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¿A qué llamamos pie diabético?

Semiología
El examen físico se debe comenzar con la inspección del calzado y las medias que el
paciente lleva en ese momento, apreciar el calce del zapato y si hay agujeros o
costuras en él o en las medias que pudieran ocasionar lesiones por apoyo; no es
infrecuente encontrar objetos extraños en el calzado que el paciente por su neuropatía
no había notado.
Debe observarse si existen cambios en la piel. La piel es la primera línea de defensa
contra los microorganismos y el trauma. Como consecuencia de la neuropatía
autonómica, la función de las glándulas sudoríparas está dañada o ausente.
Típicamente, esta condición ocurre primero en las extremidades inferiores y luego en
las superiores. La piel se seca y fisura, lo que permite la entrada de microorganismos.
Así, aumenta el riesgo de inflamación o infección. Sin embargo, la piel expuesta a
sudoración o humedad excesiva puede tornarse blanda y débil, aumentando la
posibilidad de lesiones. Asimismo, se deben separar los dedos y observar si existe
intertrigo micótico.
También puede afectarse la piel de la superficie lateral del pie o plantar y estos
cambios están relacionados con el peso y la distribución de la carga y las
prominencias óseas. En este caso se forman callosidades (helomas), es decir, los
tejidos se endurecen sobre el área ósea. Dada la naturaleza rígida y dura de la piel,
esta condición tiene un efecto negativo debido a que la presión aumenta sobre el área
cuando soporta una carga mayor.
El examen físico del pie diabético debe incluir la inspección del calzado y las medias,
una minuciosa observación de la piel, con sus cambios y lesiones, así como la
detección de pulsos.
Debe prestarse mucha atención a los cambios de coloración de la piel, que darán la
pauta del estado vascular del miembro. Frente a la EAP es posible encontrar los
siguientes cambios de coloración:
– Palidez: es el signo más frecuente y es la expresión del déficit circulatorio (Figura 1).

Figura 1 - Palidez y trastornos tróficos menores (paquioniqiua)


– Cianosis: también es un signo muy frecuente y está dado por la hipotensión capilar
acompañada de rémora venosa (Figura 2).
Figura 2: Cianosis y eritromelia. La eritromelia se produce por vasodilatación paralítica
que da un color rojizo a la piel. Este signo se observa asociado a frialdad en forma de
bota, llamado signo de la media.
– Eritromelia: en la isquemia grave o crítica se produce vasodilatación paralítica que
da un color rojizo a la piel. Este signo se observa asociado con frialdad en forma de
bota, lo que constituye el llamado signo de la media (Figura 2). No debe confundirse
con la eritromelalgia, que es una entidad nosológica per se, dada por vasodilatación
activa. Se acompaña de aumento de la temperatura local y puede ser de origen
primario o secundario a DM, hipertensión arterial o policitemia vera.
– Livedo reticularis: la isquemia provoca disfunción simpática que se expresa como
zonas de palidez rodeadas de una red de cianosis. No debe confundirse con la livedo
reticularis primaria, ni con la secundaria a lupus eritematoso sistémico, periarteritis
nudosa o crioglobulinemia.
Siguiendo con la detección de EAP, debe prestarse especial atención a la presencia
de trastornos tróficos menores, como la atrofia cutánea, la ausencia de sudoración, la
ausencia de vello, el aumento del grosor de las uñas o paquioniquia (véase Figura 1),
las uñas en garra u onicogrifosis y la atrofia de los pulpejos digitales. También debe
detectarse la aparición de trastornos tróficos mayores: gangrena seca (desecación y
momificación de los tejidos por ausencia de irrigación) (Figura 3), gangrena húmeda
(por el agregado de infección) y úlceras de origen arterial (Figura 4) o por necrobiosis
lipoídica diabética (Figura 5).
Figura 3: Gangrena seca: se observa desecación y momificación de los tejidos por
ausencia de irrigación.

Figura 4: Gangrena húmeda y úlcera arterial.


