SALUD PÚBLICA EN CHILE

Mario Dastres M

Que se denomina actualmente Salud Pública?

¨El concepto actual de Salud Pública es el de la intervención colectiva, tanto del Estado
como de la Sociedad Civil, orientada a proteger y mejorar la Salud de las personas. ¨Es una
definición que va mas allá de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de
carácter comunitario dirigidas a la población, e incluye también la responsabilidad de
asegurar el acceso a los servicios y la calidad de la atención de la salud

¨La noción de Salud Pública se confunde con frecuencia con la de responsabilidad del Estado
en materia de Salud, cuando en realidad no son sinónimos. ¨El funcionamiento de la Salud
Pública va mas allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede
hacer en el campo de la Salud. ¨Debemos destacar que hay por otra parte ámbitos en que
la Sociedad Civil lleva a cabo acciones ligadas a la construcción de ciudadanía que
repercuten en la mejora de la salud de las personas, los que forman parte también de lo
que se entiende por Salud Pública.

Recordemos que el Estado , está siendo desafiado por nuevas realidades económicas ,
sociales, ideas valores prácticas y técnicas de gestión que requiere la sociedad actual, es así
como los procesos actuales están modificando de manera sustantiva ciertos sectores del
Estado (justicia educación salud entre otros), ello ha dado curso a un conjunto de reformas
del aparato público que genéricamente llamamos "modernización" . (Innovaciones,
Arreglos Institucionales y Participación Ciudadana, Contribuciones a la Reforma de Salud.
Universidad de Los Lagos 1996).

Uno de los campos en el que se plasman de manera más evidente los nuevos desafíos del
Estado, en Chile es el campo de la Salud.

Es necesario en Chile reflexionar analizar y contextualizar la situación de avance en el

proceso de Reforma de la Salud en lo que se refiere principalmente a lo que se ha
denominado Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria.

La Reforma de la Salud ha dado origen a una nueva institucionalidad, que rige las relaciones
en el sector a nivel nacional.

La Reforma a la salud impulsada desde el año 2000, pretende una mejor salud para todos
los chilenos, garantizando la igualdad de derechos a través de la implementación de
políticas públicas basadas en la equidad, solidaridad, efectividad sanitaria, eficiencia en el
uso de los recursos y participación social en la formulación, puesta en marcha y evaluación
de las políticas y programas sectoriales.
Propone al país una institucionalidad que desde ahora y en las próximas décadas, nos ayude
a fomentar la salud y prevenir las enfermedades, además de prepararnos para enfrentar
exitosamente los desafíos sanitarios de hoy y del futuro, basados en las necesidades
actuales de salud de las personas, tales como los problemas cardiovasculares, cáncer,
traumatismos y las enfermedades crónicas.

La Subsecretaría de Salud Publica del Ministerio de Salud ha manifestado en sus

publicaciones que.: "Las prioridades y desafíos de la Gestión de Salud Pública, para el
mediano plazo responden a las necesidades , por una parte de profundizar los logros de la
Reforma de Salud, y al mismo tiempo reforzar aquellas áreas con retrasos e insuficiencias"

DILEMA: “PREVENIR O CURAR”

Haciendo un periplo por la historia reciente de la Salud se ve la permanente controversia

entre prevenir y curar.

Hasta el siglo 18, cuando la atención a los enfermos se mantenía dentro de la familia y de
las comunidades, era muy difícil, que la salud fuera considerada como una mercancía. La
Salud carecía de valor en dinero y no era un producto comprable, como lo fue
posteriormente con la aparición de las clínicas y hospitales privados. Predominaba la idea
de que la enfermedad se curaba con voluntariado, la tarea de los médicos era considerada
un apostolado.

Pero cuando los enfermos empezaron a ir al médico a pagar la atención en los hospitales o
a comprar medicinas en vez de preparar sus propios medicamentos, la atención médica
salió del círculo familiar e ingresó al mercado. Muchos se negaron a tratar la Medicina como
una mercancía. Por eso la historia de la Medicina en los siglos 19 y 20 es la historia de la
expansión del mercado, pero también de su restricción a través del Estado..

