ENTREVISTA A PADRES

I.- DATOS GENERALES

Nombre del niño:________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________ Edad:___________ Sexo:____________
Dirección:_______________________________________ Teléfono:_______________
Jardín de niños: _________________________________________________________
Nombre de la educadora:__________________________ Grado y Grupo:___________
Nombre del padre:_______________________________________________________
Ocupación:____________________________________ Lugar:___________________
Nombre de la madre:_____________________________________________________
Ocupación:____________________________________ Lugar:___________________
Persona que se haga responsable del niño:_____________________________________
Nombre de hermanos:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Ocupación o escolaridad:__________________________________________________
Edad:_____________

II.- HISTORIA CLINICA

Etapa prenatal.
Num. De embarazos:______ Abortos:_______ Lugar que ocupa en la familia:________
Embarazo deseado:_______ Parto normal:_______ Cesárea:_____________________
Tiempo de gestación:_____________________________________________________
Actitud de la familia:_____________________________________________________
Etapa peri natal.
Evolución del embarazo:______________________________ Caídas:_____________
Medicamentos:_______________________________ Infecciones:________________
Radiaciones:______________ Incompatibilidad sanguínea:______________________
Amenaza de aborto:______________________________________________________
Problemas emocionales:___________________________________________________
Etapa post natal.
Duración del parto:___________ Coloración:_____________ Peso:________________
Talla:___________ Prueba Apgar:________________ Prueba Tamiz:______________

III.-ALIMENTACION

Pecho:___________ Edad:___________ Biberón:___________ Edad:______________

Motivo:________________________________________________________________
Problema de alimentación:_________________________________________________
______________________________________________________________________
Alimentación actual:_____________________________________________________
Horario de comidas:_______________________ Come entre comidas:_____________
Cuanto:________________________________________________________________
 IV.-MOTRICIDAD Y LENGUAJE

Sostuvo la cabeza: (4/12)__________________________________________________

Se sentó: (7/10)_________________________________________________________
Gateo: (10/12)__________________________________________________________
Camino solo: (1.6)_______________________________________________________
Primeras palabras: (1 año)_________________________________________________
Describe el lenguaje del niño actualmente:____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Es entendible para el especialista: Si_______ no_______ en que consiste___________
______________________________________________________________________
Dominio de lateralidad:___________________________________________________
Horario de sueño:________________________________________________________
Donde y con quien duerme el niño:__________________________________________
Toma siesta:____________________________ a que hora:______________________
Trastornos de sueño:_____________________________________________________
Que tan independiente es (se baña solo, se cambia solo, etc.):_____________________
______________________________________________________________________
A que juega:____________________________________________________________
Con quien juega:________________________________________________________
Respeta las reglas del juego:_______________________________________________

V.- SALUD Y ESTADO ACTUAL

Enfermedades que ha padecido hasta la fecha:_________________________________

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Intervenciones quirúrgicas:________________________________________________
Edad:____________ tratamiento:___________________________________________
Antecedentes heredo familiares:____________________________________________

VI.-ASPECTO SOCIOFAMILIAR

Personas con las que regularmente se relaciona:

Nombre Sexo Edad Parentesco Edo. Civil vive c/familia

___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
___________ ______ _______ _____________ ___________ ____________
Como se relaciona con los adultos:__________________________________________
Como le expresa cariño a su papa:___________________________________________
Como le expresa cariño a su mama:__________________________________________
Como le expresa cariño a sus hermanos:______________________________________
Hay pleitos frecuentes entre ellos:____________ por que motivo:__________________

VII.- ASPECTO DINAMICA FAMILIAR

Tiempo que la madre y el padre dedican a la familia:____________________________

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Quien se hace cargo de el niño el tiempo que permanece en casa:__________________

Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del niño:
Muertes:______ accidentes:______ cambio de casa:______ separación:______

VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Experiencias y adaptación escolar:___________________________________________

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Ha recibido algún tipo de apoyo de otra institución:_____________________________
Ha estado en guardería:_____________ como se relaciona con su maestra:___________
________________________________ Como se relaciona con sus compañeros:______
_________________________ desempeño escolar:_____________________________

Marque si el niño ha presentado alguna de estas conductas:

Berrinches:_________ incontinencia:_______________
Agresividad:__________ morderse las uñas:___________
Descubrimiento succión de los dedos:_________
De genitales:___________ orinarse en la cama:__________

En caso de haber marcado alguna conteste:

Motivo:__________________________________ lugar:_________________________
Desde cuando:___________________________________________________________

Formas de castigo:_______________________________________________________

IX.-VIVIENDA

Casa propia:___ rentada:___ cuenta con todos los servicios:______________________

Otras personas que viven en la misma casa:___________________________________
Ingreso familiar:_________________________________________________________
Observaciones generales:__________________________________________________
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Plan de acciones:________________________________________________________
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Fecha:_______________________________