REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C71629091795566
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barinas II 29/09/2017

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 22.114.288 Rivero Sanchez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jose De Los Santos

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Barinas Barinas Corazón De Jesús 28 09 1993
Ciudad País Nacionalidad
Barinas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Barinas Barinas Alto Barinas
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Barinas Rosa Ines Calle 2
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
Casa 134A 02739237391 04267748102 02379237391

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
25/09/2017 11:23:56 AM 51000.00 Bs. 001506398032 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.