CUESTIONARIO A CONSIDERAR PARA EL INFORME DEL ALUMNO

1.- ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus?

Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son: evitar las descompensaciones
agudas, prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones tardías de la enfermedad,
disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida. Por lo que se refiere a las
complicaciones crónicas de la enfermedad, está claro que el buen control glucémico permite
reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y
neuropatía), mientras que el buen control de la glucemia per se no parece ser tan
determinante para prevenir las complicaciones macrovasculares (cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica) y, en este sentido, el tratamiento de la
hiperglucemia debería contemplarse como parte de un abordaje integral del conjunto de
factores de riesgo que presentan estos pacientes (hipertensión arterial [HTA], dislipemia,
tabaquismo). Así, un tratamiento encaminado a obtener un control glucémico óptimo pero
que descuide el resto de factores de riesgo cardiovascular será muy poco racional. De
hecho, seguramente será más beneficioso para el paciente diabético obtener mejoría de
todos los factores de riesgo cardiovascular, aunque no se alcancen los objetivos de forma
estricta en ninguno de ellos.
2.- ¿Cuáles son las estrategias del tratamiento de la diabetes mellitus?

Los objetivos terapeúticos en la DM tipo 2 se han modificado con el fin de reducir el riesgo
de complicaciones microvasculares. Los objetivos terapeúticos recomendados por la
American Diabetes Association (ADA) se describen en la tabla I. Hay que tener presente
que un tratamiento agresivo puede ser desastroso en pacientes que ya tienen
complicaciones microvasculares y/o un riesgo aumentado de hipoglucemias inadvertidas.
Tampoco sería aconsejable una terapia intensiva en diabéticos tipo 2 mayores o con una
corta esperanza de vida.

La Veterans Health Administration (VHA) ha propuesto unas recomendaciones,

estableciendo como objetivo terapéutico unos niveles más altos de HbA1c en pacientes
mayores de 75 años, pacientes con una corta esperanza de vida, con problemas de
cumplimiento del tratamiento y/o con déficits intelectuales (48). La VHA establece el objetivo
terapéutico de una HbA1c£ 7% en diabéticos tipo 2 con una esperanza de vida mayor de
15 años en ausencia de complicaciones microvasculares o con una esperanza de vida de
más de 10 años en presencia de enfermedad microvascular leve-moderada.

En pacientes con una esperanza de vida de 5-15 años en ausencia de enfermedad

microvascular o con una esperanza de vida de 5-10 años con enfermedad microvascular,
la VHA recomienda conseguir una HbA1c£ 8%. En diabéticos tipo 2 con una esperanza de
vida inferior a los 5 años con o sin enfermedad microvascular, la VHA considera aceptable
una HbA1c£ 9%.

Los objetivos terapéuticos siempre deberán individualizarse teniendo en cuenta las

características del paciente, especialmente en ancianos en los que el único objetivo del
tratamiento puede ser el evitar los síntomas de hiperglucemia y el desarrollo de las
complicaciones agudas de la DM.

3.- ¿Cuándo debería utilizar fármacos?

El primer paso en la prevención de las complicaciones de la DM tipo 2 es el diagnóstico
precoz de la enfermedad. La ADA recomienda la determinación de la glucemia en los
individuos con factores de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2, tales como historia familiar,
obesidad, edad superior a 45 años, tolerancia alterada a la glucosa previa, hipertensión
arterial, dislipemia, historia de diabetes gestacional o mujeres con hijos de más de 4 kg de
peso al nacer. En los pacientes diabéticos debe prestarse gran atención a otros factores de
riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensión arterial, la obesidad y el
sedentarismo. Estos factores de riesgo cardiovascular coexisten con frecuencia con la DM
tipo 2, muchas veces constituyendo el mencionado síndrome X. Por ejemplo, el UKPDS
demostró que la mejoría del control de la hipertensión arterial disminuye no sólo el riesgo
de desarrollar complicaciones macrovasculares sino también el riesgo de complicaciones
microvasculares en la DM tipo 2. Otros estudios han demostrado que el tratamiento
intensivo de la hipertensión arterial y del hipercolesterolemia contribuye en los diabéticos
tipo 2 a la prevención de las complicaciones cardiovasculares.

