Teoría del apego y psicología del self: una

integración posible
Publicado en la revista nº022

Autor: Benito, Guillermo

El presente trabajo tiene por finalidad mostrar una continuidad (o una
convergencia) entre dos campos teóricos distintos de la teoría psicoanalítica: la
teoría del apego y la psicología del self. Surgidos en circunstancias y de
realidades observables distintas, hoy podemos tratar de dar un sentido unitario
a estos dos desarrollos que va más allá de la congruencia teórica.

Introducción

La psicoterapia se encuentra en un momento crucial en su desarrollo tanto en

la teoría como en la práctica clínica. Aun siendo muchas las lagunas que han
de llenarse mediante la investigación empírica y la reflexión teórica, quizá el
mayor problema que amenaza a la psicoterapia en el ámbito académico es el
enfrentamiento de distintas “escuelas” que confrontan sus datos y argumentos
de modo a veces agresivo. El psicoanálisis es sin duda la corriente que se
expone a un mayor conflicto, pues a los choques con otras escuelas ha de
añadir las confrontaciones entre sus propias sub-escuelas.

A la vista de la gran cantidad de información disponible para los clínicos, y con

la intención de obtener un estilo de terapia más universal y efectivo, la actitud
que mejor puede contribuir a resolver el problema entre los profesionales de
salud mental es la integración de las distintas escuelas. El presente trabajo
busca mostrar la importancia de la integración teórica de ellas dentro del
psicoanálisis (apego, narcisismo), que a su vez convergen en toda una línea de
investigación en neurociencia (construcción social del cerebro). A su vez, la
integración de estos distintos enfoques muestra cómo el psicoanálisis
evoluciona en su forma de acercarse a su objeto de estudio (el paciente en la
terapia).

Cuatro ejes en psicoanálisis

El psicoanálisis ha sido diferenciado desde su origen de otras escuelas de
terapia por enfatizar la importancia de los procesos inconscientes y de los
eventos previos al surgimiento de la patología, y muy especialmente en los
primeros años de vida. Si bien es cierto que en los orígenes de la teoría
psicoanalítica no hubo siempre convergencia entre los postulados teóricos y la
evidencia clínica, hoy hay suficientes avances en el estudio de la
psicopatología infantil y adulta como para trazar una línea de evidencias
empíricas que apoyen la importancia de recurrir a modelos del desarrollo de la
personalidad en el ámbito de la psicoterapia. La comprensión de ciertos tipos
de patología así como el desarrollo de técnicas terapéuticas más efectivas
pasan en muchos casos por entender los problemas psíquicos como la
interacción entre un entorno proveedor de experiencias y una personalidad
(proveedora de necesidades), la cual se ha ido fraguando en parte debido a las
experiencias pasadas. La oposición presente-pasado es quizá la más clara y la
que mayor debate ha generado en contra de la psicoterapia psicoanalítica.

En otro plano, el lector actual de obras psicoanalíticas puede recurrir al

constructo interior-exterior para ordenar a los distintos autores en lo que
respecta a cuestiones básicas (más correcto sería decir existenciales) referidas
a la evolución del psiquismo. Si bien Freud (1905) (empujado por la ciencia
decimonónica en la que se formó) partió de los determinantes internos como el
principal motor del psiquismo –pulsión–, hoy en día no se da tal importancia a
dichos elementos. Más bien al contrario, de tener que tomar partido por alguno
de los polos en el debate “interior-exterior” en lo que respecta al desarrollo de
la personalidad, el psicoanálisis moderno se sitúa más bien en el exterior. Esta
postura teórica ha contribuido a una relectura crítica de las obras de los
psicoanalistas clásicos que ha tenido como consecuencia la puesta en duda de
algunos puntos clave del psicoanálisis ortodoxo (especialmente en el campo de
la metapsicología), y ha generado una serie de avances en lo que respecta a la
técnica terapéutica, la cual se orienta hoy más como una relación de dos
personas que como un análisis de un sujeto por parte de un experto. Podemos
comprobar (por poner sólo dos ejemplos claros) cómo M. Klein siempre primó
el valor de la fantasía y lo pulsional en el interior del psiquismo, en oposición a
Erikson, abanderado de una óptica claramente interactiva del desarrollo infantil
(debemos aceptar que es cada autor el que hace primar una visión frente a la
otra, cuando se trata de la misma realidad).

Podemos guiarnos por otro constructo teórico bipolar definido en uno de sus
extremos por una lógica lineal, determinista, y en el otro por una concepción
dialéctica de la causalidad. Sirva como ejemplo la concepción distinta del
complejo de Edipo que encontramos en Freud (1921) y en Lacan (1953-54) Si
el primero plantea una teoría sobre la concatenación de esquemas
representacionales del niño respecto a sus progenitores (pudiendo discriminar
siempre causas y efectos), el segundo nos muestra más bien una serie de
posiciones que van tomando alternativamente los miembros de la familia
respecto a cierto significante (sólo abarcable desde una óptica dialéctica).
Obtenemos así un segundo eje que podríamos llamar causalidad lineal-
causalidad dialéctica.

En último lugar, el psicoanálisis contemporáneo ha tomado un rumbo que lo

diferencia epistemológicamente de sus raíces. Si desde Freud hasta los años
setenta se construyó toda la teoría partiendo de una base científica totalmente
objetivista, hoy se acepta en muchos círculos que la realidad de la terapia es
imposible de abarcar en su totalidad desde la posición que ocupa cualquiera de
sus participantes. Más bien, la realidad se construye por aquel que la percibe,
lo cual abre un enorme interrogante sobre la pretendida “objetividad” en la
ciencia y sitúa a la disciplina en un terreno de relativismo que supone para
algunos la descalificación de los teóricos que admiten tal presupuesto. Esta
dimensión, definible por los polos objetivismo-constructivismo, es quizá la
menos influyente en la terapia, pero tiene enormes implicaciones en la teoría
de la cura.

De la combinación de estos tres primeros constructos artificiales (por ser

teóricos) surge un cuadro de triple entrada que nos puede guiar en la evolución
epistemológica del psicoanálisis (cabría compararlo con el papel que juega la
Matriz de Cowan –ver apéndice– para la etiología en los trastornos mentales).
Las repercusiones para la concepción de desarrollo del psiquismo, del origen
de la patología y de la teoría de la cura son enormes, dando lugar a las
distintas escuelas dentro de la propia doctrina psicoanalítica.

En el contexto de este trabajo, que pretende reflejar una convergencia de

distintos campos teóricos del psicoanálisis, me centraré en los polos “externo”
“dialéctico” del cuadro descrito arriba. Parto de la premisa básica de que el ser
humano, como organismo vivo que es, está determinado por necesidad a
relacionarse con algo que le trasciende como individuo. Más allá de satisfacer
necesidades fisiológicas, necesitamos de otro que le constituya como sujeto,
alguien distinto que nos dote de cierta estructura psíquica, y no simplemente
nos llene de representaciones.

El hecho de aceptar lo exterior como principal determinante de la constitución

del psiquismo no implica desatender a lo puramente interno (lo biológico), pues
es el sustrato donde quedan grabadas las influencias de lo externo. Hoy se
cuenta con avances en neurociencia que nos permiten comprender el
componente biológico de ciertas manifestaciones psicológicas (no sólo en el
campo de la psicopatología, sino también en procesos normales). Si bien es
cierto que se está muy lejos de poder explicar lo psicológico en términos
biológicos, hay que reconocer que la psicología se enorgullece de encontrar
una convergencia en la biología a cada una de sus teorías. Precisamente es la
ordenación de las teorías y la convergencia con otras disciplinas
(especialmente las biológicas) lo que más puede ayudar a la psicoterapia como
ciencia.

