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11 - Estrogenos - Progestagenos y Anticonceptivos Orales PDF
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Estrógenos y Progestágenos.
Anticonceptivos orales
ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
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nivel educativo, aunque ocurren en todas las clases sociales. Sus consecuencias no
solo afectan a las mujeres, sino también a los hombres y a las familias 2.
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Anticonceptivos orales
Objetivos
El anticonceptivo ideal debe ser:
Eficaz
Reversible
Tolerado
Aceptado
Practico
De bajo Costo
Tratamiento No farmacológico
Métodos naturales:
Control por los días
Control por el moco Cervical
Coitus interruptus
Métodos de Barrera:
Diafragma
Preservativo
Otros: DIU
Ligadura Tubaria
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ESTROGENOS
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Tomado de: Speroff L., Fritz M. Endocrinologia ginecologica clinica y esterilidad. 7º ed en ingles. 2º ed en
español. Wolters Kluwer Health España SA. 2006
PROGESTAGENOS
Incluyen la hormona natural progesterona y diversos compuestos sintéticos
utilizados con frecuencia, que tienen actividad progestacional. Estos fármacos
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eliminan por orina. Los progestágenos sintéticos tienen vidas medias mucho
más prolongadas, por ejemplo de unas siete horas para la noretindrona, 12
para el gestodeno, 24 para la medroxiprogesterona 1.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
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Parches 0,9
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Van Vliet HAAM, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Helmerhorst FM. Anticonceptivos orales
trifásicos versus monofásicos para el control de la natalidad (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 08 Mayo 2006.
Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM . Anticonceptivos combinados:
efectos sobre el peso (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford:
Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 10 Noviembre 2005.
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Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg versus >20 mcg de estrógeno para la
anticoncepción
Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Schulz KF . Anticonceptivos orales combinados con 20 mcg
versus >20 mcg de estrógeno para la anticoncepción (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 11 Agosto 2004.
Antecedentes: Las preocupaciones por los efectos adversos relacionados con los
estrógenos ha provocado la reducción progresiva de la dosis de estrógeno en los
anticonceptivos orales combinados (AOC). Sin embargo, la reducción de la cantidad
de estrógeno para mejorar la seguridad también podría dar lugar a una disminución
en la efectividad anticonceptiva y cambios inaceptables en los patrones de
sangrado.
Objetivos: Probar la hipótesis de que los AOC que contienen 20 mcg de etinil estradiol
(EE) tienen un desempeño similar a los que contienen >20 mcg en cuanto a
efectividad anticonceptiva, patrones de sangrado, interrupción y efectos secundarios.
Criterio de selección: Fueron elegibles los informes en idioma inglés de ensayos
controlados aleatorios que compararan un AOC que contenía 20 mcg de EE con un
AOC que contenía >20 mcg de EE. Se excluyeron los estudios donde las intervenciones
se diseñaron para ser administradas durante menos de tres ciclos consecutivos o para
utilizarlas principalmente como tratamiento con fines no anticonceptivos. Para incluirlos
en la revisión, los ensayos tenían que informar la efectividad anticonceptiva, los
patrones de sangrado, la interrupción del ensayo debida a razones relacionadas con
el sangrado u otros efectos secundarios.
Resultados principales: No se encontraron diferencias en cuanto a la efectividad
anticonceptiva para los 11 pares de AOC en los cuales se informó este resultado.
Varios AOC que contenían 20 mcg de EE se asociaron con mayores tasas de
interrupción temprana del ensayo (general y debida a eventos adversos como
sangrado irregular), así como a un mayor riesgo de trastornos del sangrado
(amenorrea/sangrado poco frecuente y sangrado irregular, prolongado y frecuente o
sangrado episódico o manchado [spotting]) que las tabletas de comparación con
más estrógeno.