La ADA recomienda iniciar tratamiento farmacológico en la DM tipo 2 si la glucemia basal

es igual o superior a 140 mg/dl, la glucemia postprandial es igual o superior a 160 mg/dl y/o
la HbA1c es igual o superior al 8%. Probablemente a la vista de los resultados del UKPDS,
el tratamiento farmacológico ya debería iniciarse con una HbA1c del 7%, ya que el
mantenimiento de valores del 6-7% se asocia a una reducción significativa del riesgo de
complicaciones microvasculares.
4.- ¿Cuáles son los diferentes grupos de fármacos en el manejo de la diabetes
mellitus?
a. Tratamiento con insulina

La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes tipo 1 y
muchos de los individuos con diabetes tipo 2; pueden administrarse por vía intravenosa,
intramuscular o subcutánea. El tratamiento a largo plazo depende principalmente de
inyecciones subcutáneas. La administración subcutánea de insulina difiere de la secreción
fisiológica de la hormona en dos formas principales:

- La cinética de absorción no reproduce el incremento rápido y disminución de la

insulina endógena en respuesta a la administración de glucosa después de la
administración oral o intravenosa.
 - La insulina inyectada se administra a la circulación periférica en lugar de liberase a
la circulación portal. Así, la proporción de insulina portal/periférica no es fisiológica
y esto puede alterar la influencia de la insulina en el metabolismo hepático.

No obstante, la insulina suministrada a la circulación periférica puede causar glucemia

normal o casi normal.
Análogos de insulina de acción corta:
Insulina lispro: es una análoga de la insulina humana obtenida por ingeniería genética en la
que los aminoácidos originales de la insulina en posiciones B28 y B29 de la cadena B han
sido sustituidos por lisina y prolina, respectivamente. La insulina lispro es sintetizada por
una cepa laboratorio de Escherichia coli no patógena, en la que se ha insertado el gen de
la insulina lispro.
La insulina lispro tiene una afinidad hacia el receptor insulínico igual al de la insulina normal
y su efecto sobre la captación celular de glucosa también es el mismo. La insulina lispro se
considera como una insulina de acción ultracorta.
Mecanismo de acción: la acción primaria de la insulina, incluyendo la insulina lispro es la
regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles
de glucosa estimulando la captación de esta en los tejidos periféricos especialmente por el
músculo y las grasas e inhibiendo la producción hepática de glucosa. Además, la insulina
inhibe la lipolisis en los adipocitos, inhibe la proteolisis y aumenta la síntesis de proteínas.
Insulina aspártica: homólogo de la insulina humana de acción rápida. Se obtiene por
ingeniería genética, utilizando una cepa de Saccharomyces cerevisiae en el que se ha
insertado un gen modificado de la insulina humana. La insulina aspart sólo se diferencia de
la insulina humana en que el aminoácido prolina en la posición 28 de la cadena B ha sido
sustituído por un ácido aspártico. Esta sustitución reduce la tendencia de la molécula de
insulina humana para formar hexámeros, por lo que se puede absorber más rápidamente a
partir del lugar de la inyección. La insulina aspart se clasifica dentro de la categoría de
insulinas ultrarápidas.
Mecanismo de acción: como todas las insulinas, el efecto hipoglucemiante de la insulina
aspart se debe a que facilita la absorción de la glucosa al unirse a los receptores de insulina
en las células musculares y adiposas y a que inhibe al mismo tiempo la producción hepática
de glucosa. La insulina aspart produce un inicio de la acción más rápido que la insulina
humana soluble, reduciendo las concentraciones postprandiales de glucosa durante las
primeras 4 horas después de una comida. La duración de acción de la insulina aspart más
larga la de la insulina humana tras la inyección subcutánea.
Insulina glulisina: La insulina glulisina es un análogo de insulina humana recombinante,
equipotente a la insulina humana regular, producida por ingeniería genética por una cepa
de laboratorio de Escherichia coli en el que se ha introducido un gen modificado de la
insulina humana. La insulina glulisina difiere de la insulina regular en que el aminoácido en
posición 23 de la cadena B ha sido sustituido por una lisina y que la lisina en posición B29
ha sido remplazado por ácido glutámico. La insulina glulisina tiene un comienzo de acción
más rápido y una duración de acción más corta que la insulina humana regular.
Mecanismo de acción: La actividad principal de las insulinas y análogos de insulina, donde
se incluye la insulina glulisina, es la regulación del metabolismo de la glucosa. Las insulinas
reducen los niveles de glucosa en sangre mediante la estimulación de la captación de la
glucosa periférica, especialmente del músculo esquelético y la grasa, y por inhibición de la
producción de la glucosa hepática. La insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la
proteólisis y aumenta la síntesis de proteínas.

