Los 13 PROTOCOLOS de La WSAVA Ya Estan en Tu PC Tablet o Movil DISFRUTALOS PDF

Los
13
MATERIAL
-Conferencia de prensa
-Dolor crónico por Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
EXTRA
PROTOCOLOS
del DOLOR de la WSAVA
Prologo por Walt Ingwersen.
-Cáncer -Emergencias y cuidados críticos
-Cirugía ortopédica -Neonatos y pediátricos
-Cirugía de tejidos blandos -Preñadas y lactantes
-Dolor neuropático -Cesáreas
-Enfermedad articular degenerativa -Castración de machos
-Niveles de dolor percibidos -Castración de hembras
-Manejo médico
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Los
13 PROTOCOLOS
INDICE
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INDICE
• Prefacio
• Prólogo
• Conferencia de prensa: “Juntos hacia el fin del dolor
en los animales. La gesta solidaria global contra el do-
lor de WSAVA”
-Cinco grandes proposiciones acerca del dolor.
-Desarrollo cronológico de las guías globales
del dolor.
-Recursos disponibles sobre el Consejo Global
del Dolor.
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• “Manejo del dolor crónico en perros y gatos”.
Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.
-Introducción.
-Generalidades.
-Causas de dolor crónico en los gatos.
-FMPI (“Feline Musculoeskeletal Pain Index”).
-Caso clínico “Spice”.
-Áreas a evaluar del comportamiento felino.
-Reconocimiento y manejo del dolor crónico
en perros.
-Las causas más frecuentes de dolor.
-Medición algométrica de los límites mecánicos
en perros.
-Conclusiones.
-Apéndice 1.
-Apéndice 2.
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• Protocolos globales de manejo del dolor
-Manejo del dolor en cirugías de tejidos blandos

-Manejo del dolor en cirugía ortopédica
-Manejo del dolor neuropático
-Manejo del dolor relacionado a la enfermedad
articular degenerativa
-Manejo del nivel de dolor percibido asociado a
variadas condiciones
-Manejo del dolor en pacientes neonatos
y pediátricos
-Manejo del dolor en pacientes preñadas
y lactantes
-Manejo del dolor relacionado con el cáncer
-Manejo del dolor en castración de hembras
y machos caninos
-Manejo del dolor en castración de hembras
y machos felinos
-Manejo del dolor para las cesáreas

-Manejo médico del dolor
-Manejo del dolor en emergencias
y cuidados críticos
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QUÉ ES UN VETE-BOOK
O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también

conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo móvil o en tu computadora personal.
2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.
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5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la
página y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso
del tiempo.
Descarga tu próximo libro en apenas

segundos desde
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Una PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura
portátil (eReader) son suficientes para
acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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Los
13 PROTOCOLOS
PREFACIO
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PREFACIO
Zoetis se enorgullece de presentarles esta versión electrónica de Los pro-
tocolos de Diagnóstico, Evaluación y Manejo de Dolor desarrollada por el
Consejo Global del Dolor, traducido al español.
Como patrocinador fundador, Zoetis comparte el objetivo del Consejo de ca-
pacitar, motivar y unificar globalmente la profesión veterinaria en lo que res-
pecta al reconocimiento del dolor y su impacto en nuestros pacientes.
Zoetis tiene más de 60 años de experiencia en descubrir y desarrollar medi-
camentos que promueven el cuidado para animales de compañía y ganade-
ría; e introdujo uno de los primeros medicamentos para el manejo del dolor
en animales. Hoy, Zoetis le ofrece a los veterinarios de todo el mundo uno de
los más amplios portfolios de productos para el manejo del dolor en animales
incluyendo Rimadyl®, Trocoxil®, Dexdomitor® y Simbadol®.
Como el Consejo Global del Dolor, Zoetis se dedica a proveer herramientas y
educación a veterinarios alrededor del mundo, que les permite brindar lo más
reciente en cuidado para sus pacientes.
Lo alentamos a adoptar los principios del manejo del dolor que se describen
en estos protocolos, e incorporarlos en su rutina de práctica diaria.
Mary Pat Gorman, VMD

Sr. Medical Director
Commercial Development and Lifecycle Management
Companion Animal Zoetis
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Los
13 PROTOCOLOS
PRÓLOGO
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PROLOGO
“Los veterinarios de Latinoamérica
deben compartir conocimientos y
trabajar en equipo”
Dr. Walt Ingwersen, presidente electo de WSAVA.
www.vetebooks.com tuvo la oportunidad de entrevistar al Dr.

Walt Ingwersen, el Presidente Electo de WSAVA. Este es un
prologo diferente, que destaca la importancia de los conteni-

dos de este libro digital gratuito como así también las tareas
desarrolladas por la Asociación Mundial de Veterinarios de
Animales de Compañía.
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VETEBOOKS: ¿Qué evaluación hace del Congreso de Bangkok?
WALT INGWERSEN: Fue muy exitoso, con más de 2.500 par-

ticipantes de 50 países distintos. Hubo cuatro días de activi-
dades con conferencias organizadas en 11 propuestas cien-
tíficas distintas, además de los días especialmente dedicados
a los proyectos clave de WSAVA, como el Global Pain Council,
el Global Nutrition Committee y otros. Los Proceedings del
Congreso están disponibles en http://www.wsava2015.net/
VTBs: ¿Cuáles fueron, para usted, los puntos más altos del
Congreso?
WI: El principal fue haber puesto el foco en el dolor, en su

identificación y tratamiento, de acuerdo al trabajo del Global
Pain Council, y que incluyó el lanzamiento de las Guías y Pro-

tocolos de trabajo contra el dolor que están disponibles en
este ebook. Estas Guías tienen en cuenta las diferencias de
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cada región respecto del acceso a analgésicos, por ejemplo,

y están disponibles en http://www.wsava.org/guidelines/
global-pain-council-guidelines.
(Nota de Editor: están las guías y los protocolos por separado.

Las guías son exhaustivas y describen cada punto mientras que
los protocolos son las recetas resumidas para la terapia del dolor
especifico).
VTBs: ¿Por qué WSAVA le dio tanta importancia a la cuestión

del dolor?
WI: Todos los animales siente dolor en algún punto de sus

vidas, y en algunos hasta puede convertirse en un problema
crónico. Sigue siendo una de las principales preocupaciones
de los dueños de mascotas. Lamentablemente, el manejo
del dolor no siempre está presente en los tratamientos, y

esto es algo que sucede en todo el mundo. Esto suele pasar
por la dificultad a la hora de reconocer el dolor y también
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por las trabas que tienen algunos colegas para acceder a

analgésicos, lo que a veces los deja con pocas posibilidades.
Pero son cuestiones que se pueden mejorar, en primer lugar
aprendiendo a reconocer el dolor y ayudándose con las Guías
del Global Pain Council, que incluyen protocolos de acción
ante las más comunes modalidades de dolor y que ustedes
publican a continuación.
VTBs: El próximo Congreso Mundial, el año que viene, se

realizará en Cartagena de Indias, Colombia. ¿Qué les diría a
los colegas latinoamericanos, por qué participar?
WI: Porque será una oportunidad única de contactarse

con grandes conferencistas de todo el Mundo que estarán
dispuestos a compartir sus conocimientos, tanto en inglés
como en español. Habrá diversas ofertas científicas, con

lo cual seguro alguna les resultará de interés. Serán cua-
tro días de información, más la posibilidad de conocer a
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colegas y compartir experiencias. Además, se podrá ver la

última tecnología, y cerrar buenos acuerdos para mover a
su clínica un paso más allá. También habrá maravillosos
eventos sociales.
VTBs: ¿Cómo evalúa la WSAVA la situación actual de la vete-

rinaria en Latinoamérica?, ¿en qué creen que podría mejorar
el ejercicio de la profesión en nuestros países?
WI: Es muy difícil poner a todo Latinoamérica en una sola

canasta. Tal vez lo más importante que nos gustaría iniciar
es el hecho de que los colegas compartan su conocimiento,
más trabajo en equipo para que todos puedan crecer, porque
los dueños de mascotas se volverá más y más demandantes
a medida que los países se desarrollen y el lugar de los ani-
males de compañía en las familias siga creciendo.

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Los
13 PROTOCOLOS
INTRODUCCIÓN
Conferencia de Prensa
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Y allí estuvimos.
Y allí estuvo Usted, estimado lector
de vetebooks.com
Fuimos acreditados como el único medio de prensa de Lati-

noamérica y podemos contarles los detalles del Consejo Glo-
bal del Dolor. Sin dudas, la acción más importante del 40°
Congreso Mundial de Veterinaria que organizó la Asociación
Mundial de Veterinarios de Pequeños Animales (WSAVA) en
Bangkok, Reino de Tailandia.
Colegas de todo el mundo firman el compromiso contra el dolor de los animales. Estaba
ubicado en el pasillo principal que conectaba las salas con la exposición comercial.
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Paso a paso podrán leer el contenido de la presentación del

Consejo Global del Dolor llevado a cabo un día previo a la
inauguración oficial del Congreso. Los temas fueron el re-
conocimiento, manejo y tratamiento del dolor. Además, han
sido desarrollados los distintos protocolos que beneficiarán a
los animales gracias al aporte de todos ustedes que podrán
utilizarlos, desde este mismo momento, en sus consultorios.
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La acción más importante del 40°

Congreso Mundial de Veterinaria.
Nos hemos comprometido a traducir los protocolos en nues-
tro idioma, y el español será la segunda lengua en ser tradu-
cidos luego del inglés.
De esta forma, los veterinarios de Latinoamérica podremos

trabajar unidos y con una herramienta indispensable para el
día a día.
13 protocolos que podrán guardar,

imprimir y compartir libremente.
¿Qué drogas usar en un procedimiento doloroso en una perra

preñada? ¿Cuáles si, cuáles no? Lo mismo para las castra-
ciones, neonatos y cachorros, cáncer, ortopedia, tejidos blan-

dos, lactancia, pacientes críticos, etc.
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Un total de 13 protocolos que podrán guardar, imprimir y

compartir libremente con otros colegas; para que nuestra
comunidad de aprendizaje vetebooks.com crezca, se desa-
rrolle y que la información sea una herramienta de trabajo
para todos.
El comité organizador del Congreso de Tailandia agradeciendo a todos los veterinarios

que firmaron el cartel con la consigna del Consejo Global del dolor.
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Fotos del viaje al Congreso Mundial de Tailandia.

30 horas de vuelo con escala en Dubai. Airbus 380 de Emirates.

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Taxi del aeropuerto a la conferencia de prensa. Un viaje de 50 minutos por Bangkok.

Observen el volante del conductor y, a la izquierda, las primeras torres de la
megalópolis.
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Problemas de tránsito, como en toda gran ciudad.

¿Llegaremos a la conferencia de prensa? Los taxis en Bangkok tienen un color muy
particular: rosa. La estructura de pilares que se observa detrás es el Skytrain, un
sistema de metro que recorre la ciudad en forma sobreelevada, a 10 metros de altura
para evitar el congestionamiento que padecimos.
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Por fin llegamos al hotel Centara. Nuestra habitación fue la 3215 y la pantalla de
televisión nos dio la bienvenida. Si observan la hora, llegamos a las 15:21 y la
conferencia de prensa comenzaba en 39 minutos. A correr…
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Conferencia de prensa
“Juntos hacia el fin del dolor en los animales. La gesta
solidaria global contra el dolor de WSAVA”
Día y hora: 14 de mayo de 2015 de 17:00 hs a 18:00 hs.
Lugar: Centara Grand Hotel & Bangkok Convention Center.

Sala 5- 7, piso 22°.
Cantidad de invitados: 100 - 120 personas.
Incluyendo:
• Miembros de la asamblea.
• VIPs e invitados.
• Patrocinadores de la industria y de la educación.

• Medios y periodistas.
• Canales locales de televisión.
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Agenda
16:30- 17:00 Inscripción.
17:00- 17:05 Los miembros del consejo dan la bienvenida
y presentan a los oradores del Consejo Global del Dolor (
GPC).
17:05- 17:20 Las guías globales del dolor acerca del recono-
cimiento, manejo y tratamiento del dolor.
Los protocolos del Consejo Global del Dolor.
Como han sido desarrollados y cómo beneficiarán a los ani-
males en todo el mundo.
17:25- 17:40 La declaración de apoyo GPC y cuál es el sig-
nificado de que todas las Asociaciones Veterinarias del mun-
do lo firmen. El acceso a las drogas analgésicas esenciales
para el manejo del dolor y cómo nuestra solidaridad puede
hacer la diferencia.
Preguntas y respuestas de los presentes.

17:40- 18:00 Firma masiva de la declaración de apoyo al
GPC.
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Firma colectiva del compromiso por el fin del dolor de los animales en todo el mundo.
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La primera diapositiva
Juntos por el fin del dolor animal: la solidaridad global contra el dolor de la WSAVA.
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El dolor: una aflicción global y de

larga data.
Todos moriremos algún día.

Pero podré evitar que viva días de tortura.
Y a esto lo percibo como un privilegio nuevo y
majestuoso.
El dolor es más terrible para la humanidad que
la muerte en sí misma.
Albert Schweitzer.
Divinum est opus sedare dolorem.

(El trabajo de paliar el dolor es divino).
Hipócrates.
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El Consejo Global del dolor

de la WSAVA
Visión
A través de una comunidad veterinaria empoderada, motiva-

da y global,
reconocer efectivamente y minimizar la prevalencia y el im-
pacto del dolor.
Misión
Elevar la conciencia global y promover un llamado a la acción

basados en el pensamiento de que todos los animales son
seres que sienten; que padecen dolor y lo sufren.
Por medio de la identificación regional de fuentes educativas
y orientadas a temas específicos como el reconocimiento y la

terapia del dolor, el Consejo Global del Dolor apunta a elevar
el nivel de confianza y competencia en el uso de los trata-
mientos analgésicos.
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Miembros del
Consejo Global del dolor.
Carol Mathews, Canadá.
Peter Kronen, Suiza.
Duncan Lascelles, Estados Unidos de América.
Sheilah Robertson, Estados Unidos de América.
Andrea Nolan, Escocia.
Paulo Steagall, Brasil/ Canadá.
Bonnie Wright, Estados Unidos de América.

Kazuto Yamashita, Japón.
Walt Ingwersen, Presidente electo de WSAVA.

