Voz 09/11

Lesiones benignas de la cuerda vocal.

Hay un tercer grupo de patologías vocales que son las mixtas u orgánicas de base
funcional. Clase basada en Cobeta 2013 y Farias 2016 Guía clínica para el especialista en
laringe y voz (¿?) (mismos contenidos pero más actualizados).
Ambos proponen nódulos, pólipos, pseudoquiste, edema de Reinke al inicio. Farias
propone la categoría de lesiones estructurales mínimas.

Según Cobeta la prevalencia de los trastornos vocales en la población es del 1%,

principalmente mujeres por factores biológicos, hormonales y anatómicos pues el
ángulo del cartílago tiroides es menor en mujeres, 90° vs 120° en hombres, entonces se
cree que por esto en hombres el contacto cordal es más equilibrado. La mujer tendría
tendencia a forzar más ciertas partes.
Los trastornos están más diagnosticados en la población adulta y tienden a disminuir
conforme avanza la edad de la población.
Las patologías vocales malignas son la papilomatosis y carcinoma.
Se trata que el tratamiento sea conservador, es decir, que no se recurra a cirugía si es
evitable. Se parte por ejemplo con terapia vocal, tratamiento del reflujo, de alergia,
sinusitis, etc. Y se recurre a cirugía cuando los aspectos funcionales, calidad y función
vocal, estén afectados y para el paciente representa una limitación en sus actividades
de vida diaria.
La mayoría se concentra en el tercio medio de la porción membranosa, pólipos, quistes,
nódulos suelen darse en el mismo lugar y hay otros que son de mayor extensión, el
edema de Reinke y el pseudoquiste.
 Lesiones exudativas del espacio de Reinke

Son: Pólipos, nódulos, pseudoquiste seroso y el edema de Reinke.

Se dice que todas estas lesiones parten de un mismo proceso, pero abarca una distinta
extensión y manifestación, siendo su origen el mismo.
Ocurren en la capa superficial de la lámina propia y su diagnóstico es complejo porque
hay formas intermedias macroscópicas, es decir, yo veo el examen y pienso será
nódulo, quiste, … y hay que comenzar a analizar detalladamente la historia clínica,
como la data de la disfonía por ejemplo, todo lo que nos cuente el paciente.
Microscópicamente tienen en común características en el espacio de Reinke y por esto
se propone que son parte del mismo proceso, hay cambios en la membrana basal de la
LM, anomalías vasculares y depósitos de fibrina.

Nódulos
Es una lesión bilateral (generalmente) y simétrica, ubicada en la porción vibrátil, que
corresponde a 2 tercios de la extensión de la CV.
Cuando son incipientes o agudos su aspecto es más bien transparente por edema
acumulación de líquido, célula está bien pero hay mucho líquido extracelular. En
inflamación en cambio hay aumento del volumen de la célula). Es estos casos
acompañan a la onda mucosa en su ondulación, es decir, se mueven con ella.
Luego pasan a tener un color más rosado, momento en el que ya están más formados y
por ultimo una coloración blanca es resultado de que se encuentren fibróticos y de
mayor tamaño.
Es una reacción del tejido al estrés mecánico a repetición en la unión del tercio anterior
con los dos posteriores.

Sus síntomas son:

 Dolor
 Picazón
 Fatiga al hablar
 Extensión tonal reducida, desplazada hacia los graves
 Pérdida de voz con el incremento de uso (circulo vicioso de la hiperfunción)
Es la lesión más prevalente en la población infantil, debido a que en la niñez las voces
son más agudas (mayor número de colisiones). También frecuente en docentes
asociada al abuso y mal uso vocal, sobre esfuerzo.

En estroboscopia puede observarse cierre incompleto en forma de reloj de arena, con

hiato anterior y posterior, pero al ver esto hay que estar atento pues podría tratarse de
secreciones en esa zona y se le debe pedir al paciente que carraspee. Los crónicos no
acompañan a la onda mucosa.

