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En las áreas de endemia intermedia milia de los Hepadnaviridae, origi-
entre el 2 y el 7% de la población nalmente conocido como partícula
son HBs Ag (+), es decir portadores de Dane, que tiene un especial tro-
del VHB, mientras que en las zonas pismo por el hígado (virus hepato-
de endemia elevada entre el 8% y el tropo).
20% son portadores (figura 1).
La estructura del VHB se esque-
España se considera un país de in- matiza en la figura 2 donde se mues-
cidencia baja, ya que el porcentaje tran sus principales antígenos. El
de la población portadora del HBs VHB es una partícula con una doble
Ag es inferior al 2%. Se calcula que
envoltura. En una superficie más ex-
en España se producen al año 12.000
terna se encuentra el antígeno de
casos de hepatitis B, de las cuales en-
superficie de la hepatitis B (HBs
tre un 5-10% tienen una evolución
Ag) que es inmunológicamente dis-
crónica (600-1200/año) y se regis-
tintos de la porción central y que
tran unos 250 casos anuales de hepa-
tiene forma esférica y tubular. En la
tocarcinoma, que es una complica-
ción de la hepatitis B crónica. región central es donde está el antí-
geno core de la hepatitis B (HBs
Ag), el antígeno e (HBe Ag) y la
¿Cuál es el agente causal de la he- DNA polimerasa. Estos antígenos
patitis B? son capaces de dar lugar a sus espe-
La hepatitis B está producida cíficos anticuerpos anti-HBs, anti-
por virus ADN, de 42 nm. de la fa- HBc y anti-HBe, respectivamente.
HBsAg (+)
> 8%: alta
2% - 8%: intermedia
< 2%: baja
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Figura 2. Partículas víricas del virus de la hepatitis B.
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tiene una enorme importancia, ya es un comportamiento de altísimo
que el 70-90% de los recién nacidos riesgo de infección por VHB y es
que se infectan por este mecanismo una causa frecuente de hepatitis B
se convierten en portadores cróni- aguda y crónica en los drogodepen-
cos del VHB, con la enorme tras- dientes en los países desarrollados.
cendencia que esto supone. Afortu- También la acupuntura, tatuajes,
nadamente, como posteriormente perforaciones para pendientes, etc.,
veremos, hoy disponemos de estra- son posibles mecanismos de trans-
tegias extraordinariamente eficaces misión de infección por VHB.
para evitar esta transmisión vertical. La transmisión sexual también es
La lactancia materna no parece au- muy importante y de hecho en los
mentar el riesgo de transmisión ver- países de endemia baja e intermedia
tical del VHB, sobre todo cuando se el 50% de los casos de hepatitis B se
instauran las medidas de profilaxis producen por contactos hetero u
correctas, que más adelante expon- homosexuales, siendo uno de la pa-
dremos. reja portador del VHB. Lógicamen-
La transmisión horizontal es la te la promiscuidad sexual y la coe-
que se produce entre personas que xistencia de otras enfermedades de
conviven en el mismo espacio. Se transmisión sexual facilitan el riesgo
considera que se debe al contacto de infección por el VHB.
de sangre o de fluidos orgánicos
contaminados con soluciones de
continuidad de la piel y/o de las ¿Qué personas tienen mayor riesgo
mucosas. de contraer la hepatitis B?
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xuales, las que conviven con porta- manifestaciones clínicas, tales como:
dores crónicos del VHB y muy espe- exantema, artritis, glomerulonefri-
cialmente los hijos de madres porta- tis, etc. Aproximadamente el 1-2%
dores del VHB. También tienen un de los casos pueden tener un curso
mayor riesgo las personas que viajan fulminante con fallo hepático agudo
a zonas con alta endemia de infec- que de no recurrir al transplante
ción de VHB (Africa, Asia, Amazo- conduce a la muerte en muchas oca-
nas, etc.). siones.