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“Nosotros no podemos saber siempre si algo

está doliendo pero podemos saber si no lo
hace”.
Esta fue la frase de apertura de la presentación del Consejo

Global del dolor. No sabemos si duele pero debemos recono-
cer el dolor a través de las posturas antiálgidas, cambios de
comportamiento y de parámetros fisiológicos para saber si el
animal está cómodo y sin dolor. No sé si le duele pero reco-
nozco cuando no le está doliendo. Esta sería la idea central.
Luego, se presentaron las cinco grandes proposiciones

acerca del dolor, que se enuncian a continuación:
1. El dolor es una enfermedad que sufren todos los mamí-

feros. Puede ser reconocido y tratado en la mayoría de
los casos.
2. El reconocimiento del dolor debe ser realizado en todos
los exámenes clínicos. Es el 4° signo vital.
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3. El tratamiento del dolor debe ser previsible y con la dura-

ción adecuada.
4. El manejo preventivo del dolor es clave.
5. La respuesta adecuada a la terapia analgésica es el obje-
tivo principal para medir la presencia y el grado de dolor.
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¿Cómo se fueron desarrollando cronológicamente las
guías globales del dolor?
“Todo comenzó en 2011 en Nashville en el Congreso de

ACVAA / IVECCS. En el mundial WSAVA / BSAVA de 2012, en
Birmingham continuamos trabajando y en el de Nueva Zelan-
da de 2013 consolidamos la idea central: allí surgió el primer
comunicado del Consejo Global del dolor. Al mismo tiempo
los referentes mundiales del dolor estaban trabajando en las
búsquedas bibliográficas y realizando un inventario global
de los productos analgésicos y las actitudes a seguir con
cada uno de los mismos. Se realizaron múltiples conferen-
cias telefónicas, y muchas horas de escritura y de edición del
material”.
Finalmente, las guías globales del dolor fueron publica-

das en junio de 2014.

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La publicación de las guías se realizó en 2014. Fue en el Journal of Small Animal

Practice (JSAP) (Guías de reconocimiento, manejo y tratamiento del dolor. Volumen 55,
Issue 6: E10- E68).
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La propuesta de las guías completas del dolor.
Las guías son un trabajo de revisión acerca del reconoci-

miento y el manejo del dolor en pequeños animales.
Las principales secciones contienen
• Introducción y patofisiología del dolor.

• Reconocimiento y manejo del dolor agudo y crónico.
• Modalidades terapéuticas en una solo página (acerca-
miento farmacológico).
• Destacado: los protocolos analgésicos (a continuación
en este vetebook) y que toman en cuenta las disponibili-
dades de las drogas en todo el mundo y sus alternativas.
• Las guías fueron uno de los artículos más vistos en el
sitio www.wsava.org: > 7.000 descargas.
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Recursos disponibles sobre el

Consejo Global del Dolor.
A través del sitio web www.wsava.org de la Asociación Mun-

dial de Veterinarios de Pequeños Animales (WSAVA), los vete-
rinarios podrán disponer de los siguientes materiales:
• Las guías,
• Los protocolos,
• Los grados de dolor,
• Los videos del Simposio 2013 (pre Congreso),
• Investigaciones sobre el dolor,
• Artículos relacionados y fuentes,
• Más por venir…
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La web de la WSAVA con las guías en www.wsava.org

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38
Ejemplo de un protocolo en inglés que puede descargarse en www.wsava.org

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En la presentación hubo tiempo para explicar las posiciones

políticas con relación a la limitada disponibilidad de los anal-
gésicos en el mundo y principalmente al lobby que está ha-
ciendo la Asociación para evitar que los veterinarios tengan
problemas para adquirir la ketamina.
Evitar que la ketamina y el tramadol se enlisten

nuevamente.
“Tenemos un acceso limitado a las drogas analgésicas y las

regulaciones son discrecionales cuando utilizamos fármacos
del vademecum humano. Hay un grupo de fuerza (lobby) que
trabaja para evitar que la ketamina se enliste nuevamente.
Lo mismo está sucediendo con el tramadol. La posición de
la Organización Mundial de la Salud es contraria a esta re-
gulación y la misión de Una Sola Medicina no se estaría
cumpliendo. La idea de que somos una sola medicina que

trata a distintos pacientes es sostenida por distintas organi-
zaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS),
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40
la Organización Internacional de Epizootias (OIE), la Asocia-

ción Mundial de Veterinarios de Pequeños Animales (WSAVA),
WMA, WVA, y otras”.
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Los próximos pasos.
• La firma del compromiso global que se realizó el 14 de

mayo de 2015.
• La traducción a distintas lenguas, como en este vetebook,

al español. Esto posibilita la implementación regional.
• FASE II: sesiones educacionales.

• Charlas en los Congresos Mundiales WSAVA: Auckland
2013, Ciudad del Cabo 2014 y Bangkok 2015 (webinars).
• Eventos regionales de Educación Continuada con el foco
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en la experiencia local de los veterinarios y a la disponibili-

dad efectiva de las diferentes modalidades terapéuticas.
• La iniciativa Maestros de maestros en África, por medio
de AFSACAN (Asociación Africana de Veterinaria).
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Finalmente agradecieron a los patrocinadores de la Fase I y

la Fase II del Consejo Global del Dolor.
En la Fase I participaron Zoetis, Boehringer Ingelheim, Elan-
co, Novartis y Vetoquinol.
En la Fase II, Zoetis, Novartis y Vetoquinol.
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Los
13 PROTOCOLOS
Manejo del dolor crónico

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MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN

PERROS Y GATOS.
Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.

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Currículum vitae.
Sheilah Robertson, está certificada en los colegios

de anestesia de Norteamérica y Europa como así también en
acupuntura. Se graduó en los últimos tiempos en Medicina
de Refugios en la Universidad de Florida. Su área de trabajo
abarca el dolor en perros, gatos y caballos, el uso de opiá-
ceos en gatos, y el desarrollo de protocolos anestésicos en
pediatría junto con las recetas para anestesia a gran escala
de animales de refugio (castraciones). Trabajó en la práctica
privada en el Reino Unido y en la facultad del Western Colla-
ge en Saskatoon (Canada).
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Paulo Steagall, se graduó en la Universidad de

San Pablo, Brasil; donde completó su residencia en aneste-
siología. Es profesor asistente de anestesia y analgesia en la
Universidad de Montreal. Es certificado del Colegio Ameri-
cano de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ACVAA). Coordina
el trabajo de los resúmenes de ACVAA, es parte del comité
editorial de la revista del mismo colegio como así también
del Journal Feline Medicine and Surgery. Es miembro del
Consejo Global del Dolor de la WSAVA.
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Introducción
“El dolor crónico no tiene valor biológico”
Fue en el último día (4°) del Congreso Mundial de Veterinaria

de Bangkok que pudimos asistir a las disertaciones sobre
dolor y analgesia, como parte del gran lanzamiento del Con-
sejo Global del Dolor y sus lineamientos. Tuvimos que espe-
rar, pero valió la pena.
La sala se fue completando. A la izquierda, Paulo y Sheilah.

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Para ello, dos de sus representantes destacados, los docto-

res Paulo Steagall y Sheilah Robertson (ver por los pasillos)
fueron quienes compartieron la disertación: el primero habló
de dolor en los gatos y Sheilah del tema en perros. Aunque
luego se mezclaron e hicieron una conferencia ágil y con
muchos datos prácticos.
Por los pasillos
Un día cualquiera del congreso nos

encontramos en el lobby con el colega
brasileño Paulo Steagall, su esposa y una
delgada mujer. Estaban tomando un café,
una pausa en medio del trabajo. Este cronista
veterinario saluda al colega latinoamericano,
a su mujer y me presentan una señora, como
la eminencia en analgesia y anestesia, una
de las personas que más conoce del tema en
el mundo. Dicho por un experto en el tema

y que comparten un lugar en el Consejo del
dolor, no era poca cosa. Con sorpresa por
nuestra ignorancia, la felicitamos y saludamos
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50
cordialmente. Era Sheilah Robertson. Luego

de asistir a todas sus charlas de dolor
nos dimos cuenta que Paulo no estaba
equivocado: Sheilah es una de las mejores del
mundo en analgesia.
“El dolor crónico no tiene valor biológico”, dijo Robertson. Es

decir, el dolor crónico no tiene una utilidad concreta como el
dolor agudo. El agudo nos permite retirar una mano al sentir
que nos quemamos, por ejemplo. Pero el dolor crónico per-
turba el sistema, lo deteriora sin fin, en un círculo vicioso que
conlleva la destrucción del organismo. “El comportamiento
psicológico ante el dolor crónico debe ser siempre evalua-
do”, enfatizó la colega de la Universidad de Florida antes de
dar paso a la primera parte de la disertación a cargo de Paulo
Steagall.
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51
El inicio de la presentación del manejo del dolor crónico en gatos y perros.
¿De qué hablaremos?

• Qué es el dolor crónico,
• Causas frecuentes de dolor crónico en perros y gatos.
• Herramientas de detección.
• Calidad de vida global.
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Generalidades
Se define dolor crónico, según IASP, como
dolor sin valor biológico aparente que persiste
bajo condiciones normales de cicatrización
tisular…
Hay dos dimensiones del dolor: la física y la psicológica. La

física nos dice cómo se siente a nivel sensorial y cómo dis-
criminamos el dolor. La psicológica es cómo hace que el
paciente se sienta a nivel afectivo - emocional. Este nivel
debe ser evaluado de forma cognitiva para saber los efectos
del dolor en la calidad de vida.
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Las dimensiones del dolor
Física Psicológica
Sensorial Afectiva- Cognitivo-
Discriminativa Emocional. Evaluativo.
Aspectos Evaluación de los
emocionales y efectos del dolor
COMO aversivos. en la calidad de
SE SIENTE vida.
COMO HACE QUE

EL PACIENTE SE
SIENTA
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Primero los gatos.

Causas de dolor crónico en los gatos.
Gingivoestomatitis.
Carcinoma de células escamosas (cortesía Nicholas Bacon).

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Post amputación.
Heridas crónicas.
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¿Saben cuáles son las causas más frecuentes de dolor cróni-

co en los gatos?, preguntó el simpático colega brasileño que
trabaja hace años en Canadá.
El 92% de los gatos tienen evidencia de

degeneración articular
Según Duncan Lascelles, un reconocido especialista en dolor

de la Universidad de Carolina del Norte y miembro del Con-
sejo Global de la WSVA, el 92% de los gatos tienen evidencia
de degeneración articular y acontece desde los 6 meses a
los 20 años de edad.
El trabajo se llamó “Cross sectional study of the prevalence of
radiographic degenetative joint disease in domesticated cats”
(Lascelles et al. Veterinary Surgery 39 (2010); 535- 544).
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Estuvo compuesto de 100 gatos de 4 edades diferentes (25

animales en cada grupo):
• 0 a 5 años,
• 5 a 10,
• 10 a 15 y
• 15 a 20 años de edad.
Cuánto más avanzada la edad, mayores posibilidades de enfermedad articular.

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El 92% tuvo evidencia radiográfica de enfermedad arti-

cular degenerativa.
¿Los sitios anatómicos?
Cadera, codo, tarso, rodilla, columna torácica.
La causa N°1= huesos.

“Cuánto más viejo es el gato, mayor es la degeneración arti-

cular”, dijo Paulo.
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59
Varios trabajos del mismo autor (Lascelles, 2001 y 2007) y

otros (Clarke et al, 2005) demostraron que los signos radio-
gráficos de enfermedad articular degenerativa se corre-
lacionan con las dificultades de movimiento.
Evaluación de los signos clínicos asociados con el dolor

ocasionado por la enfermedad articular degenerativa en los
gatos.
• Historial y comentarios de los propietarios,
• Observación,
• Posturas,
• Tests de performance en el consultorio,
• Exámen ortopédico,
• Radiografías y
• Revisión bajo anestesia.
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La observación postural es clave.
Otras patologías que dan dolor son las bucales, como la gin-
givitis, estomatitis, los tumores de células escamosas, etc.
La forma de exhibir el dolor crónico es orinar o defecar fue-

ra de la litera o caja sanitaria.
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Deberemos observar las características de la caja sanitaria,

en especial la altura de sus paredes. Cuando son muy altas,
los gatos con artrosis tienen dificultad para ingresar y hacer
sus necesidades.
Cambios “esperados” en la actividad

• Dificultad para caminar,
• Dolor,
• Dificultad para correr,
• Problemas para saltar y
• Eliminación inapropiada.
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“Permiso, ¿puedo agregar un dato?”, dijo la colega Shei-

lah Robertson
Hay un trabajo publicado que demostró algo interesante:
los principales cambios de conducta son aquellos que el
gato deja de realizar y no tanto, los que se refieren a la
movilidad. Es lo que no hace el gato lo que nos permite
saber si tiene dolor crónico.
Un gato más viejo no salta directamente del piso al mue-

ble sino que usa sillas para ir elevándose de a poco, por
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63
niveles. El problema lo tiene para subir y también, para

bajar.
El trabajo se llamó Owner- assessed indices of quality of
life in cats and the relationship to the presence of dege-
nerative joint disease.
Los autores fueron Javier Benito, Margaret Gruen, Andrea
Thomson, Wendy Simpson y Duncan Lascelles.
Fueron 166 propietarios de gatos y se evaluó la calidad
de vida. 830 puntos fueron evaluados sobre los que los
propietarios comentaron sobre la vida de sus gatos. A pe-
sar del grado de enfermedad articular degenerativa, sólo
el 40% de los problemas eran de movilidad y el 60%
fueron ítems “inactivos”.
Para evaluar esta enfermedad de forma completa debe-
remos tener en cuenta los datos no relacionados con la

movilidad (no activos) que nos comentan los dueños.
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64
¿Qué preguntarles a los propietarios del gato?
Todo sobre las actividades del animal. ¿Cómo se moviliza en

su entorno?, ¿Cuál es su habilidad para realizar sus activida-
des? ¿Con qué facilidad las desarrolla?
¿FMI? No, el FMPI.

No es un juego de palabras ni tampoco las siglas del Fondo

Monetario Internacional (FMI). Es el Feline Musculoeskeletal
Pain Index (FMPI). Lo publicó Javier Benito y sus colaborado-
res (JVIM 2013, 27 (3): 474-82) y permite distinguir entre un
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65
gato normal y otro con dolor crónico. Aún se está evaluando

y validando pero es un herramienta muy útil. Su versión re-
novada es la número 10. Al final del capítulo, en el apéndice
1 podrán seguir paso a paso la navegación por el sitio web y
descargar el cuestionario.
¿Cómo funciona el Feline Musculoeskeletal Pain Index

(FMPI)?
1. Es completado por los dueños del gato.
2. Son 17 preguntas.
3. Se evalúan del 0 al 4, con 4 para la normalidad.
4. Resultados (score): la suma de todas las preguntas / (di-
vidido) el número de preguntas con 4.
5. Mayor es el score, menor el problema músculo - esquelético.
El brasileño compartió con todos nosotros un índice de do-

lor músculo - esquelético felino y que podemos descargar
en:
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
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66
“No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y

poner fmpi North Carolina versión 10. Es la última versión
y se descarga fácilmente”, agregó Steagall.
Hay 17 preguntas para realizarles a los propietarios y se miden del 0 al 4. No hay que
influenciar las respuestas para que el test sea de valor.
Otra forma para diagnosticar el dolor crónico en los gatos es la toma de videos de la
cámara del móvil.
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67
“Hay que pedirles a los dueños que filmen a sus gatos. Lo

harán contentos. Algunos los traen editados, como si fueran
videoclips”.
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Hay que observar adecuadamente a nuestros pacientes.
Caso clínico de “Spice, la gata de la granja”
Gato doméstico de pelo corto de 13 años, hembra castrada de

3,8 kilos de peso de un score corporal de 4/9. Se presentó a la
consulta porque no caza tantos ratones como de costumbre.
Exámen físico de Spice.