Tratamiento
En fase aguda es rápidamente reversible si se detectan a tiempo, pero como no
producen mucha alteración vocal no suelen detectarse. Los crónicos son terapia es
difícil que vayan a remitir
Conservador: terapia vocal, reposo de voz, tratamiento de enfermedades
acompañantes como RFL y alergias. La mayoría remiten con terapia vocal, cuando ya
están muy fibrosos o cuesta mucho deshacer las conductas vocales perjudiciales se
debe recurrir a cirugía. En caso de presentar disfonía persistente e importante tras
terapia: cirugía.
Es importante saber que si no remiten con terapia posiblemente estemos frente a otra
lesión, muchas veces una lesión unilateral puede producir en la otra CV una lesión por
contragolpe. Resultan ser dos lesiones distintas pero se puede confundir con que los
dos son nódulos.

Diagnóstico diferencial corresponde a pólipo, quiste o pseudoquiste, cualquiera de

estos uni o bilateral, aunque es raro pero se puede dar. Con o sin lesión reactiva
contralateral.
En RASATI predomina soplosidad y aspereza (ocurre cuando una CV tiene rigidez),
aunque podríamos también encontrar un poco de tensión y quizá ronquera (se
relaciona con la irregularidad vibratoria).

Pólipos
Como hemos hablado, se desarrollan en la capa superficial de la lámina propia,
generalmente cercanos a la zona media o la comisura anterior. Pueden ser uni o
bilaterales (raro), de distintos tamaños, pediculados o sésil. Pediculado: queda adosado
a la CV por un pedículo, que es como una especie de pie, se ven redondos y con una
inserción. Sésil: como el que se observa en la imagen.
Además existen los pólipos mucosos y angiomatosos, los mucosos pueden ser
gelatinosos o fibrosos y rosados o traslucidos, pero se diferenciarán del angiomatoso
porque este último es sanguinolento y rojo, como el que se observa en la imagen, y se
producen por ruptura de vasos sanguíneos, esto se traduce en que una hemorragia en
la CV puede desencadenar un pólipo.

Signos y síntomas
Hay presencia de ronquera y la voz es carraspeada, entrecortada, “áspera” y con
sensación de cuerpo extraño, disminución de la escala tonal y fatiga corporal y vocal.

Prevalencia
Predomina en varones entre los 30 y 50 años, frecuentemente unilateral. Asociada a
conductas de abuso vocal, hábito tabáquico (fumar cualquier cosa impacta en la CV
porque es una fuente de calor muy grande que causa vasodilatación que podrá llevar a
una ruptura capilar).

También están relacionados con algún abuso puntual: un grito muy fuerte generó una
hemorragia o desencadenó un pólipo, este último puede ser abrupto, a diferencia del
quiste que no es de instalación brusca y rápida, pero en al observarlos pueden verse
similares (recitales, estadios). Ambiente laboral ruidoso. Personas con hipoacusia o que
viven con hipoacúsicos, en el intento de comunicar utilizan mal su voz.

Exploración
(Pólipo más redondeado y algo más translúcido)
El cierre glótico es irregular sobre toda en la zona afectada, en ocasiones puede verse
como un reloj de arena por la ubicación.
Habrá mayor rigidez si en el cuadro predomina la inflamación o la hemorragia
(aspereza). Por el contrario, cuando se presenta edema la rigidez disminuye, se genera
una masa más elástica.
Dado lo anterior la onda mucosa OM esta aumentada en un pólipo edematoso y
ausente en uno fibroso o con inflamación. La vibración es asimétrica y aperiódica.
En RASATI podemos encontrar R, aspereza, y S, según el caso.

Tratamiento:
Se intenta primero con tratamiento conservador, pero si no hay respuesta se recurre a
cirugía, acompañada de terapia vocal y tratamiento de cuadros asociados (reflujo o
devolución del contenido gástrico por disfunción del esfínter esofágico inferior y este
sube por el esófago. Pero hay dos tipos de reflujo, el RGE llega solo hasta el esófago y
se devuelve, pero el faringo laríngeo alcanza la epiglotis y puede llegar hasta la laringe.
El reflujo puede ser sintomático o asintomático, puede generar ardor después de
comer o sensación de carraspera, lo que llamamos acidez es el reflujo. Casi todas las
patologías están asociadas al faringo laríngeo. Si pasara dentro de la vía aérea podría
generar una neumonía, en los casos en que la laringe ya débil no logra cumplir su
función de protección, esto se ve harto en adultos mayores. Alergias)
Diagnóstico diferencial: Edema de Reinke, quiste de retención, pseudoquiste seroso,
nódulo de CV. Pasa que es bastante complicado diferenciar uno de otro entre estos
diagnósticos.

