SOLICITUD DE BENEFICIO ADICIONAL GRATUITO

Intervención Quirúrgica / Intervención Quirúrgica Dental

Beneficio: Marque con una X el beneficio a solicitar USO EXCLUSIVO MUTUAL

……Intervención Quirúrgica Fecha Recepción Mutual
……Intervención Quirúrgica Dental N° OT

1. Antecedentes Contratante
Nombre: Rut:
Domicilio: Ciudad:
E-mail: Teléfonos:

2. Antecedentes del Asegurado (sólo si es distinto del Contratante)

Nombre: Rut:
Fecha de Nacimiento: / / Edad:
Domicilio: Ciudad:
E-mail: Teléfonos:

3. Persona Afectada: ……Titular ……Cónyuge o Sustituto ……Hijo

Si marca Hijo o Cónyuge o Sustituto, indicar:
Nombre Completo:

4. Antecedentes de Pago
……Envío por correo a su domicilio
……Envío por correo a otra dirección:
……Entregar en Agencia de:
……Transferencia Bancaria (Siempre que el Titular de la Cuenta corresponda al Asegurado Titular o Contratante)
Nombre Titular Cuenta: Rut:
N° de Cuenta: Banco:
Correo Electrónico: Tipo Cuenta*:

(*) Criterio de Clasificación de Cuentas:

Clasificación Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro Cuenta Vista
• Cuenta Corriente • Cuenta Vista
Tipo de Cuenta • Cuenta Joven • Cuenta de Ahorro • Chequera Electrónica
• Cuenta Prima • Cuenta RUT

Declaro aceptar que, si por razones ajenas a la Mutual de Seguros de Chile, la transferencia en la indicada cuenta fuera
rechazada por el Banco, el Beneficio Adicional Gratuito sea enviado por medio de un cheque a mi dirección particular u
otra dirección o entregado en agencia de Mutual, según la siguiente elección:

……Envío por correo a su domicilio

……Envío por correo a otra dirección:
……Entregar en Agencia de:

(Continúa al dorso) 

 600 626 7311 |  (32)2326707 | www.mutualdeseguros.cl | contacto@mutualdeseguros.cl

 5. Documentos y Requisitos
Documentos
1. Solicitud de Beneficio firmada por el Asegurado Titular.
2. Certificado Médico (Adjunto en este formulario de solicitud del beneficio) que indique nombre del paciente, diag-
nóstico, fecha y tipo de intervención quirúrgica, con firma y timbre del Médico Cirujano Tratante o Cirujano Dentista,
programa médico pagado, bonos y reembolsos.
3. En caso de existir Boletas “No Bonificadas” correspondientes a la intervención, deberán estar timbradas como “No
Bonificable” por su Sistema de Salud, exceptuando el caso de FONASA.
4. En el caso de otro Sistema de Salud (Dipreca, Capredena, Jeofosale, Sisan, etc.) además del Certificado Médico, debe
adjuntar detalle de prestaciones médicas y certificado original que acredite el monto total, valor bonificado y copago
a pagar por el asegurado.
5. En caso de que la persona intervenida no esté afiliada a ningún Sistema de Salud, deberá presentar, además, una de-
claración jurada ante Notario, en la que indique a la fecha de la intervención quirúgica (médica o dental) no estaba
afiliada a ningún Sistema de Salud, acompañando las boletas originales.
6. La documentación deberá ser presentada en original, o bien, fotocopia legalizada ante Notario o timbrados por Bien-
estar*.
Requisitos Generales
1. Debe encontrarse al día en el pago de sus primas y sin préstamo de revalidación vigente.
2. No se consideran para los efectos de este beneficio, los siguientes tipos de intervenciones: abortos provocados, in-
tervenciones voluntarias y los gastos originados por medicamentos y/o atenciones médicas o dentales anteriores o
posteriores a la fecha de la intervención.
3. El Asegurado Titular y el beneficiario de esta ayuda deben encontrarse con vida al momento de solicitar el beneficio.
4. Las Intervenciones deben ser realizadas dentro del territorio nacional.
Intervención Quirúrgica Intervención Quirúrgica Dental
1. Límite de Otorgamiento: 3 veces en un periodo de 365 1. Límite de Otorgamiento: 2 veces en un periodo de 365
días para el Asegurado Titular, Cónyuge o Sustituto e días por todo el grupo familiar que se encuentre incor-
Hijos que se encuentren incorporados en la póliza, con porado en la póliza, con derecho al beneficio.
derecho al beneficio. 2. Plazo de Presentación: 60 días contados a partir de la
2. Plazo de Presentación: 180 días contados a partir de la fecha de la intervención quirúrgica dental.
fecha de la intervención quirúrgica. 3. Antigüedad Mínima: 1 año contado desde la fecha de
3. Antigüedad Mínima: 3 meses contados desde la fecha vigencia de la póliza para el Asegurado Titular o desde
de vigencia de la póliza para el Asegurado Titular o des- la fecha de incorporación del componente, a la fecha de
de la fecha de incorporación del componente, a la fecha la intervención quirúrgica dental.
de la intervención quirúrgica, excepto cesárea, 1 año.

Declaración del Solicitante: Declaro haber leído detenidamente los documentos y requisitos asociados al beneficio que
estoy solicitando, aceptando con pleno conocimiento que son para fundar la presente solicitud, de modo que Mutual de
Seguros de Chile, evalúe y determine finalmente si procede o no el otorgamiento de la ayuda que se solicita.

(*)Bienestar: Se entenderá por tal, al respectivo departamento de bienestar o asistencia perteneciente a una empresa o entidad a la cual,
el Asegurado Titular pertenezca.

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FIRMA CONTRATANTE V° B° FUNCIONARIO V° B° JEFE AGENCIA

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CERTIFICADO MÉDICO (FORMATO TIPO)
Opcional para beneficios de Intervención Quirúrgica e Intervención Quirúrgica Dental

1. Antecedentes del Paciente

Nombre Completo Paciente:
Rut:

2. Antecedentes de la Intervención Quirúrgica:

Diagnóstico:

Cirugía:
Fecha: / /

3. Antecedentes del Médico Tratante o Cirujano Dentista:

Nombre Médico Tratante o Cirujano Dentista:
Rut:
Dirección Consulta Médica:
Teléfono:

Nota: Este documento se entenderá como válido sólo en el caso de que se presente debidamente firmado y timbrado por
el Médico Tratante.

Documento para ser presentado en las Agencias de Mutual de Seguros de Chile, la cual se compromete a no hacer otro uso
de la información aquí entregada, sino para el que ha sido solicitada.

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FIRMA Y TIMBRE MÉDICO/
CIRUJANO DENTISTA

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