Los modelos de desarrollo de la personalidad basado en las interacciones con

el exterior supusieron un avance en psicoanálisis, aunque tardaron en
extenderse por la comunidad analítica y no ha sido hasta hace poco cuando se
ha empezado a rastrear el posible sustrato biológico. Como ejemplo cabe citar
la evolución del concepto de entorno suficientemente bueno de Winnicott
pasando por el objeto del self de Kohut hasta llegar al medio exterior capaz de
calmar la reacción afectiva negativa del bebé en la que trabajan Schore (2001,
2002) o Fonagy (1999). En los tres momentos se resalta la importancia que
tiene el entorno para el desarrollo de ciertas funciones del sujeto que serán
responsables de la psicopatología del adulto. Si bien Kohut (1971), y más
marcadamente Winnicott (1971) plasmaban en sus obras el correlato teórico
(en algún momento, puramente metapsicológico) a problemas que ellos veían
en su práctica clínica cotidiana, Schore fundamenta cómo la interacción
temprana con ciertos entornos contribuye a “construir” el cerebro de modo tal
que al sujeto le falten ciertas funciones que han de conllevar problemas más
tarde. Sirviéndonos de la perspectiva que nos da el tiempo, vemos que los tres
modelos se basan en la influencia del exterior sobre el sujeto a la hora de ir
construyendo estructuras psicológicas. Los tres denuncian la importancia de las
carencias en el medio exterior durante la infancia en lo que más tarde será un
déficit en el adulto. También los tres apuntan a una terapia en la que prime una
relación sujeto-paciente que pretenda restaurar ese déficit en la medida de lo
posible.

De aquí en adelante, se tratará de la importancia del apego (como modelo de

interacción en la infancia) en lo que respecta a la construcción del psiquismo,
concretamente las repercusiones para el campo de estudio de la psicología del
self.

Un recorrido por la teoría del apego

De cara a las implicaciones para la psicología del self, no es pertinente aquí

marcar más que un esbozo de las ideas de Bowlby (1969) y de otras corrientes
de investigación más recientes (Main, 2001). El objetivo de este apartado no es
otro que mostrar cómo se ha ido construyendo (a veces sin saberlo los propios
autores) un cuerpo de conocimientos interdisciplinares que apuntan a reforzar y
a unificar entre sí ciertas tesis psicoanalíticas. Resulta necesaria una visión
más amplia del apego que la que se expone aquí; para una revisión completa y
clara en castellano consultar la obra de Mario Marrone (2001)

Las ideas de Bowlby: tipos y fuentes del apego

No existe aún consenso claro en definir el apego. Para el propio Bowlby, el

apego es una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a
crear fuertes lazos afectivos con determinadas personas en particular y un
intento de explicar la amplia variedad de formas de dolor emocional y
trastornos de la personalidad que se producen como consecuencia de la
separación indeseada y de la pérdida afectiva.

Aunque fue Bowlby el primer teórico del apego, fue Ainsworth (citada en
Marrone, 2001) en su célebre experimento de 1978 quien llegó a formular la
primera clasificación de sus diversos tipos. En función de la conducta
observable del niño en un procedimiento estandarizado que ellos denominaron
la “situación extraña”.

Dicho experimento permite comprobar si existen patrones fijos de respuesta del

niño ante la separación y el reencuentro. Concretamente, fue el reencuentro lo
que llamó la atención de los investigadores y lo que les sirvió para en 1978
desarrollar la siguiente clasificación:

-Apego Seguro: el niño se disgusta en ausencia de la madre (había estado

jugando hasta ese momento), busca el reencuentro. Cuando este se produce,
se consuela fácilmente y sigue jugando. Muestran la mayor facilidad para jugar
y explorar el ambiente, para disgustarse y calmarse.

-Apego Evitativo: tratan de no interactuar con la madre, y no muestran

desagrado cuando ésta se va. Parecen mostrar más interés por lo inanimado
que por las personas.

-Apego Ambivalente-Preocupado: tienen una fuerte reacción ante la

separación. Buscan el reencuentro pero lo hacen con hostilidad.
-Apego Desorganizado: esta categoría fue incluida en 1981 por Main y Weston
(Marrone, 2001). Se presenta en aquellos niños que no tienen un patrón fijo de
conducta ante el reencuentro. Por ejemplo: cuando vuelve la madre, van a su
encuentro, pero en un momento dado se detienen, se dejan caer o se distraen
con otra cosa.

El tipo de conducta de la madre ante las demandas del niño es la variable

principal que determina el tipo de reacción del hijo (su patrón de apego). Una
respuesta sensible, adecuada a las necesidades del niño en ese momento y
ofrecida de modo continuo durante el primer año de vida permite desarrollar un
apego seguro. La actitud distante y rechazante de la madre contribuyen al
patrón evitativo, mientras que madres inconstantes que no fomentan la
autonomía del hijo tienden a fijar un patrón ambivalente. La última categoría
citada, el apego desorganizado se debe a una interacción traumática con los
progenitores, éstos asustan al hijo con su presencia pues suelen haber tenido
experiencias de abuso.

Estas observaciones, ya en los primeros años de teorización sobre el apego,

resaltaban la importancia del trato recibido por los cuidadores a la hora de
marcar ciertas tendencias en el comportamiento del niño. Aunque sólo se
estaban refiriendo a una relación entre el patrón de crianza recibido y cierta
forma de reaccionar ante situaciones en las que falta el cuidador, ya se intuía
en aquel momento que el patrón de crianza podía iniciar un esquema sobre las
relaciones con los demás. Investigaciones posteriores en el mismo ámbito han
corroborado esta relación. Sin entrar a valorar concretamente la importancia de
cada uno de los cuidadores a los que está expuesto el niño, hoy se acepta
abiertamente la idea de que el entorno familiar es el proveedor de experiencias
que irán definiendo el patrón de apego. En toda la literatura existente suelen
destacarse los siguientes como factores importantes en la determinación del
vínculo seguro:

-Actitud positiva hacia el bebé: sin referirse a acciones concretas, los padres
manifiestan emociones positivas al hablar o pensar en el niño.

-Sensibilidad a sus necesidades: en un principio se trata de sus necesidades

más fisiológicas, aunque luego irán incorporando la atención a las psicológicas.

-Interacción sincronizada con él: principalmente el juego.

-Apoyo emocional.

También resulta interesante la relación mostrada por los Cowan (2001) entre el
tipo de vínculo que existe entre la pareja y el desarrollo posterior de los
patrones de apego en el niño, pudiendo utilizarse la primera como predictora de
la segunda.

Bowlby y Ainsworth (1969) destacaron en sus libros la importancia de lo que

denominaron “respuesta sensible”. Para ellos se corresponde con percibir las
necesidades del bebé a partir de las señales corporales, interpretarlas y
responder adecuadamente. Si el niño percibe que sus cuidadores son capaces
de responder adecuadamente a sus necesidades internas, y que le permiten
suficiente independencia, su patrón de apego tenderá a ser seguro. Aunque en
su momento se abordó el tema de la respuesta sensible casi como la única
variable independiente reguladora del patrón de apego, los datos actuales
muestran que, en realidad, sirve de continente para muchas otras variables con
efectos bien delimitados sobre el desarrollo del niño

En este punto, no hay estudios experimentales exhaustivos que muestren una

relación clara de determinada variable con la seguridad del vínculo de apego.
Los estudios de los que se dispone (Main, 1991; Cowan, 2001), suelen
relacionar un tipo de vínculo de apego con ciertos patrones relacionales en la
familia (lo que supone un contraste de factores o “bloques” de variables). En el
contexto de este trabajo nos es útil la síntesis que hace Marrone (2001) de los
estudios existentes y de su experiencia clínica. Los factores principales que
contribuyen a la seguridad en el vínculo son:

-Ofrecer empatía y respuesta sensible (responder al niño de un modo acorde

con las necesidades que tenga de cualquier tipo y su estado emocional actual).

-Entablar conversaciones significativas con los hijos en las que se aborden

temas interpersonales.

El componente empático parece ser la base de la transmisión del patrón de

apego seguro; no obstante, someter a contraste empírico una variable de este
tipo es un reto para la psicología experimental que aún no se ha abordado con
la suficiente ambición, aunque es posible que se conozca ya su base
neurológica (Wolf, Gales, Shane y Shane, 2001; Basch, 1983).

Por el contrario, Marrone sostiene que una de las variables que más frena el
uso de la empatía es la presencia de mecanismos de defensa en los padres,
especialmente aquellos que influyen en la comunicación de experiencias
emocionales negativas y en los propios sentimientos de vulnerabilidad.

Un tema de interés que no fue tratado en profundidad por Bowlby es el de la

representación mental que se forma en el psiquismo del niño. Los “modelos
operativos” que forma el infante dependen, según Bowlby, del tipo de
experiencias reales de interacción entre niño-padres y de la imagen que los
padres tienen del hijo. El resultado de estos modelos operativos es
determinante del modo en que se siente el hijo respecto a cada progenitor y
respecto a si mismo; en otro plano, también determina los miedos y deseos
sobre el exterior. Siguiendo en la línea teórica clásica del apego, la angustia y
las demás emociones negativas son la respuesta a la posible pérdida del objeto
de apego, o también a la inseguridad del vínculo.

