PERU Ministerio Dirección General de

de Salud Personal de la Salud

ANEXO N° 2

DECLARACION JURADA SOBRE AUTENTICIDAD

Conste por el presente documento que otorga:

identificada con documento de identidad' con domicilio ubicado
, en honor a la verdad DECLARO
BAJO JURAMENT06, que la Constancia de nota del promedio ponderado promodonal (PPP) que
adjunto a la ficha de Inscripdón en el proceso SERUMS 2018-II, fue expedido por la Universidad en
donde realice mis estudios universitarios de pre grado, para lo cual realizo la presente Declaración.
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad prevista en
el numeral 1.7 del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley
27444.
En caso de ser falsa, mi declaración me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas.

Lima,

............

ANEXO 2-A

FORMATO SOLO PARA MEDICINA HUMANA

DECLARACION JURADA SOBRE AUTENTICIDAD

Conste por el presente documento que otorga:

identificada con documento de identidad' con domicilio ubicado
, en honor a la verdad DECLARO
BAJO JURAMENT06, que la Constancia de nota del promedio ponderado promocional (PPP) fue
expedido por la Universidad en donde realice mis estudios universitarios de pre grado y la Constancia
de nota del Examen Nacional de Medicina Humana (ENAM) fue expedida por ASPEFAM las mismas que
se adjuntan a la ficha de Inscripción del proceso SERUMS 2018-II.
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de veracidad prevista en
el numeral 1.7 del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley
27444.
En caso de ser falsa, mi declaradón me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas.

Lima,

D.N.I.

6 CODIGO PENAL: Artículo 427.-Falsificación de documentos El que hace, en todo o en parte, un

documento falso o adultera uno verdadero que pueda dar origen a derecho u obligación o servir para
probar un hecho, con el propósito de utilizar el documento, será reprimido, con pena privativa de libertad
no menor de dos ni mayor de diez años.

Página 19 de 21
1L,' (75." PERÚ Ministerio Dirección General de
de Salud Personal de la Salud

ANEXO N°3

DECLARACIÓN JURADA QUE CERTIFICA SUPERVIVENCIA

Yo, de nacionalidad
natural de identificado con DNI No de profesión
con domicilio en
, en el distrito de
de la provincia de del departamento de

DECLARO BAJO JURAMENTO:

La SUPERVIVENCIA en la fecha, de mi menor Hijo(a), cuyo a Apellidos y Nombres son:

, nacido(a) el .. de
del 201 e identificado con DNI N° Así mismo, me comprometo a comparecer con mi
menor hijo ante las autoridades de salud si así lo requieren.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y el Decreto legislativo N°1272, Decreto Legislativo que modifica
la Ley 27144, Ley del procedimiento Administrativo General y Deroga la Ley N° 29060, Ley del Silencio
Administrativo. En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y
penales a que hubiere lugar.

Lima,

Nombres y Apellidos del Profesional

DN •

Página 20 de 21