• Sarro dental y gingivitis avanzada,
• Evidencia de mala auto limpieza, caspa y coloración fecal

alrededor del ano,
• Pérdida muscular y
• Reacia a bajar de la camilla del consultorio.
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69
Serie de fotos de Spice.

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70
Radiografías de Spice.
Los niveles de dolor se evidenciaron en el codo derecho (1/4),

codo izquierdo (2/4), cadera (3/4), región toracolumbar (3/4),
lumbar (3/4) y lumbosacra (3/4).
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71
Hay pérdida de masa muscular en los gatos con dolor crónico.
Pérdida de la masa muscular en distintos gatos con enfermedad articular degenerativa.
Paulo concluyó con un dato de la revisión médica del gato con

dolor crónico: pierden masa muscular de manera evidente.
Consejo: utilicen la respuesta terapéutica como

herramienta de diagnóstico.
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72
Áreas a evaluar del comportamiento felino.
Comportamiento, actividad, limpieza y saltos.
Presentaron un trabajo sobre las observaciones del veterina-

rio y el propietario sobre la mejora en la calidad de vida del
gato luego de la terapia (A study of owner behavioural anf

lifestyle changes in cats with musculoeskeletal disease befo-
te and alter analgesic therapy. JFMS (2009), 11: 997- 1004).
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73
Los autores fueron David Bennett y Carolyn Morton.
La mejora luego de la medicación es evidente y la percepción fue mayor en los colegas

que en los propietarios.
Recordemos que hay gatos que tienen osteoartritis de forma

natural, es decir, sin que medie el paso del tiempo o el des-
gaste articular (Guillot et al, 2014 Plos One 9 -9-)
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74
Reconocimiento y manejo del dolor crónico en perros.

Ahora, los perros.

¿Cuáles son las causas de dolor a largo plazo en los perros?
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75
Osteoartritis
Dolor relacionado al cáncer.

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76
Dolor de oídos.
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77
Las causas más frecuentes o las 3 principales.
De Bell y col. 2014 Vet Rec 175 (17); 428- 434.
Causa más frecuente Las tres más

frecuentes
(%)
según los
veterinarios (%).
Osteoartritis 92,1 98,6

Neoplasia 0 21,4
Orejas 0 51,6
Dientes 5,6 59,1
Columna 0,5 33
Vejiga 0 1,9
Páncreas 0 6,5
Piel 0 13,5
Postoperatorio 0,9 4,7
Miofacial 0,9 5,6

Neurológico 0 0,5
Ocular 0 3,7
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78
“La causa más frecuente de dolor crónico en

los perros es la osteoartrosis, con el 98,6%”.
La osteoartrosis es una enfermedad multidimensional y no

sólo una enfermedad que causa dolor en la articulación. Es
la causa más frecuente de dolor crónico en los perros, con
el 98,6%. Provoca un dolor generalizado, dificultad en el
movimiento y la actividad, cambios de conducta y múscu-
lo esqueléticos ( Efectos locales y distantes. Pérdida de
masa muscular y de su tono. Afectación de tendones y
ligamentos).
¿Qué es lo que se altera cuando nos duele algo?

• Vitalidad,
• Movilidad
• Humor y
• Confort.
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79
DUEÑO VETERINARIO.
“Debemos incluir al propietario en el trabajo, que sea parte

del equipo y del proceso, ya que es la fuente principal de
información”, dijo Sheilah.
La evaluación del impacto del dolor crónico se realiza por

medio de la información que nos trae el propietario, una
fuente clave. Se necesita un cuestionario preparado y preci-
so. Y recordemos que los cambios son lentos y sutiles.
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80
Dra. Sheilan Robertson, de la Universidad de Carolina del Norte y de Florida.
Y agregó: “deben sentir que están ayudando a resolver el

problema, que ayudan a su animal”.
¿Los signos clínicos del dolor crónico?, preguntó Robertson.
Se cansan rápidamente, renguean, bajan la cabeza al

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81
caminar. Y los propietarios mencionan la dificultad para

“meter” al perro dentro del automóvil.
A los dueños les cuesta “meter” el perro dentro

del automóvil.
Medición algométrica de los límites mecánicos en

perros.
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82
Siempre fueron datos subjetivos. ¿Cómo saber que le duele?

¿Cuánto le duele: mucho, poquito o nada? En fin, la necesi-
dad de un modelo que estudie el grado de dolor en los perros
y gatos era un imperativo. Más si la industria de fármacos
para humanos estaba trabajando en el tema. Se logró una
herramienta objetiva de medición del dolor gracias a la me-
dición algométrica de los límites mecánicos en perros.
Como en los gatos tenemos el índice de dolor músculo - es-

quelético, en los caninos está el método LOAD de Liverpool
para medir la osteoartrosis. Hay otros estudios para medir el
dolor en los perros y que se describen a continuación:
Instrumentos disponibles de metrología clínica para el dolor.

• Cuestionario GUV,
• Canine Brief Pain Inventory (apéndice 2)

http://www.vet.upenn.edu/research/clinical-trials/vcic/pen-
nchart/cbpi-tool
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83
• Helsinki Chronic Pain Index (disponible sólo por pedido al

autor).
• Texas VAS Instrument (disponible sólo por pedido al au-
tor).
• Liverpool Osteoarthritis in dogs (disponible sólo por pedi-
do al autor).
El Liverpool es un trabajo muy bueno, realizado por Myles

Walton, Emily Cowderoy, Duncan Lascelles y John Innes
(Evaluation of Construct and Criterion Vality for the Li-
verpool Osteoarthritis in dogs (LOAD) Clinical Metrology
Instrument and Comparison to two Others instruments).
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84
El LOAD lo completan los propietarios, es fácil de usar, está validado y se correlaciona

con un programa computacional adaptado.
Acotación de Paulo Steagall.
“Podemos unir el laboratorio con lo que estamos observando

en los pacientes con osteoartrosis. A través de modelos de
investigación conseguimos la síntesis. Gracias a la investi-
gación aplicada, el futuro es promisorio en el tratamiento del

dolor crónico en perros y gatos”.
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85
La investigación sobre el sentido de las sensaciones está en una etapa avanzada.

The Veterinary Journal 2013, 197: 115- 117.
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86
Equipos ultramodernos para medir lo que siente el animal.

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87
Y Sheilah agregó:
“Los perros y gatos son utilizados como modelos de inves-
tigación para estudiar fármacos de los seres humanos. Ellos
aprenden con el tiempo y se anticipan al estímulo, disminu-
yendo el umbral de dolor. Es increíble.
Por otro lado, la mirada de la industria farmacéutica de los hu-
manos es muy buena porque las inversiones son millonarias y
sin éstas, hubiera sido imposible saber lo que estamos apren-

diendo acerca del tema en animales. Tendremos un sinnúmero
de buenas noticias sobre el dolor en un futuro cercano”.
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88
CONCLUSIONES
1. Nuestro desafío es conocer si les duele y cuánto.
2. Es una tarea conjunta del propietario y del veterinario.
3. Debemos validar los instrumentos algométricos.
4. Están siendo exploradas nuevas herramientas de recono-
cimiento del dolor.
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89
Felices luego de la disertación.

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APENDICE 1
EL INDICE DE DOLOR MUSCULO ESQUELETICO
FELINO (FMPI)
Esto es lo que hallarán al ingresar al sitio y registrarse.

Un paso a paso para descargar los cuestionarios que nos
ayudan a detectar el dolor crónico en los gatos.
1) SITIO WEB
http://www.cvm.ncsu.edu/docs/cprl/fmpi.html
“No se vuelvan locos copiando el link. Pueden ir a Google y

poner fmpi North Carolina versión 10. Es la última versión y
se descarga fácilmente”, dijo Paulo Steagall.
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91
2) HOME
Metrology Instruments
Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI):
Purpose:
The owner’s assessment of the severity of chronic pain in
their cat, and the impact this has on everyday activity and
interaction
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92
Description and Characteristics:

The FMPI is a questionnaire with appropriate readability,
reliability and proven discriminatory ability. Full validity
testing is continuing, and further versions of the FMPI may
well take place in the future.
Funding for Development:

The CPRL is very grateful to Morris Animal Foundation,
Novartis Animal Health and Boehinger Ingelheim Vetmedica
for sponsoring the work that has led to the FMPI
References:
Gruen ME, Griffith EH, Thomson A, Simpson W, Lascelles BDX.
Criterion Validation testing of Clinical Metrology Instruments
for Measuring Degenerative Joint Disease Associated Mobility
Impairment in Cats. PlosOne. 2015 (in revision).

Gruen ME, Griffith E, Thomson A, Simpson W, Lascelles
BD. Detection of clinically relevant pain relief in cats with
degenerative joint disease associated pain. J Vet Intern Med.
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93
2014 Mar-Apr;28(2):346-50. doi: 10.1111/jvim.12312. Epub

2014 Feb 10. PubMed PMID: 24512390; PubMed Central
PMCID: PMC4064787.
Benito J, Hansen B, DePuy V, Davidson G, Thomson A, Simpson
W, Roe S, Hardie E, Lascelles BDX. Feline Musculoskeletal
Pain Index (FMPI): Responsiveness and Criterion Validity
Testing. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2013 May-
Jun;27(3):474-82.
Benito J, Hardie E, Zamprogno H, Thomson A, Simpson W, Roe
S, Hansen B, Lascelles BDX. Reliability and discriminatory
testing of a client-based metrology instrument, Feline
Musculoskeletal Pain Index – FMPI, for the evaluation of
degenerative joint disease associated pain in cats. The
Veterinary Journal, 2013 Jun;196(3):368-73.
Zamprogno H, Hansen BD, Bondell HD, Thomson Sumrell A,
Simpson W, Robertson I, Brown J, Pease A, Roe SC, Hardie E,

Wheeler SJ, Lascelles BDX. Item generation and design testing
of a questionnaire to assess degenerative joint disease-
associated pain in cats. Am J Vet Res. 2010; 71(12): 1417-24
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94
3) CLICK EN DESCARGA DEL PDF

Nota del editor: al ingresar en el sitio deberán completar una
encuesta de 5 preguntas: si eres veterinario, si eres técnico,
en qué área de la profesión trabajas, para qué usarás el ín-
dice y cómo te has enterado del mismo. Finalmente deberás
completas tu correo electrónico, nombres, título y nombre de
tu clínica.
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95
4) EL CUESTIONARIO EN 4 PÁGINAS.
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96
EVALUACION DEL DOLOR MUSCOLOESQUELETICO FELINO

(TRADUCCION AL ESPAÑOL)
Nombre de su mascota: ______________________

Nombre del propietario: ___________________
POR FAVOR TOMESE EL TIEMPO DE

RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
MARQUE LA CASILLA QUE MEJOR
DESCRIBA, LA HABILIDAD DE SU GATO AL
REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:
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97
1.-Caminar y/o moverse con facilidad / destreza:

NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADA NO SABE O NO APLICA
2.-Correr:
3.-Saltar (que tan bien y con qué facilidad lo hace)

4.-Saltar de la mesa de la cocina en un solo intento:

POR FAVOR CALIFIQUE LA HABILIDAD DE SU GATO:
5.-Bajarse (que tan bien y con qué facilidad lo hace)

6.-Trepar y/o subir escalones o escaleras:

7.-Bajar escalones o escaleras:

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98
8.-Jugar o interactuar con objetos y/o juguetes:

9.-Jugar o interactuar con otras mascotas:

NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADA NO SABE O NO APLICALICA
10.-Levantarse (estando en posición de descanso)

11.-Acostarse o sentarse:
NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL APENAS CON GRAN ESFUERZO NADAQQ NO SABE O NO APLICA
12.- Estirarse:
13.-Acicalarse:
APENAS CON GRAN NO SABE O NO
NORMAL NO TAN NORMAL PEOR QUE NORMAL NADA
ESFUERZO APLICA
14.-Interactuar con usted u otros miembros de la familia:

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99
15.-Tolerar ser acariciado y/o cargado:

16-Come:
17.-Usa su arenero (entra, sale, se posiciona y cubre sus

desechos)
COMO SE SIENTE SU GATO:
18.-Por favor marque con un punto sobre la línea, el dolor que ha

sentido tu gato a lo largo de estas últimas 2 semanas:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE
19.-Por favor marque con un punto sobre la línea, el nivel

que mejor describe el dolor de tu gato el dia de hoy:
________________________________________________________
SIN DOLOR DOLOR SEVERO NO SABE

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100
APENDICE 2
CANINE BRIEF PAIN INVENTORY.
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101
TRADUCCIÓN AL ESPAÑOL
Nombre de su mascota : _________________________

Nombre del propietario: __________________________
DESCRIPCION DEL DOLOR, EVALUE EL DOLOR DE SU PERRO
1.-Marque la casilla que mejor describa el dolor que ha pade-

cido su mascota, en los últimos 7 días en su peor momento:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.-Marque la casilla que mejor describa lo mínimo de dolor

que ha padecido su mascota en los últimos 7 días:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.-Marque la casilla que mejor describa, el dolor promedio

que ha sentido su mascota en los últimos 7 días:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.- Marque la casilla que describa el dolor en este momento:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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102
DESCRIPCION DE FUNCIONES
5.-Marque la casilla que mejor describa, durante los últimos
7 días, como el dolor de su mascota ha interferido en sus
actividades generales:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere
Interfiere completamente
6.- Disfruta de la vida (calidad de vida):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.-Habilidad para incorporarse (de estar acostado):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.- Habilidad para caminar:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.- Habilidad para correr:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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103
10.-Habilidad de subir escaleras, escalones, batientes:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERCEPCION GENERAL
11.- Marque la casilla que mejor describa en general la cali-

dad de vida de su mascota en estos últimos 7 días:
POBRE TOLERABLE BUENA MUY BUENA EXCELENTE
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104
Una recorrida por la feria comercial del Congreso Mundial de

Tailandia.
Stand de Zoetis en el Congreso Mundial de Tailandia.

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105
Tuk Tuk en un rincón de la exhibición comercial.

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106
¿Cansada de tantas disertaciones? Nada mal un masaje tailandés.

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@vetebooks
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107
Los
13 PROTOCOLOS
Cirugía de tejidos blandos.

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108
WSAVA Consejo global del dolor

Protocolo de Manejo del dolor.
El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado para
ser global y se tuvo en cuenta no sólo las diferentes modalidades
analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en
todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por las necesi-
dades analgésicas específicas y las que requiera cada individuo
en particular. Este protocolo ha sido reproducido del “Tratado
Global del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida pero
completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas mo-
dalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escena-
rios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor de
la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y

está disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.
org en el espacio del Consejo global del dolor.
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109
Cirugía de tejidos blandos.

La cirugía de los tejidos blandos puede ocasionar dolor posto-
peratorio leve, moderado o grave. Deben ser empleadas téc-
nicas analgésicas preventivas y multimodales y aplicados los
bloqueos anestésicos regionales siempre que fuese posible.
El equilibrio entre la analgesia pre, intra o post operatoria de-
penderá de la severidad de las condiciones pre operatorias y
la ubicación y magnitud del trauma quirúrgico. Cuando el dolor
post operatorio no puede ser controlado con AINEs debere-
mos emplear analgésicos adicionales/alternativos o técnicas
de bloqueo local. Las cirugías radicales de los tejidos blandos
pueden generar dolor crónico, el que puede tener un compo-
nente neuropático. Hasta el momento, no tenemos estudios
en veterinaria que demuestren el beneficio de la adición de
gabapentina en los protocolos analgésicos y anestésicos peri
operatorios en las situaciones quirúrgicas con gran daño ner-

vioso. Sin embargo, y por la experiencia en su uso en seres
humanos, sería de valor para prevenir el dolor neuropático.
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110
Nota: la elección entre opiáceos, agonistas alfa 2 adrenérgi-

cos o AINEs debe basarse en la disponibilidad y las contra-
indicaciones de cada droga. Las técnicas anestésicas loco
regionales como el bloqueo de nervios específicos, intra arti-
cular o en la incisión, como así también la colocación de caté-
teres en las heridas o la combinación de todas las anteriores
en el pre y post operatorio, están altamente recomendados
en todos los casos. Tales técnicas son muy útiles cuando no
podemos conseguir opiáceos u otras drogas controladas.
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111
Cirugía menor de tejidos blandos.

Pre e intraoperatorio: combinación de un opiáceo, AINEs +/-
un agonista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina (gatos). Téc-
nicas de anestesia local.
Analgesia postoperatoria: AINEs (a menos que hayan sido da-

dos en el preoperatorio) +/- opiáceos y/o terapias sin drogas.
• Protocolos sin drogas controladas.
Lo mismo que arriba pero sin opiáceos.
• Protocolos con limitada disponibilidad de

drogas analgésicas.
Pre e intraoperatorio: combinación de un agonista alfa 2 adreno-

receptor, tramadol, un AINEs y técnicas de anestesia local.
Analgesia postoperatoria inmediata y tardía (24hs): AINEs (a

menos que hayan sido dados preop), paracetamol (acetami-
nofeno, no en gatos) o dipirona y/o terapias sin drogas.
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112
Cirugía mayor de tejidos blandos.
Preoperatorio: el mismo que el de la cirugía menor de tejidos

blandos.
Intraoperatorio: bolos o infusiones de opiáceos +/- un ago-
nista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina +/- lidocaína. Estas
drogas pueden no ser necesarias con un adecuado bloqueo
anestésico loco regional.
Postoperatorio inmediato y tardío (24hs): AINEs (a menos que
hayan sido dados preop), infusiones continuas o en bolo de
las mismas drogas utilizadas durante la cirugía y a efecto
+/- otras drogas adyuvantes y terapias sin drogas como apli-
cación de frío y acupuntura.
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113
Ejemplo de protocolo para reparación
de hernia perineal en un perro.
Preoperatorio AINEs (dosis por 24 horas; idealmente alguno

aprobado para perros), morfina 0,5 mg/kg IM y acepromazi-
na 0,02 mg/kg IM.
Inducción a la anestesia: ketamina 5 mg/kg y diazepam

0,25 mg/kg, o a efecto.
Mantenimiento de la anestesia: anestesia inhalatoria y ad-

ministración epidural lumbosacra de bupivacaína 0,5% (1 ml
cada 5 kilos antes de la cirugía).
Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,3 mg/kg IM

(cada 4 a 6 horas según evaluación o a necesidad), técnicas

sin drogas (como compresas frías).
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114
Post operatorio tardío (días): AINEs (usar la misma droga

de la preparación, comenzar 24 horas después de la dosis
preoperatoria), cada 24 horas y buprenorfina 0,01 mg/kg
cada 8 horas hasta 3 días después de la cirugía.
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115
Ejemplo de protocolo para remoción de un sarcoma
en sitio de inyección de un gato.

aprobado para gatos), morfina 0,2 mg/kg IM, ketamina 5 mg/
kg y midazolam 0,25 mg/kg IM, o a efecto.
Inducción de la anestesia: con propofol EV a efecto.
Mantenimiento de la anestesia: anestesia inhalatoria e in-

fusión continua con fentanilo 10 ugr/kg/hora luego de una
dosis de carga de 2 ugr/kg y ketamina 0,6 mg/kg/hora. In-
filtración con anestésicos locales.
Post operatorio inmediato (24hs): infusión continua con

fentanilo 1- 3 ugr/kg/hora y ketamina 0,12 mg/kg/ hora.
Terapia con frío +/- acupuntura. Catéter en la herida con bu-

pivacaína 0,5% (hasta 2 mg/kg).
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116
Post operatorio tardío (días): AINEs (usar la misma droga

de la preparación, comenzar 24 horas después de la dosis
preoperatoria), y buprenorfina 0,02 mg/kg IM cada 6 a 8 ho-
ras hasta 3 días después de la cirugía.
Lo de arriba sin los opiáceos. El tramadol

inyectable puede ser aplicado en el periodo
peri operatorio. Cuando no contamos con los
opiáceos resulta crucial el uso de técnicas
anestésicas locales, particularmente los
bloqueos regionales, con infusiones intra y
post operatorias de lidocaína y los manejos sin
drogas combinados con AINEs.

Ver arriba pero sin los opiáceos. Se combinan dosis bajas

de agonistas alfa 2 de los adrenoreceptores, AINEs (a menos
que hayan sido utilizados en el preoperatorio), gabapentina,
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117
paracetamol (acetaminofeno-no en gatos) o dipirona, aman-

tadina, terapias sin drogas, amplios bloqueos regionales o
bloqueo continuo de la herida (catéter para la herida).
Post operatorio tardío (días): AINEs (como lo requieran las
terapias sin drogas), amplios bloqueos regionales o bloqueo
continuo de la herida (catéter para la herida).
Si el dolor no puede ser controlado o aliviado

con las técnicas disponibles y el pronóstico es
pobre, considerar la eutanasia.
Por información adicional sobre las dosis

farmacéuticas de las drogas ver las tablas en
el sitio web www.wsava.org (Tratado Global
sobre del dolor de la WSAVA).
WSAVA reconoce a los patrocinadores del Consejo Glo-

bal del Dolor.

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118
Los
13 PROTOCOLOS
Cirugía ortopédica.
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119

El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado
para ser global y se tuvo en cuenta no sólo las diferentes mo-
dalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos fár-
macos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por
las necesidades analgésicas específicas y las que requiera cada
individuo en particular. Este protocolo es reproducido del “Tra-
tado Global del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida
pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas
modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos esce-
narios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Prac-

tice y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.
wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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120
Cirugía ortopédica.
La cirugía ortopédica puede ocasionar dolor postoperatorio
moderado a grave. La cirugía debe realizarse bajo aneste-
sia general y analgesia perioperatoria. Deben ser empleadas
técnicas analgésicas preventivas y multimodales, y aplica-
dos los bloqueos anestésicos regionales siempre que fue-
se posible. El equilibrio entre la analgesia pre, intra o post
operatoria dependerá de la severidad de las condiciones pre
operatorias y la ubicación y magnitud del trauma quirúrgico.
El control frecuente del nivel de dolor debe ser instaurado y
cuando el dolor no pueda ser adecuadamente tratado, otras
técnicas analgésicas o anestésicas alternativas o adicionales
deben ser empleadas para aumentar el confort del paciente.
Los AINEs otorgan una excelente analgesia perioperatoria, y
deben ser usados a menos que estén contraindicados. Se
recomienda utilizar un AINE aprobado. El mismo AINE que se

utilizó en el perioperatorio debe usarse en el postoperatorio;
el intercambio de drogas debe ser evitado. La sección de
VETEBOOKS.COM
121
nervios (por ejemplo, en una amputación) o su manipulación,

pueden generar dolor crónico el que puede tener un com-
ponente neuropático. Aunque hasta el momento no tenga-
mos estudios en veterinaria que demuestren el beneficio
de la adición de gabapentina en los protocolos analgésicos
y anestésicos peri operatorios en las situaciones quirúrgicas
con gran daño nervioso, existen evidencias anecdóticas de
su inclusión en protocolos multimodales para prevenir el do-
lor crónico de nuestros pacientes (ver las secciones 17 a la
36 de las guías completas).
Nota: la elección entre opiáceos, agonistas alfa 2 adrenérgi-

cos o AINEs debe basarse en la disponibilidad y las contra-
indicaciones de cada droga. Las técnicas anestésicas loco
regionales como el bloqueo de nervios específicos, intra ar-
ticular o en la incisión, como así también la colocación de

catéteres en las heridas o la combinación de todas las an-
teriores en el pre y post operatorio están altamente reco-
mendados en todos los casos. Tales técnicas son muy útiles
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122
cuando no podemos conseguir opiáceos u otras drogas con-

troladas. Los anestésicos locales de mayor tiempo de acción
como la bupivacaína o la ropivacína están recomendados
por su larga duración. La infusión sistémica de lidocaína esta
contraindicada en los gatos debido a sus efectos depresores
cardiovasculares.
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123
Protocolo para una cirugía ortopé-

dica.
Preoperatorio: combinación de un opiáceo y un AINE +/- un
agonista alfa 2 adrenoreceptor +/- ketamina (gatos).
Intraoperatorio: bolos o infusión de opiáceos, un agonista
alfa 2 adrenoreceptor, ketamina y/o lidocaína. Estas drogas
pueden no ser necesarias con un adecuado bloqueo anesté-
sico loco regional.
Postoperatorio inmediato (24hs): combinación de AINEs
(a menos que hayan sido dados preoperatorio), infusiones
continuas o en bolo de las mismas drogas utilizadas duran-
te la cirugía con reducción gradual de las dosis. Analgesia
adyuvante, terapias no farmacológicas (especialmente la
aplicación de frío), cuidadoso posicionamiento, vendajes y
delicados masajes en las regiones complementarias a las
afectadas (espalda y patas no intervenidas).

Post operatorio tardío (días): administración de opiáceos (in-
yectable, transdérmico, oral o transmucoso) titulados a efecto
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124
y con reducción gradual de la frecuencia y/o AINEs. El hielo

en la zona afectada debe continuar como mínimo por 3 días,
dónde se deberá alternar con calor antes del calentamien-
to y el delicado sostén del propio peso (con hielo luego de
estas técnicas). Parches de analgésicos con lidocaína (hay
evidencia de su efectividad en los seres humanos), y el uso
de terapias no farmacológicas junto con administración de
anestésicos locales por vía de un catéter de difusión pueden
utilizarse antes del retorno a casa.
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125
Ejemplo de protocolo para la reparación
de una fractura femoral en un perro.

aprobado para perros), morfina 0,5 mg/kg IM y acepromazi-
na 0,05 mg/kg IM.
Inducción a la anestesia: propofol endovenoso, a efecto.

Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,3- 0,5 mg/kg

IM (cada 4 a 6 horas según evaluación o a necesidad), frío,
rangos de movimientos y otras terapias no farmacológicas.

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126
Post operatorio tardío (días): buprenorfina 0,01 mg/kg

cada 6 a 8 horas hasta 3 días después de la cirugía y AINEs
(usar la misma droga de la preparación, comenzar 24 horas
después de la dosis preoperatoria), cada 24 horas y durante
7 días luego de la cirugía. Luego continuar con terapias no
farmacológicas
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127
Ejemplo de protocolo para la reparación
de una fractura femoral en un gato.

aprobado para gatos), morfina 0,3 mg/kg IM y medetomidina
0,01 mg/kg IM.
Inducción a la anestesia: propofol endovenoso, a efecto.

Post operatorio inmediato (24hs): morfina 0,2- 0,3 mg/kg

IM (cada 4 a 6 horas según evaluación o a necesidad), frío,
rangos de movimientos y otras terapias no farmacológicas.

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128
Post operatorio tardío (días): buprenorfina 0,02 mg/kg IM

o OTM cada 6 a 8 horas hasta 3 días después de la cirugía
y AINEs (usar la misma droga de la preparación, comenzar
24 horas después de la dosis preoperatoria), cada 24 horas
y durante 7 días luego de la cirugía. Por favor, ver los pros-
pectos de los AINEs para saber si está aprobado su uso en
la especie felina. Luego continuar con terapias no farmaco-
lógicas
Lo de arriba sin los opiáceos. El tramadol

inyectable puede ser aplicado en el periodo
peri operatorio. Cuando no contamos con los
opiáceos resulta crucial el uso de técnicas
anestésicas locales, particularmente los
bloqueos regionales, con infusiones intra y
post operatorias de lidocaína y los manejos no

farmacológicos combinados con AINEs.

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129
Ver arriba pero sin los opiáceos. Se combinan las terapias no

farmacológicas, ketamina, infusiones de lidocaína y acupun-
tura en el manejo perioperatorio. Una mezcla a dosis bajas
de un agonista alfa 2 de los adrenoreceptores, tramadol, AI-
NEs (a menos que hayan sido utilizados en el preoperatorio),
terapias no farmacológicas y amplios bloqueos regionales o
bloqueo continuo de la herida (catéter para la herida) son
empleados en el postoperatorio inmediato. Las infusiones
intraarticulares continuas están contraindicadas porque oca-
sionan un daño importante del cartílago y aumentan el riesgo
de infecciones ascendentes. Para los días del post operato-
rio tardío los AINEs son administrados a efecto: paracetamol
(acetaminofeno) (no en gatos) o dipirona, amantadina y/o
gabapentina, y las terapias sin drogas son utilizadas. Si el
dolor no puede ser controlado o aliviado con las técnicas dis-
ponibles y el pronóstico es pobre, considerar la eutanasia.