Junto a estas manifestaciones clí-
¿Por qué la hepatitis B es frecuen- nicas hay aumento de la cifra de
te en adolescentes? transaminasas (SGOT, SGPT), de
la bilirrubina en caso de ictericia,
La infección por VHB es espe- etc. En la fase aguda de la enferme-
cialmente importante por encima dad podemos detectar HBs Ag en
de los 15 años y en los adultos jóve- suero (su presencia después de 6 me-
nes, porque en esta edad es cuando ses indica estado de portador) y pre-
se inician preferentemente los com- sencia de IgM anti-HBc.
portamiento de riesgo (sexual, con-
sumo de drogas, etc.), que son los
factores que condicionan y facilitan ¿En qué criterios biológicos se basa
la infección por el VHB. el diagnóstico de Hepatitis B?
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Figura 3. Secuencia típica de los indicadores serológicos de una infección aguda de VHB con
recuperación.
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Indicador Propiedades y Características
Antígeno HBs – si persiste durante seis meses como mínimo define un
estado de portador crónico
ADN VHB – su presencia en el suero es el mejor indicador de la re-
plicación viral activa
Antígeno de HBe – indicador útil de replicación viral
Anticuerpo anti-HBs – proporciona una inmunidad protectora
– indica la recuperación de una hepatitis B aguda o la in-
munización con la vacuna de VHB
Anticuerpo anti-HBc – no proporciona inmunidad protectora
– se encuentra en todos los pacientes que han estado ex-
puestos al VHB
– el subtipo IgM del anticuerpo anti-HBc está relaciona-
do con la infección aguda
Anticuerpo anti-HBe – aparece una vez que se ha eliminado al HBeAg
– indica que el virus ya no se está replicando
Transaminasas Con infección de VHB:
hepáticas – Muy elevadas (más de 10 veces el límite máximo normal)
– ALAT > ASAT, 1 ó 2 semanas antes del comienzo de
la ictericia
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mas fulminantes la alternativa será el – Aproximadamente el 1% de
transplante hepático. En caso de he- los casos desarrolla una hepati-
patitis B crónica se hará tratamiento tis fulminante, que conduce a
con alfainterferon, ribavirina y lami- la muerte a no ser que se lleve
vudina, durante 6-12 meses, aunque a cabo, con éxito, un trans-
las recaídas son frecuentes tras la sus- plante de hígado.
pensión del tratamiento.
– El 10% restante no consiguen
eliminar el virus y, por lo tan-
¿Cómo evoluciona la hepatitis B? to, se convierten en portado-
Cuando un individuo se infecta res crónicos del VHB. Algu-
por el VHB es imposible prever nos de éstos permanecen
cómo va a evolucionar la infección. asintomáticos desde el punto
– En los adultos, el 90% de los de vista clínico y de laborato-
casos evolucionan hacia la cu- rio y otros desarrollan formas
ración con la desaparición del de hepatitis crónica. Tanto los
virus en suero, es decir, se ne- asintomáticos como los sinto-
gativiza el HBs Ag y se detec- máticos corren el riesgo tanto
tan anticuerpos anticore (an- de transmitir la infección a
tiHBc) y también se detectan otras personas como de desa-
anticuerpos anti-HBs y anti- rrollar una cirrosis hepática o
Hbe a partir de la 8ª semana un hepatocarcinoma post-he-
después de la enfermedad. patitis B.
Los casos sintomáticos cursan Los indicadores serológicos de
frecuentemente con una mar- las distintas fases de la infec-
cada astenia, lo que les dificul- ción por VHB se recogen en la
ta el trabajo. tabla III.
Contagio- anti-HBc
sidad HBsAg anti-HBc IgM anti-HBs HBeAg anti-HBe
Incubación + + – – – – –
Aguda +++ + + + – +/– –/+
Recuperación/
inmunidad – – + – + – +
Portador
crónico +/+++ + + – – +/– –/+
Tabla III. Diagnóstico serológico de las diferentes fases de la hepatitis B.
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¿Qué factores influencian la evolu- talmente con la edad en el mo-
ción para convertirse en portador mento en que se produce la in-
crónico? fección y con la situación inmu-
nológica del sujeto infectado.
