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Proyecto Coquito Capita Modulo Consolidado 2016
Proyecto Coquito Capita Modulo Consolidado 2016
1
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
EQUIPO TÉCNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
2
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
3
INDICE:
I. PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05.
II. MÓDULO MATERNO… ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07.
III. MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA………………………………………………….......Pág. 49.
IV. MÓDULO INMUNIZACIONES…………………………………………………...................................................Pág. 89.
V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS…………………………………………………Pág. 109.
VI. MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL………………………………………………Pág. 115.
VII. MÓDULO SALUD BUCAL………………………………………………...…………………………………………Pág. 129.
VIII. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE……………………………………………….………Pág. 149.
IX. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR……………………………………….Pág. 153.
X. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR………………………………………………...……………..……Pág. 175.
XI. ANEXOS………………………………………………...……………………………………………………...Pág. 185 – 224.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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4
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica
permanente y el apoyo en la elaboración de la
presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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5
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual
y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores
de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.
A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de
hemoglobina en el III Trimestre
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1.
3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1.
7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales.
10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
05309 PARACETAMOL JBE PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
DIRECTO (3 MUESTRAS)
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
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LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"
FIRMA
OBST
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
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PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm:
Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun
disponibilidad de insumos
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
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PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R
2 P D R D R
3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N° 03
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ALTURA
APGAR 1° 5° De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z91.8 D R
3 P D R Consignar
D R como Dx N° 02 si
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: solo se entrega consejeria
4 P D R D R
- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1
5 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P D CIE R
10: Z30.5 D R
- Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE
Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) DE LA ATENCIÓN
CIE 10: Z30.9 N° DE COLEGIATURA
- Otras atenciones especificadas para la
22685459 anticoncepcion
PAUL GUARDIA (oral
DELemergencia,
CASTILLO implantes) CIE 10: Z30.8 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
30
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
31
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no metodo)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R
3 P D R DConsignar
R como Dx N° 02 si
4 P D R D
solo se entrega
R
consejeria
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
32
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
33
A DEL
BL I C PE
PU R
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LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M )
2
24 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA) P D R Z 30.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
34
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
35
A DEL
BL I C PE
PU R
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
36
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
37
A DEL
BL I C PE
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
38
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
39
A DEL
BL I C PE
PU R
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REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
40
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.
OBSERVACIONES
OBST
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
41
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N° 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N° 05
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
42
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
43
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION
P D R Z 30.0 D
Dxs R
Obligatorios como N° 02 y
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
Dx Obligatorio como N° 04
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034
EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
44
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"
FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO
TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
45
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
46
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
FIRMA
MEDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
47
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
48
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
90471 INMUNIZACIÓN.
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
49
17. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro.
18. Modelo de FUA para consejería nutricional para niños y niñas en riesgo nutricional y
desnutrición.
Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluación de
laboratorio inicial completos.
1. Modelo de FUA para atención PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio.
2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
111
1
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
112
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
113
2
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
114
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
115
a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 11
Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes,
Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056.
2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071.
3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles.
Cod. 903.
4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
117
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 056
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z000 D Obligatorio
R como
2 P D R D R
Dx N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
118
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
119
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 3 2 0 1 6 9 00 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO (*) P X R Z01.7 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Marcar 13 si el FIRMA
APODERADO:
BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*) ATENCION POR LABORATORIO:
- Este FUA (071) será utilizada siempre y cuando el médico solo realizó el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla
y IMC) en la prestación 056 y no registró los exámenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la
atención.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
120
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
121
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
122
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
123
A DE L
BL I C PE
PU R
E
U
R
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 904
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R
2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R
3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOST ICO P D R D R
FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
según profesión. APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
124
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
125
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
126
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
127
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
128
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
90471 INMUNIZACIÓN.
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBST
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
129
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3
2. Tope al año de 17 prestaciones
3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries
Observación:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina,
sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe
registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada
obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios
pacientes.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
131
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
132
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
133
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
134
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
135
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
136
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
137
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
138
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
139
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
140
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
141
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
142
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
143
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
144
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
145
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
146
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
147
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
148
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
149
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
1 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
157
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
2 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
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PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
3 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
Consignar esta actividad si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS solo se cuenta con PSA. Solo
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Adultos
DE INGRESO varones >50 años
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 023
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio
R como
N° 02
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
Uni
IMPORTANTE:
ADULTO
No olvidar registrar los materiales usados
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
para la obtención de muestras de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
12519 SANGRE laboratorio.
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO O ENFERMERA,
FIRMAU
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
161
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
4 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 D Dxs Obligatorios
R N° 02
CLASIFICADOS (**)
y 03. (03 si solo se da
4 P D R D R
consejeria)
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN IMPORTANTE:
SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 TRIGLICERIDOS.
88141 PAPANICOLAOU
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
163
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
U
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2
d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
5 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
ObligatorioCIE - 10
como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D RN° 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
165
A DE L
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MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
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M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
3 SESION: CANCER.
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
6 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
166
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
167
A DE L
BL I C PE
PU
E
R
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
7 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
como Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como
R N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
169
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
8 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
Consignar
Consignaresta
estaactividad
actividadsi
si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS solo
solose cuentaDIA
se cuenta con
conPSA. MES
PSA. Solo
Solo AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Adultos
Adultos varones
varones >50
>50años
años
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 023
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio
TIPO DE DX como
CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Dx
R N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
ADULTO
Uni IMPORTANTE:
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
muestras de laboratorio.
