Formato 6.

Solicitud del certificado: Certificación del Servicio Social

Secretaría de Extensión y Vinculación
Dirección de Extensión Universitaria
Departamento de Servicio Social y Desarrollo Comunitario
Versión Vigente No. 10 Fecha: 29/10/2015

(E spacio exclusivo DSSyDC )

No. de folio
Nombre completo
Titular del Departamento de Servicio Social
y Desarrollo Comunitario de la UAEM
Presente
*Año de emisión del
CSS, por reposición:

En cumplimiento al Reglamento del Servicio Social de la Universidad Autónoma del Estado de México, solicito el certificado de servicio social (CSS), en virtud de que se cumplió con
los requisitos establecidos; asumiendo la responsabilidad de que la información ha sido cotejada con documentos oficiales y no existen errores, omisiones o falsedad en los datos
proporcionados; se anexan 4 fotografías (a la vista), comprobante de pago original, carta de terminación original y la documentación requerida de acuerdo al tipo de solicitud. (Ver
guía para el llenado de la solicitud del certificado).

TIPO DE SOLICITUD Primera emisión ( ) Exención ( ) Reposición: Corrección ( ) Extravío: ( ) Deterioro ( )

ZONA DE CORRECCIÓN
Dice: Debe decir:

DATOS DE EL/LA PRESTADOR/A

Nombre(s): Apellido paterno: Apellido materno:

Género: Alumno/a o Carrera: No. de cuenta:

( ) Masculino egresado/a:
( ) Femenino A( ) E
( )
Espacio académico:

Correo electrónico
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA RECEPTORA (como aparece en la carta de terminación)

PERIODO: Del: de de Al: de de

SECTOR: Público ( ) Privado ( ) Social ( )
Delegación o Municipio: Entidad Federativa:

SELLO DSSyDC VALIDACIÓN DE EL/LA RESPONSABLE DE SERVICIO SOCIAL

Nombre completo, espacio académico, cargo, firma, sello

Vo. Bo. de el/la prestador/a Observaciones

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