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130


bal del Dolor.
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131
Los
13 PROTOCOLOS
Dolor Neuropático.
VETEBOOKS.COM
132

dalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos
fármacos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada
por las necesidades analgésicas específicas y las que requiera
cada individuo en particular. Este protocolo es reproducido del
“Tratado Global del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida
pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distin-
tas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos
escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del
dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal

Practice y está disponible con acceso abierto en el sitio web
www.wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
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133
Dolor neuropático.
El dolor neuropático requiere una amplia variedad de tipos
de medicamentos y procedimientos y no puede ser maneja-
do con terapia de una sola droga. Antes y durante decual-
quier cirugía, distintas drogas analgésicas y procedimientos
pueden ser utilizadas para reducir la excitación del impulso
doloroso aferente. Algunas de estas drogas deben ser con-
tinuadas durante el postoperatorio para evitar la sensibiliza-
ción central (SNC) y periférica (SNP).
AINEs: Hay evidencia que sustenta la causa inflamatoria que

conlleva a los cambios patofisiológicos sobre el sistema ner-
vioso central y periférico; el posterior dolor neuropático y el
aumento del dolor mediado por los prostanoides espinales.
Aunque carecemos de estudio hasta el momento, en huma-
nos se investigan los blancos moleculares de los distintos

componentes del proceso neuroinflamatorio. Se aconseja el
uso de AINEs para el dolor neuropático.
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134
Opiáceos: Los opiáceos pueden ser incluidos en un protoco-

lo multimodal para el manejo del dolor neuropático pero no
deben ser usados como monodrogas. Los opiáceos pueden
tener efecto reducido en el dolor neuropático caracterizado
por alodinia táctil (estímulo Abeta) y dónde los receptores
opiáceos de la ruta inhibitoria descendente están reducidos
o inactivados; algo que acontece en el dolor neuropático. A
su vez, cuanto más cerca está la lesión del sistema nervioso
al sistema nervioso central menos efectivo es el efecto de
los opiáceos; los daños en los nervios periféricos responden
mejor a los opioides que los daños en las raíces nerviosas,
que responden mejor que los daños en la médula espinal.
La corta vida media del fentanilo es una ventaja en los da-
ños/ dolor agudo del sistema nervioso central o periférico
ya que la supresión de la droga para evaluación neurológica
se puede programar fácilmente. Los opiáceos que inducen

menor emesis (Ej. fentanilo, metadona y butorfanol) deben
ser titulados con cuidado en cualquier paciente traumatizado
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135
para evitar nauseas o vómitos (los cuales pueden aumentar

demasiado y súbitamente), la presión intracraneana en los
pacientes con daño cerebral presente, sospechado u oculto.
La técnica de titulación de la naloxona para revertir los efec-
tos adversos de los opiáceos es recomendada (ver tabla 1 de
las guías completas). La buprenorfina oral puede ser de utili-
dad para continuar con la medicación en el hogar de gatos y
perros de tamaño pequeño.
Antagonistas NMDA
La ketamina a bajas dosis es usada para prevenir el dolor

neuropático en el pre, intra y post operatorio. Luego de la
administración de un opiáceo y de un AINE (cuando no está
contraindicado), se infunde una dosis de carga de ketamina
>0,5- 4 mg/kg EV hasta efecto seguida por la infusión conti-
nua 0,2-2 mg/kg/ hora. Amantidina (3 a 5 mg/ kg oral y una

vez al día) puede ser indicada para el manejo a largo plazo
en el hogar luego de suspender la ketamina.
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136
Anestésicos locales
La lidocaína administrada por vía sistémica ha sido efectiva
en el manejo de varios desórdenes que provocan dolor neu-
ropático. La infusión de lidocaína no debe ser utilizada en ga-
tos. Los parches cutáneos de lidocaína 5% pueden ser apli-
cados donde se origina el dolor. Han sido reportados trabajos
farmacocinéticos de los parches en perros; sin embargo, no
hay estudios sobre la eficacia analgésica de la lidocaína en
parches o por vía endovenosa para controlar el dolor neuro-
pático en perros y gatos.
Antiepilépticos
Estudios en seres humanos y animales de laboratorio indican
que la administración perioperatoria de gabapentina en ani-
males con daño nervioso puede reducir el potencial desarro-
llo o la progresión del dolor neuropático. La dosis en perros,

basada en las concentraciones séricas de la droga, es de 10
mg/kg cada 8 horas por vía oral (5 mg/kg PO cada 12 horas
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137
en gatos); pudiendo incrementar a efecto según se precise

(rango de dosis 10 – 15 mg/kg en los perros). El límite para
seguir aumentando la dosis es la sedación ocasionada por la
droga. Algunos animales requieren mucho tiempo para una
adecuada respuesta, semanas o meses. Los beneficios de la
suplementación por largo tiempo con gabapentina luego de
un trauma ha sido reportado en 3 gatos; sin embargo, hasta
la fecha no hay estudios veterinarios prospectivos sobre los
efectos a largo plazo de la gabapentina incluida en los proto-
colos analgésicos multimodales.
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores.

La medetomidina y la dexmedetomidina (Dexdomitor) pue-
den ser agregados al régimen multimodal. Como ejemplo,
la dexmedetomidina (Dexdomitor) (1- 2 ugr/kg/ hora), junto
con fentanilo a baja dosis (4- 3 ugr/kg/hora) y corticoides

pueden ser efectivos para el manejo del dolor severo aso-
ciado a la meningitis en perros. Otro ejemplo es el intra y
VETEBOOKS.COM
138
post operatorio del dolor causado por la herniación discal

intervertebral. No se han reportado efectos adversos a bajas
dosis con excepción del aumento del volumen urinario.
Acupuntura y masajes médicos.

Deben ser incorporados al régimen analgésico tan pronto
como sea posible. El dolor neuropático es difícil de manejar
sólo con drogas farmacéuticas; por eso, la acupuntura y otras
técnicas integradoras deben ser incluidas como adyuvantes
al régimen farmacéutico multimodal.
Serotonina y los inhibidores de la recaptación de la
norepinefrina.
Estas drogas (por ejemplo, amitriptilina en perros 1 a 2 mg/kg

oral cada 12 horas o en gatos, 2,5 a 12,5 mg/gato cada 24 ho-
ras por vía oral; gabapentina como vimos más arriba) pueden
ser beneficiosas en el manejo casero en combinación con las
mencionadas anteriormente; ya que el sistema inhibitorio des-
cendente parece ser disfuncional en los estados neuropáticos.
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139


bal del Dolor.
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140
Los
13 PROTOCOLOS
Enfermedad articular degenerativa.

VETEBOOKS.COM
141

analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en
todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por las necesi-
dades analgésicas específicas y las que requiera cada individuo
en particular. Este protocolo es reproducido del “Tratado Global
del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida pero completa
acerca del reconocimiento del dolor, las distintas modalidades
del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor
en perros y gatos. El Tratado Global del dolor de la WSAVA fue
publicado en el Journal of Small Animal Practice y está disponible

con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio
del Consejo global del dolor.
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142
Enfermedad articular degenerativa.
La EAD ha crecido en complejidad en la pasada década, y

existen variadas recomendaciones para el tratamiento del
dolor y la disfunción asociada con la enfermedad. Estas inclu-
yen pero no se limitan a la intervención quirúrgica, la terapia
analgésica sistémica (AINEs, paracetamol, -acetaminofeno
pero no en gatos-, corticoides), terapia farmacológica local
( transcutáneos, intraarticular), ejercicios caseros, ejercicios
terapéuticos de soporte clínico, optimización del peso, su-
plementación nutricional, masajes, acupuntura, láser terapia,
terapia con frío/ calor, estimulación eléctrica neuromuscular,
estimulación eléctrica transcutánea y movilización articular.
Sin embargo, debe ser recordado que la EAD en cualquier
paciente no es una única enfermedad tipo, por el contrario,
se la considera actualmente una patología con presentacio-

nes diferentes en perros o gatos en crecimiento, mediana
edad o gerontes. La EAD se presenta en “etapas de la vida
del animal”que requieren distintos manejos para optimizar
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143
el cuidado. Por ejemplo, la intervención quirúrgica en un pe-

rro en crecimiento seria de primera elección para limitar la
progresión y las probabilidades de dolor futuro.
A pesar del estadío de la enfermedad o del tratamiento selec-

cionado, el veterinario debe maximizar los beneficios y mini-
mizar los riesgos asociados con el manejo de la enfermedad.
Los puntos clave del tratamiento incluyen aliviar el dolor y en
todas las etapas, los AINEs son las drogas analgésicas más
previsibles.
En gatos y perros, una amplia variedad de tratamientos para

la EAD pueden resumirse en:
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144
Terapias sin cirugía y sin drogas.

• Manejo del peso corporal,
• Modulación dietaria (tipo y cantidad),
• Ejercicio,
• Rehabilitación física y fisioterapia,
• Modificación ambiental,
• Suplementos nutricionales y
• Acupuntura.
Drogas.
• Analgésicos “base”:
• AINEs,
• Paracetamol (acetaminofeno pero no es
gatos),
• Corticoides (tratar la enfermedad
inmunomediada de base que ocasiona
poliartritis),
• Analgésicos adyuvantes (tramadol,
amantadina, gabapentina, antidepresivos
tricíclicos).
• Drogas postuladas para modificar la
enfermedad (Ej., glucosaminoglicanos

polisulfatados).
• Procedimientos neuroablativos
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145
Cirugía.
• Reemplazo articular (cadera, codo, rodilla),
• Artroplastía,
• Artrodesis,
• Denervación articular y
• Terapias con células madre.
Actualmente, el mayor peso científico está en el control

del peso corporal, AINEs, optimización dietaria (calidad y
cantidad) y ejercicio.

WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Con-

sejo Global del Dolor.

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146
Los
13 PROTOCOLOS
Nivel de dolor percibido asociado a

variadas condiciones.
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147

Nivel de dolor percibido en base a
distintas condiciones.
Los siguientes son los escenarios clínicos frecuentes encon-
trados en medicina veterinaria con sus niveles relacionados
de dolor. El grado de dolor debe ser tenido en cuenta para
desarrollar una terapéutica como se ha delineado en varios
protocolos analgésicos; su implementación debería estar ba-
sada en la disponibilidad de drogas como así también en
las necesidades individuales del paciente. Esta tabla es una
reproducción del tratado de Manejo Global del dolor de la
WSAVA, una breve pero completa revisión acerca del reco-
nocimiento del dolor, las distintas modalidades del dolor, y el

tratamiento del dolor en los diferentes escenarios clínicos de
perros y gatos. El tratado del Manejo Global del dolor de la
VETEBOOKS.COM
148
WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice

y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.
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149
Nivel de dolor percibido asociado a

variadas condiciones.
Dolor severo a intolerable.
Infartos y tumores del Pancreatitis necrotizante o
sistema nervioso central colecistitis
Meningitis Trombosis/ isquemia
Reparación de fracturas con
un daño de tejidos blandos Cáncer óseo
extenso
Cirugía espinal Osteodistrofia hipertrófica
Ablación del canal auditivo Trombosis aórtica
Dolor neuropático
(atrapamiento/ inflamación
Daño por quemaduras del nervio, herniación
aguda de discos
intervertebrales)
Inflamación (amplia,
Fracturas articulares o por ejemplo, peritonitis,

patológicas fasciculitis, celulitis en
especial por estreptococos
Amputación de miembros
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150
Dolor moderado a severo

( varía con el grado de enfermedad o daño)
Daño, inflamación o
patología de tejidos blandos
Artritis inmunomediada
en etapas iniciales o en
resolución
Enfermedad discal
Panosteítis
intervertebral
Dolor capsular por Torsiones mesentéricas,
organomegalia intestinales, gástrica y otras
Distensión de órgano Peritonitis con abdomen
hueco séptico
Ruptura diafragmática por
Mucositis
trauma
Pleuritis Cáncer oral
Trauma (Ej., ortopédico, de
cabeza, gran cantidad de Mastitis
tejidos blandos)
Heridas causadas por frío Distocia
Obstrucción uretral,
ureteral y/o biliar Resección y reconstrucción
amplia para quitar una
Glaucoma
masa o cirugía ortopédica
Ulceración o abrasión correctiva (osteotomías,
corneana cirugía del cruzado;
artrotomías abiertas)
Uveítis
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151
Dolor moderado
Daños en tejidos blandos
Artroscopia diagnóstica y
(menos graves que los
laparoscopía
anteriores)
Obstrucción uretral Cistitis
Ovariohisterectomía Osteoartritis
Dolor leve a moderado

Enfermedad dental Drenaje torácico
Otitis Punción de abscesos
Laceraciones superficiales
Castración de machos
Cistitis leve
Información de Mathews , K (2000) Vet Clin NA, Sm Anim Pract. 30, 729-752.

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152
Los
13 PROTOCOLOS
Pacientes neonatos y pediátricos.

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153


VETEBOOKS.COM
154
Pacientes neonatos y pediátricos.

Estudios en neonatos e infantes muestran que, cuando se sus-
pende la anestesia o analgesia, se altera la sensibilidad doloro-
sa y la ansiedad aumenta con los posteriores episodios de do-
lor, en comparación con los niños medicados con analgésicos.
Esto sugiere que los niños tienen una “memoria” del episodio
doloroso y una respuesta modificada en un estímulo posterior.
Esto se evidenció también en animales de laboratorio.
El término pediátrico se refiere a los primeros 6 meses de

vida. Debido a la importancia de esta etapa de la vida, a su
vez, se subdivide en: neonatal (0 a 2 semanas), infante (2 a 6
semanas), destete (6 a 12 semanas), y juvenil (3 a 6 meses).
Estas distinciones son realizadas para destacar los cambios
metabólicos que ocurren en este período de la maduración.
Hay una tendencia por evitar las drogas analgésicas, en es-

pecial los opiáceos, en animales jóvenes porque a menudo
se citan los problemas relacionados con “la baja capacidad
VETEBOOKS.COM
155
para metabolizar las drogas y el riesgo elevado de sobredo-

sis”. Esto puede ser cierto en un neonato pero no en todas
las demás etapas de la maduración. Aunque no tenemos in-
formación acerca del problema de la sobredosificación en
perros y gatos jóvenes, la experiencia personal con un moni-
toreo intensivo de animales jóvenes (3 a 6 meses) demuestra
que las dosis analgésicas de opiáceos puede ser equivalente
e incluso mayores que las de un adulto; la mejor forma de
dosificar es a efecto y no con dosis pre establecidas. Sin
embargo, los animales jóvenes pueden ser susceptibles a
los efectos sedativos de los opiáceos. Los efectos adversos
de los opiáceos pueden ser revertidos por una cuidadosa ti-
tulación con naloxona si observamos depresión del sistema
nervioso central y respiratorio, hipotensión y bradicardia (a
menos que sea una emergencia, una dosis < 0,002 mg/kg
puede ser suficiente, las dosis mayores pueden resultar en

hiperalgesia, hiperexcitabilidad, arritmias cardiaca y agre-
sión. Para instrucciones pueden consultar la tabla 1 de la
VETEBOOKS.COM
156
guía completa). Por todas estas razones, el monitoreo cons-

tante del dolor y su terapia deben adaptarse caso por caso y
según las necesidades del paciente.
Los neonatos metabolizan en menor proporción las drogas

comparados con los animales de mayor edad porque:
• Tienen mayor volumen de agua corporal y por lo tanto,
altos volúmenes de distribución,
• Una mayor fracción de masa corporal que conlleva mayor
tasa de perfusión tisular,
• Una menor concentración de proteínas plasmáticas que
se unen a las drogas y
• Maduración incompleta del sistema enzimática del hígado.
El sistema hepatorenal continúa su desarrollo hasta la 3ª a 6ª

semana de edad; esto puede resultar en una reducción del
metabolismo y la excreción de las drogas, las que requieren

un cambio de dosis y posología. Para todos los animales jó-
venes, la presencia de leche en el estómago puede reducir
VETEBOOKS.COM
157
la absorción de algunas drogas administradas por vía oral,

lo que genera una reducción de las concentraciones sanguí-
neas de la misma.
Opiáceos
Bajas dosis de fentanilo o morfina son necesarias para la
analgesia de un neonato (0 a 2 semanas) comparada con un
cachorro o gatito de 5 semanas. Los cachorritos y gatitos son
más sensibles al efecto sedante y depresor respiratorio de
la morfina que los adultos. El fentanilo puede ser el opiáceo
más dúctil en jóvenes pediátricos y neonatos; sin embargo
es de acción corta y requiere control de dosis constante. La
buprenorfina es una buena alternativa y, si se presenta, ge-
nera una mínima depresión respiratoria. La hidromorfona,
oximorfona y metadona pueden ser utilizadas, sin embargo,
como en todos los opiáceos, se debe comenzar con la dosis

más baja e ir aumentándola según necesidad. Los opiáceos
pueden revertirse con naloxona si hay signos de sobredosis.
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158
Antiinflamatorios no esteroideos.
Los AINEs no se recomiendan en animales menores de 6
semanas de edad, sin embargo, para algunos AINEs la edad
es mayor. Es clave consultar el prospecto de todos los AINEs
antes de utilizarlos en animales jóvenes.
Nota de editor: Rimadyl (Carprofeno) está

aprobado para ser utilizado a partir de las 6
semanas de vida.
Trocoxil (Mavacoxib) está aprobado para ser
utilizado a partir de los 12 meses de edad.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales son recomendados pero se debe tener
bien en cuenta la dosis con relación al peso corporal. La lido-
caína duele al ser aplicada, aún con agujas de calibre 27- 30
gauge. Para reducir el dolor se recomienda: diluirla (relación 20:

1 de anestésico local con bicarbonato de sodio 1 mEq/ml; Ej.:
lidocaína 2%: 2ml: 0,1 ml), calentarla (36- 37°C) o administrarla
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159
lentamente. La mepivacaína no produce dolor al ser inyectada.