Edema de Reinke

Es un edema generalizado en la CV, en toda su extensión, desde la apófisis vocal a la

comisura anterior. Es una tumefacción (una aumento de volumen dado por aumento
de líquido) sésil de las cuerdas, que puede ser uni o bilateral. Normalmente es bilateral.
Su aspecto es gelatinoso y hay buena movilidad de las cuerdas vocales porque no hay
rigidez, solo líquido retenido.
También ubicado en la capa superficial de la LM, afectando toda su extensión en lo que
llamamos espacio de Reinke. Es una lesión móvil y variable, generado por un fluido
viscoso, gelatinoso y de forma sésil.
Hay presente un aumento de masa y flacidez, por lo que el cierre será irregular. Esto
generará ronquera por la irregularidad vibratoria. Si al aumento de masa lo acompañara
rigidez se presentaría aspereza, pero este no es el caso.

Signos y síntomas
La voz es disfónica de muy mala calidad, carraspeo, tos, sensación de cuerpo extraño y
generalmente la voz se vuelve más grave. La condición bilateral puede generar disnea
(dificultad respiratoria) y estridor (sonido al respirar).
Generalmente las mujeres son confundidas con hombres al hablar por teléfono.

Prevalencia
En mujeres de 40-60 años, generalmente fumadoras y con malos hábitos vocales.
(También: Infección, reacción alérgica, sinusitis crónica, RGE/RFL). Se piensa que no hay
realmente tanta deferencia de casos entre hombres y mujeres, pero dado que la voz en
estos casos se agrava no causa en ellos mayores diferencias ni tanta preocupación
respecto de su voz.
La causa principal es el hábito tabáquico, es la más relacionada a esto seguida por lo
pólipos.
Exploración
Con estroboscopia podemos ver cierre completo de la glotis con presencia de
movimiento asimétrico y aperiódico, la masa de la cubierta esta incrementada y la
rigidez disminuye, la amplitud del desplazamiento horizontal. La onda mucosa, debido
a lo anterior, está aumentada. Es la rigidez lo que afecta la onda mucosa.

Tratamiento
Consiste es higiene vocal, es decir, dejar el hábito tabáquico y disminuir los factores
irritantes. Cuando esto no es suficiente se puede recurrir a cirugía. La cirugía conserva
el borde libre de la cuerda, el corte se realiza distal de esta zona para retirar el líquido,
se corta lo que sobró, se estira y se sutura.

Diagnóstico diferencial
Puede ser un pólipo sésil, cáncer o pseudoquiste. Principalmente lo que prevalece es la
ronquera, podría encontrar tensión.

Quiste subepitelial

“Los quistes de cuerda vocal corresponden a lesiones encapsuladas, revestidas de

epitelio, ubicadas en la lámina propia de la cuerda vocal. Éstos se clasifican en dos
grupos: quistes epidérmicos y quistes de retención mucosos. Los quistes epidérmicos
se observan como un aumento de volumen fusiforme de color amarillo o blanco
nacarado dentro de la lámina propia (Figura 1). Su origen puede ser congénito o
adquirido: remanentes celulares de los cuarto y sexto arcos branquiales que quedan en
el subepitelio de la cuerda vocal durante el desarrollo embrionario, o bien, secundarios
a inclusión de tejido epitelial en la mucosa de la cuerda vocal durante el proceso de
cicatrización de una lesión fonotraumática. A la histología, los quistes epidérmicos se
observan revestidos por epitelio escamoso estratificado.
Por otro lado, los quistes de retención mucosos habitualmente se encuentran en la
lámina propia superficial de la cuerda vocal, y se observan como una colección
subepitelial bien delimitada, translúcida, de mucus. Se producen por la obstrucción de
los conductos de glándulas mucosas, generalmente durante el curso de una infección
respiratoria alta o asociado a abuso vocal. A la histología se observa que están
revestidos por epitelio cilíndrico de tipo respiratorio. Son más frecuentes en adultos,
pero también pueden ser diagnosticados en niños.”
“Los quistes son protrusiones o abultamientos que nacen directamente de la capa más
superficial llamada mucosa, sin embargo las lesiones submucosas aparecen por debajo
de dicha capa. Por ello, el aspecto de la mucosa superficial es normal, aunque está
abultada porque debajo de ella se encuentra la lesión. Veremos un abultamiento
esférico, pero la capa superficial es un tejido de aspecto normal. Por lo tanto el término
lesión submucosa se refiere solo a la localización de la lesión.”
 Es una sublevación ubicada en el centro de la
porción vibrátil de la CV.
Los quistes epidérmicos son redondeados de
aspecto perlado con contenido caseoso (esta
palabra viene de queso), relacionado con abuso
vocal o con un remanente de epitelio atrapado
dentro de la lámina propia. Puede ser adquirido o
congénito. Envueltos en epitelio, lo que los
diferencia de otras patologías, histológicamente.