Neuropsicoanálisis y apego

Pretendo mostrar aquí una reciente línea de investigación que aúna los datos
obtenidos en la neurociencia con algunas tesis psicoanalíticas. De los muchos
autores que colaboran, en éste apartado se tratarán principalmente las ideas
de Allan Schore (2001, 2002) sobre los efectos del apego seguro. Los aportes
de este autor apuntan hacia una corriente que se ha venido a denominar
“construcción social del cerebro”, pues enfatiza la importancia del entorno del
niño a la hora de marcar el desarrollo de ciertas zonas neuronales y, por tanto,
de las funciones sostenidas por ellas.

Schore no recurre directamente a la obra de Bowlby para someter sus hipótesis

a contraste, su obra no se basa en buscar variables relacionadas con los
patrones de apego. Más bien, el objetivo de Schore es mostrar qué
implicaciones tienen las influencias exteriores en el desarrollo cerebral del niño,
recurriendo siempre a un enfoque experimental y multidisciplinar. Obviamente,
el principal factor a controlar es el tipo de experiencias que proveen los padres
al niño (desde su nacimiento), especialmente, cuando se le atiende en un
momento de excitación por algún estímulo aversivo.
Para Schore, la teoría del apego es esencialmente una teoría de la regulación
emocional, llegando a definirlo como “regulación diádica de los afectos”
(Schore, 2001). En un nivel externo de este fenómeno, se puede decir que en
los vínculos de apego existe una regulación de la activación afectiva del niño
por parte de las funciones reguladoras del cuidador. La exposición del niño a
las capacidades reguladoras del adulto (es decir, su interacción empática y la
respuesta sensible) permiten en un primer momento que se calmen las
emociones displacenteras, pero también van “construyendo” en el niño la
capacidad de responder más adelante él mismo a los estímulos aversivos y de
calmarse emocionalmente.

Schore aborda el fenómeno del apego y la regulación afectiva del niño desde
varios puntos de vista. Los más destacados para tratar en este espacio son el
neurológico y el de la conducta manifiesta.

Los datos más fácilmente obtenibles, los del comportamiento manifiesto de la

díada madre-hijo, llaman la atención sobre la importancia de las interacciones
cara a cara entre los tres y los seis primeros meses de vida. Coincidiendo con
la inauguración de las capacidades sensoriales y cognitivas que permiten que
el niño perciba rostros, las interacciones madre-hijo se centran en
“protoconversaciones” consistentes principalmente en la combinación de
expresiones faciales y sonidos. Estas conversaciones (la primera interacción
social del niño) cumplen una doble función, por un lado son el medio que tiene
el bebé de expresar estados internos. La expresión de estos estados requiere
siempre de la conversación con un progenitor; por lo general el bebé da
señales de algún estado emocional, pero es la interacción con un adulto que
responde con expresiones similares o complementarias a las del niño lo que
permite que éste incorpore la protoconversación como un método de
interacción social. Varios autores (Sander, 1997; Tronick y col., 1998)
mantienen que el progenitor tiende por naturaleza a mostrar expresiones que
facilitan que el bebé exprese sus estados internos de modo más marcado por
medio de sus expresiones faciales; la universalidad de esta pauta sugiere que
existe una cierta pre-programación en padres e hijos para que se de éste
fenómeno.

Por otro lado, la protoconversación es responsable de la regulación afectiva del

bebé. Para Schore (apoyándose en un enorme cuerpo de investigaciones) los
afectos displacenteros vividos por el niño son desbordantes. El niño, una vez
expuesto a cualquier tipo de estímulo aversivo, reacciona con respuestas de
mayor o menor disestrés, estando estas respuestas más orientadas a llamar la
atención del cuidador adulto (que ha de aliviarle) que a calmar por si solas el
estado emocional negativo. La idea defendida por Schore es que la
protoconversación es un modo de regulación emocional diádica de los afectos
displacenteros del bebé. El primer recurso de control emocional del bebé es la
interacción “empática” con un adulto capaz de regular en sí mismo los afectos
que el niño no puede regular aún. El componente empático resulta necesario
para regular los afectos de modo correcto, no obstante, ya se ha citado que
parece una pauta automática del adulto. Esta particularidad de la regulación
emocional, si es adecuada, es el primer paso hacia la consolidación de un
apego seguro de otros patrones en caso de que sea disfuncional.

Las interacciones con el adulto en las que se da esta regulación afectiva son
los precursores del patrón de apego en los siguientes años de vida. Se piensa
que al estar expuesto el bebé a emociones negativas que son calmadas por un
adulto, se está fraguando un esquema interno de regulación afectiva que
supone la base de la autorregulación emocional. Fonagy (1997, 1999) muestra
evidencias que apuntan a una relación entre el trato empático insuficiente
recibido por parte de los progenitores (debido a sus propias limitaciones), la
insuficiente capacidad de regulación emocional del niño y los trastornos límites
de personalidad en el adulto. Es lo que se ha venido a llamar persistencia
transgeneracional del apego, según la cual, un progenitor que no controle bien
sus propios estados emocionales será incapaz de calmar los de su bebé,
haciéndole propenso a padecer el mismo déficit. Es en este punto donde más
claramente convergen los datos conductuales y neurológicos.

Los avances en neurociencia que fundamentan biológicamente estas tesis

apuntan, como se dice arriba, a la posibilidad de una “construcción social del
cerebro”. Efectivamente, las áreas cerebrales comprometidas con el control
emocional no están aisladas del entorno social del niño. De hecho, su
maduración y su efectividad en la vida adulta dependen en parte del estado de
desarrollo alcanzado en la primera infancia. Varios investigadores, entre ellos el
propio Schore (2002), o Shapiro (1997), han mostrado como es el hemisferio
derecho del bebé (concretamente, el sistema límbico) el que se encarga de la
regulación emocional y resulta determinante para la conducta de apego. Para
Schore, la interacción de la díada bebé-cuidador es la responsable de la
correcta maduración del sistema límbico del niño, lo que más tarde le permitirá
una regulación afectiva autónoma adecuada. Sin entrar en una descripción
minuciosa del proceso, los autores se basan en una relación de ciertas áreas
cerebrales activadas durante la interacción cara a cara. Se da el caso de que
mientras el bebé está percibiendo al cuidador en sintonía afectiva con él, se
están activando al mismo tiempo áreas cerebrales encargadas del
procesamiento visual de rostros, del sistema de recompensa dopaminérgico, y
los centros de procesamiento emocional del sistema límbico. De este modo,
parece que neurológicamente es necesario un cierto tipo de interacción que
facilite la activación simultánea de éstas áreas, de modo que se puedan
desarrollar con normalidad.

En esta línea de trabajo se parte siempre de que la plasticidad cerebral no es

sólo un recurso adaptativo del sistema nervioso, sino también una condición
que hace necesario interactuar con adultos para alcanzar un desarrollo óptimo
de las estructuras nerviosas responsables de ciertas funciones. Hay otras
muchas implicaciones interesantes en el trabajo de neurología orientado al
apego, como el hecho de que la plasticidad también está presente en el adulto.
Es muy sugerente la idea de que las interacciones cara a cara no sólo modulan
el desarrollo del niño, sino también algunas funciones cerebrales del otro
participante en la protoconversación.

Otra enorme línea de investigación (la principal en Schore) se centra en

conocer los efectos en el cerebro de la exposición a un entorno que no facilite
el desarrollo (padres negligentes o maltratadores). Los efectos de este tipo de
vínculos en el cerebro son opuestos al desarrollo óptimo; la respuesta de
excitación por estímulos aversivos que vive el niño, si no son calmados
adecuadamente por un adulto, producen una sobreestimulación de las vías
nerviosas conectadas con el sistema límbico que pueden causar daño
irreparable en su desarrollo. El bebé excitado intera o exteroceptivamente
requiere de otro que le calme, o de lo contrario, crecerá sin la posibilidad de
que su sistema límbico sea capaz de interpretar y regular la información y las
respuestas afectivas.

Apego y las funciones de mentalización

De entre todos los interesantes avances y revisiones de la teoría psicoanalítica

realizados por Peter Fonagy (1985, 1996), nos ha de llamar la atención
especialmente su visión de la teoría del apego. Si bien este autor tiene
formación analítica, ha sabido leer y exponer la teoría clásica en términos
psicológicos más cercanos a la ciencia cognitiva. De este intento de conciliar
dos corrientes teóricas, siempre acudiendo a pruebas empíricas, surge un
enorme abanico de posibilidades de investigación que ya están dando como
fruto nuevas concepciones sobre el desarrollo de la personalidad y la cura.