– La edad es un factor fundamen- En la figura 4 podemos ver que
tal. Cuanto más precoz es la in- la infección aguda por VHB en
fección por VHB, mayor es la neonatos (transmisión vertical)
probabilidad de que ésta sea da lugar a un 70-90% de porta-
asintomática y mayor el riesgo dores crónicos, con un elevado
de que un individuo se haga
riesgo de desarrollar, en el trans-
portador crónico. Por ejemplo,
curso de los años, una cirrosis
más del 90% de los recién naci-
hepática o un hepatocarcinoma.
dos que se infectan en el mo-
mento del nacimiento se ha- En el caso de un adulto el ries-
cen portadores crónicos del go de convertirse en portador
VHB, mientras que sólo el crónico tras infectarse con el
10% de los adultos se hacen VHB es mucho más bajo en
portadores crónicos, tras infec- torno al 6-10% (figura 5).
tarse con el VHB. Como queda expresado, cuan-
Como acabamos de señalar, las to menos edad tiene el pacien-
consecuencias de la infección te en el momento de la infec-
están relacionadas fundamen- ción por el VHB, mayor es la
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Figura 5. Evolución estimada de la infección del VHB en adultos (*).
(*) En el 25% de los casos de hepatitis B crónica la enfermedad progresa hasta llegar a cirrosis y/o carci-
noma hepatocelular.
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% de pacientes que se convierten en portadores crónicos
100%
80%
60%
40%
20%
Edad al
0% infectarse
al nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años adultos
Figura 6. Riesgo de convertirse en portador en relación con la edad de infección por VHB.
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Presentación
Nombre comercial Conversación
Composición (dosis)
(Laboratorio) (validez)
Administración
ENGERIX B Obtenida por ingeniería genética. Vial monodosis +2o C / +8o C
Pediátrico Suspensión de 10 mcg de antígeno 10 mcg (0,5 mL.). No congelar.
(GSK) proteíco HBsAg absorbido sobre Vía IM. Desechar si se
0,25 mg de Al+++ como hidróxido Hasta los 15 años congeló.
de aluminio/cloruro sódico, fosfato de edad. (3 años)
sódico dibásico, fosfato sódico mo-
nobásico y agua, c.s.p. 0,5 mL.
RECOMBIVAX HB Suspensión 5 mcg de HBsAg obte- Vial monodosis +2o C / +8o C
Infantil nido por ingeniería genética. Hidró- 5 mcg (0,5 mL.). No congelar.
(Aventis Pasteur MSD) xido de aluminio (0,25 mg) y tio- Vía IM. Desechar si se
mersal (25 mcg). Hasta los 18 años congeló.
de edad.
ENGERIX B Adultos Obtenida por ingeniería genética. Vial monodosis +2o C / +8o C
(GSK) Suspensión de 20 mcg de antígeno 20 mcg (1 mL.). No congelar.
proteico HbsAg/absorbido en 0,5 mg Vía IM. Desechar si se
de Al+++ como hidróxido de alumi- Hasta los 16 años congeló.
nio. Cloruro sódico, fosfato sódico de edad. (3 años)
dibásico, fosfato sódico monobásico
y agua, c.s.p. 1 mL.
RECOMBIVAX HB Suspensión 10 mcg de HBsAg obte- Vial monodosis +2o C / +8o C
Adultos nido por ingeniería genética. Hidró- 10 mcg (1 mL.). No congelar.
(Aventis Pasteur MSD) xido de aluminio (0,5 mg) y tiomer- Vía IM. Desechar si se
sal (50 mcg). Desde los 19 años congeló.
de edad.
* Existe una presentación que contiene 40 mcg de HBs Ag indicada en nefrópatas.
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– contenido DNA: debe ser infe- – promiscuos sexuales (homo/bi-
rior a 100 picogramos por dosis sexuales, prostitutas y hetero-
de vacuna xesuales promiscuos)
– contenido de Aluminio: debe – receptores de transfusiones
tener menos de 1,25 mg – hemodializados
Todas las vacunas contra el VHB – internos de Instituciones peni-
actualmente disponibles cumplen tenciarias y funcionarios
estos requisitos.