El quiste de retención mucosa es una lesión

redondeada, transparente o de color amarillento
de consistencia blanda y contenido mucoide. Estos
son adquiridos, por obstrucción de conductos glandulares por mal uso vocal, RFL o
infección de las vías respiratorias altas. Cubierto por epitelio.

Síntomas
Voz disfónica con quiebres tonales y por momentos diplofónica (presencia de dos
tonos al hablar), esto último por la interposición del quiste que genera dos zonas para
la salida del aire que puede tener frecuencias distintas.

Prevalencia
Más frecuente en mujeres adultas y en la infancia en los niños. En ellos suelen ser en su
mayoría congénitos. Son frecuentemente unilaterales y acompañados por otras
lesiones como sulcus, microsinequias y lesiones vasculares, se debe buscar otras
lesiones tras descubrir un quiste.

Exploración (estroboscopia)
Vibración asimétrica, onda mucosa reducida en la cuerda de la lesión y ausente en la
zona del quiste. Borde libre CV no lineal, está ahí sobresaliendo. Amplitud de
desplazamiento lateral disminuido lado afectado. Masa y rigidez aumentadas (mayor
rigidez que en pólipos, aspereza).

Tratamiento
Quirúrgico con terapia de voz posterior. Es bueno tener alguna sesión de terapia previo
a la cirugía para generar conciencia con el uso de la voz, podrá saber que hacer
inmediatamente después de la cirugía.

Diagnóstico diferencial
Con los quiste mucosos, de a acuerdo a Farias, son fácilmente identificables.
En el caso de los epidermoides, el diagnóstico diferencial corresponde a nódulos,
pólipo o pseudoquiste seroso.
 Pseudoquiste seroso

Definido como un edema de Reinke leve, si se observa esta

lesión en comparación con otras que son más blancas o
transparentes, esta sigue el color de la CV, en eso se ve
parecido al ER. Es unilateral y localizado, en el tercio medio
de la porción membranosa y aunque se ve muy similar al
quiste, se diferencia de este en que aquí no hay epitelio y
por dentro son diferentes.
Su causa es desconocida, pero se le ha relacionado con
abuso vocal.

Síntomas y signos
Disfonía de grado variable, hay soplo o aspereza en función de la localización, si esta
más arriba o más abajo, si deja un gap o no lo deja.

Exploración
Se observa una lesión translúcida con un aspecto de ampolla de agua

Tratamiento
No suele remitir con terapia vocal y requiere cirugía

Diagnóstico diferencial
Quiste, pólipo. Podría ser un edema de Reinke dependiendo de la extensión, pero este
normalmente es bilateral.

Sulcus

Es difícil de ver, se observa como una línea.

Es una depresión en la CV, localizada en la
capa superficial de la lámina propia que
corre paralela al borde libre.
Es una alteración cualitativa y cuantitativa
de las fibras elásticas y colágenas. ¿?????