Mary Main (1991) demostró cómo un niño que no tuviera desarrolladas las
funciones de “mentalización” era vulnerable a los posibles fallos en los
cuidados por parte de sus padres, lo que hacía más probable que se diera el
patrón de apego inseguro. Por mentalización hemos de entender lo que
tradicionalmente se ha denominado “teoría de la mente”; la posibilidad de
reconocer en otros estados mentales que le son propios y no tienen por que
coincidir con el de uno mismo. Los estudios de Main, reelaborados por Fonagy,
apuntan a que la capacidad de mentalizar del niño (que pueda reconocer en el
cuidador un estado mental distinto del suyo) es lo que le protege de un posible
daño cuando los padres no le dan respuestas adecuadas (ver los artículos de
Fonagy publicados en Aperturas Psicoanalíticas).

Se acepta que en el desarrollo normal del bebé, las funciones de regulación

corporal y afectiva han de ser provistas primero por otros, antes de que se
incorporen como propias (leer más arriba la base neurológica que ofrece
Schore). Para Fonagy, esto es así en los primeros meses de vida, pero a partir
del sexto mes el niño ha de ir desarrollando también una habilidad primitiva de
mentalización que le permite saberse distinto (individualizado) de los
cuidadores, proceso que llevará varios años. Es esta capacidad la que le
permite al niño atribuir los fallos del cuidador a estados emocionales de éste,
no a los suyos propios (por supuesto, no hay que pensar en que el bebé haga
una atribución lógica, un razonamiento sobre los motivos del cuidador, más
bien consiste en que experimenta seguridad una vez que ha percibido un
estado emocional en el cuidador, aunque el niño esté experimentando
estimulación aversiva en ese momento). De éste modo, la capacidad de
mentalización del niño es una especie de vacuna contra los daños narcisistas
que pudiera recibir; ante la negligencia de los cuidadores el niño pude atribuir
su malestar a otros, antes de que pase a percibirse como malo, incapaz o
negativo.

Por parte de los cuidadores, la capacidad de mentalización es igualmente

importante. Cualquiera de las acciones efectivas para calmar al niño y
favorecer un apego seguro o el desarrollo de la mentalización misma, requieren
que el cuidador sea capaz de percibir estados mentales propios y del niño y
actuar en consecuencia. Cualquiera de las interacciones necesarias en los
primeros años de vida para constituir una estructura de la personalidad sana
-pensemos en la respuesta sensible (Bowlby, 1969) o la frustración óptima
(Kohut, 1971)- requieren de cierto conocimiento por parte del adulto de las
emociones, deseos y miedos del niño. Estadísticamente, la correlación entre un
grado alto de capacidad de mentalización por parte del adulto y un vínculo de
apego seguro con el niño es de 0.8, siendo esta variable el mejor predictor
encontrado hasta el momento del tipo de apego (incluso midiendo la capacidad
de mentalización antes de haber nacido el hijo) (Fonagy, 2001; Main 1991).

Si la mentalización es necesaria para el desarrollo normal, se vuelve decisiva

en las situaciones traumáticas en la primera infancia. Según cree Fonagy, en
los casos en los que la respuesta de los padres va más allá de no ser
empática, sino que resulta traumática, los niños capaces de mentalizar
encuentran cierta protección en la creencia de que el maltrato no se debe a él
mismo, sino a creencias falsas que pudieran tener los maltratadores.

Los estudios de Fonagy y los de Main, al tratarse en definitiva de una

correlación de variables, no aportan una dirección causal; no nos es posible
saber con certeza si la mentalización del niño precede al apego seguro, o si es
al revés. No hay evidencias empíricas que apoyen que una de estas dos
variables sea claramente independiente sobre la otra. Fonagy apuesta por una
causalidad bidireccional, apego seguro y mentalización se apoyan la una en la
otra y tienden por tanto a darse juntas. No obstante, se decanta por la idea de
que “la disponibilidad de un cuidador capaz de comprender los estados internos
del niño aumenta las probabilidades de un apego seguro, lo que a su vez
facilita el desarrollo de la teoría de la mente” (Fonagy, 1997). La idea de
Fonagy apunta a que el sujeto necesita de otro que le reconozca como algo
distinto de si mismo para consolidar ciertas capacidades de autorregulación
emocional (y en otro plano, también narcisísticas).

Estos datos suponen un apoyo con base experimental a algunas ideas

psicoanalíticas sobre el desarrollo infantil (que en muchos casos vinieron de
teóricos cuya experiencia clínica era con adultos). A su vez, suponen un
importante intento de conciliación de algunas ideas psicoanalíticas clásicas
(basadas a veces en la teoría pulsional o del conflicto) con el resto de la
psicología. Las ideas de Fonagy suponen un nexo, o una traducción, al
lenguaje cognitivo de la teoría del apego. Sus ideas se pueden expresar de
modo convincente tanto en términos de relaciones objetales como en términos
de esquemas cognitivos o representaciones.

Cabe citar como ejemplos de las ideas clásicas a las que ha contribuido a
ampliar el concepto de “entorno suficientemente bueno” de Winnicott (1971) –
con una madre capaz de empatizar con su hijo, pero sintiéndose diferente de
él, la capacidad de reverie formulada por Bion (1963)– como un sostén
emocional de la madre sobre hacia el hijo, el Self-objet de Kohut (1971)
entendido como el objeto que provee la respuesta sensible y empática a las
necesidades del niño.

Finalmente, creo importante resaltar respecto a Fonagy su idea sobre el

sentido de la psicoterapia en los casos de pacientes que no han podido
desarrollar un apego seguro, la capacidad de mentalización o ambas cosas. Al
tratarse de un problema derivado de un déficit (aunque él nunca utiliza estos
términos) la intervención terapéutica ha de encaminarse a entablar cierta
relación con el paciente que le permita desarrollar las funciones carentes.
Quedando la interpretación en un segundo plano, el terapeuta ha de crear un
entorno “seguro” para el paciente en el que pueda entablar una relación
análoga a la del apego seguro que no se pudo desarrollar en la infancia. A
partir de ahí, las interpretaciones que más efecto tienen en el desarrollo de la
mentalización son las que incluyen el contenido del estado interno de los dos
participantes y la vivencia de la relación por parte de ambos (ha de concederse
importancia a las emociones siempre que surjan o sean intuidas por el
terapeuta).

La psicología del self

Las ideas de Heinz Kohut

El aporte principal de Heinz Kohut al psicoanálisis, la teoría denominada

“psicología del self”, supone un giro trascendental para la disciplina. Ya desde
los años cincuenta Kohut expuso la importancia de la empatía como
herramienta para el análisis, siendo para él la única forma válida de obtener
información útil en la terapia (faltaba aún tiempo para considerar a la empatía
como herramienta terapéutica en psicoanálisis). En la primera de sus obras
fundamentales “El Análisis del Self” (1971), sin haber abandonado las
posiciones pulsionales ortodoxas, Kohut describe ciertos fenómenos
transferenciales propios de las personalidades narcisistas que no quedan
recogidos dentro de la teoría clásica, ni pueden ser abordados con la técnica
tradicional. La solución teórica que encuentra Kohut a estos problemas es el
concepto de Self, que tiene dos acepciones; por un lado se le considera una
organización psíquica (análoga al aparato psíquico freudiano, pero que se
colocaría “en paralelo” a las instancias de la segunda tópica). Esta organización
se encargaría de algunas funciones pertenecientes al yo freudiano,
concretamente a aquellas que tienden a entablar relaciones significativas con
otras personas y con la evaluación de si mismo (como ejemplo, a nivel
metapsicológico, las catexias con elementos de uno mismo habrían de partir
del self, no del yo). También abarcaría funciones del Ello, en cuanto
relacionado con los deseos. Por otro lado, el self es también un conjunto de
impresiones sobre si mismo, es algún tipo de autoconcepto; en otros términos
más clásicos, podría decirse que el self se refiere al balance o equilibrio
narcisista, requiere una cohesión entre las representaciones que lo integran y
cierto grado de adaptación a la realidad para no desencadenar patologías.

El self según Kohut se gesta en la infancia (empezando en el periodo pre-

edípico y terminando en la primera latencia) y requiere siempre de una
interacción con adultos que puedan proveer al niño de las funciones que éste
no puede controlar por si mismo. Según esta idea, los niños van adquiriendo
progresivamente control de sus capacidades en la medida en que les es
posible independizarse del “sostén” que les proporciona un adulto (que Kohut
llama “selfobjects”). Las capacidades más importantes para esta teoría son las
que regulan la autoestima (equilibran el narcisismo). Este proceso implica la
existencia de ese adulto que provea de las experiencias adecuadas para
mantener el narcisismo infantil; si el niño no tiene esa figura que mantenga su
autoestima no le es posible constituir un self que le asegure un balance
narcisista adecuado y autónomo en la vida adulta. En los casos normales, los
padres sirven de sostén al hijo durante los primeros años de vida, a partir de
ahí éste va percibiendo progresivamente sus fallos y olvidos (frustración
óptima), lo que le permite ir integrando un self propio que le independizará en
un futuro de esas figuras (lo que llama internalización transmutadora). Cuando
la frustración se produce de un modo brusco y masivo (trauma) o cuando los
padres no son capaces de dar ese sostén, el hijo no es capaz de desarrollar un
self propio suficientemente cohesionado y experimenta de adulto trastornos
narcisistas de diversa índole.

El giro que Kohut imprime al psicoanálisis ortodoxo empieza por aceptar que el
narcisismo no es sólo una etapa del desarrollo de la libido (que ha de tender a
buscar el amor objetal), es una vía paralela al desarrollo pulsional que describió
Freud. De hecho, la pulsión narcisista misma tiene que ser distinta a la pulsión
objetal, y ambas coexisten en el adulto (aunque Kohut más tarde se
desmarcaría de la teoría pulsional, en su obra de 1971 recurre a ella para
explicar sus descubrimientos). Kohut resalta que los dos tipos de libido pueden
revestir cualquier tipo de objeto; ni la libido objetal debe volcarse al exterior, ni
la narcisista al interior en exclusiva. Un claro ejemplo de esta particularidad son
las relaciones con objetos de la actividad narcisista o las posesiones
narcisistas (Bleichmar, 1981), en las que el sujeto se relaciona con objetos
distintos de sí mismo en los que se emplea libido narcisista.

Otra idea clave de Kohut ya en sus comienzos es que el analista no actúa

como pantalla en el análisis, sino que es una continuación de los selfobjetc que
estructuraron el self en la infancia.

La obra de Kohut surge como respuesta a los tres tipos de transferencia que
encuentra en el análisis de estos trastornos en personalidades narcisistas:
Esquemáticamente consisten en esto:

-Transferencia Idealizadora: el paciente idealiza al analista, en un intento de

recuperar la imago parental idealizada que se formó del selfobject y de
fusionarse con éste. El paciente pueda así mantener un sentimiento de
cohesión y valía respecto a si mismo, es como si se retomara la relación con
los padres en el momento en que ésta empezó a ser disfuncional-Transferencia
Especular: llamada así porque se reproduce en la terapia el momento del
desarrollo en que la “madre refleja en su pupila la imagen exhibicionista del
niño. La transferencia en estos casos consiste en intentos de reactivar el self
grandioso con todas las angustias y defensas correspondientes. Se reproduce
el periodo infantil en que el sujeto no recibió respuesta empática de sus padres
al mostrar sus ambiciones. Kohut llamó a este tipo de pacientes Hombres
Trágicos, aludiendo a que su self se estructuró dando lugar a un sufrimiento de
tipo narcisista.

-Transferencia Gemelar: fue separada de la transferencia especular, a la que se

adjuntó en un principio. Retomando una idea de Bion (1963), consiste en
colocar al analista en una posición idéntica a la del paciente. Éste ve al analista
como alguien idéntico a si mismo en cuanto a deseos y angustias

Lo que interesa resaltar sobre las ideas de Kohut en este contexto son las
implicaciones que tiene el trato con adultos durante la infancia a la hora de
constituir la personalidad. En su libro “La Reestructuración del Self” (1977)
aclara una idea sugerida en su estudio sobre las transferencias narcisistas: la
transferencia surge rápidamente en el momento en que el analista pueda
mostrar su empatía con los estados emocionales del paciente. Se puede
entender la transferencia (y una gran cantidad de elementos de la personalidad
del sujeto) como intentos actuales de reorganizar o sostener el self adulto. Lo
que Kohut mostró indirectamente al abordar el análisis de ciertos aspectos del
narcisismo es cómo un adulto con cierto tipo de vínculos en la primera infancia
“arrastra” una motivación (o necesidad) en su vida adulta que determina
aspectos importantes de su personalidad. Si se considera el Self de Kohut
como una organización del psiquismo que aglutina funciones como las
ambiciones, los ideales y el autoconcepto del sujeto, se debe asumir que todo
ello se determina en gran parte por el tipo de apego que se viviera.

Usando términos más cognitivos (pensando en Daniel Stern, 1997), las

relaciones de la primera infancia contribuyen decisivamente a fraguar un tipo
concreto de esquemas, de representaciones de estar con otros que persisten
en la vida adulta. De estos esquemas (por vago y ambiguo que resulte el
término) surge todo un abanico de motivaciones miedos y deseos que dirigen
en parte el mundo representacional del adulto. La conducta observable,
especialmente en lo que respecta a lo interpersonal, se explica en parte
aceptando que estos esquemas internos determinan cómo se percibe a los
otros, a uno mismo, y al hecho mismo de estar con otros.

Algunos avances recientes de la psicología del self

Tras la muerte de Kohut, muchos de sus seguidores se sintieron libres para

publicar ciertas ideas que el maestro nunca aceptó. El artículo de Aperturas
Psicoanalíticas de Jorge Schneider (1999) ofrece una síntesis de los aportes
más significativos realizados en los veinte años posteriores a la muerte de
Kohut. Este trabajo se centrará sólo en aquellos que aporten una base para
integrar las ideas de la psicología del self con evidencias obtenidas en el
campo de la neurociencia y la psicología cognitiva.

La estructura psicológica denominada “self” encuentra cierto soporte

neurológico en algunos descubrimientos recientes; quizá el principal sea todo el
sistema neurológico de regulación descrito por Schore (2001). Según esto, el
hemisferio derecho del cerebro es la base orgánica de un grupo importante de
funciones cognitivas que se acercan mucho al “self” descrito por Kohut. Tanto
las capacidades de autorregulación (tan importantes para explicar el apego)
como la mentalización, la capacidad de empatía, los “reflejos” emocionales, la
formación de esquemas implicados en las relaciones significativas están
encontrando un fundamento neuronal en un importante grupo de trabajos
recientes (Fonagy 1999, 2000; Schore 2001; Wolf, Shane y Shane, 2001).

Otra función del self descrita por el propio Kohut (1977) es la de mantener una
experiencia continua para el sujeto de ser el mismo en diferentes momentos.
Este tema ha sido ampliamente tratado por Damasio (1996), quien le otorga a
las “emociones de fondo”, percibidas continuamente con baja intensidad, el
papel de crear esa sensación subjetiva de continuidad. El self es visto así como
el receptor continuo de esas emociones, o en otras palabras, el resultado de
haber reconstruido a cada momento una “sensación de uno mismo”.

Basch (1983), en su trabajo teórico posterior a Kohut, propone un self

consistente en ciertas funciones psicológicas que descansan directamente en
un sistema neuronal concreto. Ciertas áreas cerebrales son, según Basch, las
que mantienen directamente las funciones de autorregulación (especialmente
en el campo del narcisismo). Para este autor, la función principal del cerebro es
crear y mantener una organización de la vida mental.

Westen y Gabbard (2002), en su trabajo sobre neurociencia cognitiva, apuntan

hacia una conceptualización de la transferencia muy deudora de la psicología
del self en algunos puntos. Destaca el hecho de que al propiciar una relación
íntima en el contexto analítico se activan los esquemas del sujeto sobre ese
tipo de relaciones, lo cual facilita que se busquen asociaciones entre lo que
sucede dentro de la terapia y lo que sucede (o sucedió) fuera. Esta exploración,
en el campo de la transferencia, de las figuras significativas (objetos del self),
permite la creación de cierto andamiaje cognitivo para la exploración de los
“esquemas” que han guiado ese tipo de relaciones a lo largo de la vida del
sujeto. Esto implica que la transferencia en el adulto está regida por el tipo de
vínculo que vivió en la niñez, pero no sólo como un aprendizaje que deja una
huella que se arrastra de adulto, sino también porque la transferencia es el
resultado de aplicar ciertos esquemas (memoria procedimental) sobre uno
mismo y las relaciones con los demás que están almacenados en la mente del
sujeto desde la infancia.