Conclusiones de los autores: Aunque los AOC que contenían 20 mcg de EE pueden ser
teóricamente más seguros, esta revisión no se centró en los eventos infrecuentes
necesarios para evaluar dicha hipótesis. Los datos de los ensayos controlados
aleatorios no son adecuados para detectar posibles diferencias en la efectividad
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anticonceptiva. Los AOC con dosis bajas de estrógeno dieron lugar a mayores tasas
de trastornos en el patrón de sangrado. Sin embargo, la mayoría de los ensayos
compararon AOC que contenían diferentes tipos de progestina y los cambios en los
patrones de sangrado pudieran estar relacionados con el tipo de progestina, así como
la dosis de estrógeno.
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Cardiovascular
1- TEV
2- IAM
REACCIONES ADVERSAS (7) 3- ICTUS
Met Hidratos Carbono
1- Aumenta la RP a la insulina
Hígado
1- Ictericia colestasica
2- Prurito
Otros efectos metabólicos
1- Nauseas
2- Malestar mamario
Efectos metabólicos:
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Resultados de estudios han mostrado que hay un aumento de riesgo entre usuarias de
anticonceptivos orales que contienen ciproterona comparado con los que tienen
levonorgestrel para tromboembolismo. Hicimos un estudio de casos y controles, en el
cual se comparo el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres que tomaban
anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos y ciproterona (n=24401) o
levonorgestrel (n=7500).
Nuestros resultados sugieren que el riesgo de tromboembolismo venoso se aumenta
cuatro veces en mujeres que toman anticonceptivos que contienen ciproterona en
comparación con las personas expuestas a levonorgestrel.
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Trombosis arterial
Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007
¿Hay alguna razón para creer que el uso extendido o continuo de los anticonceptivos
orales combinados incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular?
Infarto de miocardio
Un estudio de cohortes que involucro 17032 usuarias de anticonceptivos orales en el
Reino Unido, revelo que hay un incremento en 4 veces del riesgo de infarto de
miocardio (pero no angina) solo en mujeres que fumaban al momento de ingresar al
estudio.
Debido a que la incidencia de infarto de miocardio en mujeres jóvenes que utilizan
anticonceptivos orales combinados es baja, los autores reportaron que esto podría
significar un infarto adicional por cada 1060 grandes fumadoras que eligen utilizar
anticonceptivos.
En no fumadoras parece no haber un incremento del riesgo para infarto de miocardio.
¿Hay alguna razón para creer que el uso continuo o extendido de anticonceptivos
orales incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular?
En un estudio se reporto un incremento de tres veces en el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico entre usuarias de anticonceptivos hormonales
combinados, lo cual, debido a la baja incidencia de ACV en este grupo etario, se
traduce en un evento por cada 5880 usuarias de anticonceptivos. Otros no
encontraron ninguna asociación.
Los riesgos absolutos para todos los tipos de riesgo cardiovascular en mujeres usuarias
de anticonceptivos hormonales continuos son bajos, especialmente cuando se
comparan con los riesgos del embarazo10, 11.
Oral contraceptives use and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis (Uso de
anticonceptivos y el riesgo de infarto de miocardio: un metanálisis)
Khader Y S, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptives use and the risk of myocardial
infarction: a meta-analysis. Contraception 2003; 68(1): 11-17
(Tomado de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE))
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Conraindicaciones relativas 7
1- Migranas
2- Hipertension arterial controlada
3- Diabetes Mellitus
4- Cirugía programada
5- Epilepsia
6- Colestasis del embarazo
7- Enfermedades de la vesícula biliar
8- Prolapso mitral
9- Lupus eritematoso sistémico
10- Tabaquismo
11- Hepatopatía
Interacciones 12
Interacciones que afectan la farmacocinética.
Los medicamentos están diseñados para un comportamiento dentro de un organismo
con características bioquímicas y fisiológicas basales, un cambio de estas
características puede implicar un cambio del comportamiento durante la absorción,
la distribución, la biotransformación o la excreción con consecuente cambio de su
biodisponibilidad.