Hay tres tipos de sulcus:

 Tipo I: Llamado sulcus fisiológico, es
una hendidura a lo largo de borde libre sin
adherir al ligamento vocal con
conservación de la lámina propia, casi como que tocara solo al epitelio. “es una
variante fisiológica por atrofia del epitelio, pero con lámina propia intacta,
generalmente se encuentra en pacientes asintomáticos” (la capa superficial de
 la lámina propia está intacta, por lo cual podemos encontrar preservada la
movilidad de la mucosa, señalando que existe una adecuada separación del
cuerpo de la CV)
 Tipo II: Llamado en estría o vergeture, hay atrofia del espacio submucoso y se
pierde la capa superficial de la lámina propia. “Es una hendidura a lo largo del
borde libre de la cuerda vocal, produciéndose una aleta superior e inferior
unidas por un pliegue rígido en el fondo de éste”
(Encontramos un epitelio delgado, pérdida de la estructura celular de la lámina
propia, produciéndose adherencia entre el epitelio y las capas intermedia y
profunda de la lámina propia, sin invasión del ligamento vocal, pero con una
mínima respuesta inflamatoria)
Tipo III: también llamado quiste abierto, es una invaginación del epitelio de la
capa superficial de la lámina propia que se adhiere al músculo. Genera un severo
compromiso de la onda mucosa. (Sulcus tipo III o saco se puede ver desde una
hendidura mínima y que en el fondo hay edema y a veces la presencia de un
quiste mucoso, siendo lo más característico en su forma de presentación una
disfonía severa)
(Se asocia con diferentes grados de inflamación, puede ir desde unas pocas
células hasta un gran incremento capilar con ruptura de cisternas epidérmicas,
intensa inflamación, neovascularización, edema y fibrosis extensa. Lo que
destaca en este tipo de sulcus es que hay presencia de cisternas y fibrosis que se
extienden al ligamiento vocal. En los casos de sulcus tipo II y III los disturbios de
la lámina propia y la pérdida de la separación con el cuerpo, significa que el
epitelio se encuentra unido al ligamento vocal.)

Es muy difícil determinar la profundidad de un sulcus a no ser que sea muy evidente,
pero se dice que si se observa de color gris es más profundo y un blanco grisáceo indica
profundidad menor

Signos y síntomas
La emisión de tonos graves se hace compleja, reducción de la extensión tonal, la cuerda
estará como más rígida y estirada, siendo difícil contraerla para lograr tonos graves, hay
timbre velado (voz no clara, oscura y cubierta) y pobreza en armónicos, “es como
medio monótono”. Se encuentra fatiga vocal y en los más profundos, aspereza.

Prevalencia
Es más frecuente en las mujeres, con una relación 3:1. No considerada una patología
frecuente (probablemente subdiagnosticada). Se ve más en clínica de lo que se supone
que hay.

Exploración
Hendidura en el borde libre de la cuerda. Disminución de la amplitud del movimiento,
siendo más marcada en aquella que cruza el sulcus. Rigidez y disminución de la onda
mucosa.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico (liberación de la mucosa, inyección de grasa o colágeno). En
experiencia, los sulcus no mejoran mucho con cirugía (una cuerda rígida genera fatiga).
Terapia de voz para promover una adecuada higiene vocal, optimizar la calidad vocal y
la eficiencia en la comunicación.

Granulomas

Un granuloma es una masa más o menos esférica de células inmunes que se forma
cuando el sistema inmunológico intenta aislar sustancias extrañas que ha sido incapaz
de eliminar.
Lesión sobreelevada con aspecto ulcerado producido por un factor desencadenante
que promueve un traumatismo mecánico prolongando sobre la mitad posterior de la
laringe, con acento en apófisis vocal (lesión aritenoidea). Factores de riesgo: abuso
vocal, RFL, intubación. El reflujo puede afectar al epitelio, dañarlo formando algo como
una herida, la intubación genera traumatismo mecánico.

Hay distintos tipos:

 Granuloma de contacto: Relacionado con fonotrauma (abuso vocal, conductas

traumáticas para la cuerda) y RFL.
 Granuloma por intubación: Producido por intubación endotraqueal
  Granulomas postquirúrgicos: Por infección en lecho quirúrgico, puede ser por
cirugía realizada en esa zona o cerca de ella.
 Granulomas post inyección de teflón, antes se usaba inyección de teflón en las
CV para tratar distintas patologías, pero se está descartando porque se vio que
hay daño, quedan restos de teflón y se forma el granuloma

Signos y síntomas
Tono de voz agravado, fatiga vocal, carraspeo, tos, dolor al hablar y sensación de
cuerpo extraño.