Figura 5: Ulcera diabética: necrobiosis lipoídica.
En relación con los pulsos arteriales, deben tomarse comenzando desde el abdomen
(aorta e ilíacas) para luego progresar al área femoral, poplítea y los pulsos tibial
posterior y pedio de ambos miembros inferiores. Ante la falta de uno o más pulsos se
deberán solicitar estudios complementarios y derivar al paciente al cirujano vascular
para que evalúe el grado de isquemia, si requiere revascularización y de qué tipo.
Durante el examen físico se debe observar la marcha del paciente e identificar
eventuales alteraciones durante ella, asimetrías entre ambos pies, tipos de
amputaciones y estado de las ortesis si las hubiera. Debe examinarse el pie en busca
de deformidades o cambios ortopédicos, como dedos en garra, Hallux valgus,
helomas, vesículas, pie plano y pie de Charcot (Figura 6).

Figura 6: Pie de Charcot crónico, con úlcera plantar (obsérvese el derrumbamiento del
medio pie: en pata de mecedora) y úlcera de cara interna de Hallux por roce del
zapato. El paciente no usaba ortesis, ni calzado apropiado.
Como en toda la medicina, el mejor tratamiento es la prevención. La finalidad del
tratamiento en el episodio agudo será obtener un pie estable y un calzado apropiado
para evitar la excesiva presión ejercida por las prominencias óseas sobre la piel. Por
ello, ante la menor duda derive a su paciente a un centro especializado, en lo posible
transdisciplinario, donde esta patología pueda ser eficientemente diagnosticada y
tratada en lo inmediato.
Tal vez las úlceras de pie diabético sean las heridas más engañosas, ya que pueden
ser pequeñas y tener apariencia inofensiva pero afectar un área extensa del tejido
subyacente y los huesos. La evaluación inicial incluye la medición de la abertura de la
herida, la condición de la piel periférica y la detección de cualquier señal de infección,
como induración, eritema o edema. Luego, con un hisopo de algodón o una sonda
acanalada estériles, se debe examinar la herida para determinar si hay túneles o
tractos, particularmente a lo largo de los huesos metatarsianos, o socavamiento
alrededor de los bordes, y determinar la profundidad.
Las heridas en el pie diabético deben ser minuciosamente evaluadas, ya que su
apariencia frecuentemente pequeña y superficial puede esconder una afectación
extensa subyacente.
La herida se puede clasificar como de espesor parcial o total, teniendo en cuenta el
alcance de la lesión tisular. Se aconseja usar una escala validada de gravedad (p. ej.,
Wagner, Texas, etc.) para clasificar las úlceras (véanse Cuadros 3 a 5).
Para determinar la condición de la herida también es útil examinar los tejidos visibles
por necrosis, esfacelo (tejido fibroso con necrosis húmeda), fibrina o granulación. La
observación del exudado, si lo hay, su cantidad, olor y tipo (seroso, sanguíneo o
purulento) ayuda a determinar la presencia de una infección. Debe evaluarse el grado
de sensibilidad o de dolor del paciente durante el examen, ya que estos también
pueden indicar una infección. Si el paciente ya presenta una herida o signos de
infección (Figura 7; Cuadro 6), debe ser derivado en forma urgente a un centro
especializado en pie diabético, donde un equipo transdisciplinario pueda dar la
respuesta adecuada para cada tipo de lesión.
Figura 7: Absceso plantar con drenaje espontáneo por diagnóstico tardío.

Cuadro 6. Signos de infección en el pie diabético


Exámenes complementarios
La evaluación más simple y más común de la deficiencia sensorial puede efectuarse
con la prueba de Semmes-Weinstein. Esta prueba consiste en utilizar un
monofilamento de nailon montado en una varilla o algún otro tipo de soporte. El
filamento ejerce 10 gramos de fuerza cuando toca áreas del pie. No debe ejercer
demasiada presión, simplemente hasta que se arquee un poco. Se evalúan por lo
menos cuatro puntos plantares (la zona de la cabeza del primero, tercero y quinto
metatarsianos y el talón) (Figura 8). Primero se le debe mostrar al paciente qué es lo
que va a sentir colocándole el filamento en la mano. Los pacientes que no sienten o
detectan la presión del filamento han perdido la sensación protectora y tienen el riesgo
de desarrollar úlceras neuropáticas en el pie.