– deficientes psíquicos, convi-
vientes y cuidadores
¿Cuál es el objetivo de vacunar con-
– bomberos y personal de servi-
tra la Hepatitis B y cuáles son los
cios de urgencias
grupos de riesgo de esta enfermedad?
– viajeros a zonas de endemia
Obviamente el objetivo de la va- elevada
cuna contra el VHB es el de erradi-
– recién nacidos de madres por-
car la enfermedad.
tadoras
Los principales grupos de riesgo
– contactos familiares con casos
de padecer Hepatitis B son:
agudos de hepatitis B o de por-
– personal sanitario tadores crónicos del VHB
virus hepatitis B
Inserción en levadura
VACUNA
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¿Cuáles son las posibles estrategias ¿Cuáles son las vacunas disponi-
de vacunación contra la Hepatitis B? bles en España frente a la Hepatitis
B y cuál es su composición?
1. Una posibilidad es no vacunar
contra el VHB y evitar facto- Las vacunas disponibles en Espa-
res de riesgo. Esta actitud no ña son Engerix B® Pediátrico y Adul-
parece lógica ni recomendable tos de Glaxo-Smith-Klein y Recom-
®
una vez que disponemos de va- bivax HB Infantil y Adultos de
cunas seguras y de probada efi- Aventis Pasteur MSD. Su composi-
cacia. Sólo las limitaciones ción, presentación, administración y
presupuestarias y económicas conservación se recoge en la tabla IV.
podrían explicar esta opción.
2. Profilaxis post-exposición. En ¿Hay otras vacunas disponibles
este caso hay que administrar contra la Hepatitis B?
la vacuna junto a la gamma-
globulina específica anti- Las vacunas comentadas hasta
VHB (IGHB). Esta actitud ahora Engerix B ® y Recombivax
®
sólo tiene interés en situacio- HB son vacunas que protegen úni-
nes puntuales, fundamental- camente frente a la Hepatitis B. Sin
mente en casos de pinchazos embargo, disponemos de vacunas
accidentales con agujas o san- combinadas de Hepatitis B con
gre presumiblemente o de- otros antígenos como por ejemplo:
mostradamente contamina- – Vacuna HB + DTP e (difteria,
da, contactos sexuales con tétanos, tos ferina entera). Tri-
portador/a de VHB, etc. tanrix – Hep B®
3. Vacunación de los grupos de – Vacuna HB + DTPa (difteria,
riesgo con o sin realización tétanos, tos ferina acelular):
®
previa de marcadores virales. Infanrix Hep B
4. Vacunación en masa. Es la que – Vacuna HB + Hepatitis A
se aplica en España y la que se Twinrix®
preconiza como la realmente – Vacunas HB + múltiples antí-
eficaz y para tratar de erradicar genos (DTPa + HB + VPI) o
la Hepatitis B. Se trata, por vacuna pentavalente y la hexa-
tanto, de extender la vacuna a valente que combina (DTPa +
los recién nacidos, adolescen- VPI + Hib + VHB): Infarix –
tes y adultos con comporta- Hexa ® (GSK), Hexavac ®
mientos de riesgo. (Aventis Pasteur-MSD)
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El disponer de vacunas combina- 1 mes y la 3ª se pondrá a los
das facilita extraordinariamente su 6 meses de la primera dosis.
aplicación, ya que con una única in-
• En adolescentes y adultos. Se
yección se administran varios antí-
aconseja la misma pauta, pero
genos.
utilizando la vacuna de adul-
tos, que lleva el doble de dosis
¿Cuáles son las pautas de vacuna- tanto en la vacuna Engerix B®
ción contra la Hepatitis B? como la Recombivax HB®.
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¿Es necesario controlar la respues- tivos hay que vacunarlos. La familia
ta inmunitaria a la vacuna de la he- adoptiva debe vacunarse si el niño
patitis B? es HBsAg positivo.
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¿Cómo se administra la vacuna de Reacciones sistémicas tales como
la HB? angioedema, prurito, urticaria, bron-
coespasmo, etc., son muy raras y aún
Las vacunas disponibles contra la más una reacción anafiláctica.
