ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE

CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

NOMBRE: ADRIANA VILAÑEZ

CURSO: 6”B”

FECHA: 2018-11-19

CASO CLINICO: SISTEMA RENAL

DRA. EIDA ORTIZ

ANAMNESIS

Nombre: Víctor Julio Rodríguez

Edad: 75 años

Sexo: Masculino

Raza: mestizo

Estado civil: soltero

Profesión: venta de pinchos

Lugar de nacimiento: Quito

Residencia ocasionales: Riobamba

Residencia habitual: Riobamba

Dirección, teléfono: moreno y alausi

Instrucción: primaria incompleta 1er grado

Tipo de sangre: ORH+

CI: 180000912-4

Historia clínica: 85083

MOTIVO DE CONSULTA

Desmayo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 75 años de edad refiere que hace 5 días presenta malestar general
acompañado de desesperación y sensación de desmayo, refiere que es traído a esta casa
de salud donde no especifica que le realizan, y dan de alta ese mismo día.

El día 14 de noviembre del presenta malestar general y refiere pérdida de conciencia en

horas de la mañana, razón por la cual es traído a esta casa de salud con su sobrino y el
equipo de ecu 911, presenta dolor en fosa lumbar el cual se irradia a mesogastrio y dolor
en brazo izquierdo de hace 3 meses.

REVISIÓN DE SISTEMAS

Paciente consciente orientado espacio en tiempo y persona, facie en muñeco chino;

cabeza normocefálica; ojos: presenta conjuntivitis, presencia de lagañas, en su ojo
izquierdo tiene limitada visión hace 3 años ; boca: mucosas orales semihumedas, lengua
saburral, ausencia de piezas dentales; orofaringe no congestiva; cuello no presenta
adenopatías ;presenta ruidos cardiacos rítmicos ;en los pulmones presencia de
crepitantes finos bibasales ;abdomen con moderado distensión no dolorosa a la
palpación con presencia de ruidos hidroareros presentes; puño percusión izquierda
positiva ;extremidades simétricas no presenta edema ; el paciente presenta sonda vesical
de forma permanente
HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA

Alimentos: 1-3 veces al día después de inyectarse insulina

Alcohol: no refiere

Tabaco: 5-6 veces al día

Medicamentos: insulina

Drogas: no refiere

Sueño: 6-7 horas al día

Micción: uso de sonda vesical permanente

Deposición: no refiere desde el día viernes

HISTORIA PASADA PATOLOGICA

Enfermedades: diabetes mellitus tipo II, hipoglucemia

Cirugías: próstata (3 veces)

Alergias: no refiere

EXAMEN FISICO

TA: 110/70

FC: 85lpm

FR: 19rpm

SatO2: 85%

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Dolor tipo cólico nefrítico

 Síndrome de insuficiencia renal aguda
 Síndrome urinario infeccioso
 Pielonefritis
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EMO

BIOMETRIA HEMATICA
QUIMICA SANGUINEA

RADIOGRAFIAS
DIAGNOSTICO FINAL

 Diabetes mellitus tipo II

 Hipoglucemia
 Pielonefritis