Sólo régimen general.

NO INCLUYE trabajadores independientes, voluntarios,

trabajadoras de casa particular ni subsidios de incapacidad laboral.

La planilla está conformada por un formulario de resumen denominado Declaración y

Pago Simultáneo de Obligaciones Previsionales (figura 2) y uno o más formularios
denominados Anexo Trabajadores (figura 1). Para llenar la planilla se debe comenzar por
el o los anexos y una vez terminado el llenado de éste o éstos se debe completar el
formulario resumen.

Llenado del “ANEXO TRABAJADORES” (Figura 1):

a) Copie el “Nº de Serie Resumen” (ubicado en la esquina superior izquierda del

formulario Declaración y Pago Simultáneo de Obligaciones Previsionales) en el
recuadro “Nº de Serie Resumen”, que se ubica en el costado superior derecho del
ANEXO TRABAJADORES.

b) En el o los ANEXOS, indique si la declaración corresponde a Remuneración,

Gratificación Legal o Gratificación Voluntaria, y el período que afecta.

c) Escriba los datos correspondientes al RUT Empleador y Nombre Empleador.

d) IDENTIFICACIÓN TRABAJADOR:

RUT y nombre
Número de días trabajados
Remuneración Imponible
Cotizaciones y aportes
Desahucio, si corresponde
Rebajas por concepto de Asignaciones Familiares y/o
Bonificación art.19 de la Ley Nº 15.386, si corresponde

e) Sume cada columna de datos numéricos y registre el total de la página. Si llena

más de una página de formulario de anexo, registre el total en cada una de ellas y
en la última no olvide indicar el Total General.

Llenado de la “DECLARACIÓN Y PAGO SIMULTÁNEO DE OBLIGACIONES

PREVISIONALES RESUMEN DE OBLIGACIONES PREVISIONALES” (Figura 2):

a) Traspase los totales generales del anexo a la sección “Resumen de

Obligaciones Previsionales”.

b) Complete todos los datos solicitados en el área “Identificación del Empleador”.

 01 01

10 2004 81 9 6 2

61533000 0 S E R V I C I O S D E C A S I NO LTDA

8101068 4 Pérez Murillo Juan Manuel 30 180000 12600 3546 2 1 3694 1 7388
3 11 7 0 6 3 7 Jorquera Muñoz María José 30 210000 3956414700 4137 2 1 3694
10625879 K Moya Aguirre Roberto Andrés 30 25000 54600 4925 25000
8533000 8 Lagos Parada Rubén Alberto 30 160000 11 2 0 0 3152 2 2 7388

800000941643850015760 11082 7388 3694 25000

800000941643850015760 11082 7388 3694 25000

01
81962
6 1 5 3 3 0 0 0 0 S E R V I C I O S D E C A S I NO LTDA 8720365 8720589
SAN F R AN C I SCO 1354 DPTO 507 jpedrerosz@hotmail.com

S A N T I AGO S A N T I AGO 13 12203 6 3 11 3

8 2 4 3 3 0 0 3 P E D R ER O S Z UÑ I GA J U AN 6740358
8720589 jpedrerosz@hotmail.com

10 20 04
26248 3 8 - 0 2 5 9 2 - 1 S A N TA N D E R AHUMADA

94164
38500
15760

148424

10 11 2004
22164
25000
47164
101260