesiones contusas múltiples
a. TIMOMAS:
por todo el cuerpo, lesión sangrante en sábana sobre cuero
MIR 16 (10730): Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Paciente de cabelludo, así como ligera hipofonesis generalizada bilateral.
74 años que consulta por debilidad muscular. Aporta una TC realiza- Auscultación cardíaca normal. Abdomen: blando y depresible
da en otro centro. ¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría sin signos de peritonismo. Resto de exploración física por apa-
nuestra sospecha diagnóstica más probable? ratos normal. Se decide realizar TC cráneo-cérvico-torácico-
abdomino-pélvico. ¿Qué hallazgo radiológico NO sería com-
patible con una rotura de aorta contenida?
1. Derrame pleural izquierdo.
2. Enfisema mediastínico.*
3. Derrame pericárdico.
4. Ensanchamiento mediastínico.

1. Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina.*

2. Anticuerpos frente a canales del calcio.
3. Anticuerpos antisintetasa.
4. TSH y anticuerpos antitiroideos.

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1.6. Tratamiento
Enfermedades A. TROMBOEMBOLISMO MASIVO

vasculares XIV a. TROMBOLÍTICOS:

MIR 17 (10957): Pregunta vinculada a la imagen nº18. Mujer

pulmonares de 74 años con HTA, nefrectomía izquierda por tuberculosis
renal en 2004 y trastorno de depresión mayor con mutismo
tratado con terapia electroconvulsiva. Última sesión hace dos
1. Tromboembolismo pulmonar semanas. Es traída a la urgencia por síncope. En la exploración
PA 142/90 mmHg, FC 105 lpm, saturación de oxígeno 89%,
1.2. Epidemiología taquipnea a 30 rpm con tiraje. ECG sin signos de isquemia
B. FACTORES DE RIESGO aguda. Rx tórax con aumento de diámetro de la arteria pulmo-
nar. Analítica con urea 89 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, BNP
MIR 16 (10798): Indica cuál de las siguientes afirmaciones en referen- 945 pg/mL, troponina 34 ng/mL (normal <0,5), dímero-D
cia al factor V de Leiden es cierta: 3.200 ng/dL. Se realiza la siguiente prueba. Ante los hallazgos,
1. Se trata de la resistencia del factor V a la acción de la ¿cuál es la actuación más correcta?
proteína S.
2. Es un trastorno adquirido que se asocia a la presencia de
anticuerpos anticardiolipina.
3. Su presencia ocasiona una prolongación del tiempo de
tromboplastina parcial.
4. Junto con la mutación de la protrombina constituye la
predisposición trombótica de base genética más frecuente
en nuestro medio.*

1.4. Métodos complementarios

B. EMBOLISMO SUBMASIVO
b. RADIOLOGÍA SIMPLE:

MIR 16 (10729): Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Un hombre

de 45 años de edad, sin antecedentes de interés, acude a urgencias
por disnea en las últimas 24 horas, desde que regresó de un viaje
desde Méjico. En urgencias se realizan las pruebas de imagen que se
muestran. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Confirmar el diagnóstico con una angioTC tórax.

1. Neumonía bacteriana.
2. Empiema.
3. Infarto pulmonar.*
4. Tuberculosis pulmonar.
1.5. Profilaxis
 En caso de haber presentado una embolia de pulmón pre-
via, se aconseja realizar profilaxis con heparina de bajo pe-
so molecular durante el embarazo y el puerperio, hasta la
sexta semana tras el parto (MIR).
MIR 17 (11046): Una mujer de 32 años de edad consulta por-
que desea quedar embarazada y refiere antecedentes de epi-
sodio de embolia de pulmón 7 años antes mientras estaba
tomando anticonceptivos orales. Se realizó tratamiento con
acenocumarol durante 6 meses. El estudio de trombofilia fue
negativo. Se aconseja realizar profilaxis de trombosis venosa en
el caso de que quede embarazada. Señale la respuesta correc-
ta:
1. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con heparina de
bajo peso molecular durante el embarazo y hasta 6 se-
manas posparto.*
2. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con aspirina
durante todo el embarazo.
3. Debe aconsejarse realizar profilaxis con acenocumarol
durante todo el embarazo.
4. Dado que el estudio de trombofilia fue negativo solo se
precisa realizar profilaxis de trombosis venosa con medias
compresivas para miembros inferiores.
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2. Anticoagular con heparina y monitorización estrecha de
constantes vitales.*
3. Administrar diuréticos de asa endovenosos, nitritos y antia-
gregantes,
4. Administrar fibrinolíticos ante la gravedad del cuadro.
(Nota: a pesar de ser un TEP masivo no existe hipotensión, por lo
que no se considera indicada la fibrinolisis).
3. Hipertensión pulmonar primaria
3.8. Tratamiento
A. TRATAMIENTO MÉDICO
 Se dispone de un nuevo agente farmacológico en la fami-
lia de los inhibidores del receptor de endotelina: el Maci-
tentán.
 Las actuales Guías de Práctica Clínica recomiendan em-
plear tratamiento combinado, incluso desde estadíos inicia-
les, en pacientes sintomáticos (Clase Funcional II, III o IV),
con dos o tres fármacos (uno de cada familia): inhibidores
de la 5-fofodiesterasa, inhibidores del receptor de endote-
lina y análogos de prostaciclinas (Ejemplo: Ambrisentán +
Tadalafilo).
MIR 17 (10984): Señale cuál de los fármacos enumerados a
continuación y empleados en el tratamiento de la hipertensión
arterial pulmonar NO es un análogo de la prostaciclina:
1. Iloprost.
2. Riociguat.*
3. Treprostinil.
4. Epoprostenol.
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4. Vasculitis pulmonares
4.2. Granulomatosis alérgica de Churg-
Strauss. Angeítis granulomatosa alérgica
E. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