12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
171
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
9 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D R 02
como N°
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
173
A DE L
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR
U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
d e S a lu d
2 SESION: CANCER
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
10 140 16 100000 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PRIM.
RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 080
PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R
como Dx N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como R
N° 02
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
174
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni
86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
OBSERVACIONES
MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO
TEC. LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
175
1
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
178
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
179
2
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
180
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
181
3
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
182
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
183
4
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
184
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
185
ANEXOS MATERNO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
186
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
Nota:
* De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita
** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica
debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
188
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z34.0 supervisión de primer embarazo normal*
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
189
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
190
d) REGLAS DE CONSISTENCIA
REGLA DE CONSISTENCIA Nª 27
REGLA Nº 27
Descripción
Servicio del Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnóstico
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia
82948 Glicemia por tira reactiva
86592 Prueba de sífilis cualitativa
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
Recién nacido/Ind 4
ANEXOS INMUNIZACIONES
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
196
d) REGLA DE CONSISTENCIA.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
HPTA y DM/
tamizaje de
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
HPTA y DM/
tamizaje de
Joven y
Ind. 11
E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13
Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
201
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES
GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Años 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturación y curación sexo, gestante,
057 0 días 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturación y curación de afiliación y
058 0 días 120a A N S S S 1-2 régimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extracción dental nente en los que
059 0 días 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atención odontológica prestación.
070 0 días 120a A N S S S 1-2
especializada
Prótesis dental A partir de
REHABILITACIÓN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 años a
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA":
Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11
años.
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2
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203
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
ATENCIÓN ATENCIÓ
TRASLA COBERTURA
DIRECTA (*) SEPELIO COBERT N SEPELIO TRASLADO
DO EXTRAORDINARIA
(**) URA DIRECTA
EXTRAO Habilita los campos del
S02 Salud Escolar X X
"Concepto Prestacional"
020 Salud Bucal X X en los que es posible
PREVENTIVO
registrar los conceptos
prestacionales de una
021 Prevencion de caries X X
prestación
056 Consulta externa X X X X
(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.
(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS
ANEXO 5:
REGLA DE
CONSISTENCIA N° 8
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08
DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atención
Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción
3 Odontólogo SI OPC*
*OPC: Opcional.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10
que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de
control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".
(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac,
Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el
resto el tope anual será 05.
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206
LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Está cerrado
EMERGENCIA E
REGLA Nº 17
DESCRIPCIÓN ACCIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIÓN
PROFESIONAL
No permite ingresar la
atención con el
D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atención con el
Prótesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrílico
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atención con el
Prótesis dental mandibular
D5120 Cirujano Dentista 3 procedimiento
completa
indicado, brindada por
otro profesional
No permite ingresar la
atención con el
Prótesis mandibular parcial con
D5212 Cirujano Dentista 3 procedimiento
base de acrílico
indicado, brindada por
otro profesional
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208
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
REGLA DE CONSISTENCIA N° 30
DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATOR
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
024,
PUERPER FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S Ó = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
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209
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32
El código Permite el
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 ó 15779
Dental para niños Sanitario excluyente de código de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niños 75ml, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrífica para limpieza de dientes 21903, Los códigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrífica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
B
pasta dentrífica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
para adulto 33 g, pasta dentrífica para Sanitario 25247, 25771, 26594, código de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para niño 22 g, Pasta dentrífica para ó 26943 entre sí
limpieza de dientes para niños 38 g o
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niño 90 g
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210
REGLA DE CONSISTENCIA N° 39
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atención
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
en otro
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021
código de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .
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REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Diagnóstico
excluyente con
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnósticos del
Grupo B y C.
Registrar Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
E43X No permite
por lo severa) el ingreso
menos
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnósticos
017 parte (Riesgo de desnutrición). prestación
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnóstic excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 inclumple
os
el criterio
descritos Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
E45X Diagnósticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
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218
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**
Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos 82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
85027 Hemograma completo**
99402 Consejería en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antígeno Prostático
99343 Visita familiar integral
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/
CÓDIGO CIE DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
Joven y adulto y adulto mayor
E66.9 Obesidad
Z01.4 Examen Ginecológico General*
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los
Z918
diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
221
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA
EXCLUYENTE*
REGLA DE CONSISTENCIA N° 13
Código
Día Mes Año
prestacional
SO2 4 8 10
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
223
ESTADO NUTRICIONAL
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
GRUPO DE EDAD INDICADOR CIE 10 DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS TIPO DE D
Desnutrición Proteico calórica Severa, No
E43X DEF
Especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
Examen para comparación Y control
Peso para talla
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
2 a 4 años 11 meses
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Examen para comparación Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
Desnutrición Proteico calórica severa, no
E43X DEF
especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
Examen para comparación Y control
IMC para Edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
5 a más
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Examen para comparación Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA