ICTERICIA NEONATAL

Nuevas tablas para tratamiento en prematuros

guías NICE 2010
Dr. Hugo Garrido, Dr Abraham Vallejos, Dra. Mª Teresa López Castillo
Unidad Neonatología CABL
Introducción
• La ictericia neonatal sigue siendo una de
las condiciones más comunes que se
presentan en recién nacidos
• Puede representar un proceso fisiológico. A
pesar de esto, en determinadas
situaciones, puede producir daño grave y
permanente en SNC (especialmente en
prematuro)
• Escaso consenso en rangos de tratamiento
en pacientes prematuros, bajo 35 semanas
Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
González A, Toso P (2012). Hiperbilirrubinemia neonatal. Tapia J, González A. Neonatología (p. 707 – 727). Editorial Mediterráneo, Santiago
Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664
Prevalencia
Mayor prevalencia en RNPT

• Se establece que cerca del 60% de los RNT y 80% de los RNPT
tendrán algún grado de ictericia, que no necesariamente requerirá
tratamiento
• Prevalencia Kernicterus en RNT entre 1:30.000 a 1:100.000
• Se desconocen prevalencia de Kernicterus en RNPT
• Watchko 1994: 81 casos RNPT < 34 semanas, fallecidos en
primeras 48 hrs. 4% con hallazgos neuropatológicos compatibles
con Kernicterus

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Watchko JF et al. Kernicterus in premature infants: current prevalence and relationship to NICHD phototherapy study exchange criteria. Pediatrics 1994; 93:996
Efecto tóxico de bilirrubina
Los RNPT presentan condiciones especiales que los predisponen a efectos tóxicos de Bb

BHE
Bilirrubina no
Tejido cerebral
conjugada (BNC)

Apoptosis y necrosis celular

Aumento producción BNC Compromiso en ganglios basales
Disminución albúmina (globo pálido, putamen, núcleo
Otros: caudado), núcleos cocleares y
Hipotermia, hipoxia, asfixia, sepsis, acidosis, oculomotor
meningitis, drogas
DAÑO NEUROLÓGICO INDUCIDO POR
BILIRRUBINA (BIND)

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
Efecto tóxico de bilirrubina

Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery’s diseases of the newborn. p. 1123 - 1242. Elsevier, Philadelphia
¿Existe consenso sobre inicio de tratamiento
en prematuros?
• Existen distintas guías de inicio
tratamiento para ictericia en
prematuros
• Escaso nivel de evidencia (en
general, recomendación de NICHD (Morris et al, 2007)
expertos) Semanas Fototerapia Exanguineotransfusión
• Guías de recomendación con < 28 > 5 mg/dl 11- 14 mg/dl

mejor nivel son UK y Noruegas 28 – 29 6 – 8 mg/dl 12 – 14 mg/dl

30 – 31 8 – 10 mg/dl 13 – 16 mg/dl
32 – 33 10 – 12 mg/dl 15 – 18 mg/dl
> 34 12 – 14 mg/dl > 19 mg/dl

Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660 - 664
26, 3 mg/dl

23,4 mg/dl

20,5 mg/dl

17,5 mg/dl

14,6 mg/dl

11,7 mg/dl

8,7 mg/dl

5,84 mg/dl

2,9 mg/dl

Ratlid D et al. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatrica 2011 100, pp 499-505
• Guías NICE (The National Institute for
Health and Care Excellence)
• Provee guías nacionales (UK) y consejo
para mejorar salud y cuidado social
• Revisión extensa de literatura
• Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist
• Año 2010
• Revisión de guía en curso (2016)
Objetivos de la Guía
1. Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y Kernicterus

2. Predicadores tempranos de hiperbilirrubinemia severa

3. Reconocimiento de hiperbilirrubinemia

4. Tratamiento
Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y
Kernicterus

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia Factores de riesgo para Kernicterus y/o secuelas

- EG < 38 semanas - Valor de bilirrubina sérica > 20 mg/dl (>

- Hijo previo con ictericia neonatal que 340 μmol/lt) en RN > 37 semanas
requirió fototerapia - Aumento de bilirrubina sérica mayor a
- Lactancia materna exclusiva 0,5 mg/dl (> 8,5 μmol/lt) por hora

- Ictericia durante primeras 24 hrs de vida - Clínica sugerente de encefalopatía

bilirrubínica aguda
Predictores precoces de
hiperbilirrubinemia grave
Predictores precoces de
hiperbilirrubinemia grave
Niveles de bilirrubina total
primeras 24 horas:
• Evidencia muestra que valores de
bilirrubina total > 6 mg/dl (> 102
μmol/lt) en las primeras 24 hrs, son
predictor de valores > 17 mg/dl (>
290 μmol/lt) al día 3 y 5
• Esto apoya evidencia que ictericia en
las primeras 24 hrs es un importante
predictor para hiperbilirrubinemia
Reconocimiento