Conclusiones sobre el desarrollo del self

Hasta aquí se han expuesto una serie de ideas concernientes a la psicología

del self como modelo explicativo del funcionamiento mental, y de la teoría del
apego como campo empírico de investigación. En lo que resta de trabajo se
muestran ciertos nexos entre las dos corrientes de conocimiento descritas,
pretendiendo mostrar la necesidad siempre presente en las ciencias de la salud
mental de integrar resultados de distintas áreas con el fin de lograr una
comprensión más profunda de los fenómenos psicopatológicos y de las
posibles vías terapéuticas.

Génesis del narcisismo y el apego

Es clara (contrastada con resonancia magnética en muestras amplias: Schore,

2001) la preponderancia del hemisferio derecho en los tres primeros años de
vida sobre el resto del cerebro. Esto implica que las primeras percepciones que
el niño tiene (experiencias visuales, auditivas, táctiles simples) sean
procesadas emocionalmente; de éste modo, la interacción con cualquier adulto
en este periodo contribuye a formar una representación o proto-representación
emocional del entorno, y por ende, de uno mismo respecto a los otros. En lo
que concierne al apego, es también durante los tres primeros años cuando se
instaura principalmente el patrón que ha de perdurar el resto de la infancia con
los cuidadores. Hay que tener presente de nuevo, que el apego puede ser
entendido en su totalidad como una relación que transmite un modelo de
regulación emocional del adulto al niño.

Integrando los dos puntos de vista, el desarrollo cerebral y el psicológico

durante los tres primeros años de vida sigue una línea paralela, cabría decir
complementaria. Mientras se está fraguando (tanto a nivel neurológico como
psicológico) el sistema regulador de las emociones, también se está sentando
la base para un esquema relacional como es el apego. Es un mismo proceso
con dos vertientes.

Pensando en funciones más concretas, el hemisferio derecho del cerebro es el

que se encarga en mayor medida del procesamiento de la información
emocional inconsciente. Según Adolphs, George, Brood, Nakamura, Borod,
Haywood, Cof, Bowers, Spence, Shapiro, Zaidel y col., citados por Schore
(2001), las capacidades de percibir, emitir y regular los estados emocionales
propios o ajenos vienen determinados por el nivel de desarrollo y maduración
del hemisferio cerebral derecho.

No se puede olvidar papel de la empatía, considerada como una fuente de

información interpersonal. En este punto convergen Fonagy (1999) y Kohut
(1971, 1979) al afirmar que es una capacidad que requiere de la interacción
con otros para desarrollarse. Este “entrenamiento”, especialmente importante
en el primer año de vida, sienta las bases de la capacidad de mentalización,
que a su vez puede ser considerada precursora de cierta defensa narcisista. El
desarrollo de la mentalización es el responsable de poder integrar los fallos de
los cuidadores durante la infancia y asumirlos como responsabilidad de ellos,
esta atribución permite que el narcisismo del niño quede a salvo de las fallas de
los padres. Este proceso fue descrito en el plano teórico por Kohut; según él, la
decepción gradual del niño se produce al acumular experiencias en que los
padres no le atienden suficientemente bien y es la responsable de la formación
de estructuras psíquicas que permiten la autonomía psíquica en el adulto. Este
proceso se denominó “Internalización Transmutadota” y, según Kohut, sólo es
posible una vez que el niño ha estado expuesto a la respuesta empática de los
cuidadores. Llama la atención cómo Kohut está describiendo en otras palabras
la génesis del patrón de apego seguro descrito por Bowlby y Ainsworth (citada
en Marrone, 2001); no obstante, en la obra de Kohut se “abusa” de recurrir al
narcisismo para explicar un amplio abanico de fenómenos.

Implicaciones para la terapia

Continuando con el papel de la empatía, Kohut aclara en los primeros capítulos

de “El Análisis del Self” (1971:17-47) cómo en el análisis de los trastornos
narcisistas es difícil empatizar, debido a que la génesis del problema remite a
un periodo de la vida del paciente en que regía el proceso primario (bien se
esté hablando de un problema narcisista o de apego, el origen hay que
buscarlo en los primeros años de vida). Esto determina que el núcleo de los
contenidos a tratar en la terapia sea principalmente de tipo emocional, pues el
pensamiento del adulto no abarca el tipo de pensamiento que se usó en la
infancia (proceso primario). El terapeuta debe entonces primar el contenido
emocional en sus sesiones, para obtener la información más pura que quede
en el adulto, aunque también se encuentran contenidos “enmascarados” (Kohut
denominó telescoping –traducido por imbricación– al proceso de asignar
recuerdos de la vida adulta a sucesos vividos en la infancia, siendo esto un
modo de poder comunicar en términos de proceso secundario algo que ocurrió
cuando éste no existía). Se puede aceptar que las corrientes contemporáneas
de psicoanálisis se basan en esta nueva concepción de la empatía (no hay que
olvidar que para Kohut toda información que no se obtuviera así debía ser
excluida del análisis).

Centrándonos en los déficits de mentalización, la terapia que pretenda

remediarlos debe ceñirse siempre a un marco “no pragmático, elaborativo”
(Fonagy, 1997) que ha de permitir que el paciente desarrolle las capacidades
carentes en lo que respecta al procesamiento de sus relaciones con otros
significativos. Según este autor es necesario que el terapeuta se muestre como
alguien benevolente a quien el paciente pueda tratar de forma íntima. A partir
de ahí, las interpretaciones sobre los estados mentales de ambos y sobre el
transcurso de la relación permitirán al paciente integrar una representación de
sus propios estados internos y de su vínculo con el terapeuta. A medida que la
capacidad de mentalizar crece en el paciente, algunas estructuras del sujeto
(principalmente las derivadas del patrón de apego y las necesidades narcisistas
en las relaciones significativas) se vuelven más adaptativas, lo que permite que
se den dentro y fuera de la terapia vínculos más sanos que permitan un
desarrollo de las funciones que habrían sufrido déficits. El proceso terapéutico
tiene así su base en el tipo de relación que el terapeuta crea e invita a crear
con otras personas (la interpretación es entonces una parte más de la relación
significativa, pero lo que genera el cambio es el hecho de que se de en un
clima de aceptación y cercanía).

La transferencia, la piedra angular del tratamiento para Kohut, se puede

entender como la manifestación en el análisis del problema narcisista del sujeto
(hablamos de déficits en el Hombre Trágico, quien despierta transferencia
especular, y de conflictos en el Hombre Culpable, quien recurre a la
transferencia idealizadora). Kohut lleva el peso de la cura a la interpretación del
tipo de transferencia, siendo para él el componente empático un instrumento
que aporta información al analista, pero no un elemento curativo. Es posible
que Kohut estuviera ignorando hasta qué punto su método de obtener
información fuera el responsable de la restauración o el desarrollo de los
aspectos del self que generaban patología, no obstante, él entiende por
empatía la atención al estado emocional interno del sujeto (más allá de los
contenidos ideacionales que este aporta al análisis) y, al menos
conscientemente, no implica feedback ni cualquier otro proceso bidireccional.

En una línea similar a la de Fonagy, Marrone (2001) describe la terapia

centrada en el apego como una oportunidad de restaurar al sujeto en sus
aspectos relacionales, lo cual se desarrolla principalmente por el tipo de vínculo
terapéutico. La interpretación (de hecho, cualquier aspecto que el terapeuta
muestre al sujeto sin incluirse a él mismo) sólo puede tener efecto una vez que
el paciente haya entablado un vínculo “seguro” con el terapeuta. La respuesta
sensible es para Marrone un componente previo a cualquier intervención
terapéutica, sin ella, no es posible obtener suficiente cooperación del paciente.
Según este autor, que se basa en Bowlby, el análisis debe cumplir al menos
estas cuatro tareas:

-Crear una base segura durante un periodo prolongado.

-Ayudar a que el paciente explore sus circunstancias presentes y el papel que

él juega en ellas.

-Examinar cómo el paciente interpreta la conducta de los demás y qué espera

de ellos.

-Explorar y mostrar las posibles conexiones entre pasado y presente.

Resulta clara la conexión entre estas tareas terapéuticas y la consecución de

objetivos ligados a la creación de un vínculo seguro y empático que permita
aflorar contenidos relevantes y encajar interpretaciones. Es curioso ver cómo el
tercer punto reclama el interés por fomentar la mentalización del paciente,
aunque seguramente, Bowlby entendía esto en su obra como trabajar con los
modelos operativos internos.