Por eso también la mayoría de los sistemas de salud contemporáneos conservan rasgos
mixtos. Es el caso de Chile que enfrenta la reforma del sector Salud con una realidad
complicada de afrontar: un subsistema público en franco proceso de recuperación y un
subsistema privado establecido firmemente representado por Isapres y clínicas privadas.

Hace poco se establece después de varios años de discusión el sistema AUGE en el área
asistencial , como parte del proceso de Reforma de la Salud, que constituye un gran desafío
para estos dos subsistemas y para el país en general y principalmente para el Estado..

Este sistema de Garantías se implementa en un sustrato o contexto que involucra un

sistema hospitalario en crisis por falta de adecuación del sistema a los cambios
epidemiológicos y demográficos y una atención Primaria Municipalizada tratando de
recuperarse de la disociación de esta, producto de reformas del año 1980. En relación a esto
último, recordemos que a fines de los años 60 otra preocupación se hizo explicita a través
de la clara diferenciación social que se establecía en la población y entre los países. Surge
así la propuesta de la Atención Primaria de Salud (APS), que implicó al comienzo un
enfrentamiento con la industria médica de alta tecnología y con sectores médicos que
creyeron que la estrategia planteaba servicios subdesarrollados.

El problema de la Atención Primaria y sus subvaloración ha persistido y constituye otro

desafío en el momento que vivimos de profunda transformación de nuestro sistema de
Salud.

Recordemos que los organismos internacionales, convocaron en 1978 a una Conferencia

Mundial, para plantear Salud para Todos el Año 2.000.

Sabemos que entrando en el Tercer Milenio, hay importantes avances, pero los objetivos
no se han logrado, quizá porque no se consideraron las condiciones económicas, políticas
y sociales que determinaban la posibilidad de alcanzar esos objetivos.

Hoy los sistemas de Salud en general son mixtos y la polémica sobre Salud Pública todavía
persiste: o la Salud es un derecho básico de la ciudadanía o es un campo donde debe
predominar el mercado. Ese es el eje básico del problema.

Hoy por hoy, es más negocio curar que prevenir, por lo que no se trata solo de seguir la
máxima más vale prevenir que curar, a pesar que en el capitalismo presente, la
prevención estratificada es un negocio. Por otro lado, la inversión en salud es funcional al
aumento de la productividad por medio de individuos sanos y por ese lado hablamos de
incrementar el capital humano, tema importante de abordar.

El gasto en salud se concentra cada vez más en el último período de vida de los individuos,
dado el cambio epidemiológico y demográfico producido en nuestros países. Lo cual tiene
relación con el desarrollo de la medicina de alta complejidad y de remedios cada vez más
sofisticados.

Así pues si bien puede haber prevención a lo largo de la vida y aquella puede ser muy
eficaz, no es menos cierto que con el envejecimiento las cosas se hacen mas definitivas y
por lo tanto hay que rehabilitar, pero sobre todo curar. En suma, el dilema sigue siendo si
el futuro de la salud se configurará según un proceso de expansión de la comercialización
dando primacía al curar y al principio de la ganancia como asignador de los recursos, o
puede plantearse un proceso distinto de expansión de la ciudadanía, donde la salud es
esencialmente un derecho social y en donde, cada nueva tecnología significa un nuevo
derecho para todos.

Al parecer en esos estamos en Chile, en donde se está implementando un sistema de

Garantías Explicitas de diversos problemas de Salud

CIUDADANÍA Y SALUD.
 Decisiones de los Gobiernos Miembros del Consejo Directivo de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) en el año 1988, referentes al fortalecimiento de los
llamados "Sistemas Locales de Salud" como una táctica operativa en la "Estrategia de
Atención Primaria de Salud", trajo consigo un importante cambio en la forma de entender
la Participación en Salud, así como las acciones para ponerla en práctica.

Hasta ese momento (y quizás en parte aún todavía), las acciones comunitarias llevadas a
cabo eran una franca manipulación para extender la cobertura (cantidad de beneficiarios)
y aprovechar mejor los servicios de salud, todo esto sin la participación de la gente en la
toma de decisiones.

