FORM-001

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE TALENTO HUMANO
FICHA PERSONAL DE TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES:
AUTOIDENTIFICACIÓN ETNICA
TI ENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD SI .. NO..... TIPO: . Nº Carnê CONADIS..

CÉDULA DE CIUDADANÍA:

NOMBRE DE LA ÚLTIMA INSTITUCIÓN PÚBLICA EN

CASO DE HABER LABORADO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

TELÉFONOS CELULAR Y CONVENCIONAL:

ESTADO CIVIL: Nº.HIJOS ……… ……….

NOMBRE DEL CONYUGUE O CONVIVIENTE ………………………………………………………………CI:…………………………..

FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO::
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA

TIPO DE SANGRE:

INSTRUCCIÓN:
TÍTULO OBTENIDO:

. Bachiller

. Estudiante universitario (año o nivel)

. Superior completo

TÍTULO DE POSTGRADO: TÍTULO OBTENIDO:

 Diplomado

 Especialización

 Maestría

FECHA DE INGRESO AL MSP:

CARGO:

LUGAR DONDE SUFRAGA:

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIIA:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA Y NÚMERO

DE CUENTA :

E-MAIL INSTITUCIONAL O LABORAL:

E-MAIL PERSONAL

NOMBRE Y APELLIDO CONTACTO DE EMERGENCIA/

TELEFONO CONVENCIONAL Y CELULAR

NOTA: Todos los casilleros deberán estar llenos y en caso de existir algún cambio en los datos consignados favor, notificar de manera
inmediata , a la Unidad de Talento Humano