Figura 8: Prueba del Filamento de Semmes-Weinstein.


También puede evaluarse la sensibilidad térmica, colocando una superficie metálica y
otra de plástico en forma alternativa (Figura 9).
Figura 9: Prueba de la sensibilidad térmica: se coloca sobre la planta del paciente una
superficie metálica (A) y otra de plástico (B) en forma alternativa, pidiéndole que
identifique cuál es más fría.
La sensación de vibración o palestesia debe examinarse con la prueba del diapasón
de 128 Hz colocado sobre la parte inferior de la uña del primer dedo de cada pie y
también de ambas manos. Recordemos que en estados avanzados la neuropatía
puede afectar los cuatro miembros.
Otras pruebas incluyen los estudios de conducción nerviosa que examinan el flujo de
corriente eléctrica a través del nervio. Los pulsos lentos o débiles indican la posibilidad
de daños al nervio y el área afectada. La electromiografía se utiliza para evaluar la
respuesta muscular a los impulsos eléctricos transmitidos por nervios cercanos. En
este caso, las respuestas lentas o débiles también indican el lugar y el alcance del
daño. Pero sugiero que estas pruebas sean solicitadas exclusivamente por el
especialista en neurología.
La evaluación inicial con monofilamento de nailon y la prueba de sensibilidad térmica
son formas sencillas y económicas de diagnosticar neuropatía en pacientes diabéticos
y, en la mayor parte de los casos, suficientes para hacer el diagnóstico de neuropatía
sensitiva.

Desde el punto de vista vascular, será de gran utilidad la realización de un eco-


Doppler de las arterias distales, acompañado de la medición de las presiones
absolutas y de los índices tobillo/brazo y dedo/ brazo. Es de destacar que por la
presencia de calcificaciones de la capa media arterial, típica en los pacientes
diabéticos, la presión en las arterias distales puede ser falsamente elevada,
simplemente por la dificultad que presentan a la compresión. Por lo tanto, estos
resultados deberán cotejarse con los hallazgos clínicos del especialista, quien decidirá
la eventual necesidad de progresión a estudios más invasivos como la arteriografía
para planificar la revascularización, si esta fuese la indicación más precisa.
Respecto de los estudios para descartar osteomielitis, la prueba con la sonda
acanalada tiene una sensibilidad del 66%, una especificidad del 85% y un valor
predictivo positivo del 90%. Es un método fácil y económico, con un gran valor
predictivo positivo, por lo que se recomienda su uso, siempre por personal médico
entrenado y con hábito quirúrgico. En la mayor parte de los casos la simple y
económica radiografía de frente y oblicua con foco en la zona de sospecha podrá
orientar el diagnóstico, ya que tiene una sensibilidad del 55% y una especificidad del
75%. En ellas pueden visualizarse la disrupción de la cortical típica de las osteomielitis
(Figuras 10 y 11) y la presencia de cuerpos extraños, como también la calcificación de
las arterias distales (Figura 12).

Figura 10: Radiografía de pie que muestra signos de osteomielitis con fractura de la 1°
falange del hallux.

Figura 11: Radiografía de pie que muestra signos de osteomielitis residual y espículas
post amputación de 4° y 5° dedos.
Figura 12: Radiografía de pie que muestra calcificación de las arterias distales.
La evaluación del proceso infeccioso debe incluir el recuento de glóbulos blancos, la
eritrosedimentación y, cuando sea posible, la determinación de PCR cuantitativa. Esto
permitirá el seguimiento seriado. Deben realizarse también el cultivo y un
antibiograma, en lo posible con cultivo por gramo de tejido. Nunca se debe olvidar
frente a una osteomielitis la toma de muestra para cultivo de hueso remanente y una
segunda toma para anatomía patológica, para diferenciar una osteomielitis aguda de
una crónica, que llevará mucho más tiempo de antibioticoterapia que la primera.
Otros estudios complementarios de mayor complejidad, como la tomografía
computarizada, son útiles ante las sospechas de colecciones; el centellograma óseo
con 99Tc o 67Ga solo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 50% y la
resonancia magnética, por su parte, presenta una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 81%. Pero debe tenerse en cuenta que son estudios mucho más
costosos (Figuras 13 y 14).
Figura 13: Resonancia de pie que muestra osteomielitis con absceso del 2°
metatarsiano.