Lo anterior condujo a que el concepto de Participación Comunitaria, se sometiera a una

reflexión crítica, debido a que se utilizaba mayormente para acciones puntuales cuando el
sector salud convocaba a la población para la prevención y control de las enfermedades,
dejando a la población excluida de los momentos claves: el del planteamiento de los
problemas y el de las propuestas de solución.

Se propuso, entonces el concepto de Participación Social, en el que se incorporaban

características y principios que emergían de los procesos políticos y sociales que se estaban
dando en los países latinoamericanos en el contexto de una creciente democratización.

La Participación Social en Salud, está regida por los principios de la democratización y la

equidad. Por eso la propuesta fue superar el centralismo en la toma de decisiones y en la
conducción concibiendo un modelo de cogestión social, que incorpora la negociación entre
actores sociales (personal de salud, autoridad civil, organizaciones comunitarias).

Lo anterior persiste en la actualidad en el funcionamiento de los llamados Consejos de

Desarrollo de los Consultorios de Atención Primaria del país. Según la OPS, la Participación
Social debe evitar la confrontación entre actores sociales y construir pactos sociales con
toda la sociedad (sector privado, público y social) para mejorar la salud las condiciones y la
calidad de vida lo cual implica una redefinición del rol del Estado frente a la sociedad civil.

Lo anterior no deja de ser problemático para el sector salud en especial si se considera la "
cultura institucional" basada en una concepción biomédica de la Salud. (en contraposición
de una concepción biopsicosocial hoy en pleno desarrollo), donde el profesional y/o
especialista es quien tiene el mayor poder de decisión respecto a la salud.

Esta cultura tan arraigada trae consigo la tendencia a poner límites a la participación de la
población, dejándola solo para aquellos aspectos menos relevantes, impidiendo que
adquieran roles gerenciales y menos evaluativos de las políticas del sector.

Recordemos por ahora que la Participación Social constituye uno de los pilares de la
Promoción de la Salud y una estrategia de acción nacional y que se le ha definido como un
proceso mediante el cual los miembros de una Comunidad, desarrollan la capacidad de
asumir mayor responsabilidad para evaluar sus propias necesidades de salud y para
planificar y decidir respecto a sus soluciones.

Por otro lado destaquemos que en nuestro país, existe una vasta trayectoria participativa y
solidaria, con diferentes perfiles y grados de desarrollo según los contextos y tipos de
gobierno, cuestión que ha servido de línea base para el creciente desarrollo de las
estrategias de Promoción de la Salud en desarrollo.

Chile vive hoy un proceso de Reforma de la Salud, que se gestiona de la mejor forma, con
gran oposición inicial pero sin embargo en pleno desarrollo. Uno de los aspectos principales
de esta ha sido a partir del 1º de Enero del año 2005 la aplicación de una de las leyes de
esta Reforma: la Ley de Autoridad Sanitaria. Esta ha traído al tapete el concepto de Salud
Pública.

De hecho hoy existe una Subsecretaría de Salud Pública que releva este concepto.

Al respecto la noción de Salud Pública se confunde con frecuencia con la de responsabilidad

del Estado en materia de salud, cuando en realidad no son sinónimos, como se ha planteado
anteriormente.

El funcionamiento de la salud pública va más allá de las tareas propias del Estado y no abarca
todo lo que el Estado puede hacer en el campo de la salud. Si bien existe una serie de
responsabilidades indelegables a cargo de este.

Por otro lado las reformas planteadas en el sector de la salud pública conllevan la necesidad
de fortalecer la función rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante de este
papel consiste en hacer cumplir las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) que
competen al Estado, en sus niveles central, intermedio y local.

Hay, por otra parte, un gran número de dimensiones públicas no estatales que forman parte
del universo de actuación de la salud pública.

Así pues, existen ámbitos en los que la sociedad civil lleva a cabo acciones ligadas a la
construcción de ciudadanía que repercuten en la mejora de la salud de las personas y hay
también elementos del capital social que constituyen un aporte a la cultura y al ejercicio de
la salud como valor individual y social y como resultado de la intervención colectiva que se
suma a las actuaciones del Estado en esta materia.

