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LLENO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE, LA INFORMACIÓN SOLICITADA, EN CONOCIMIENTO DE LAS SANCIONES QUE PUDIEREN
SOBREVENIRME, POR FALSEAR A LA VERDAD. (LLENAR EL CUADRO QUE LE CORRESPONDE)
PROVINCIA: CANTÓN:
PARROQUIA: BARRIO:
URBANIZACIÓN/CONJUNTO: CALLE PRINCIPAL:
Nro. INTERSECCIÓN:
MANZANA: BLOQUE:
Nro. CASA/DPTO. PISO:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
PROVINCIA: CANTÓN:
PARROQUIA: BARRIO:
URBANIZACIÓN/CONJUNTO: CALLE PRINCIPAL:
Nro. INTERSECCIÓN:
MANZANA: BLOQUE:
Nro. CASA/DPTO. PISO:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
…………………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO/SERVIDOR PERCIBA BONO DE RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR
PARTE DE LA DIRECCIÓN NACIONAL DE TALENTO HUMANO DE ACUERDO A LA DECLARACIÓN JURAMENTADA.
NOTA: LA DECLARACIÓN DE DOMICILIO DEBERÁ SER PRESENTADA AL INICO DE LA GESTIÓN. EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA
DONDE EL FUNCIONARIO/SERVIDOR LABORA, DEBERÁ INFORMARSE A ESTA DIRECCIÓN EN FORMA INMEDIATA.
Versión 001
Fecha: 06/07/2017