Análogos de insulina de acción prolongada

Insulina neutral protamina hagerdon(NPH): es un preparado que pertenece al grupo de

las insulinas de acción intermedia, la cual comienza su efecto metabólico entre 2 y 4 h,
alcanza su pico máximo de acción entre 8-14 h y tiene una duración máxima de 20-24 h.
Por su pico máximo se considera ideal para utilizarla en 2 dosis diarias (mañana y noche).

Es una insulina neutra, de aspecto turbio, que debe agitarse suavemente antes de
inyectarse y se puede utilizar sola o mezclada con insulina regular (simple o cristalina), ya
que prácticamente no existe interferencia entre ellas, además con menor potencialidad
antigénica si la comparamos con otras insulinas de acción intermedia.

Debe tenerse en cuenta que al cambiar una insulina de especie bovina/porcina por una
insulina porcina altamente purificada, es probable que el paciente necesite una menor
cantidad en unidades, por esta razón el médico de asistencia debe tener en cuenta esta
posible eventualidad y ajustar las dosis individualmente de acuerdo con los resultados de
las glucosurias y niveles glucémicos. Con dicha medida de precaución se evitarán posibles
hipoglucemias, por lo que a partir de este momento, cuando un paciente acuda a la farmacia
a buscar su dosis habitual de insulina lenta, se le debe entregar la insulina NPH y orientarle
que ésta sustituye a la insulina lenta que venía utilizando, realizando para esto una
dispensación correcta del producto y orientando, además, al paciente a que consulte a su
médico de asistencia para el posible ajuste de su dosis.

Insulina glargina: es un análogo de una insulina humana, de larga duración, obtenida

mediante ingeniería genética. Es producida por una cepa de laboratorio de Escherichia coli
no patógeno en el que se han insertado el gen de la insulina humana ligeramente
modificado. La insulina glargina difiere de la insulina humana regular en que se ha sustituído
el aminoácido asparagina de la posición A21 por una glicina y se añadido dos argininas al
carboxilo terminal de la cadena B
Mecanismo de acción: la insulina glargina es muy similar a la insulina humana en cuanto a
su cinética de la unión al receptor de la insulina. Por este motivo, su efecto farmacológico
es del mismo tipo que el de la insulina regular. La actividad principal de las insulinas, incluida
la insulina glargina, es la regulación del metabolismo de
la glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles de glucemia mediante la
estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente por parte del músculo
esquelético y del tejido adiposo, y la inhibición de la producción hepática de glucosa.
Además, la insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis y estimula la
síntesis de proteínas.
b. Secretagogos de insulina e hipoglicemiantes orales
Los hipoglucemiantes orales abarcan cuatro familias de drogas bien definidas:

 Sulfonilureas

 Biguanidas

 Inhibidores de las a - glucosidasas

 Tiazolidinedionas

Sulfonilureas:
Esta familia de drogas puede ser subdividida de acuerdo a su vida media (V½) 3 en tres
grupos los cuales se representan en el cuadro 1. Los posteriores comentarios se refieren
fundamentalmente a las drogas prototipos dentro de cada grupo.