Por otra parte en las últimas décadas la autoridad sanitaria en Chile volcó su energía y sus
recursos a resolver los problemas derivados de la provisión directa de servicios de atención
médica a la población más pobre, en medio de expectativas sociales crecientes. La
persistente -y por cierto necesaria- focalización de la autoridad sanitaria en la provisión
directa, trajo como consecuencia el debilitamiento de su rol rector, perdiendo actualidad e
influencia en la conducción sanitaria global del sector.

En lo sustantivo, a consecuencia de las transformaciones estructurales producidas por la

Reforma sectorial la separación de funciones entre el ente regulador, llamado
genéricamente autoridad sanitaria y el ente a cargo de la provisión, llamado genéricamente
red asistencial- la población espera la emergencia de una autoridad sanitaria regional y
nacional que sea capaz de garantizar un adecuado control de los problemas de salud
pública, de garantizar la existencia de un sistema de protección suficiente, universal y
sustentable frente a los eventos de enfermedad y de garantizar la máxima calidad posible
en la provisión de servicios de salud para todos.

Pero también espera una autoridad sanitaria que le convoque a participar, que considere
sus preferencias y que le convenza cuando la llama a modificar los estilos de vida. Una
autoridad en la cual creer y confiar.

Es probable que por este camino empecemos a ejercer lo que podríamos llamar Ciudadanía
en Salud.

EL PRESENTE

Después de un largo trabajo participativo e intersectorial, el Ministerio de Salud de Chile,

ha entregado y dado a conocer lo que se ha denominado Plan Nacional de Salud 2011-2020.

Esta constituye una verdadera Carta de Navegación para quienes están involucrados en la
Salud .

Hablamos de un largo proceso participativo, dado que culmina un trabajo de más de dos
años que incluyó Consultas a la Comunidad, sector académico trabajadores de la Salud,
Sociedades Científicas y muchos otros sectores.

Esta tarea implicó trabajo tanto en la administración del actual gobierno como del anterior.

En virtud de las "novedades" que se anuncian en esta Estrategia, es dable reflexionar tanto
en su génesis como en su futuro.

Hablamos de novedades especialmente por lo inédito y sorpresivo de algunos anuncios.

Por ejemplo la "coordinación " que deberá realizar el actual Ministerio de Desarrollo Social
ex MIDEPLAN. Cuestión ésta digna de análisis.
Es dable al respecto referirse a algunas recomendaciones reflexiones y aportes que en su
oportunidad se dieron años atrás por expertos y entendidos en el complejo tema de la
Salud.

Así pues, hace 6 años atrás en las presentaciones preliminares de un importante Encuentro
Internacional convocado por la OMS , OPS, FLACSO y el Ministerio de Salud de Chile , se
planteó lo siguiente.

“Cuando se habla de nivel de salud de una población, en realidad se está hablando de

distintos factores"

"La mitad de los efectos en salud se deben a Determinantes Sociales que están fuera del
sector Salud"

Mas adelante se plantea: "uno de los desafíos para hacer políticas de salud con enfoque de
Determinantes Sociales es como avanzamos desde el discurso hacia mecanismos concretos
para desarrollar políticas de salud y no políticas para mejorar la enfermedad, para que las
políticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. Así como la Defensa es
una prioridad del Estado en su totalidad., la Salud debiera ser una política corporativa del
Estado en su totalidad, y no solo del Sector Salud."

Es notable que justamente esto, ha sido expresado en otros términos por el Ministro de
Salud de la administración del Gobierno de Sebastian Piñera, Dr. Jaime Mañalich, a
propósito del lanzamiento de la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020.

En términos de los países hay distintos puntos de entrada para generar políticas de salud
en base a Determinantes Sociales y Chile está al parecer viviendo este proceso.

¿Cuáles son los ejemplos en el mundo?

¿Que países están desarrollando la Salud con enfoque de Determinantes Sociales?

Hoy en Chile de acuerdo al Plan Nacional de Salud que se ha lanzado éste está basado en
un enfoque de Determinantes Sociales y es por ello que el Presidente de la República a
instruido en el sentido de que será el Ministerio de Desarrollo Social el que deberá coordinar
el accionar de todos los Ministerios que tienen que ejecutar metas que aminoren los
determinantes que inciden significativamente en los indicadores de Salud.

EL FUTURO.

