Especialización en Gerencia y

Auditoría de la Calidad en Salud

Gestión del Talento Humano en salud

Evaluación cualitativa de
Estándares de acreditación

Sandra Patricia Rodríguez A. Docente

Acreditación en Salud
Proceso voluntario y periódico de autoevaluación
interna y revisión externa de los procesos y resultados
que garantizan y mejoran la calidad de la atención del
cliente en una organización de salud, a través de una
serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es
realizada por personal idóneo y entrenado para tal fin,
y su resultado es avalado por la entidad de
acreditación autorizada para dicha función (Decreto
1011- Resolución 1445 de 2006).
Acreditación en Salud
El objetivo del Sistema Único de Acreditación,
además de incentivar el manejo de las buenas
prácticas, es afianzar la competitividad de las
organizaciones de salud y proporcionar
información clara a los usuarios, de manera que
puedan tomar decisiones basadas en los
resultados de la Acreditación y decidir libremente
si deben permanecer o trasladarse a otras
entidades del sistema que también estén
acreditadas.
Ejes de acreditación
 ¿Qué es la auto-evaluación?

Es un diagnóstico básico general, para

identificar problemas o fallas de calidad que
afectan a la organización o de los aspectos
que en función del concepto de monitoreo de
la calidad, tiene importancia para la
institución.
 Análisis interno

• Identificar las fortalezas que contribuirán a

logro de los objetivos.
• Identificar los puntos o aspectos débiles de
la organización que se deben mejorar,
controlar o evitar en la realización de las
estrategias propuestas para el logro de los
objetivos de la organización.
¿Qué se evalúa?

• Enfoque
• Implementación
• Resultados
 ENFOQUE
Se refiere a la concepción y las directrices que orientan a
la organización y a los métodos utilizados para lograr el
propósito establecido en cada tema o factor que se va a
evaluar.

Se evalúa que sea adecuado para atender el propósito del

ítem en función de la realidad de la organización,
proactivo, innovador y conocido.
IMPLEMENTACIÓN
Se refiere a la forma como se lleva a la práctica
cotidiana el enfoque, así como a su alcance y
extensión dentro de la organización.

Se evalúa su incorporación en las diferentes

áreas y procesos de la organización de acuerdo
con la realidad, así como la permanencia en la
aplicación del enfoque.
 Resultados
Se refiere a los logros y efectos obtenidos de la
aplicación de los enfoques.
Se evalúan:
 Los niveles de desempeño en los procesos, en
función de la realidad de la organización
 Su comparación con las mejores prácticas
 Las tendencias a través de los años y la relación
de causalidad con respecto al enfoque y la
implementación.
 Incluye información cuantitativa y cualitativa.
 Fortalezas y oportunidades
de mejoramiento:

¿Qué o Cuál es la Fortaleza

¿Por qué es una Fortaleza?
¿Qué o Cuál es la Oportunidad de Mejoramiento?
¿Por qué es una Oportunidad de Mejoramiento?
 Fortalezas

• Son los recursos y capacidades especiales

apropiados y utilizados por la organización de
manera sistemática, y por los que puede
desarrollar una posición privilegiada frente al
entorno.
• Para señalar una fortaleza se debe demostrar
que ese factor está consolidado al interior de la
organización y forma parte de un sistema.
 Fortalezas

 Los procesos están diseñados en relación con el

direccionamiento estratégico de su propio sistema de
gestión.
 Los procesos son implementados de manera sistémica y
cuentan con mecanismos para la identificación y
solución de problemas.
 Los procesos responden a ciclos periódicos de
evaluación y mejoramiento, sustentados con
indicadores tanto de proceso (ítems de verificación)
como de resultado (ítems de control).
Oportunidades de mejoramiento

Se identifican a partir de las brechas existentes

entre el estado de desarrollo de los elementos,
procesos o sistemas de la organización o la
gestión, frente al estado de desarrollo requerido
para su éxito sostenible.
 Oportunidades de mejoramiento

Existen oportunidades de mejora cuando:

• La organización no cuenta con una visión de
sistema que articule los diferentes procesos.
• La operación de los procesos no responde con
claridad al direccionamiento estratégico propio
de su sistema de gestión.
• No existen ciclos de evaluación ni de
mejoramiento, no cuenta con indicadores o
éstos no se emplean de forma sistémica
 Reflexiones

