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Semiología
El examen físico se debe comenzar con la inspección del calzado y las medias que el
paciente lleva en ese momento, apreciar el calce del zapato y si hay agujeros o
costuras en él o en las medias que pudieran ocasionar lesiones por apoyo; no es
infrecuente encontrar objetos extraños en el calzado que el paciente por su neuropatía
no había notado.
Debe observarse si existen cambios en la piel. La piel es la primera línea de defensa
contra los microorganismos y el trauma. Como consecuencia de la neuropatía
autonómica, la función de las glándulas sudoríparas está dañada o ausente.
Típicamente, esta condición ocurre primero en las extremidades inferiores y luego en
las superiores. La piel se seca y fisura, lo que permite la entrada de microorganismos.
Así, aumenta el riesgo de inflamación o infección. Sin embargo, la piel expuesta a
sudoración o humedad excesiva puede tornarse blanda y débil, aumentando la
posibilidad de lesiones. Asimismo, se deben separar los dedos y observar si existe
intertrigo micótico.
También puede afectarse la piel de la superficie lateral del pie o plantar y estos
cambios están relacionados con el peso y la distribución de la carga y las
prominencias óseas. En este caso se forman callosidades (helomas), es decir, los
tejidos se endurecen sobre el área ósea. Dada la naturaleza rígida y dura de la piel,
esta condición tiene un efecto negativo debido a que la presión aumenta sobre el área
cuando soporta una carga mayor.
El examen físico del pie diabético debe incluir la inspección del calzado y las medias,
una minuciosa observación de la piel, con sus cambios y lesiones, así como la
detección de pulsos.
Debe prestarse mucha atención a los cambios de coloración de la piel, que darán la
pauta del estado vascular del miembro. Frente a la EAP es posible encontrar los
siguientes cambios de coloración:
– Palidez: es el signo más frecuente y es la expresión del déficit circulatorio (Figura 1).
Figura 6: Pie de Charcot crónico, con úlcera plantar (obsérvese el derrumbamiento del
medio pie: en pata de mecedora) y úlcera de cara interna de Hallux por roce del
zapato. El paciente no usaba ortesis, ni calzado apropiado.
Como en toda la medicina, el mejor tratamiento es la prevención. La finalidad del
tratamiento en el episodio agudo será obtener un pie estable y un calzado apropiado
para evitar la excesiva presión ejercida por las prominencias óseas sobre la piel. Por
ello, ante la menor duda derive a su paciente a un centro especializado, en lo posible
transdisciplinario, donde esta patología pueda ser eficientemente diagnosticada y
tratada en lo inmediato.
Tal vez las úlceras de pie diabético sean las heridas más engañosas, ya que pueden
ser pequeñas y tener apariencia inofensiva pero afectar un área extensa del tejido
subyacente y los huesos. La evaluación inicial incluye la medición de la abertura de la
herida, la condición de la piel periférica y la detección de cualquier señal de infección,
como induración, eritema o edema. Luego, con un hisopo de algodón o una sonda
acanalada estériles, se debe examinar la herida para determinar si hay túneles o
tractos, particularmente a lo largo de los huesos metatarsianos, o socavamiento
alrededor de los bordes, y determinar la profundidad.
Las heridas en el pie diabético deben ser minuciosamente evaluadas, ya que su
apariencia frecuentemente pequeña y superficial puede esconder una afectación
extensa subyacente.
La herida se puede clasificar como de espesor parcial o total, teniendo en cuenta el
alcance de la lesión tisular. Se aconseja usar una escala validada de gravedad (p. ej.,
Wagner, Texas, etc.) para clasificar las úlceras (véanse Cuadros 3 a 5).
Para determinar la condición de la herida también es útil examinar los tejidos visibles
por necrosis, esfacelo (tejido fibroso con necrosis húmeda), fibrina o granulación. La
observación del exudado, si lo hay, su cantidad, olor y tipo (seroso, sanguíneo o
purulento) ayuda a determinar la presencia de una infección. Debe evaluarse el grado
de sensibilidad o de dolor del paciente durante el examen, ya que estos también
pueden indicar una infección. Si el paciente ya presenta una herida o signos de
infección (Figura 7; Cuadro 6), debe ser derivado en forma urgente a un centro
especializado en pie diabético, donde un equipo transdisciplinario pueda dar la
respuesta adecuada para cada tipo de lesión.
Figura 7: Absceso plantar con drenaje espontáneo por diagnóstico tardío.
Figura 10: Radiografía de pie que muestra signos de osteomielitis con fractura de la 1°
falange del hallux.
Figura 11: Radiografía de pie que muestra signos de osteomielitis residual y espículas
post amputación de 4° y 5° dedos.
Figura 12: Radiografía de pie que muestra calcificación de las arterias distales.
La evaluación del proceso infeccioso debe incluir el recuento de glóbulos blancos, la
eritrosedimentación y, cuando sea posible, la determinación de PCR cuantitativa. Esto
permitirá el seguimiento seriado. Deben realizarse también el cultivo y un
antibiograma, en lo posible con cultivo por gramo de tejido. Nunca se debe olvidar
frente a una osteomielitis la toma de muestra para cultivo de hueso remanente y una
segunda toma para anatomía patológica, para diferenciar una osteomielitis aguda de
una crónica, que llevará mucho más tiempo de antibioticoterapia que la primera.
Otros estudios complementarios de mayor complejidad, como la tomografía
computarizada, son útiles ante las sospechas de colecciones; el centellograma óseo
con 99Tc o 67Ga solo tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 50% y la
resonancia magnética, por su parte, presenta una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 81%. Pero debe tenerse en cuenta que son estudios mucho más
costosos (Figuras 13 y 14).
Figura 13: Resonancia de pie que muestra osteomielitis con absceso del 2°
metatarsiano.
Figura 14: Resonancia magnética de pie que muestra osteomielitis con edema de
falange distal del hallux.
Respecto de la evaluación de los apoyos y trastornos ortopédicos, la simple pedigrafía
estática no es suficiente para una evaluación de los apoyos. Es de buena práctica
realizar una baropodometría estática y dinámica con análisis de la marcha para luego
confeccionar una buena descarga con la ortesis apropiada (Figura 15 a y b).
Plan de tratamiento
Frente a un paciente con lesiones, en primer lugar no debe dudarse en derivarlo de
inmediato a un centro especializado; si esto no es posible, ofrecerle un abordaje por lo
menos multidisciplinario, donde sea prioritario el tratamiento infectológico adecuado, la
evaluación vascular, el correcto desbridamiento y manejo de la herida, el buen control
metabólico y nutricional, la adecuación de las descargas y la educación del paciente y
su familia.
Frente a la presencia de isquemia crítica o aguda, sin duda el primer tratamiento será
la revascularización inmediata. Debido al compromiso del territorio distal y la presencia
de microangiopatía diabética que disminuyen la colateralidad a nivel del pie, es
importante revascularizar el angiosoma correspondiente a la lesión.(21)