La dosis máxima de anestésico local es la mitad de la del adulto
en animales de menos de 10 semanas de edad.
Las cremas tópicas se utilizan para colocar, en una piel intacta,

el catéter endovenoso, tomar muestras de sangre, punciones
lumbares u otros procedimientos menores ( EMLA*Cream,
Astra Zeneca LP, Wilmington, DE, USA- mezcla de lidocaína
2,5% y prilocaína 2,5%-, MAXILINE 4®, Ferndale Laborato-
rios, Ferndale, MI, USA- fuera de prospecto, actúa más rápido
que la crema EMLA-, ELA-MAX® o L.M.X®, Ferndale La-
boratorios, Ferndale, MI, USA- formulación de lidocaína 4%
encapsulada en liposomas). Las cremas deben ser cubiertas
con un vendaje oclusivo por, al menos, unos 30 minutos antes
del procedimiento. Los productos que contengan adrenalina
(epinefrina) deben ser evitados. La lidocaína al 2% también

se comercializa como gel estéril, y se utiliza para desensibi-
lizar la región vaginal o el pene antes del sondaje.
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160
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores

Los agentes alfa 2 son analgésicos sedantes y deben ser
evitados por sus efectos cardiovasculares.
Sedantes
Estos nos deben ser administrados en animales jóvenes,
especialmente en los menores de 12 semanas de edad. La
mayoría de los sedantes no tienen propiedades analgésicas y
pueden enmascarar las reacciones provocadas por dolor.
Enfermería
Succionar tiene efectos analgésicos en ratas y en humanos
infantes. En cualquier procedimiento que provoque dolor en
animales jóvenes, el retorno al contacto con su madre debe
ser lo antes posible. Otras formas de alimentación pueden
proveer de confort y alivio por la distracción que generan.

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161


bal del Dolor.
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162
Los
13 PROTOCOLOS
Pacientes preñadas o lactantes.

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163


VETEBOOKS.COM
164
Pacientes preñadas o lactantes.

Hay muy poca información disponible sobre la farmacología
de las drogas analgésicas en perras y gatas durante la pre-
ñez y la lactancia; algo de conocimiento se puede hallar en la
bibliografía de seres humanos y animales de laboratorio.
VETEBOOKS.COM
165
Preñez.
Los cambios fisiológicos asociados con la unidad mater-
no- placenta- fetal alteran la farmacodinamia, la farmaco-
cinética y la distribución de las drogas al feto. Los factores
maternos que pueden alterar la absorción de las drogas son
la motilidad gastrointestinal disminuida, el reflujo esofágico
y el vómito; además tendremos un aumento en la circulación
sanguínea cutánea que maximiza la absorción transdérmica
de las drogas. Hay otros factores que pueden alterar la res-
puesta de los animales preñados a los analgésicos: aumento
del agua corporal total, de la grasa corporal total, reducción
de la albúmina sérica, alteración de la actividad enzimática
del hígado y el incremento de las funciones renales.
La barrera placentaria se considera una lipoproteína y por
ello, las drogas con alta liposolubilidad son permeables. Las
que tienen menos probabilidad de atravesar la placenta y

llegar al feto son las drogas polares, ionizadas, unidas a pro-
teínas o hidrosolubles.
VETEBOOKS.COM
166
Opiáceos: Son drogas utilizadas a menudo en los animales

preñados, sean perros o gatos. Metadona, hidromorfona y
morfina son usadas durante la gestación en humanos. Fen-
tanilo, pethidina (meperidina), butorfanol y nalbufina son más
liposolubles y pueden alcanzar concentraciones elevadas en
el feto. Los opiáceos son utilizados en el pre operatorio de las
cesáreas; la mayoría de los cachorros y gatitos sobreviven y
tienen vigor. Si los recién nacidos están deprimidos luego del
parto, además de la provisión de calor, estimulación, succión
y oxígeno, podemos administrarles una gota sublingual de
naloxona para revertir los efectos; a veces hay que repetir la
dosis. En algunos estudios se menciona la falta de leche en
las madres medicadas con buprenorfina y esto puede ser un
problema luego de la cesárea.
AINEs: Debido a la posible teratogenicidad y a los efectos

de interferencia, es sabido que los AINEs no deben darse en
las hembras preñadas.
VETEBOOKS.COM
167
Ketamina: La ketamina atraviesa rápidamente la placenta;

sin embargo no se han observado problemas en las orga-
nogénesis y el parto fue normal en ratas, ratones, conejos
y perros. La ketamina aumenta el tono del útero y debe ser
evitada durante la preñez. Para mayor información consultar
la guía para el manejo de las drogas en la cesárea.
Agonistas alfa 2 adrenoreceptores: reduce el flujo sanguíneo

del útero. La xilacina no debe ser utilizada en hembras pre-
ñadas. No hay evidencia disponible del uso de medetomidina
y dexmedetomidina en perros y gatos durante la preñez.
Anestésicos locales: se consideran seguros y no teratogéni-

cos. Son altamente recomendados. .
Hierbas analgésicas: por la falta de información disponible

deben ser evitadas.
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168
Lactancia.
Las características de las drogas para ser fácilmente secre-
tadas en la leche son: alta liposolubilidad, bajo peso molecu-
lar y estado no ionizado (cargado). Se estima que el neonato
recibe aproximadamente entre 1% y 2% de las dosis de la
droga que fue administrada a la madre. Cuando la analge-
sia es esencial y hay dudas sobre la toxicidad potencial del
recién nacido, la leche debe ser ordeñada y descartada por
12 horas antes de recomenzar a mamar; mientras tanto los
animales deben ser alimentados con biberón.
Opiáceos: La liposolubilidad de los opiáceos influencia su

presencia en la leche.
Pethidina (meperidina) > sufentanilo > fentanilo > morfina >
hidromorfona.
Así vemos que un opiáceo más hidrofílico como la morfina

se secreta en menor cantidad que uno más lipofílico como la
pethidina. Se recomienda que mamen luego de que la droga
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169
haya alcanzado su concentración sanguínea máxima. Pethi-

dina (meperidina), butorfanol y nalbufina no son recomenda-
dos. Cuando utilizamos los opiáceos, tanto la madre como
sus crías deben ser monitoreadas para detectar precozmen-
te los efectos adversos.
AINEs: La mayoría de los AINEs no son liposolubles, se unen

ampliamente a las proteínas y las formas ionizadas se obser-
van en abundancia en el plasma. Se ha sugerido que una sola
dosis de AINE es segura en los humanos. Hasta no disponer de
estudios en perros y gatos, el uso de AINES en lactación debe
ser usado con precaución y por una única vez. Las hemorra-
gias pueden ser un potencial problema, luego de una cesárea
o mismo en un parto natural, si han sido utilizados AINEs COX
no selectivos o COX-1 selectivo. En general, podemos utilizar
el paracetamol con seguridad en perros pero no en gatos.
Anestésicos locales: La lidocaína y sus metabolitos tienen

baja liposolubilidad; a dosis terapéuticas las concentraciones
VETEBOOKS.COM
170
en la leche son muy bajas y es improbable que ocasionen

algún riesgo. La infiltración de la incisión con anestésicos
locales es muy recomendada.
Ketamina: No hay reportes acerca del pasaje de ketamina a

la leche pero, se presume dicho paso a la leche materna.
Hierbas analgésicas: por la falta de información disponible

deben ser evitadas.


bal del Dolor.
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171
Los
13 PROTOCOLOS

VETEBOOKS.COM
172

Protocolo de Manejo del dolor rela-
cionado con el cáncer.
dalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos
fármacos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada
por las necesidades analgésicas específicas y las que re-
quiera cada individuo en particular. Este protocolo es repro-
ducido del “Tratado Global del dolor de la WSAVA”, una
revisión resumida pero completa acerca del reconocimiento
del dolor, las distintas modalidades del mismo, y el trata-
miento para los distintos escenarios de dolor en perros y ga-

tos. El Tratado Global del dolor de la WSAVA fue publicado
en el Journal of Small Animal Practice y está disponible con
VETEBOOKS.COM
173
acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio

del Consejo global del dolor.
VETEBOOKS.COM
174

El dolor relacionado al paciente oncológico tiene grados de
severidad que varían según la duración, ubicación y tipo de
cáncer. La inflamación por la necrosis tumoral o la infiltración
de los tejidos ocasiona dolor. Este dolor se puede originar
por una compresión de una raíz nerviosa, un espasmo mus-
cular en el área afectada o del tejido que fue invadido por el
tumor. La mayoría de los pacientes con cáncer tienen dolor
en una amplia variedad de grados. Algunos tumores como el
linfoma o las leucemias ocasionan bajo nivel de dolor en los
animales a diferencia de los humanos. Aún en estos casos, el
dolor debe ser tenido en cuenta. La incidencia y la severidad
del dolor asociada a los distintos tipos de cáncer no han sido
bien documentadas hasta el momento en los animales.
Uno de los mejores documentados es el dolor óseo. La me-

tástasis ósea es una causa frecuente de dolor causada por
la invasión directa al hueso, microfracturas, aumento de la
VETEBOOKS.COM
175
presión en el endostio, destrucción del periostio o por la in-

flamación peritumoral. Otro mecanismo de dolor óseo es por
la liberación de mediadores químicos tales como aminas,
péptidos, ácidos grasos, potasio y prostaglandinas. El dolor
por cáncer y, en particular, por tumores óseos, a menudo
cursa con neuropatías con signología clínica relacionada. Las
terapias que disminuyen la actividad tumoral o son anti in-
flamatorias o están dirigidas contra los cambios en el dolor
neuropático pueden todas tener efectos benéficos sobre el
dolor por cáncer.
Un tipo particular de dolor óseo es el denominado “inciden-

tal” o “dolor relacionado con el movimiento”. Los humanos
lo describen como un dolor leve, constante y que aumenta
gradualmente en intensidad. El dolor incidental es de súbi-
ta aparición, alcanzando su punto de máxima intensidad en

unos pocos minutos y es la causa de dolor repentino en una
gran cantidad de pacientes humanos.
VETEBOOKS.COM
176
El manejo multimodal de las drogas es la estrategia adecua-

da. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) junto con los
opiáceos y las drogas adyuvantes (por ejemplo, gabapentina)
son los recomendados. Otras modalidades que pueden ayu-
dar son los bifosfonatos (clodronato, pamidronato disódico,
ibandronato), la quimioterapia y la radioterapia. Las terapias
sin drogas también pueden ser utilizadas. La combinación
de acupuntura con drogas parecería ser superior al uso por
separado de las mismas. Otras formas de terapias adyuvan-
tes apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes
humanos aunque no sabemos si ellas inducen analgesia en
forma directa.
Aquí se exhibe el algoritmo sugerido. Para las dosis de las

drogas pueden consultar la sección completa de las Guías.
Por información adicional sobre las dosis farmacéuticas de

las drogas ver las tablas en el sitio web www.wsava.org (Tra-
tado Global sobre del dolor de la WSAVA).
177
VETEBOOKS.COM
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178
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"%#-)'!)+AB4),;*'!A!#;%)'!FB*!2B*+*,!'*%!!"#$%$!&
(Si la respuesta es pobre considerar aumentar la dosis si es

posible).
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179
Antagonistas NMDA
TCAs (amitriptilina)
Gabapentina
Tramadol
Esteroides (no junto con AINEs)
Paracetamol (acetaminofeno)
Opioides transdérmicos
Opioides orales
Bifosfonatos
Nutracéuticos
Acupuntura
Terapia de múltiples drogas para la baja gradual de la inten-
sidad.
Radiación
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180
*Escalera de la analgesia: adición gradual de medicamen-

tos hasta lograr el efecto deseado.
**Manejo de la pirámide reversa: terapia multimodal agre-
siva de inicio; luego remover los analgésicos a medida que
se obtenga el confort.

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181
Los
13 PROTOCOLOS
Orquidectomía y
ovariohisterectomía/ ovariectomía.
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182


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183
Orquidectomía y ovariohisterecto-
mía/ ovariectomía: PERROS.
La orquidectomía y ovariohisterectomía/ ovariectomía rea-
lizada en los perros tiene graduaciones que varían según el
nivel de trauma tisular generado durante la cirugía. La anes-
tesia general y la analgesia preventiva/ multimodal están al-
tamente recomendadas. Existen varias alternativas para el
manejo perioperatorio del dolor; más adelante podrán leer
algunos ejemplos. El tratamiento postoperatorio con analgé-
sicos puede necesitarse hasta 5 días post cirugía. El mismo
AINE debe utilizarse en el pre y en el post operatorio.
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184
Protocolo para la orquidectomía.

Preoperatorio
• Analgesia: opiáceos.
• Sedación: acepromazina y/o benzodiacepinas (midazolam o dia-
zepam 0,25-0,4 mg/kg, IM; al diazepam es mejor darlo por vía
endovenosa porque duele IM); agonista alfa 2 adrenoreceptor
• Inducción a la anestesia:
• -Intravenosa: Propofol a efecto (3-5 mg/kg), ketamina
(3-5 mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg), al-
faxalona (1- 2 mg/kg).
• -Intramuscular: un agonista de los adrenoreceptores alfa
2 + ketamina (3- 5 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zela-
zol) (3- 4 mg/kg).
• Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria
o propofol, alfaxanola o ketamina (1/3 a ½ de la dosis ini-
cial) y a efecto; tener una vía permeable es recomenda-

do. Deberemos tener a mano el equipamiento necesario
para la intubación traqueal.
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185
Técnicas de anestesia local: Bloqueo intratesticular y bloqueo

incisional.
Analgesia postoperatoria: AINEs.
Nota de editor: Rimadyl inyectable está
aprobado para ser utilizado en forma segura en
el peri-operatorio.
Protocolo sin drogas controladas.