Incertidumbres del Presente y Desafíos del Futuro.-

Las Metas del Plan de Salud para el período 2011 2020, en su Introducción plantean lo
siguiente:
“El sector salud impulsó en la década pasada una profunda reforma, cuyo primer eje fué la
definición de objetivos sanitarios.
A través de la definición de objetivos de impacto y desarrollo específicos, se buscó fortalecer
las actividades del sector y enfrentar los nuevos desafíos planteados por esta reforma.
Al final del periodo contemplado para estos objetivos, 10 años, se realizo una evaluación.
En este proceso se identificaron avances, y necesidades para la década entrante.
Respecto a las necesidades, se demostró como esencial la inserción de los objetivos en un
sistema de planificación sanitaria que integrase todos los niveles de la organización de
salud, para avanzar en la formulación y gestión efectiva de metas. Para ello se hace
necesario contar con un plan de implementación, seguimiento y evaluación, que incluya la
definición de indicadores y actividades, recursos y responsables.
Junto a esto, se mostró como imprescindible una visión amplia de la salud en la perspectiva
de la producción social y el enfoque de los determinantes sociales de la salud, que lleva a
plantear que los objetivos deben ser una Política de Estado, y no solo sectorial.
Esta mirada pone en relieve la importancia de la intersectorialidad y la participación
ciudadana.”
(MINSAL, Estrategia Nacional de Salud. Para el Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios
para la Década 2011-2020, pag. 7)

Estrategias para el Decenio:

La Estrategia de Salud se encuentra conformado en un primer nivel por cuatro grandes

Objetivos Sanitarios:
1. Mejorar la salud de la población.
2. Disminuir las desigualdades en salud.
3. Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de salud.
4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias

Para el logro de estos Objetivos Sanitarios se dispone de 9 Objetivos Estratégicos. Dos de

estos contemplan resultados de salud asociados a enfermedades transmisibles y a crónicas
no transmisibles, junto a lesiones. Otros dos Objetivos Estratégicos, plantean metas de
salud intermediarias, ya sea como factores de riesgos, o propias de etapas del ciclo vital
donde se presentan vulnerabilidades especificas.
En una posición distal pero determinante de los otros Objetivos, se encuentran otros dos
Objetivos Estratégicos: uno relacionado a las inequidades en la distribución poblacional de
los resultados de salud, y otro relacionado a medio ambiente e inocuidad de alimentos. Por
último, también se utilizo en rango de Objetivo Estratégico tres campos temáticos que no
reflejan directamente un impacto sanitario, pero que están estrechamente ligados al logro
de los restantes Objetivos Estratégicos: el fortalecimiento del sector salud, la calidad de la
atención que incluye satisfacción usuaria, y la preparación para emergencias, desastres y
epidemias. ( Metas 2011-2020 Ministerio de Salud Chile.)
El componente central de la Estrategia Nacional corresponde al análisis y elaboración de
propuestas consensuadas en los diferentes ámbitos relacionados a la salud, agrupados en
nueve áreas temáticas.
Cada área está constituida por temas específicos el estado actual de la situación a nivel
nacional, los esfuerzos realizados en el último tiempo para su abordaje, la identificación de
actores relevantes, y por último la presentación de las estrategias seleccionadas.
Respecto al área presentada en primer lugar, la preocupación por las enfermedades
transmisibles mantiene su vigencia. Aquí se abordan tópicos relacionado con el control y
eliminación de algunas enfermedades transmisibles, como también con tres importantes
patologías de disímil evolución en los últimos años: el VIH, la tuberculosis y las
enfermedades respiratorias agudas analizadas, observándose la gran preponderancia de
la temática cardiovascular y de salud mental. La observación de la funcionalidad de las
personas, y su progresivo deterioro debido a estas enfermedades, permiten acercarse al
estado de salud de la población, y realizar un seguimiento de las intervenciones de mediano
y largo plazo que se implementen

Muy relacionados con lo anterior, los factores de riesgo constituyen una oportunidad y un
desafío. Se analizan aquí las condiciones y conductas más relevantes desde el punto de vista
poblacional, como el consumo de alcohol y tabaco, la obesidad y el sedentarismo, entre
otros. Se proponen estrategias diversas, principalmente de carácter preventivo y
promocional.