MIR 17 (11111): Mujer de 18 años con historia de asma bron-

quial, que consulta ante púrpura cutánea, artralgias y edemas
en miembros Inferiores. Presenta elevación de reactantes de
fase aguda, filtrado glomerular normal y proteinuria en rango
no nefrótico. En la radiología se observó un velamiento de los
senos paranasales. Los anticuerpos anti citoplasma de neutrófi-
los (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA) son negativos.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Lupus eritematoso sistémico con afectación renal.
2. Vasculitis tipo EGPA (granulomatosis eosinofílica con po-
liangeitis o síndrome de Churg-Strauss). *
3. Púrpura de Schönlein-Henoch.
4. Granulomatosis con poliangeitis (enfermedad de Wege-
ner).
1. Enfermedad de Hodgkin.
2. Infección fúngica tipo histoplasmosis.
3. Sarcoidosis.*
Enfermedad 4. Carcinoma broncogénico.

pulmonar XV
intersticial
1. Sarcoidosis
1.6. Métodos complementarios
A. RADIOLOGÍA
MIR 16 (10900): Una mujer de 55 años de edad es valorada en la
consulta por una disnea progresiva de moderados esfuerzos de 3
meses de evolución. Una visita al oftalmólogo 1 año antes había
concluido con el diagnóstico de una uveítis anterior. Se realiza una
radiografía de tórax que el radiólogo informa como posible sarcoido-
sis estadio III. ¿Qué hallazgos esperaría encontrar en la radiografía?
1. Alteraciones parenquimatosas difusas sin adenopatías
hiliares.*
2. Adenopatías hiliares sin alteraciones parenquimatosas.
3. Adenopatías en región paratraqueal.
4. Adenopatías hiliares con alteraciones parenquimatosas.
MIR 17 (10960): Pregunta vinculada a la imagen nº21. Una
empleada bancaria de 38 años a la que se ha hecho la revi-
sión periódica de empresa nos es remitida para valorar la
radiografía de tórax. La paciente fuma 20 cigarrillos/día desde
los 21 años. Refiere que durante los últimos meses, está algo
más cansada de lo habitual. Los análisis básicos de laboratorio
son normales a excepción de una Hb de 11,4 g/dL. Un electro-
cardiograma y una espirometría forzada son normales. ¿Cuál
cree que es la orientación diagnóstica más plausible?
repeMIR
Sarcoidosis: adenopatías hiliares bilaterales en la Rx de tórax,
granulomas no caseificantes, elevación de la ECA, eritema no-
doso y predominio de linfocitos CD4 en el BAL. Sólo se trata
(con corticoides) a partir del estadío II o con afectación orgáni-
ca. (24+)
4. Fibrosis pulmonar idiopática
H. TRATAMIENTO
 Pirfenidona (inhibidor de la tirosina quinasa) y Nintedanib
(bloqueante del receptor de VEGF). Ambas moléculas ate-
núan la proliferación de los fibroblastos y están indicadas
para el tratamiento de casos leves y moderados.
 Antiguamente se empleaban corticoides (prednisona, pre-
dnisolona), que no modificaban la evolución de la enfer-
medad (MIR). En la actualidad NO se recomienda el em-
pleo de corticoides para la fibrosis pulmonar idiopática.
 También se han postulado como tratamiento los citotóxicos
(azatioprina, ciclofosfamida) y los antifibrinogenéticos (col-
chicina, interferón gamma).
 En casos graves precisa trasplante de un pulmón.
8. Linfangioleiomiomatosis
E. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

MIR 17 (11169): Mujer de 50 años, no fumadora que presenta

desde hace tres años disnea progresiva y tos no productiva.
Auscultación con crepitantes finos basales. Pruebas funcionales
respiratorias: FVC 89%, FEV1 65%, FEV1/FVC 60%, TLC 130%,
RV 170%, RV/TLC 150%, DLCOc 56%. En TC imágenes quísti-
cas diseminadas. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece el más
probable?
1. EPOC.
2. Linfangioleiomiomatosis.*
3. Fibrosis pulmonar idiopática.
4. Histiocitosis X.

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