Preoperatorio: combinación de un AINE y un agonista de los
adrenoreceptores alfa 2 +/- tramadol (2-5 mg/kg EV).
Otras alternativas: ver anteriormente.
Protocolo con limitada

disponibilidad de drogas
analgésicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 de los adrenoreceptores +/-
AINEs.
Inducción y mantenimiento de la anestesia: cualquier agente
inductor disponible, inyectable o inhalado; tener una vía per-
meable es recomendado.
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186
Técnicas de anestesia local: bloqueo intratesticular y bloqueo

incisional.
Protocolo para ovariohisterectomía/

ovariectomía.
Preoperatorio
Analgesia: opiáceos.
Sedación: acepromazina y/o benzodiacepinas o un agonista
de los adrenoreceptores alfa 2
Inducción a la anestesia:
-Intravenosa: Propofol a efecto (3-5 mg/kg), ketamina (3-5
mg/kg) + diazepam o midazolam (0,25 mg/kg) o alfaxalona
(1- 2 mg/kg).
-Intramuscular: un agonista de los adrenoreceptores alfa 2
+ ketamina (5- 7,5 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zelazol)

(3-4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria o
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187
propofol, alfaxanola o ketamina (1/3 a ½ de la dosis inicial) a

efecto. Tener una vía permeable es recomendado.
Técnicas de anestesia local: bloqueos con lidocaína en la
incisión y el ligamento ovárico/ intraperitoneal.

adrenoreceptores alfa 2 +/- tramadol (2-5 mg/kg EV).
Otras alternativas: ver anteriormente.
VETEBOOKS.COM
188

analgésicas.
Preoperatorio: agonistas de los adrenoreceptores alfa 2 +/-
AINEs.
inductor disponible, inyectable o inhalado. .
Técnicas de anestesia local: Epidural o bloqueos con lidocaí-
na de la incisión y el ligamento ovárico/ intraperitoneal..
Nota de editor: Rimadyl inyectable está

aprobado para ser utilizado en forma segura
en el peri-operatorio.
La analgesia puede ser suplementada en la mayoría de las

técnicas quirúrgicas por terapias sin drogas tales como la
aplicación de frío, láserterapia, acupuntura, cuidados de en-
fermería y masajes/ ejercicios suaves.
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189


bal del Dolor.
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190
Los
13 PROTOCOLOS
Orquidectomía y
ovariohisterectomía/ ovariectomía.
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Orquidectomía y ovariohisterecto-
mía/ ovariectomía: GATOS
La orquidectomía y ovariohisterectomía/ ovariectomía en
los gatos están asociadas al dolor de diversa gravedad que
varía según el nivel de trauma tisular generado por la ciru-
gía. Por tal motivo el procedimiento debe ocasionar el menor
daño, realizando una adecuada manipulación de los tejidos
y siguiendo los buenos principios quirúrgicos. La anestesia
general y la analgesia preventiva/ multimodal están altamen-
te recomendadas. Existen varias alternativas para el manejo
perioperatorio del dolor. El protocolo que se encuentra más
abajo es una opción. El tratamiento postoperatorio con anal-
gésicos puede necesitarse hasta 4 días post cirugía.
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193
Orquidectomía.
Preoperatorio
• Neuroleptoanalgesia que incluye opiáceos + acepromazi-
na (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonista alfa 2 adrenorecep-
tor +/- ketamina (5-10 mg/kg IM: las dosis altas son para
aquellos gatos difíciles de manipular).
• Inducción a la anestesia: en algunos gatos, un opiáceo,
un agonista alfa 2 adrenergicos y ketamina son sufi-
ciente para una adecuada analgesia y anestesia.
• Intravenosa: Propofol a efecto (3-10 mg/kg), ketamina

faxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un alfa 2
en el pre anestésico las dosis deben ser disminuidas.
• Intramuscular: una agonista alfa 2 adrenérgicos + keta-
mina (5-10 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (3-4 mg/kg).

Mantenimiento de la anestesia: puede realizarse con:
anestesia inhalatoria, ketamina, propofol o alfaxanola EV a
efecto. Nota: en muchos casos la castración puede ser com-
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194
pletada sin necesidad de mantenimiento; sin embargo debe-

remos tener un plan alternativo por si aparecen complicacio-
nes o necesitamos extender el tiempo de la anestesia por
la falta de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el
equipo necesario para la intubación traqueal.
Técnicas de anestesia local: Bloqueo intratesticular e infiltra-

ciones en la herida cutánea con lidocaína pre y post cirugía.

Preoperatorio: combinación de un AINE y un agonista alfa 2
adrenérgico. Otras formas, ver arriba.
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195

analgésicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 adrenérgicos +/- AINEs.
inductor disponible, inyectable o inhalado.
Técnicas de anestesia local: bloqueo intratesticular e infiltra-
ciones en la herida cutánea con lidocaína pre y post cirugía.
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Ovariohisterectomía/ Ovariectomía.
Preoperatorio
• Analgesia: opiáceos +/- ketamina (5- 10 mg/kg IM: las do-
sis altas son para aquellos gatos difíciles de manipular).
• Sedación: acepromazina (0,01- 0,05 mg/kg) o un agonis-
ta alfa 2 adrenérgico.
Inducción a la anestesia:
• Intravenosa: Propofol a efecto (3- 10 mg/kg), ketamina
faxalona (3- 5 mg/kg). Nota: si ha sido utilizado un ago-
nista alfa 2 adrenérgico en el pre anestésico las dosis
deben ser disminuidas.
• Intramuscular: un agonista alfa 2 adrenérgico+ ketamina
(5-10 mg/kg) o tiletamina/zolazepam (Zelazol)(3-4 mg/kg).
Mantenimiento de la anestesia: con anestesia inhalatoria o

ketamina o propofol o alfaxanola EV a efecto (1/3 a ½ de la
dosis inicial).
VETEBOOKS.COM
197
Nota: en muchos casos la ovariohisterectomía o la ovariec-

tomía pueden ser finalizadas sin la necesidad de anestesia
adicional para el mantenimiento; sin embargo deberemos
tener un plan alternativo por si aparecen complicaciones o
necesitamos extender el tiempo de la anestesia por la falta
de respuesta del animal. Deberemos tener a mano el equipo
necesario para la intubación traqueal.
Técnicas de anestesia local: Bloqueos con lidocaína de la in-
cisión y el ligamento ovárico/ intraperitoneal.

adrenoreceptores alfa 2. Otras formas, ver arriba.
Protocolo con limitada disponibili-

dad de drogas analgésicas.
Preoperatorio: agonistas alfa 2 adrenérgicos +/- AINEs.
VETEBOOKS.COM
198

inductor disponible, inyectable o inhalado.
Técnicas de anestesia local: Epidural o bloqueos con lidocaí-
na de la incisión y el ligamento ovárico/ intraperitoneal.
La analgesia puede ser suplementada en la mayoría de las

técnicas quirúrgicas por terapias sin drogas tales como la
aplicación de frío, láser terapia, acupuntura, cuidados de en-
fermería y masajes/ ejercicios suaves.


VETEBOOKS.COM
199
Los
13 PROTOCOLOS
Cesáreas.
VETEBOOKS.COM
200

analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en todo
el mundo y que varían de región en región. Su aplicación deberá
ser guiada por las necesidades analgésicas específicas y las que
requiera cada individuo en particular. Este protocolo es reproduci-
do del “Tratado Global del dolor de la WSAVA”, una revisión
resumida pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las
distintas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos
escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global del dolor
de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice

y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.
org en el espacio del Consejo global del dolor.
VETEBOOKS.COM
201
Cesáreas.
Los cambios fisiológicos asociados a la preñez (ver protocolos
en preñadas y lactantes) influencian la elección de las drogas
anestésicas y analgésicas en gatas y perras. Todos los anal-
gésicos y anestésicos atraviesan la barrera placentaria.
La información basada en la evidencia acerca de la cesárea,
vitalidad neonatal y supervivencia en las perras es mayor
que en las gatas. La premedicación es normalmente reco-
mendada para disminuir el stress y la ansiedad de la madre;
también para reducir las dosis de los agentes inductores y de
mantenimiento. La adición de opiáceos provee de una buena
analgesia preventiva. La disminución de la motilidad gastro-
intestinal y el aumento del tamaño del útero incrementan el
riesgo de vómito y aspiración. La aspiración de contenido
gástrico aumenta la mortalidad materna. Por esta misma ra-
zón, si utilizan opiáceos de forma preantestésica asegurarse

que tengan efectos eméticos mínimos (por ejemplo, bupre-
norfina, butorfanol, metadona y petidina); la intubación siem-
VETEBOOKS.COM
202
pre está justificada para asegurar las vías aéreas permea-

bles y aportar oxígeno. El rápido control de las vías aéreas
es esencial y, por ello, la inducción con inhalantes por medio
de una máscara no es recomendada. La administración de
opiáceos previo al parto no ha demostrado influenciar la so-
brevida de los recién nacidos. Si la madre ha sido medicada
con opiáceos y los neonatos están bradicárdicos, podremos
utilizar naloxona por la vía de la vena umbilical o sublingual.
Debido a los altos requerimientos de oxígeno y la disminuida

capacidad residual funcional de los pulmones, las hembras
preñadas tienen alto riesgo de hipoxemia y la desaturación
de oxígeno puede suceder rápidamente en la inducción de la
anestesia. La pre oxigenación (3 a 5 minutos) con oxígeno me-
diante una máscara facial es recomendado. Muchos anima-
les que irán a cesárea están deshidratados y aún en cirugías

programadas, las pérdidas de fluidos pueden ser grandes. En
esos casos la fluidoterapia endovenosa esta recomendada y
debe comenzar antes de la inducción anestésica.
VETEBOOKS.COM
203
La drogas que aumentan la mortalidad materna o neonatal

son los agonistas alfa 2 adrenérgicos (xilacina) y el agente
inhalado metoxiflurano. No hay información acerca de los
riesgos durante la cesárea con los nuevos agonistas alfa 2
adrenérgicos como la medetomidina o dexmedetomidina. Sin
embargo esta clase de drogas debe ser evitada por los po-
tenciales efectos eméticos y depresores cardiovasculares.
Hay alguna controversia con el uso de los AINEs debido a su
reabsorción posterior y los efectos negativos sobre la succión
del neonato. Sin embargo, solo un pequeño porcentaje de la
dosis materna del AINE es secretada en la leche y una sola
dosis post operatoria es considerada adecuada. Los AINEs
deben ser administrados una vez corregida la hipovolemia e
hipotensión, en caso de estar presentes (para más detalles
ver Sección 13 de la guía completa).
Vitalidad neonatal: un estudio evaluó la frecuencia respira-

toria (FR) y los reflejos neurológicos de los cachorros luego
de que sus madres hayan recibido ketamina/ midazolam,
VETEBOOKS.COM
204
tiopentona, propofol y una anestesia local epidural. La FR y

los reflejos neurológicos fueron mayores luego de la aneste-
sia epidural seguido por el propofol, tiopentona y la ketami-
na/ midazolam. Lea más abajo sobre las precauciones en el
uso de la analgesia epidural como única técnica.. Moon ha
reportado que, aunque la ketamina no incrementa la morta-
lidad, los cachorros nacen con menos vigor y los esfuerzos
de resucitación deben ser más agresivos si la han utiliza-
do . No hay diferencias significativas en la sobrevida de los
cachorros cuyas madres han sido medicadas con propofol
o alfaxalona. Sin embargo, si utilizamos como medida de
vitalidad de los cachorros recién nacidos el score Apgar mo-
dificado, este fue mayor al utilizar la alfaxalona. Hay falta
de datos publicados sobre la vitalidad de los gatitos post
cesárea.
VETEBOOKS.COM
205
Situaciones programadas.
Preoperatorio: opiáceos por vía EV o IM +/- acepromazina
(bajas dosis, 0,01- 0,03 mg/kg IM o EV, son suficientes). Un
opiáceo da una buena sedación si lo administramos por vía
endovenosa, pero si la perra es de difícil manejo podemos
utilizar acepromazina para lograr mayor sedación que con el
opiáceo solo.
Inducción y mantenimiento de la anestesia: alfaxalona EV a
efecto (3- 5 mg/kg) o propofol a efecto (3- 10 mg/kg). Si
no conseguimos la alfaxalona o el propofol, la ketamina o
tiopentona puede ser utilizada con la advertencia de que
deberemos ser agresivos con los esfuerzos de resucitación.
Luego de la intubación, la anestesia puede ser mantenida
con isoflurano. NOTA: los requerimientos de dosis de los
agentes inhalantes de las madres deben reducirse entre un
25%- 40%. La anestesia puede ser mantenida con bolos re-

petidos o infusión continua de propofol, pero la intubación y
la provisión de oxígeno no debiera evitarse.
VETEBOOKS.COM
206
Técnicas de anestesia local: bloqueos lineales pre y post in-

cisionales (lidocaína o bupivacaína).
Técnicas analgésicas epidurales/ espinales: la morfina puede
ser administrada pre o post operatoria para dar hasta 18 - 20
horas de analgesia. Ver sección 29 de las guías completas.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis. Ver sección 13 de
las guías completas. Los opiáceos pueden ser continuados.
VETEBOOKS.COM
207
Situación de emergencia con una

madre comprometida.
Preoperatorio: fentanilo EV (3-5 ug/kg).
Inducción y mantenimiento de la anestesia: etomidato EV (1-
2 mg/kg) +/- midazolam o diazepam (0,25 mg/kg) o ketami-
na EV (3 - 5 mg/kg) más diazepam o midazolam (0,25 mg/
kg); si se dispone de la droga, el midazolam es el preferido
por su corto efecto en la madre y el recién nacido. Luego
de la intubación, mantenemos la anestesia con isoflurano y
podremos repetir el fentanilo.
Técnicas de anestesia local: ver arriba

Técnicas analgésicas epidurales/ espinales: ver arriba.
Analgesia postoperatoria: AINEs una dosis. Ver sección 13 de
las guías completas.
VETEBOOKS.COM
208

analgésicas y anestésicas.
Preoperatorio: acepromazina (ver las indicaciones de uso

más arriba).
Inducción y mantenimiento de la anestesia: dependiendo de
las drogas disponibles, seleccione aquellas presentadas an-
teriormente.
Técnicas de anestesia local: La anestesia local epidural (li-
docaína) puede ser usada como única modalidad pero con
precaución. NOTA: debido a la disminución de tamaño del
espacio epidural de los gestantes, el volumen de las drogas
locales (lidocaína) para la anestesia debe ser menor (25%
- 30% de reducción). La anestesia epidural local puede ge-
nerar un bloqueo del sistema autonómico simpático con la

consecuente vasodilatación e hipotensión que puede preve-
nirse con fluidoterapia; pero puede ser fatal en madres muy
comprometidas. Durante este procedimiento la madre estará
VETEBOOKS.COM
209
consciente (no intubada) y por lo tanto, el riesgo de aspira-

ción se incrementa; el oxígeno debe ser administrado por
máscara facial. A su vez se requiere de sujeción manual del
animal durante la cesárea. Ver sección 29 de la guía comple-
ta para más detalles.
Analgesia postoperatoria: AINEs una sola dosis; para elección
de las drogas ver sección 13 de la guía completa.


