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Infecc Urinaria PDF
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
— Metabólicos: diabetes mellitus, fracaso renal, UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas;
trasplante renal, riñón esponjoso medular. cualquier recuento obtenido de punción
— Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesi- suprapúbica; >1000 en varones sintomáticos).
coureteral. — Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10
— Otros: instrumentación, conducto ileal. leucocitos/mm3 en el examen microscópico o
más de un leuc/campo en el sedimento). Indica
respuesta inflamatoria del tracto urinario.
Reinfección y recidiva — Piuria estéril: piuria que no se acompaña de
1. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por bacteriuria. Aparece en ITU producida por
el mismo microorganismo con una separación en el microorganismos no detectados en el urocultivo
tiempo inferior a seis semanas. mediante las técnicas habituales o en procesos
Causas: inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
— Tratamientos cortos. — Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa
— Tratamientos antibióticos inadecuados. (en mujeres, dos muestras consecutivas con
— Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, más de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola
prostatitis crónica.) muestra con más de 100.000 UFC/ml; en por-
tadores de sonda urinaria, una sola muestra
2. Reinfección: infección urinaria recurrente por un con más de 100 UFC/ml) con o sin piuria en
microorganismo diferente o el mismo con una separa- ausencia de síntomas urinarios.
ción superior a seis semanas.
No requieren estudio urológico, excepto mujeres La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta
que presenten pielonefritis o infección por Proteus (se con la edad, y es más común en ancianos con limita-
ha de descartar litiasis). ciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancia-
nos institucionalizados no portadores de sonda vesical
y en un 100% de los pacientes sondados.
Microbiología La presencia de piuria no siempre es indicativo de
E. coli continúa siendo la especie más frecuente- infección. Por ejemplo, en pacientes institucionaliza-
mente aislada en las infecciones urinarias a cualquier dos, el 90% de los pacientes con bacteriuria asin-
edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos tomática tienen piuria, y un 30% de los que no tienen
últimos aumenta la frecuencia de ITU producida por bacteriuria asintomática también la tienen.
gérmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Mor- Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:
ganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo,
— Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.
Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudo-
— Diabetes mellitus.
monas aeruginosa o Candida.
— Estancia prolongada en residencia.
Según la procedencia del paciente, el espectro de
— Patologías obstructivas como HBP en el varón.
especies aisladas varía. En pacientes procedentes de
— Cambios hormonales en la mujer.
la comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasa
— Macroalbuminuria.
negativo son más frecuentemente aislados. Proteus
— IMC (índice de masa corporal) bajo.
mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son
— Historia de ITU en el año anterior.
más frecuentes en instituciones que en la comunidad,
— Incontinencia esfinteriana.
aunque E. coli continúa siendo el organismo más
— Instrumentación del tracto urinario.
común en mujeres. En unidades hospitalarias agudas
son más frecuentemente identificados patógenos E. coli es el germen más frecuentemente aislado y
nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus parece que las cepas obtenidas de pacientes con bac-
spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli. teriuria asintomática tendrían menos factores de virulen-
En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones cia que las aisladas de pacientes con ITU sintomática.
polimicrobianas y, a menudo, producidas por gérme- La bacteriuria asintomática sólo habría que tratarla en
nes resistentes a los antibióticos convencionales. pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
instrumentales genitourinarios. No se recomienda su
tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia
Bacteriuria asintomática
de bacteriuria asintomática en ancianos, incluidos los
— Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. diabéticos, no predice la aparición de ITU sintomática ni
— Bacteriuria significativa: hallazgo de un número un aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacte-
de bacterias que indique que existe una ITU y riuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollar
no sólo la pequeña contaminación que puede una infección sintomática en el futuro, y sí contribuye a
producirse al obtener la muestra: 100.000 un aumento de las resistencias a antimicrobianos.
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Síndromes geriátricos. Infección urinaria
La prevención se realiza corrigiendo los factores aumenta la tasa de ITU y además presentan
predisponentes: anomalías genitourinarias, evitando bacteriuria asintomática prácticamente el 100%
sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de de los pacientes.
drenaje cerrado en los sondajes cortos. 2. Presencia de enfermedades de base (diabetes).
3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda (des-
conexión del circuito cerrado).
Cistitis y pielonefritis
4. Sexo femenino.
a. Cistitis. 5. Colonización ureteral.
Clásicamente producen disuria, urgencia mic-
Profilaxis:
cional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancia-
nos estos síntomas tradicionales pueden no 1. Previa a la colocación de la sonda: no se ha
estar presentes o ser debidos a otras causas. demostrado que sea eficaz en la prevención de
Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbi- ITU e incluso parece relacionarse con la apari-
co, disminución del volumen de diuresis o ción de microorganismos multirresistentes (2).
incontinencia urinaria. Sólo se recomienda en pacientes inmunodepri-
b. Pielonefritis (PN). midos y neutropénicos, trasplantados renales,
Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor en cirrosis hepática, diabetes mellitus y pacientes
fosa renal y decaimiento. Estos síntomas pue- con factores de riesgo para el desarrollo de
den estar alterados o ausentes en ancianos, endocarditis. Pauta de actuación: realización de
siendo frecuente la aparición de alteración del urocultivo unos días antes del cambio de sonda
nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia. administrando el antibiótico adecuado según el
Puede aparecer un síndrome séptico caracteri- microorganismo aislado unas horas antes de la
zado por alteración del estado mental, fiebre, manipulación. La profilaxis empírica sólo podría
taquicardia y taquipnea. usarse en caso de no disponer de urocultivo, y
Los pacientes con pielonefritis aguda están en se administraría una monodosis de 3 g de fos-
riesgo de sufrir complicaciones a diferentes fomicina trometamol o bien monodosis de ami-
niveles: noglicósido.