Figura 14: Resonancia magnética de pie que muestra osteomielitis con edema de
falange distal del hallux.
Respecto de la evaluación de los apoyos y trastornos ortopédicos, la simple pedigrafía
estática no es suficiente para una evaluación de los apoyos. Es de buena práctica
realizar una baropodometría estática y dinámica con análisis de la marcha para luego
confeccionar una buena descarga con la ortesis apropiada (Figura 15 a y b).

Figura 15a: Baropodometría estática.


Figura 15b: Baropodometría dinámica con análisis de la marcha.

Plan de tratamiento
Frente a un paciente con lesiones, en primer lugar no debe dudarse en derivarlo de
inmediato a un centro especializado; si esto no es posible, ofrecerle un abordaje por lo
menos multidisciplinario, donde sea prioritario el tratamiento infectológico adecuado, la
evaluación vascular, el correcto desbridamiento y manejo de la herida, el buen control
metabólico y nutricional, la adecuación de las descargas y la educación del paciente y
su familia.

El tratamiento dependerá del grado de pie diabético que se ha diagnosticado. Si se


trata de un pie sin lesiones, pero de riesgo (Wagner 0), el estudio de los apoyos y la
marcha resulta fundamental para la confección de la ortesis y el calzado apropiado.
Asimismo, el tratamiento podológico debe ser llevado a cabo por podólogos
universitarios especializados en pie diabético. La educación del paciente y su familia
con respecto al cuidado del pie con cartillas como la que se muestra en la Figura 16
son de gran ayuda; y como otro pilar de tratamiento preventivo de las lesiones, es
fundamental la corrección del estado metabólico. Existe consenso hoy en que el nivel
de hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos de larga data debe mantenerse en
alrededor de 6,5 a 7, es decir, lo más cerca posible del valor normal, pero sin
hipoglucemias importantes.

Figura 16: Plantilla de consejos para pacientes con pie diabético.

Frente a la presencia de infección, cada grupo interdisciplinario tiene su propio


esquema de tratamiento, con dependencia de si se trata de una infección de gérmenes
de la comunidad o si es intrahospitalaria, del estado general del paciente y, por sobre
todo, de la afectación sistémica o local. A los lectores interesados en profundizar el
tema se les sugiere la lectura de las Guías IDSA.(20) El manejo local de las heridas
infectadas o altamente contaminadas será abordado al tratar el cuidado de heridas.

Frente a la presencia de isquemia crítica o aguda, sin duda el primer tratamiento será
la revascularización inmediata. Debido al compromiso del territorio distal y la presencia
de microangiopatía diabética que disminuyen la colateralidad a nivel del pie, es
importante revascularizar el angiosoma correspondiente a la lesión.(21)

El concepto de angiosoma fue introducido en 1987 por Taylor y Palmer, desde el


campo de la cirugía plástica, definiendo como tal al espacio tridimensional que
comprende un territorio anatómico (cutáneo, subcutáneo y muscular) vascularizado
por una arteria y sus venas satélites. La mayoría de los tejidos son cruzados por dos o
más angiosomas, pero en el diabético las vías colaterales suelen estar dañadas
(Figura 17).
Figura 17: Angiosomas del pie y tobillo.
1: Art. Tibial Anterior y Pedia
2: Art. Tibial Posterior y Calcánea Medial
3: Art. Plantar Medial
4: Art. Plantar Lateral
5: Art. Peronea y Calcánea Lateral
(gentileza de la Dra. Marcela Aria)

Una vez revascularizado el miembro, la herida deberá manejarse como en los


pacientes que no presenten isquemia. La selección del tipo de tratamiento depende
totalmente de la evaluación de la herida. En todos los casos se aplican los estándares
de cuidado de heridas, entre otros, mantener húmedo el lecho mediante apósitos
retenedores de humedad, absorbentes y protectores.