Shane y Shane (2003), basándose en estos avances teóricos, apuestan por

una serie de cualidades de la terapia y del terapeuta que facilitan la vivencia de
“experiencias positivas”, es decir, aquellas que permiten crear una base segura
en la relación con el paciente. Entre ellas se encuentran la respuesta
contingente (adecuada a las necesidades de apego del sujeto en un momento
dado), el desarrollo de la mentalización, y el énfasis en las emociones positivas
que surjan en el transcurso de la relación. Merecen mención especial en éste
contexto el hecho de que la empatía para estos autores requiere de la
existencia previa de cierta mentalización por parte del sujeto, y a su vez esto
permite que se perciba simpatía en la terapia (hacer llegar al paciente la
intención del terapeuta de ayudar una vez que éste ha podido captar las
necesidades de éste).

En el lado opuesto, los Shane enumeran tres situaciones que han de ser
evitadas durante la terapia basada en la teoría del apego. En primer lugar, las
situaciones traumáticas (ya sea la revivificación de experiencias o de vínculos
negativos) pueden tener efecto iatrogénico siempre que no exista la citada
base segura (y aún así no siempre es posible abordarlos con seguridad en la
terapia). Por otro lado, hay que huir que la terapia tenga como un supuesto
básico la concepción de que toda conducta tiene que ser explicada al paciente
en términos de motivación. Según los Shane, no es aconsejable en general, y
es muy perjudicial en pacientes en los que sus síntomas se muestren de un
modo súbito e intenso (estrés post traumático, compulsiones, disociación). Para
los Shane, la memoria procedimental es un elemento que no ha de perderse de
vista por parte del terapeuta, pues muestra cómo es posible no tener
consciencia de las motivaciones que pueden subyacer a dichos aprendizajes.
En estos casos, más útil que buscar la motivación es familiarizar al paciente
con las situaciones que desencadenan ciertas respuestas casi automáticas. La
propuesta de los Shane es congruente con las ideas actuales sobre los
patrones de apego (considerando necesario detectarlo y tomarlo en
consideración en cada paciente), y también con las ideas actuales sobre la
génesis del apego en la infancia.

Partiendo de estos datos sobre la terapia, resulta claro cómo los distintos
enfoques llaman la atención sobre lo relacional, como piedra angular del
tratamiento de los trastornos derivados de un patrón de apego. Es así que se
considera el vínculo como una herramienta indispensable para el tratamiento,
cuando no un requisito previo a cualquier tipo de intervención. Parece existir
una convergencia entre los autores que se han dedicado a estudiar el apego
tanto en su génesis como en las posibles vías terapéuticas aceptadas hoy, lo
cual supone un fuerte apoyo para el psicoanálisis como rama epistemológica.

Un nuevo enfoque terapéutico

Los avances citados arriba son congruentes con un tipo de concepción que
considera la enfermedad como la obstrucción del desarrollo personal en
momentos determinados de la vida; los llamados en psicoanálisis trastornos
por déficit (puede ser útil aquí pensar en la psicología humanista o en ramas
más existenciales de psicoanálisis como Castilla del Pino (1968a, 1968b,
1978). La curación pasa entonces por reproducir en la terapia una relación que
permita retomar el desarrollo de las facetas que se inhibieron por la relación
con determinado entorno. Es pues el vínculo el principal determinante de los
cambios en la terapia, ya que no se trata sólo de resolver un conflicto o aportar
información que antes era inconsciente, sino también de desarrollar en el
paciente algo que nunca estuvo constituido en ninguno de los niveles del
psiquismo (Bleichmar, 1997). Cierto tipo de terapia puede considerarse de éste
modo como una situación “a medida del paciente” en la que le será posible
actualizar, potenciar las capacidades que hubiera podido desarrollar en un
entorno más adecuado.

Si retomamos los cuatro ejes teóricos de la introducción de éste trabajo, falta

uno de ellos por ubicar en el psicoanálisis contemporáneo. La dimensión
objetivismo-constructivismo (que hoy se encuentra para muchos analistas en el
segundo polo) nos marca una nueva dirección para la psicoterapia. Si se
acepta que la terapia es una ocasión para generar conocimiento (cada
participante conoce al otro y a sí mismo) el interés sobre el propio hecho de
conocer se hace necesario. El terapeuta ha de plantearse cómo es posible
llegar a conocer al paciente con objetividad y cómo llegar a que éste incorpore
un nuevo conocimiento sobre sí y sobre el mundo.

La epistemología constructivista plantea que no es posible un conocimiento

directo de la realidad que nos rodea, pues ya en el propio acto de percibirla la
estamos construyendo. No existe lugar para la objetividad, dado que no se nos
muestran objetos estables y claros, sino que lo que podemos captar en
cualquier caso es una elaboración personal de cada elemento exterior (o de
nosotros mismos). El debate epistemológico sobre constructivismo y
objetivismo es enorme y afecta hoy a muchas disciplinas científicas, no
obstante para ubicarlo en el ámbito de la psicoterapia consultar Feixas y
Villegas (2000) Aquí sólo se abordan los elementos que considero con
repercusión principal para la psicoterapia.

La relación terapéutica

Si aceptamos que un espectro importante de los elementos curativos está en la

relación terapéutica, habremos de plantear ésta como una experiencia en la
que dos participantes están generando conocimiento sobre el otro, sobre sí
mismo y sobre la propia relación. Los avances teóricos y las indicaciones para
la terapia abordados en éste trabajo parten siempre de una óptica objetivista.
Ningún investigador o terapeuta arriba citado piensa que sus percepciones
pueden no ser fieles a la realidad; más bien, creen que su experiencia sobre los
mismos hechos son suficientemente amplias y estables como para asumir que
las conclusiones a las que llegan son correctas (lógica inductiva). Esta postura
es la más prudente de cara a la investigación, pues de otro modo no sería
posible integrar avances de distintos autores o distintas disciplinas; la asunción
de que el conocimiento es estable y de que el método con que se obtiene es
reproducible nos permite obtener conocimiento cada vez más preciso y extenso
de cualquier tema (sin entrar a debatir si ese conocimiento se extrae de la
realidad o se construye a partir de ella).
El ámbito de la terapia es bien distinto, recordemos que según las evidencias
obtenidos en varios campos, el tipo de relación que mejor se adapta a los
trastornos por déficit es la que tiene la empatía como base y deja en un
segundo plano la interpretación y el análisis más ”objetivo” del paciente. El
terapeuta genera así una situación en la que se espera que el sujeto
reactualice su estructura psíquica. No obstante, no todo en la terapia consiste
en constituir algo que falta, en muchos casos se trata también de adaptar el
modo en que se percibe a uno mismo y a lo exterior. El terapeuta “del déficit”
está partiendo de que él tiene una idea clara sobre lo que le pasa al paciente y
sobre cómo éste responderá a la terapia, no se plantea que el conocimiento
que cada participante tiene del otro y de la relación pueda ser una construcción
en la que intervienen sus propias características personales y su marco teórico.
Dicho de otra forma, no se plantean que la relación terapéutica es una
construcción única en la que intervienen por igual ambos participantes. Este es
el interés que subyace al psicoanálisis denominado intersubjetivo, el aceptar la
importancia de lo relacional en la propia terapia.

El giro epistemológico constructivista lleva a plantear la terapia como una

situación nueva en cada sesión, que está continuamente construyéndose a si
misma por medio de las percepciones que de ella tienen sus participantes. Esto
nos lleva a dejar de lado la actitud “paternal” en la que el terapeuta crea un
campo en el que el sujeto ha de madurar; lo cual no tiene cabida si partimos de
que la relación es vivida por el paciente de un modo propio, que no tiene por
qué corresponder siempre a la del terapeuta. En definitiva, paciente y terapeuta
son presa de su forma de construir la realidad, no por el hecho de encontrarse
con otro que ve el mudo de forma distinta se renuncia a la propia.