De Duración Corta
§ Glibenclamida (droga
prototipo)
§ Tolbutamida
§ Glipizida
§ Gliquidona
§ Gliciclamida
De Duración intermedia
§ Glicazida (droga
prototipo)
§ Acetohexamida
§ Glibormurida
De duración prolongada
§ Cloropropamida
Cuadro 1. Clasificación de las sulfonilureas

Biguanidas
Dentro de esta familia de fármacos, se encuentra los
agentes fenformina, buformina (ambas retiradas del mercado farmacéutico por sus
graves efectos adversos) y metformina. El mecanismo de acción fundamental es la
inhibición de la gluconeogénesis hepática y el incremento de la glucólisis anaeróbica, con
la consiguiente elevación de alanina, glicerol y ácido láctico. Otro mecanismo implicado es
la disminución de la absorción intestinal de glucosa.
La metformina se administra por vía oral, se absorbe en el intestino delgado. Su V ½ es
de 1.3 - 4.5 horas. La droga no se une a las proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios
por la orina
Dentro de los efectos adversos los más frecuentes son de tipo gastrointestinal (20 % de
los pacientes), estos incluyen diarreas (30%), nauseas, vómitos, anorexia y sabor metálico.
El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de
hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000 pacientes/año.
Las principales interacciones farmacológicas se presentan con la cimetidina y con el
alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excreción renal, por lo que
aumenta la concentración de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se
potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la administración conjunta.
Su principal indicación la constituyen los pacientes con DMNID y obesidad, que no
responden a la dieta ni al ejercicio físico. Se las puede utilizar sola o combinada con
sulfonilureas o insulina.
Las contraindicaciones son similares a las de las sulfonilureas, pero se agregan
enfermedad cardiovascular grave, ulcera G-D, deficiencia de Vit.B 12, hierro y ácido fólico.

Inhibidores de la a - glucosidasas:
Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa. El mecanismo de acción
fundamental es la inhibición reversible y competitiva de las a - glucosidasas en el borde en
cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso en la absorción de los hidratos de
carbono complejos, con la consiguiente reducción del pico máximo de glucemia
postprandial. Su utilización es más eficaz cuando se realiza conjuntamente a una dieta rica
en fibras y reducido en glucosa y sacarosa.
Los efectos adversos más frecuentes incluyen malabsorción, flatulencia, meteorismo (21-
32%), cuando se administra como monodroga no se presenta hipoglucemia.
Constituyen contraindicaciones para su utilización las enfermedades intestinales
crónicas, el embarazo, lactancia, cirrosis hepática, insuficiencia renal con niveles de
creatinina superiores a 2 mg/dl.
Su principal indicación la constituyen pacientes con DMNID con valores de glucemia
basales entre 140-180 mg/dl y glucemias postprandiales elevadas (entre 180-250 mg/dl), o
aquellos casos en que exista contraindicación para el uso de sulfonilureas o metformina.

Tiazolidinedionas
Dentro de este grupo se encuentran la troglitazona, la pioglitazona y la ciglitazona, la
primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos
El mecanismo de acción de estos fármacos se lleva a cabo mediante la unión al subtipo
g del receptor nuclear de proliferación activado por peroxisomas (PPARg ), produciendo de
esta manera un aumento en la transcripción de genes de las enzimas que normalmente son
inducidas por la insulina, esta acción se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular
y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa.Otro
mecanismo descripto es la inhibición de la gluconeogénesis hepática.
La vía de administración es oral, circulan unidas a proteínas principalmente (99 %)
albúmina plasmática y se metabolizan por conjugación en sulfoconjugados, ácido
glucurónico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por vía biliar, por lo cual no se altera
con la insusficiencia renal.
Se asocia la troglitazona con daño hepatocelular leve en un 2%, otros efectos adversos
son las molestias gastrointestinales, reducción ligera de los niveles de hemoglobina,
cardiomegalia sin hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Su principal indicación son los pacientes con DMNID con predominio de resistencia a la
insulina, especialmente cuando existe intolerancia o contraindicación para el uso de
metformina.

