LA HISTORIA CLÍNICA

Es una evaluación estructurada que genera una imagen de la salud del paciente, los problemas de salud, su
tratamiento, factores de riesgo y la salud de su familia. La historia, el examen físico y cualquier investigación,
debe proporcionar toda la información necesaria para hacer un diagnóstico.
Como estudiante de medicina debe practicar cómo tomar una historia y obtener información para poder
identificar un diagnóstico diferencial.
Los problemas más frecuentes en realizar una historia clínica son: la alteración del orden tratando de recopilar
mucha información y el uso excesivo de jergas médicas.

Proceso de la historia clínica

En un ambiente correcto, se explica al paciente el motivo de la consulta y se muestra una actitud amistosa.
Recopilando información: A la hora de realizar las preguntas tiene que sentirse cómodo para que el paciente
también lo este y el objetivo de esto es explorar los problemas del paciente cronológicamente y con la
información necesaria.
Construyendo la relación: Se debe ser empáticos, mostrar respeto con el paciente, responder a sus necesidades y
usar un lenguaje adecuado.
Finalización de la consulta: Se verifica que la información es completa y precisa, informando al paciente lo que
sucederá después.

Contenido de la historia
Debe contener todo lo referente al problema del paciente como la ubicación, el inicio, los factores agravantes,
el curso general y cualquier antecedente de síntomas similares.

Historia clínica y quirúrgica pasada

Recopila información sobre las enfermedades pasadas de la persona y el tratamiento. También incluye los
medicamentos pasados que tomó el paciente.

Historia familiar
Incluye las causas y edad de fallecimiento de los padres, los detalles sobre la salud de los hermanos y los niños
e información sobre enfermedades del corazón, hipertensión, diabetes, asma, etc.

Historia personal y social

Muestra factores en el estilo de vida, el ambiente y los hábitos personales de la persona que pueden ponerlos en
riesgo de enfermedad o tener una relación con la enfermedad establecida.

Revisión de sistemas
Método integral tradicional de todos los sistemas corporales, para identificar cualquier síntoma. Como
estudiante de medicina, sea selectivo, enfoque en el sistema relacionado con la lista de problemas del paciente e
incluya otros sólo si están claramente relacionados con el diagnóstico diferencial.