Las Fortalezas y Oportunidades de

Mejoramiento son el eje de la evaluación.
Es por ello que una buena redacción nos
facilita que realicemos un Plan de Acción
consistente con nuestra realidad y nos permita
optimizar el tiempo utilizado en el
mejoramiento.
 Estilos de redacción Fortalezas

Deficiente
La institución ha definido guías de atención las
cuales se evalúan periódicamente
Vs
Acertada
La institución ha definido e implementado de guías de
atención, con participación de los directos
involucrados, teniendo en cuenta el conocimiento
vigente y MBE. Existen mecanismos sistemáticos para
entrenar a todos los involucrados y para verificar la
adherencia a los mismos. Las brechas encontradas son
analizadas y documentadas para el aprendizaje
organizacional.
 Estilos de redacción Fortalezas

Deficiente
Se capacita y entrena a todo el personal
Acertada

La organización ha desarrollado planes de capacitación y

entrenamiento para todo el personal, basados en las necesidades
de conocimiento detectadas de la operación de los procesos de la
institución. Existen mecanismos para priorizar los vacíos de
conocimiento críticos y se asignan recursos y estrategias para tal
fin. Se tienen bien definidos e implementados los mecanismos
para hacerle seguimiento al plan en los distintos niveles y
servicios de la institución.
 Estilos de redacción
Oportunidades de mejoramiento
Deficiente
No se cuenta con procesos de aislamiento de pacientes

vs.
Acertada
Aunque la institución ha desarrollado procesos de vigilancia
epidemiológica, los cuales cuentan con el personal entrenado y los
elementos físicos necesarios, es necesario documentar los
aspectos claves del proceso y generar la información de
manera oportuna con criterios que permitan definir la
necesidad de aislamiento de pacientes.
 Estilos de redacción
Oportunidades de mejoramiento

Deficiente
No se ha llevado a cabo el despliegue del direccionamiento
estratégico

Acertada
Realizar el despliegue del direccionamiento estratégico en el que se
incluyan las metas, responsables, recursos, indicadores, sistema de
seguimiento, para garantizar que se logren los objetivos de la
organización y que sea coherente con la visión y misión de la
Institución. Asegurar que el despliegue sea sistemático.
 Recuerde que todas las
fortalezas deben tener soportes
Soportes de las fortalezas:

Si cree que el ítem analizado es una fortaleza deberá

buscar el material para soportarlo: políticas, plan
operativo, gráficos de tendencias, tablas, actas,
diagramas del flujo del proceso, cronograma de trabajo,
etc., y todos los documentos que pueden mostrar la
madurez del proceso . Es necesario relacionar la lista
de los soportes en el formato de evaluación.
Efectos de las oportunidades
Resultado negativo, consecuencia o secuela:
legal, de insatisfacción del cliente, económica o
de prestigio si no se da solución o no mejora la
oportunidad de mejoramiento del item
analizado.

Ejemplos: sanciones legales, ocurrencia de

eventos adversos, desmotivación del personal,
rotación del personal, etc
 Acciones de mejora

Son los mecanismos, procedimientos o

procesos que deberán ser implementados por
la organización para bloquear los vacíos
encontrados en las oportunidades de mejora.

Ejemplo: Realizar de manera sistemática la

evaluación del ambiente laboral, promoviendo
una participación activa de los empleados y
definiendo e implementando planes de mejora.
 Formato de evaluación cuantitativa
de estándares
INSTITUCIÓN EVALUADA FECHA
Estándar N:

Fortalezas: Son mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios que se

constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno, los cuales pueden
deberse a un elevado dominio de funciones o procesos, o pueden resultar de
aspectos tradicionales del día a día de la organización.

Soportes de las Fortalezas: Si cree que el ítem analizado es una fortaleza deberá
LISTAR los soportes de las políticas, plan operativo, gráficos de tendencias, tablas,
actas, diagramas del flujo del proceso, cronograma de trabajo, etc, y todos los
documentos que pueden mostrarle al evaluador la madurez del proceso.

Oportunidades: Son los vacíos encontrados en los mecanismos, procedimientos,

procesos, acciones o servicios relacionados con el enfoque, la implementación o los
resultados esperados.

Efectos de las Oportunidades: Resultado negativo, consecuencia o secuela: legal,

de insatisfacción del cliente, económica o de prestigio si no se da solución o no
mejora la oportunidad de mejoramiento del item analizado.
Acciones de mejora: Son los mecanismos, procedimientos o procesos que deberán
ser implementados por la organización para bloquear los vacíos encontrados en las
oportunidades de mejora.