Exploración
Lesiones de aspecto esférico, se ubican sobre la cara de la apófisis vocal del aritenoides
cuando son de contacto (por esto podemos distinguirlos de otras lesiones, en imagen
se ve bien liso pero su aspecto es como de granos o bolitas juntas) y en la cara interna
de los aritenoides si son por intubación. Onda mucosa conservada por ausencia de
lesión en cuerdas vocales. CV vocales intactas.

Prevalencia
Lesión más propia del sexo masculino, con máxima incidencia entre 30-60 años.

Tratamiento
 Granuloma de contacto: reposo inicial, tratamiento fonoaudiológico,
tratamiento para RFL. El objetivo fonoaudiológico es disminuir el ataque vocal,
este es un máximo factor de riesgo en este tipo.
 Granuloma por intubación y postqurúrgicos: reposo de voz, anti-inflamatorio,
antibiótico y cirugía (por la infección).

Diagnóstico diferencial
Tuberculosis, carcinoma.
 Lesiones vasculares

Las tres principales son: hemorragia submucosa, pólipo vocal con hemorragia y várices.
En el caso de estos pólipos de origen hemorrágico se puede observar la lesión y
asociada la hemorragia.
Ocurre una dilatación o rotura vasos sanguíneos a lo largo de la cubierta mucosa, como
se ve en la segunda imagen. En la primera vemos una várice, no hay dilatación.

Factores predisponentes son las variaciones hormonales (mujeres), las infecciones

respiratorias de vías altas y la medicación anticoagulante. Por eso es importante
cuando hay sospecha de hemorragia o alguna patología vocal cuidar los medicamentos
que toma el paciente.
Várices o ectasias
Producen fatiga vocal, pérdida rango tonal, disfonía. Alteración de la oscilación vocal y
la formación OM.

Hemorragia submucosa

Características
Sangrado subepitelial difuso, uni o bilateral, por
rotura de los vasos sanguíneos a lo largo de la
cubierta mucosa de la cuerda, que afecta al cierre
glótico. Se relaciona con traumatismo vocal agudo
(grito, llanto, tos excesiva, recordar lo mencionado
en pólipo de origen hemorrágico) o crónico
(profesionales de la voz, por ejemplo). Otra causa
puede ser externa: golpes adquiridos haciendo
deporte. Cuando son persistentes o repetitivas se
puede desarrollar fibrosis y cicatrización, al no
cuidar una disfonía se va agravando la lesión.
 Síntomas: Ronquera, cambio súbito de la calidad
vocal, típica del que fue al estadio y quedo disfónico;
lo más probable es una hemorragia y después se
recupera. Cuando es crónico se ve una disfonía de
larga evolución que empeora progresivamente.

Prevalencia
Profesionales de la voz (con antecedentes de abuso
vocal) y mujeres.

Exploración
Cuando es agudo hay alteración del cierre glótico y la vibración vocal, disminución de la
onda mucosa, asimetría de fase y de amplitud.

Tratamiento
Consiste principalmente en higiene y reposo vocal, puede resolverse espontáneamente
en un lapso de un mes y medio con reposo vocal y control de la lesión. Puede ser en
menor tiempo, eso sería como un máximo.
Se hace terapia vocal para reeducar las conductas, pero tras reabsorción del sangrado,
solo ahí se podrá iniciar la terapia.
Se recurre a cirugía en presencia de una masa en la cuerda (puede ser alguna
independiente del sangrado o algo que se produzca junto a la hemorragia), pero debe
ser posterior a la reabsorción del sangrado.
Para prevención de futuras hemorragias puede realizarse cauterización con láser de
CO2 (a excepción de los localizados en el borde libre de las cuerdas).
En profesionales sería la única causa de cancelación de un show, porque si comenzara a
cantar con la hemorragia podría generar otra lesión más permanente, debido al
sobreesfuerzo.