Permiso de Trabajo en Frio

Emitido a: para trabajar en el

(Empresa o nombre completo del responsable)
Área/sitio:
Descripción del trabajo
Orden de trabajo Nº
Fecha Permiso valido desde hrs. a hrs.
*El permiso solo es válido solamente para la fecha y la hora indicada y tiene una validez de 12 horas como máximo

SI NO N/A
1.- ¿Existe procedimiento específico para el (los) trabajo (s) realizado (s) incluido análisis de riesgo?
2.- ¿El sistema de mando ha sido debidamente bloqueado etiquetado y probado el arranque de la
maquina?
3.- ¿El equipo eléctrico a ser usado / intervenido dispone de aterramiento o disyuntor diferencial?
4.- ¿Las herramientas manuales y automáticas fueron revisadas y verificadas para su uso?
5.- ¿Los productos de limpieza a ser usados no son inflamables?
6.- ¿Se dispone de ventilación y temperatura apropiada en lugares donde se utilizan disolventes?
7.- ¿Se identificó la pieza de la maquina a reparada?
8.- ¿Están disponibles los extintores portátiles de fuego?
9.- ¿Se verificaron si existen riesgos por áreas cercanas?
10.- ¿La iluminación es adecuada y suficiente?
11.- ¿Existen contenedores de residuos?
12.- ¿El personal está capacitado para realizar el trabajo?
13.- Instrucciones especiales /adicionales a seguir:

Se requiere el siguiente equipo de protección personal:

Casco Guantes Mascara filtrante/Mascarilla
Gafas de Seguridad Botas de seguridad Delantal de cuero
Protector Auditivo Protector Facial Ropa de Trabajo
Otros
Verificado por
(Nombre y firma del responsable)

Prueba de Gases N/A

FECHA DE PRUEBA
(dd/mm/aa)

HORA DE PRUEBA (am/pm)

ITEM NIVEL MAX.

O2 19,5 a 23%

LEL 10%

CO 50 ppm*

H2S 10 ppm**

Hg 0,25 mg/m3

Otro
 Verificado y autorizado por
(Nombre y firma del responsable o encargado)
Cierre (coloque SI o NO en cada casilla)
EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
El trabajo ha sido terminado
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras
Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO EJECUTOR
EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:
El área queda limpia y libre de desechos y materiales
Se han realizado y aceptado todas las pruebas de
recibo
El permiso de trabajo ha sido suspendido
definitivamente
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO EMISOR
FECHA (dd/mm/aa) y HORA (am/pm)