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    Este documento es un formulario para estudiantes que desean realizar servicio comunitario. Solicita información personal y académica del estudiante como nombre, cédula, carrera y datos de contacto. También pide detalles sobre el lapso en el que el estudiante planea completar el servicio comunitario, ya sea como un anteproyecto o proyecto, junto con la firma y sello del departamento de servicio comunitario supervisando el trabajo.

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    Del Estudiante en el Servicio Comunitario

    INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITÉCNICO


    “SANTIAGO MARIÑO”
    EXTENSIÓN PUERTO ORDAZ

    Datos Personales y Académicos


    Apellidos y Nombres:

    C.I (Lider): Tutor Académico (Si aplica):

    Sexo: Edad Carrera:


    :
    E-mail(Líder): Telf. Local: Telf. Móvil:

    Lapso Académico: Lapso esperado para cumplir el Servicio


    Desde: Hasta:

    Servicio Comunitario: ANTEPROYECTO PROYECTO

    Observación:

    Departamento de Servicio Comunitario


    _________________________________
    Firma y Sello

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