Hepatitis B se administran por vía
intramuscular (IM) en la región an- Asimismo, cuando la vacuna anti-
terolateral del vasto externo en los VHB se administra en forma combi-
recién nacidos y lactantes. En niños nada con otras vacunas DTPe, DTPa,
mayores, adolescentes y adultos se Hib, VPI, tiene una muy buena tole-
aplicará en el deltoides. No se debe rancia.
administrar en el glúteo, ya que la Además, la vacuna de la HB es
vacuna aplicada en esta región tiene compatible con la administración
una menor antigenicidad y por lo simultánea en el tiempo, en otros
tanto produce una menor respuesta puntos de la anatomía de otras va-
de anticuerpos. En niños con pro- cunas.
blemas de coagulación (hemofílicos,
púrpura trombopénica, etc.) se ad-
ministrará lentamente por vía sub- ¿Pueden ser donantes de sangre las
cutánea. personas vacunadas contra el
En caso de niños inmunodepri- VHB?
midos se aplicará el doble de la dosis
recomendada según la edad. Sí, ya que tener anticuerpos anti-
HBs en el suero del donante no su-
pone ningún peligro para el receptor
¿Se han descrito reacciones adver- de la transfusión.
sas tras la aplicación de esta vacu-
na?
¿Tiene inconvenientes que la vacu-
Se trata de vacunas no sólo muy na de la HB contenga tiomersal?
eficaces, sino también muy seguras y
con escasos y leves efectos secunda- Recientemente se ha comunica-
rios en forma de enrojecimiento, in- do que la utilización de tiomersal
duración y dolor en el sitio de la in- como conservante en algunas vacu-
yección, que ocurre en el 25% de los nas, incluida la vacuna de la HB, de-
casos de forma transitoria y leve. Es- bería ser reconsiderada y probable-
tas vacunas son especialmente bien mente en un próximo futuro este
toleradas en los recién nacidos-lac- producto mercurial se eliminará
tantes. como conservante.
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¿Qué pasaría si se vacunase a una trimestre de embarazo para saber si
mujer embarazada con una vacuna es portadora o no del virus del la he-
recombinante contra el VHB? patitis B.
No tendría riesgo para el desarro- Si no es portadora no hay que ha-
llo fetal, ya que esta vacuna sólo con- cer nada. Si se demuestra que es por-
tiene partículas no infecciosas del tadora del HBs Ag y además del HBe
HbsAg. De esto se deduce que las Ag, el riesgo de transmitir el VHB a
embarazadas y en las mujeres que dan su hijo es extraordinariamente ele-
el pecho en situación de alto riesgo vado. En estos caso de embarazada
pueden recibir esta vacuna sin pro- HBs Ag (+) tanto el obstetra como
blemas para el feto o recién nacido. el pediatra deben estar alertados, ya
que se tienen que tomar medidas es-
peciales de atención al parto y sobre
¿Puede la vacuna de la HB produ- todo hay que administrar al recién
cir daños neurológicos? nacido ya en la sala de parto o todo
La OMS, en 1997, informó que lo más en las primeras 8-12 horas de
no hay suficiente base científica para vida 0,5 mL de IGHB y al mismo
relacionar la vacuna contra la HB tiempo en zona contralateral la pri-
con la aparición de casos de Esclero- mera dosis de vacuna contra el VHB,
sis múltiple, que se comunicaron en que se repetirá al mes y a los seis me-
Francia en mujeres que se vacunaron ses de vida. Sólo de esta forma evita-
contra la HB por riesgo laboral. Ulte- remos la transmisión vertical o ma-
riores estudios han venido a reconfir- terno-fetal del VHB, que es un
mar que no se puede establecer nin- mecanismo fundamental para perpe-
gún tipo de asociación entre la tuarse esta infección.
administración de la vacuna de la
HB y la aparición o agravación de ca- ¿Puede haber fallos de prevención
sos de Esclerosis múltiple, por lo que en hijos de madres HBsAg(+), a
las dudas surgidas hace unos años han los cuales se les ha administrado
quedado definitivamente zanjadas. correctamente IGHB al nacimien-
to y contemporáneamente la pri-
¿Qué actitud debemos seguir cuan- mera dosis de vacuna y posterior-
do una mujer embarazada es porta- mente al mes y a los 6 meses, la 2ª
dora del VHB? y 3ª dosis vacunal?