La superación de este problema pasa por aceptar tanto la situación terapéutica

como la puesta en práctica de los esquemas relacionales de ambos
participantes: los “principios de la organización emocional” –es así como
Atwood y Stolorow (1997) se refieren a una predisposición a comportarse
socialmente muy deudora del patrón de apego y de la estructura del self–. El
modo en que el sujeto se comporta en la terapia puede ser confrontado con la
teoría del terapeuta sobre la enfermedad y la cura, y a partir de ahí éste le
devolverá interpretaciones que busquen un cambio hacia la salud. Sin
embargo, desde una óptica intersubjetiva, la forma en la que el paciente se
adapta a la situación terapéutica y a las interpretaciones ha de verse ante todo
en referencia a la realidad que éste vive en la terapia (la relación y la forma en
que percibe al terapeuta). La terapia así orientada deja en un segundo plano
toda la teoría sobre la patología y su cura, y se ocupa en primer término de la
individualidad del paciente y de la relación en la que se muestra. El terapeuta
tiene así por máximo interés mantener una relación en la que cada participante
se pueda mostrar con autenticidad, dado que interesa más que afloren los
esquemas con los que el sujeto percibe el mundo que el respetar unas normas
que faciliten la objetividad (si partimos de que no es alcanzable dicha
objetividad, no tiene sentido introducir normas artificiales en la relación). A este
respecto Mitchell (1988) utiliza la metáfora del analista como el encargado en
un grupo de amigos de conducir el coche al volver de una fiesta, su
responsabilidad es que la relación no se estanque y permita a cada momento
que surjan los significados personales del sujeto y del propio analista (Mitchell
1988, 1997).

La relación ha de verse como algo único e irrepetible y la función del analista

es acoger los contenidos que aporta el paciente y tratar de darles un sentido
unitario (generar narrativas, si se prefiere). Este enfoque coincide con los
partidarios de la teoría de la detención del desarrollo como causa de patología,
cuando hablan de ofrecer un ambiente empático y seguro para el paciente
(combinando prescripciones de la psicología del self y la teoría del apego), pero
se distingue al no remitir automáticamente cada acto del paciente a una teoría.

Hay que tener claro que ésta óptica intersubjetiva sigue teniendo por objeto de
estudio el mundo intersubjetivo del paciente y del terapeuta. No obstante, al
admitir que éste queda determinado sustancialmente por la interacción con
otros, la relación pasa a tener esta importancia capital, por ser el medio en que
se conoce y se modifica la estructura del paciente.

Transferencia

En la misma línea que marca la psicología del self, la transferencia es la

interacción de los patrones relacionales inconscientes del paciente con la
situación que encuentra en la terapia incluidas las transferencias del terapeuta.
La teoría del terapeuta a cerca de cómo ha de evolucionar (o las categorías a
lo Kohut) pierde importancia y quedan como una guía para el terapeuta antes
que como una realidad inmutable. Se acepta que está motivada por
significados inconscientes que han de clarificarse, pero estos afectan a
paciente y terapeuta. Visto así, no hay modo de que surja la transferencia si el
analista no se muestra de alguna manera, a su vez, no hay forma de que el
analista interprete si no es desde algún tipo de esquema (personal, por muy
cribado que esté por su teoría y su propio análisis). Por tanto, la relación
terapéutica consiste en un encuentro o desencuentro entre ambos participantes
de la interacción.

Reconstrucción histórica
Bien se aborde como interpretación del analista o como tarea conjunta, supone
un rico campo para la obtención de elementos con los que explorar el universo
subjetivo del paciente. Una vez constituida la relación, la reconstrucción hace
aflorar muchos significados, emociones e ideas sobre el pasado y el presente,
las cuales pueden encontrar una aclaración o una puesta en escena desde la
seguridad de la situación terapéutica.

Algunas ideas a modo de conclusión

El psicoanálisis como escuela terapéutica ha mostrado la importancia de

multitud de aspectos de la relación entre paciente y analista, pero el tomar
partido por cualquiera de sus sub-escuelas supone quedar restringido a sus
limitaciones. Cada corriente (así como cada terapeuta) ha de aceptar que su
visión de la realidad es limitada por necesidad; si bien tomar partido por alguna
de ellas puede ser una base para la actividad clínica, la adhesión incondicional
a cualquiera puede convertirse en un estorbo para la efectividad del tratamiento
en muchos casos. No es conveniente tomar partido en exclusiva por ningún
marco teórico, a excepción de aquel que se cuestione constantemente a sí
mismo (como teoría y como práctica). Lo contrario supone negar la atención a
alguna realidad.

La base segura es sin duda un elemento importante en la terapia y es curativa

por si mismo para cierto tipo de pacientes; la técnica tradicional veía los
componentes relacionales como una variable a controlar en el análisis,
sacrificando así una valiosa vía de intervención. Eso no significa que el trabajo
interpretativo pueda ser eliminado, más bien, se debería hablar de dos líneas
paralelas de trabajo terapéutico: la relacional (que abarca el vínculo sujeto-
paciente y las implicaciones para las relaciones exteriores y el mundo interno
del paciente) y la interpretativa (que se ciñe a mostrar ciertos procesos
mentales del sujeto). En un plano del tratamiento, el análisis de los patrones
relacionales -de las representaciones internas de los otros- debe encontrar un
espacio bipersonal en la terapia, se deben abordar por medio del vínculo que
existe entre el paciente y el terapeuta. En otro plano, hay ciertos procesos
mentales que deben ser analizados en una sola dirección, el analista debe
mostrar (y hacer que el paciente incorpore) un método de auto observación que
le haga detectar y comprender ciertas acciones (angustias, mecanismos de
defensa, reacciones inconscientes, rasgos de carácter) que no dependen tanto
de la interacción con otros, aunque pudieran tener ahí su origen.

Apego y narcisismo son quizá dos de los puntos que más se relacionan en
psicoanálisis con esta necesidad de interactuar para alcanzar un desarrollo; no
obstante, no es el único campo en el que el ser humano se constituye a partir
de lo que otros le dan (un tema capital en psicoanálisis ortodoxo, como es la
pulsión, también puede tener su origen en la inscripción que hacen los otros en
el deseo del sujeto). Una relectura de los padres de la teoría psicoanalítica
puede mostrarnos cómo lo que podía estar curando a sus pacientes no era
sólo aquello que ellos creían, sino también un modo de relación que entablaron
inconscientemente. En cualquier caso, esa relectura siempre será una
construcción personal.

Construir: la relación, el cerebro, los constructos, el significado (narrativa).

Apéndice

La Matriz de Cowan

La Matriz de Cowan (2001) supone un intento de ordenar las distintas teorías

psicológicas en función del tipo de conocimiento que priman. El cuadro de
doble entrada surge de combinar un constructo Interno – Externo (completado
con una postura “interactiva”) con tres categorías (Biológica Psicológica y
Relacional).

No hay que tomar esta clasificación como exhaustiva, simplemente pretende

orientar sobre las fuentes de conocimiento en psicopatología y psicoterapia. Su
utilidad está en orientar al clínico y, en ocasiones, invitar a incluir en sus
hipótesis nuevas fuentes de información (por devastador que resulte para las
hipótesis que habían surgido del campo teórico preferente de cada terapeuta).
Indicaciones terapéuticas según M. G. Y M Shane

La psicoterapia basada en el apego debe incluir estas características:

1. Respuesta Contingente: adaptarse a las necesidades del paciente sin

abandonar otros objetivos.
2. Mentalización: identificar y entender los estados emocionales del sujeto.

3. Empatía: articulación de la mentalización con la experiencia subjetiva.

4. Simpatía: articulación de la empatía y la mentalización, acompañada de

esfuerzos en los que el terapeuta se muestra disponible y volcado a ayudar al
paciente.

5. Enfatizar la importancia de experiencias positivas, como forma de

contrarrestar las negativas.

6. Envolver al paciente en un clima de respeto, aceptación y esperanza.

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Se parte del interés por integrar dos líneas teóricas complementarias, aceptada
ya por muchos autores: la obra de John Bowlby y la de Heinz Kohut. Por otro
lado, distintos estudios recientes arrojan datos e ideas que son no sólo
congruentes en el plano teórico con las obras de estos dos autores, sino que
sirven para afianzar las teorías con datos empíricos y con nuevas hipótesis.

En este sentido, se trata de mostrar continuidad en la teoría psicoanalítica a

dos niveles. Por un lado, entre autores que trataban distintos aspectos de una
misma realidad; la influencia de determinados vínculos vividos en la infancia
para la estructuración del psiquismo. Por otro lado, se pretende mostrar como
(al menos en un módulo concreto del psiquismo: el narcisismo) existe la
posibilidad de articular de modo convincente las influencias vividas en la
infancia con la estructura de la personalidad del adulto.

En el campo de la terapia, estas convergencias invitan a que se piense en el

vínculo sujeto-paciente como una fuente de información privilegiada así como
el principal responsable del cambio en determinados trastornos.