Una cuarta área de interés, la perspectiva de ciclo vital, ha sido utilizada ampliamente por
el sector salud. Problemas comunes en etapas de especial vulnerabilidad a lo largo de la
vida permiten establecer estrategias anticipatorias. En esta sección se tocan temas como el
rezago infantil, el suicidio adolescente, los accidentes laborales y la funcionalidad
del adulto mayor.
Los principales determinantes sociales de la salud son desarrollados de forma transversal
en toda la Estrategia Nacional. Sin embargo, en la quinta área temática se profundiza en
algunos aspectos específicos.
El énfasis se ha puesto en los condicionantes más relevantes, posición social y localización
geográfica, así como en las características de algunos grupos de elevada vulnerabilidad
social.
También se considero la interrelación del medioambiente con la salud de las personas.
Algunos problemas de larga data, como la contaminación atmosférica o el tratamiento de
aguas servidas, son temas relevantes en determinadas localizaciones del país.
Por otra parte, han surgido nuevas problemáticas
relacionadas con el desarrollo urbano, como por ejemplo la disponibilidad de áreas verdes
o nuevos contaminantes.
Los sistemas de salud son importantes determinantes del nivel de salud de la población. La
séptima área temática se aboca al fortalecimiento del sector. Elementos asistenciales, como
el desarrollo de recursos humanos o la organización de las redes de atención de salud, son
parte de los temas considerados en esta sección. Además se abordan tópicos propios de la
salud pública, como el financiamiento, la investigación, la participación y gobernanza, los
sistemas de información y las relaciones internacionales. Algunas características del sistema
de salud son especialmente relevantes para el resguardo de la
satisfacción de los usuarios. Entre estas se encuentran el acceso y la oportunidad de la
atención de salud, como también la calidad de dicha atención y el acceso adecuado a
fármacos. Dichos elementos se abordan en la octava área temática. Las situaciones de
emergencias y desastres tensionan los recursos de los sistemas de salud de manera muchas
veces impredecible. En la novena sección se desarrollan estrategias para una adecuada
respuesta del sector, desde la perspectiva de la gestión de los riesgos de estos eventos.

Participación e Intersectorialidad en Salud-

Un tema relevante en Salud hoy es el de la Participación de la Comunidad y la sociedad Civil

por un lado y el trabajo integrado que deben cumplir diversas instituciones del Estado y del
Sector Privado en promover la Salud
Chile tiene una rica experiencia en Salud en lo que se refiere a la Participación, en Salud,
una de las últimas lo constituyeron los llamados Foros: Construyamos juntos una Mejor
Salud para Todos y Todas desarrollados durante los años 2009-2010, proceso previo y que
de alguna manera hizo importantes aportes respecto a lo que espera la Ciudadanía en Salud
para el próximo Decenio.
Cerca de 47.000 chilenos y chilenas participaron junto al Ministerio de Salud, elaborando
propuestas que buscan mejorar la salud de toda la población para la próxima década.
Se realizaron 57 Foros de Salud a lo largo de Chile, incluyendo a Dirigentes Sociales y
Funcionarios de Salud, repartiéndose por otro lado, 13.000. Cuadernillos de Consulta en
todo el país. (Informe Técnico Foros Construyamos Juntos una Mejor Salud para todos y
Todas “Ministerio de Salud 2010)
El Ministerio de Salud de Chile ha emprendido un desafío significativo, al lanzar los Objetivos
Sanitarios 2011-2020, y en estos la participación de la Comunidad ha sido y será
fundamental.
Asimismo, el Trabajo Intersectorial y su gran importancia se reflejan en palabras del
Presidente Sebastián Piñera Echenique, en la Introducción al libro Metas 2011-2020,
Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitario de la Década
2011-2020. :
“ El enfoque de los problemas de salud debe ser necesariamente multisectorial y ser capaz
de convocar a agentes públicos y privados, organizaciones ciudadanas, universidades e
institutos, Ministerios y hasta la propia Presidencia de la República.
Este es un Desafío de marca mayor. La probabilidad de tener éxito, dejando esta tarea solo
a Salud es baja. Se requiere una coordinación que garantice esta perspectiva colaborativa,
dependiente de la Jefatura del Estado, y que haga de esta política una tarea de todos.”