Toda mujer embarazada debe ser Es raro, pero se han descrito casos
investigada en el segundo o el tercer de madres HBsAg(+) y HBeAg(+),
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que a pesar de actuar correctamente nuyendo muy significativamente el
en el recién nacido, administrándoles riesgo de cirrosis hepática y de hepa-
en la misma sala de partos la IGHB y tocarcinoma.
la primera dosis de vacuna, y la 2ª y 3ª
dosis, al mes y a los 6 meses de vida,
no se ha podido evitar la transmisión ¿Puede darse la vacuna de la hepa-
vertical del VHB. Esta rara situación titis B concomitantemente con
podría explicarse por una constitu- otras vacunas?
ción genética peculiar del VHB, que
lo hace especialmente virulento y/o Si. No se han encontrado inter-
por una dificultad del sistema inmune ferencias, interacciones ni aumento
del neonato que le impide aclarar el de efectos secundarios cuando se ad-
paso del VHB o por una respuesta in- ministró concomitantemente la va-
mune insuficiente. cuna anti VHB con otras vacunas,
ya sea de forma combinada (penta-
valente, hexavalente) o asociadas,
Protege la vacuna anti-hepatitis B, es decir administrada en el mismo
contra otros tipos de hepatitis? momento, pero por separado, en lu-
gares distintos.
No, ya que no hay inmunidad
cruzada entre los distintos virus he-
patotropos. Sólo es eficaz frente al ¿Puede utilizarse una vacuna re-
virus B y protege también contra el combinante para completar la va-
virus D (delta), ya que al ser éste un cunación que se ha iniciado con
virus defectivo necesita del virus B una vacuna plasmática?
(co-infección) para producir una
hepatitis D. No es lo ideal, pero no habría in-
conveniente. Lo mismo podemos
decir si se ha iniciado la vacunación
¿Protege la vacuna anti-hepatitis B con una vacuna recombinante de
frente a la cirrosis hepática y el he- otro fabricante.
patocarcinoma?
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el esquema de inmunización contra – factores genéticos-inmunoló-
la hepatitis B se prolonga durante gicos: la capacidad para produ-
años, aunque su duración concreta cir anticuerpos frente a antíge-
no está definitivamente precisada y nos proteicos específicos
dependa de múltiples factores. Al- parece estar controlada por ge-
gunas investigaciones indican una nes del complejo mayor de his-
relación entre el riesgo de infección tocompatibilidad (CMH) del
y el nivel máximo de anticuerpos sistema inmune
anti-HBs alcanzado tras 3 dosis de – factores relacionados con el
vacuna. Convencionalmente se ha huésped: la respuesta inmune a
establecido que el nivel de protec- la vacuna contra el VHB decae
ción se sitúa en un título de anti- con la edad, siendo menor en
cuerpos ≥ anti-HBs 10 mIU/mL. En edades avanzadas, en situacio-
principio se debería recomendar una nes de obesidad y en fumadores,
dosis de recuerdo cuando el nivel de así como en individuos con una
anticuerpos anti HBs cayeran por situación de inmunodepresión
debajo de 10 mIU/mL, especialmen-
te en las personas de riesgo. – factores relacionados con la
vacuna: el lugar y la vía de ad-
ministración también parece
¿Cómo se explica que haya indivi- jugar un papel importante en la
duos no respondedores o escasos respuesta inmune y por esto se
respondedores a la vacuna contra aconseja su administración por
el VHB? ¿Puede deberse al tipo de vía intramuscular y en la re-
vacuna? gión deltoidea. Asimismo, la
dosis, el esquema de adminis-
No parece que estas situaciones tración y las condiciones de al-
están en relación con el tipo de va- macenamiento de la vacuna
cuna, sino con otros factores, tales pueden influenciar la respuesta
como: inmune.
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