5.- ¿Cuál es el fármaco más representativo de cada grupo?, ¿cómo lo determina?

Opciones terapéuticas
El objetivo general del tratamiento de los pacientes con diabetes es alcanzar niveles de
glucosa en sangre tan bajos como sea posible sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.
El tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, por lo general, se basa en un control dietético,
disminución de peso y la práctica de ejercicio físico, aunque a la larga todo ello no basta.
El planteamiento para controlar a un paciente con diabetes tipo 2 consiste en una estrategia
escalonada, empezando por tratamiento farmacológico oral utilizando normalmente
metformina o sulfonilureas para los pacientes no obesos.
Si no basta con monoterapia oral, debe pasarse a combinaciones orales, y si estos agentes
no se toleran, entonces se iniciará el tratamiento parenteral con insulina.

 Sulfonilureas
Son los antidiabéticos orales más prescritos en España. Actúan estimulando la secreción
de insulina por las células beta del páncreas, proporcionando así insulina adicional para
facilitar la captación de glucosa por las células diana.
Las sulfonilureas sólo tratan el déficit de insulina, pero no pueden mantener indefinidamente
la estimulación, ya que el deterioro de la célula beta forma parte de la progresión natural de
la enfermedad. El 50-60% de los pacientes tienen una positiva respuesta inicial a las
sulfonilureas, pero, a pesar de ello, el fracaso secundario en el control de la enfermedad se
produce con una frecuencia del 7%. Se acepta que la causa del fracaso de las sulfonilureas
es la disminución de la función de la célula beta, observándose que incluso pueden acelerar
su deterioro, por lo que este fármaco no es adecuado en pacientes con una función celular
beta muy disminuida y tampoco son adecuadas en pacientes obesos.
Se ha comprobado que el 20-30% de los pacientes tratados con sulfonilureas padecen
algún episodio de hipoglucemia.

 Metformina
Pertenece a la clase de las biguanidinas. Actúa reduciendo la producción hepática de
glucosa, aunque también puede actuar a nivel periférico para mejorar la sensibilidad a la
insulina, pero de una manera mínima.
Este fármaco se administra generalmente a pacientes obesos, ya que se asocia a un menor
aumento de peso respecto a otros agentes.
La metformina ocasiona efectos indeseables gastrointestinales en un 20-30% de los
pacientes, y está contraindicada en caso de disfunción renal, insuficiencia cardíaca, infarto
de miocardio o insuficiencia respiratoria o hepática.

 Acarbosa
Es un inhibidor de la alfaglucosidasa y actúa retardando la hidrólisis de los hidratos de
carbono complejos en el intestino, retrasando así su absorción. No posee un efecto directo
sobre la secreción de insulina ni sobre la resistencia a ésta. La acarbosa posee una eficacia
limitada con respecto a otros antidiabéticos orales.

 Tratamiento oral combinado

El tratamiento combinado debe iniciarse tan pronto como se requiera un mayor control. En
España es poco frecuente la utilización de antidiabéticos orales combinados, siendo la más
utilizada la combinación de sulfonilureas con inhibidores de la alfaglucosidasa, seguida de
sulfonilureas con metformina.

 Rosiglitazona
Es un nuevo fármaco que mejora la resistencia a la insulina y preserva la función de la
célula betapancreática, obteniendo un mejor control glucémico de forma mantenida. Este
fármaco puede retrasar la progresión de la diabetes tipo 2 y, finalmente, disminuir las
complicaciones asociadas a la diabetes. Además, posee un buen perfil de seguridad, es
bien tolerado y posee escasas interacciones medicamentosas.
Se administra una vez al día, por lo que contribuye al cumplimiento del tratamiento. La
rosiglitazona cubre, en suma, las necesidades fundamentales para el tratamiento de la
diabetes tipo 2.

6.- ¿Cuáles son las características farmacocinéticas, farmacodinámicas y farmacosológicas

de cada grupo?