VETEBOOKS.COM
210
Los
13 PROTOCOLOS
Manejo médico del dolor.

VETEBOOKS.COM
211


VETEBOOKS.COM
212
Manejo médico del dolor.

El manejo médico del dolor discutido en estas líneas es “mul-
tifuncional”, de las condiciones no primarias asociadas con
cirugía o trauma (ver más abajo); sin embargo estas puedan
acontecer de manera secundaria. Tratar el problema subya-
cente alivia molestias. Sin embargo, los analgésicos son ne-
cesarios durante el proceso de cura.
El dolor visceral abdominal, pélvico o torácico se da en con-
diciones asociadas con la distensión de órganos huecos,
isquemia, trombosis pulmonar, agrandamiento agudo de
órganos sólidos que tracciona su cápsula y también en la
inflamación de cualquier órgano (Ej. pancreatitis, daño renal
agudo, neumonía, pleuritis). El dolor visceral tiene naturale-
za difusa, no obstante puede localizarse un área abdominal
específica mediante la palpación externa. El dolor torácico
visceral puede ser descubierto mediante la palpación abdo-

minal; el dolor visceral también puede ser un dolor diferido a
algún sitio cutáneo lejano.
VETEBOOKS.COM
213
Las enfermedades dermatológicas provocan inflamación que

resulta en un dolor leve a intenso (Ej. fascitis necrotizante).
La terapia específica para tratar la causa subyacente debe
aliviar las molestias pero los analgésicos pueden ser reque-
ridos para el manejo efectivo del dolor.
Para más ejemplos del manejo medico del dolor y su severi-
dad consulte en la sección 9 de las guías completas.
VETEBOOKS.COM
214
Regímenes analgésicos sugeridos.
Dolor severo (Referirse a la sección 32 de las guías

completas)
1. Agonistas opiáceos mu (Referirse al protocolo de
emergencias y cuidados críticos o a la tabla 4 de las
guías completas). Comenzar con dosis de mediana a
superior y luego titular hasta efecto.
2. AINEs Cuando el paciente está estable y no hay
contraindicaciones, en combinación con cualquier
opiáceo descripto anteriormente.
3. Técnicas anestésicas loco-regionales.
4. Ketamina y/o lidocaína (sólo perros) Infusión

continua.
5. Bloqueos intrapleurales e intraperitoneales para

dolor visceral (www.wsava.org)
VETEBOOKS.COM
215
Dolor moderado
1. Agonistas opiáceos mu
A dosis baja o media, endovenosa y seguido de
infusión continua: fentanilo, hidromorfona, metadona
o morfina (Referirse a la tabla 4 de las guías completas).
Si el único opiáceo disponible es la meperidina (pethidina)
la dosis es de 5 - 10 mg/kg IM/SC; las frecuentes
aplicaciones intramusculares o subcutáneas son
estresantes y dolorosas; deben ser evitadas cuando sea
posible. O…
2. AINEs Cuando el paciente está estable y no hay

contraindicaciones, en combinación con cualquier
opiáceo descrito anteriormente. O…
3. Buprenorfina
0,02- 0,04 mg/kg EV u OTM cada 4 a 8 horas por 3 a 5
días en los gatos.
0,01- 0,02 mg/kg EV cada 4 a 8 horas (perros), 0,02-
0,04 mg/kg OTM para razas pequeñas (< 10 kilos de
peso) por 3 a 5 días.
4. Butorfanol
0,2- 0,4 mg/kg EV cada 1 a 2 horas en gatos y perros o

infusión continua 0,2 mg/kg/ hora luego de la dosis de
carga.
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216
Dolor leve a moderado (pacientes con o sin

hospitalización)
1. AINEs de elección cuando no están contraindica-
dos. O…
2.. Buprenorfina
0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas por 3 a 5 días
en los gatos.
0,02- 0,04 mg/kg OTM cada 6 a 8 horas para razas
pequeñas (< 10 kilos de peso) por 3 a 5 días. O…
3. Tramadol
5 mg/kilo PO cada 8- 12 horas (perros), 2 mg/ kilo
PO cada 12 horas para gatos puede ser beneficioso
aunque existe poca evidencia que sostenga esto.
4. Lidocaína 2% viscosa* 1:1 con hidróxido de

aluminio 64 mg/ml (dosis máxima 0,4 ml/kilo cada
8 horas) es efectiva para tratar lesiones orales y
esofágicas** (Comunicación personal, KM)*
*Lidodan 2%, Montreal, Canadá (o producto similar que se comercialice en los

respectivos países).
**Abrams- Ogg A. Oncologic Emergencias.In: Mathews KA, ed. Emergency & Critical
Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph, Canadá: 2006:448.
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217
Terapia adyuvante (para ser utilizada en todos los niveles de

dolor cuando esté indicado).
• Antieméticos están indicados cuando se presentan vómi-
tos y náuseas.
• Acupuntura puede ser muy útil en casos gastrointesti-
nales y urinarios particulares. La acupuntura puede ser
también útil para controlar los vómitos.
• Masajes médicos y compresas calientes están recomen-
dadas en los casos indicados.
• Mejora ambiental para reducir el stress y la ansiedad. La
feromonaterapia puede ser útil en perros y gatos.


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218
Los
13 PROTOCOLOS
Emergencias y cuidados críticos.
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219


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220
Emergencias y cuidados críticos.

Además de la analgesia para el control del dolor, muchos de
los animales lastimados o enfermos requerirán analgesia
para facilitar la sujeción o realizar procedimientos de diag-
nóstico o emergencia. Como cada animal se presentará con
varios niveles de heridas o enfermedades y experimenta-
rán diferentes niveles de dolor. La selección individual de las
drogas y su dosificación a efecto son más importantes que
un manejo standard para todos los casos. Los animales do-
loridos pueden ser agresivos y la sujeción es requerida para
proteger al personal y al mismo animal (en especial, los ga-
tos) debido a la potencial respuesta “de fuga o de vuelo”.Si
vemos o sospechamos pérdidas de sangre o fluidos, la flui-
doterapia se comienza antes de la medicación con opiáceos
para evitar efectos adversos probables a la dosis standard.
El uso de AINEs debe ser suspendido hasta que evaluemos

el volumen, estado cardiovascular y renal del paciente; debe
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221
estar dentro de los valores normales y sin probabilidad de

deterioro. Los AINEs nunca deben administrarse en pacien-
tes con hemorragia o sospecha de la misma.
Debido al amplio rango de diagnósticos que vemos en una

sala de emergencias, los animales sufrirán de variables gra-
dos de dolor, el que contribuye con el estado catabólico de
esos pacientes. Además del problema primario, hay dolor
adicionado por procedimientos como la colocación de caté-
ter endovenoso, urinario, catéter torácico o abdominal y dre-
najes. Muchos pacientes se someten a frecuentes manipu-
laciones, y los procedimientos aumentan el malestar general.
Al considerar la selección del analgésico debemos minimizar
los efectos adversos ya que algunas funciones orgánicas
pueden verse afectadas. Los analgésicos opiáceos y la keta-
mina pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y

hepática. Las dosis iniciales deben ser bajas y se deben ele-
var a efecto hasta alcanzar los niveles terapéuticos y evitar
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222
los efectos adversos; sin embargo la dosis debe ajustarse en

cada paciente de manera individual ya que el metabolismo
y su excreción pueden verse disminuidos (ver más abajo).
La analgesia debe ser suspendida gradualmente para evitar
un súbito retorno del estado de hiperalgesia si el dolor está
aún presente. Cuando la reaparición del dolor acontece de-
beremos volver a la dosis anterior por varias horas y luego
ir bajándola lentamente. Los objetivos son la analgesia y el
descanso plácido de nuestro paciente. Las infusiones conti-
nuas son útiles para lograr estos resultados. Las siguientes
drogas, sus dosis aproximadas y combinaciones, son sugeri-
das para el dolor moderado a severo. Comenzar con la me-
nor dosis del opiáceo. Si se necesita más analgesia adicionar
lidocaína (no a los gatos) o ketamina a demanda. Si la dispo-
nibilidad de las drogas es limitada podremos seleccionar las
siguientes según su posibilidad de conseguirlas.

Para el dolor severo, los opiáceos no son del todo suficientes
y altas dosis son necesarias como se sugiere en la tabla. Si
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223
comienzan los efectos adversos pero sigue el dolor, agregar

ketamina. Y si no podemos controlar el dolor con la ketamina
agregar lidocaína.
• Dosis de carga: Titular la dosis de los opiáceos lenta-

mente y a efecto, si es necesario agregar ketamina; si
falta analgesia, adicionar lidocaína (2 mg/kg).
• Tasa de infusión continua: el régimen de dosaje conti-
nuo se basa en una dosis de carga y la duración de la ac-
ción esperada. La experiencia clínica indica que la dosis
de carga del fentanilo y la ketamina puede ser utilizada
por hora aunque la duración esperada de una solo dosis
sea de aproximadamente 30 minutos. Para la hidromor-
fona, metadona y la morfina, la dosis de carga efectiva
que puede ser usada para IC dura un periodo de 4 ho-
ras (dividir por 4 para dosificar cada hora) con chequeos

permanentes y modificaciones a medida que el tiempo
de efecto se prolonga, en especial si tenemos problemas
renales o hepáticos. Si el paciente está sobredosificado
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224
en cualquier momento, la IC debe ser suspendida por 30

minutos o menos si los signos desaparecen y reiniciar a
la mitad de la dosis. O podemos usar cuidadosamente
la naloxona para revertir los efectos (a menos que sea
una emergencia con < 0,002 mg/kg es suficiente; do-
sis mayores resultan en hiperalgesia, hiperexcitabilidad,
arritmias cardíacas y agresión. Ir a la tabla I de las guías
completas para mayor información). Podremos agregar
AINEs si no están contraindicados y el paciente no tiene
falla orgánica; su adición se recomienda cuando el dolor
no puede ser controlado.
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225
Dosis de carga Tasa de IC aprox.

Droga aproximada según la dosis de
(titular) carga
Fentanilo 2-5+ ugr/kg 3 - 5 ugr/kg/hora.
0,04 - 0,05+ mg/ 0,01 - 0,015+ mg/

Hidromorfona kg kg/hora.
0,05 - 0,2 mg/kg/

Metadona 0,2 - 1 mg/kg hora.
Morfina 0,3 mg/kg 0,1 mg/kg/hora.
0,2 - 2+ mg/kg/
Ketamina 0,2 - 2+ mg/kg hora.
Dosis sólo de 2
Lidocaína 1 - 2 mg/kg/hora.
mg/kg
Si no tenemos disponibles los opiáceos podremos utilizar lidocaí-

na y ketamina como se describe arriba y para analgesia postope-

ratoria la anestesia epidural intrapleural, o intraabdominal según
se requiera; catéteres de difusión y variados bloqueos locales.
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226
Como dato anecdótico, la acupuntura ha sido utilizada para

el manejo del dolor en pacientes críticos. La acupuntura tie-
ne mínimos riesgos o efectos colaterales, pero en animales
muy debilitados deben utilizarse menor cantidad de agujas.
Otras modalidades a incluir en el manejo de los pacientes críti-
cos son el adecuado uso del calor para el dolor o los espasmos
musculares, el frío para regiones lastimadas o con inflamación
aguda, delicada presión para regiones apendiculares dolorosas
(o a veces para dolor abdominal). Es más, un apropiado vendaje
y posicionamiento es muy importante como así también la mo-
vilización criteriosa y el dedicado trabajo de enfermería.


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La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto

es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre
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movimiento que propone “allanar los obstáculos innecesa-
rios para la circulación del saber científico y la información
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tive Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio
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1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase

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2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda

y Berlín) y aquí están sus textos en español:
http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-
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http://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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• Conferencia de prensa: “Juntos hacia el fin del dolor

en los animales. La gesta solidaria global contra el do-

-Cinco grandes proposiciones acerca del dolor.

-Desarrollo cronológico de las guías globales

-Recursos disponibles sobre el Consejo Global

• “Manejo del dolor crónico en perros y gatos”.

Conferencistas: Sheilah Robertson y Paulo Steagall.

-Causas de dolor crónico en los gatos.

-FMPI (“Feline Musculoeskeletal Pain Index”).

-Caso clínico “Spice”.

-Áreas a evaluar del comportamiento felino.

-Reconocimiento y manejo del dolor crónico

-Las causas más frecuentes de dolor.

-Medición algométrica de los límites mecánicos

• Protocolos globales de manejo del dolor

-Manejo del dolor en cirugías de tejidos blandos

-Manejo del dolor para las cesáreas

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5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

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Mary Pat Gorman, VMD

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Dr. Walt Ingwersen, presidente electo de WSAVA.

www.vetebooks.com tuvo la oportunidad de entrevistar al Dr.

prologo diferente, que destaca la importancia de los conteni-

VETEBOOKS: ¿Qué evaluación hace del Congreso de Bangkok?

WALT INGWERSEN: Fue muy exitoso, con más de 2.500 par-

WI: El principal fue haber puesto el foco en el dolor, en su

Pain Council, y que incluyó el lanzamiento de las Guías y Pro-

cada región respecto del acceso a analgésicos, por ejemplo,

(Nota de Editor: están las guías y los protocolos por separado.

VTBs: ¿Por qué WSAVA le dio tanta importancia a la cuestión

WI: Todos los animales siente dolor en algún punto de sus

del dolor no siempre está presente en los tratamientos, y

por las trabas que tienen algunos colegas para acceder a

VTBs: El próximo Congreso Mundial, el año que viene, se

WI: Porque será una oportunidad única de contactarse

como en español. Habrá diversas ofertas científicas, con

colegas y compartir experiencias. Además, se podrá ver la

VTBs: ¿Cómo evalúa la WSAVA la situación actual de la vete-

WI: Es muy difícil poner a todo Latinoamérica en una sola

males de compañía en las familias siga creciendo.

NOS GUSTA ESCUCHARTE

Fuimos acreditados como el único medio de prensa de Lati-

Paso a paso podrán leer el contenido de la presentación del

La acción más importante del 40°

De esta forma, los veterinarios de Latinoamérica podremos

13 protocolos que podrán guardar,

¿Qué drogas usar en un procedimiento doloroso en una perra

ciones, neonatos y cachorros, cáncer, ortopedia, tejidos blan-

Un total de 13 protocolos que podrán guardar, imprimir y

El comité organizador del Congreso de Tailandia agradeciendo a todos los veterinarios

Fotos del viaje al Congreso Mundial de Tailandia.

30 horas de vuelo con escala en Dubai. Airbus 380 de Emirates.

Taxi del aeropuerto a la conferencia de prensa. Un viaje de 50 minutos por Bangkok.

Problemas de tránsito, como en toda gran ciudad.

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solidaria global contra el dolor de WSAVA”