• Un buen examen del RN desnudo, con buena luz (idealmente natural)

permite a profesionales y padres ser capaces de reconocer ictericia, pero no
una buena evaluación de severidad clínica

• Si padres y profesionales consideran que RN no tiene ictericia, esto presenta

un VPN entre 91 – 100% en meta-análisis
Reconocimiento
Reconocimiento
Control de bilirrubina (Recomendaciones Guías NICE 2010):
• Bilirrubinometro transcutaneo
• 35 semanas o más, luego de las 24 hrs de vida
• Bilirrubina total sérica
• Si bilirrubinómetro indica > 15, solicitar bilirrubina sérica
• Si ictericia durante primeras 24 hrs
• En < 35 semanas
• Para seguimiento en bilirrubinas elevadas, en rango de tratamiento
• No se recomienda uso de icterómetro
Tratamiento
Fototerapia y exanguineotranfusión
• > 35 semanas

• 23 – 35 semanas
Tratamiento: Fototerapia
Fototerapia
• Al nacer:
• Límite superior normal de niveles
de bilirrubina en cordón umbilical
• 40 μmol/lt – 2,3 mg/dl
• A las 72 horas:
• Bili (μmol/lt): (EG x 10) – 100
• Se realiza línea recta entre 2
puntos. Luego se mantiene valor a
las 72 hrs el resto de los días
Exanguineotransfusión
• Al nacer:
• Doble del límite superior normal de
niveles de bilirrubina en cordón
umbilical
• 80 μmol/lt – 4,6 mg/dl
• A las 72 horas:
• Bili (μmol/lt): (EG x 10)
• Se realiza línea recta entre 2
puntos. Luego se mantiene valor a
las 72 hrs el resto de los días
 EG: 23 sem

13.45 mg/dl
10.53 mg/dl
7.60 mg/dl

7.60 mg/dl
5.85 mg/dl
4.09 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 24 sem

14.04 mg/dl
11.11 mg/dl
7.89 mg/dl

8.19 mg/dl
6.43 mg/dl
4.09 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 25 sem

14.62 mg/dl
11.11 mg/dl
8.19 mg/dl

8.77 mg/dl
6.43 mg/dl
4.39 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 26 sem

15.20 mg/dl
11.70 mg/dl
8.29 mg/dl

9.36 mg/dl
7.02mg/dl
4.68 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 27 sem

15.79 mg/dl
11.99 mg/dl
8.48 mg/dl

9.94 mg/dl
7.60mg/dl
4.68 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 28 sem

16.37 mg/dl
12.28 mg/dl
8.48 mg/dl

10.53 mg/dl
7. mg/dl
4.97 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 29 sem

16.96 mg/dl
12.87 mg/dl
8.77 mg/dl

11.11 mg/dl
8.19 mg/dl
5.26 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 30 sem

17.54 mg/dl
13.45 mg/dl
9.06 mg/dl

11.70 mg/dl
8.48 mg/dl
5.26 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 31 sem

18.13 mg/dl
13.74 mg/dl
9.06 mg/dl

12.28 mg/dl
8.77 mg/dl
5.56 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 32 sem

18.71 mg/dl
14.04 mg/dl
9.36 mg/dl

12.87 mg/dl
9.36 mg/dl
5.85 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 33 sem

19.30 mg/dl
14.33 mg/dl
9.65 mg/dl

13.45 mg/dl
9.94 mg/dl
6.14 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 34 sem

19.88 mg/dl
14.62 mg/dl
9.94 mg/dl

14.04 mg/dl
10.23 mg/dl
6.43 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
 EG: 35 sem

20.47 mg/dl
15.20 mg/dl
10.23 mg/dl

14.62 mg/dl
10.53 mg/dl
6.73 mg/dl

mmol/L/17.1 = mg/dl
Tratamiento
• IgIV:
• Evidencia apoya su uso, asociado a
fototerapia en enfermedad hemolítica
asociada a ABO o Rh, en las que se
produzca ascenso rápido de bilirrubina y
no este en rango de exanguineo
• Distinto regímenes. Se recomienda 500
mg/kg, en al menos 4 horas
• Otras terapias no han demostrado
efectividad en tratamiento de
hiperbilirrubinemia (albumina,
barbitúricos, glicerina, riboflavina,
acupuntura, etc)
Conclusiones
• Ictericia es un problema frecuente en RN
• Importancia crítica en RNPT, debido a potencial riesgo de daño SNC
• No olvidar situaciones que aumentan riesgo de paso de BNC a SNC
• No existe consenso sobre cuando iniciar tratamiento en RNPT < 35 semanas
• Información que se cuenta tiene un bajo nivel de evidencia
• Alta relevancia de revisión de Guías NICE, debido a recomendaciones claras de
inicio de tratamiento en base a EG, niveles de bilirrubina y horas de vida
• Pendiente evaluación de guía (2016)