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ABSORCION
Interferencia en la absorción
Modificaciones de la distribución
Competencia por la unión proteica con
otros esteroides, con digitálicos y con
hormonas tiroideas.
DISTRIBUCION - BIODISPONIBILIDAD
Modificaciones
de la excreción
Medicamentos que
inhiben la circulación
BIOTRANSFORMACION enterohepática como la
colestriramina pueden
aumentar la excreción
de ACO.
Inducción de enzimas
microsomales
Alcoholes, barbitúricos,
EXCRECION
fenitoina , primodona,
carbamazepina ,
antiretrovirales .
Inhibición de enzimas
microsomales
Antidepresivos triciclicos ,
benzodiacepinas
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Durante los procesos de excreción renal las hormonas sexuales pueden ser excretadas
más rápido si la usuaria ha utilizado diuréticos de cualquier tipo. Por el contrario la
excreción renal puede ser menor si se ha utilizado un bloqueador del transporte activo
tubular como el probenecid. Con respecto a la excreción biliar se debe ser cuidadosa
con el uso de los llamados
secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) y medicamentos con
mecanismos similares como la quitina que pueden aumentar la excreción de
productos de la bilis, disminuir la reabsorción intestinal y aumentar la excreción de los
anticonceptivos hormonales orales e inyectados que tienen elevada circulación
enterohepática. Este efecto sobre los anticonceptivos no se ha observado con
ezetimiba ni con orlistat pero falta evidencia al respecto.
Interacciones farmacodinámicas
En este caso las interacciones se refieren a modificaciones en el mecanismo de acción
y en el efecto anticonceptivo de los anticonceptivos por culpa del uso de otros
medicamentos. En este caso las interacciones son menos predecibles e incluso
inexplicables fisiopatológicamente. Están basadas en la recolección de información a
lo largo de años de uso de estas hormonas sexuales. Analgésicos que contienen
fenacetina y pirazolona6, la clorpromacina, la
dihidroergotamina y las benzodiacepinas han estado asociado con reducción de la
eficacia anticonceptiva y una mayor frecuencia de sangrado por deprivación no
esperado.
Los anticonceptivos hormonales antagonizan la eficacia de agentes antihipertensivos,
e hipoglucemiantes. Los requerimientos de agentes hipoglicemiantes orales o de
insulina pueden modificarse como consecuencia de los efectos sobre la tolerancia a
la glucosa causada por las hormonas sexuales. De mucho riesgo teórico es la
interacción que pueden presentar los anticonceptivos hormonales con fármacos con
alguna acción procoagulante como el etamsilato y los inhibidores de la fibrinolisis los
ácidos aminocaproico y tranéxamico.
Existe la posibilidad teórica de que aumente el potasio sérico en mujeres que toman
algunos anticonceptivos orales (drospirenona) cuando consumen otros fármacos que
puedan aumentar los niveles de potasio como inhibidores de la ECA (captopril,
enalapril), ciertos AINE (por ej.: indometacina), los diuréticos ahorradores de potasio
(traimtereno, amiloride) y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
Es importante tener en cuenta además que el uso de anticonceptivos hormonales
puede afectar los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros
bioquímicos de función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos
de proteínas transportadoras y las fracciones de lípidos / lipoproteínas, los parámetros
del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la
fibrinólisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los límites normales del
laboratorio.
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BIBLIOGRAFIA
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10- Gillum LA, Johnston SC. Oral contraceptives and stroke risk: the debate continues.
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12- FFPRHC Guidance (April 2005) Drug interactions with hormonal contraception Journal of
Family Planning and Reproductive Health Care 2005; 31(2): 139–151
Elaboración: García Adelaida, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, Cecchetto Eugenio, Plaza
Díaz María de la Cruz , Bernet Jorgelina, Castelari Natalia, López Ana Cristina.
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