— Sistémicas (bacteriemia, shock séptico, 2. En pacientes que van a ser sometidos a técni-
SDRA —síndrome del distrés respiratorio cas invasivas en tracto genitourinario.
del adulto—).
— Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso
ITU recurrente en mujeres
renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
— Diseminadas (diseminación hematógena a
postmenopáusicas
endocardio, médula, meninges). Las infecciones urinarias son las infecciones bacte-
rianas más frecuentes en la mujer y ocurren con
La PN aguda es la causa más frecuente de bacte-
mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las
riemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,
jóvenes con un incremento de la frecuencia entre las
aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.
mujeres postmenopáusicas.
Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil
ITU asociada a sonda vesical de riesgo que refleja una transición entre la mujer joven
y sana que vive en la comunidad y la anciana debilita-
Hay generalmente varias razones para el sondaje
da e institucionalizada.
vesical en ancianos:
Factores de riesgo para ITU: ausencia de estróge-
1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones. nos, volumen residual, reducción del flujo urinario,
2. Úlceras por presión grado IV que no pueden cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele.
mantenerse secas. Tras la menopausia se produce una atrofia de la
3. Incontinencia urinaria, más frecuente en muje- mucosa vaginal que se manifiesta clínicamente como
res. sequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia.
4. Control de diuresis cuando el paciente no cola- Además, las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria
bore en la recogida de la orina. empeoran también las condiciones postmenopáusicas.
Como consecuencia del déficit estrogénico puede
Factores de riesgo de ITU:
aumentar el pH vaginal y reducirse la concentración de
1. Duración del sondaje. lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras
Siempre que sea posible es preferible usar son- enterobacterias.
daje transitorio a uno permanente. En caso de La administración local de estradiol tópico ha
que éste fuera necesario, es preferible que dure demostrado reducir las infecciones urinarias recurren-
menos de 30 días, ya que a partir del mes tes. Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atro-
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fia del epitelio uretral y del área del trígono, así como Las infecciones son habitualmente asintomáticas,
cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es con alta prevalencia de bacteriuria asintomática.
necesario usar estrógenos que tengan actividad uro- Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e
genital específica sin producir proliferación endome- incontinencia biesfinteriana) son significativamente
trial, como el estriol, que puede darse por vía oral o más propensos a tener bacteriuria.
local (crema o pesario). Las ITU sintomáticas en las instituciones son sobre-
THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es diagnosticadas y sobretratadas, ya que muchos
efectiva no sólo en el tratamiento de los síntomas uro- pacientes tienen en algún momento un urocultivo
ginecológicos de la menopausia, sino también para la positivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo
prevención de ITU recurrente (3). Algunos estudios de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia
han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen de resistencias.
la incidencia de ITU en mujeres postmenopáusicas.
Tratamiento
Indicaciones y contraindicaciones
para el uso de THS Las infecciones urinarias son una de las indicacio-
nes más frecuentes para la prescripción de antibióti-
a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 años cos en ancianos.
por vía vaginal. Los síntomas genitourinarios crónicos son frecuentes
— Evita síntomas relacionados con la vaginitis en personas de edad avanzada, y muchos de estos
atrófica. pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy fre-
— Evita la incontinencia de urgencia. cuente la bacteriuria asintomática. Por ello, en esta po-
— Previene ITU. blación es difícil hacer un diagnóstico correcto de ITU, y
b) Contraindicaciones: en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento
— Absolutas: para infecciones urinarias asintomáticas, lo que puede
• Carcinoma endometrial. promover las resistencias a antimicrobianos.
• Carcinoma de mama. Las ITU en ancianos son consideradas complica-
• Enfermedad tromboembólica. das, por lo que suelen requerir tratamiento antibiótico
• Hepatopatías. prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo
producidas por microorganismos resistentes en rela-
— Relativas: ción al uso de ciclos antibióticos de repetición y a la
• HTA (hipertensión arterial). adquisición nosocomial.
• Colelitiasis. La elección del fármaco (5) se ha de realizar según
• Diabetes. el antibiograma valorando la toxicidad, el precio y la
c) Vía vaginal puede estar dificultada por limitacio- comodidad de administración. Se ha de intentar, si es
nes físicas posible, un fármaco por vía oral.
— Temblor. Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer
— Obesidad. urocultivo.
— Ictus previo. Tratamiento empírico en mujeres:
— Demencia.
— Problemas psicológicos. — Fosfomicina trometamol (Monurol® o Monofos-
— Educación o cultura. cin®): 1 sobre de 3 gramos monodosis.
El uso de estrógenos tópicos parece prometedor, — Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres días.
pero son necesarios más estudios. — Si la sintomatología tuviera una duración superior
a siete días, en diabéticos, pacientes diagnosti-
cados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos,
ITU en ancianos institucionalizados infecciones por Proteus sp y en pacientes ambu-
Las enfermedades infecciosas constituyen una de latorios con infección reciente (en el último mes)
las principales causas de mortalidad en las residencias el tratamiento se ha de prolongar hasta siete días.
y uno de los principales motivos de hospitalización (4). Tratamiento empírico en hombres:
Concretamente, las infecciones urinarias son muy fre-
cuentes en instituciones. Dentro de los factores cau- — Es poco frecuente, excepto en homosexuales
sales cabe mencionar: trastornos neurológicos que activos y pacientes sondados recientemente.
producen incontinencia o retención urinaria, uso de — Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 días.
medicación con efecto anticolinérgico, comorbilidad, — Se ha de realizar urocultivo postratamiento.
retención urinaria o residuo producido por HBP, En las recidivas hay que descartar prostatitis
sequedad vaginal en la mujer. crónica.
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