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MÓDULO ENDOCRINOLOGÍA
1) TIROIDES
ANATOMIA E HISTOLOGÍA
PARATIROIDES
TIROIDES
N. LARINGEO RECURRENTE
Ar. TIROIDEA POSTERIOR
ARTERIA CAROTIDA
EMBRIOGÉNESIS
TTF-1, PAX-8 (regulan el desarrollo y sobrevida del tirocito) y el TTF-2 (regula la migración
tiroidea). Al final del desarrollo embrionario, se expresa el R-TSH (receptor de TSH,
organificación y síntesis de NIS).
TTF-2
día 8,5
día 13,5
TTF-1/PAX-8
día 15
R-TSH
recién nacido folículo
adiciona otra formándose diyodotironina (DYT) hasta formarse triyodotirosina (T3) y tiroxina
(T4). Las hormonas formadas, permanecen en el coloide como vacuolas, las cuales son
fagocitadas. En el interior del tirocito, por efecto de lisozimas, la vacuola es atacada, se
hidroliza la Tg y se liberan a circulación las hormonas tiroideas. La glándula produce
principalmente T4 y en menor medida T3 (4:1). La secuencia de yodación es 3,5,3’,5’ para
T4 y 3,5,3’ para T3. En el perro la vida media de la T4 es de 12 horas, reemplazándose en
el día el 200% de la T4 producida y el 100% de la T3.
1) Transporte de las hormonas tiroideas: una vez liberadas a circulación, se unen a sus
proteínas transportadoras TBPA y TBG. Estas actúan como reservorio de las hormonas
liberando a las mismas, según los requerimientos del momento que tenga el organismo. El
99,9 % de las HT van unidas a proteínas. El 0,1 % corresponde a la fracción libre (T4L y
T3L) que es la biodisponible, dando idea del estado tiroideo periférico y de la disponibilidad
de T4 que tienen los tejidos. La fracción libre se mantiene constante independientemente
de la fluctuación de las proteínas transportadoras y, por lo tanto, de la fracción unida a
proteína.
2) Deionización de la tiroxina: el pasaje de T4 a T3 es regulado por una enzima llamada
Deiodinasa, habiendo dos fracciones importantes: la Deiodinasa 1 o tipo 1 (producción de
T3 en hígado y riñón) y Deiodinasa 2 o tipo 2 (producción de T3 en SN, tiroides y grasa
parda).
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3) Mecanismo de acción de la T3: las hormonas tiroideas tienen una acción genómica,
actuando en su receptor nuclear, y acciónes no genómicas, uniéndose a receptores
mitocondriales.
La unión en el receptor nuclear dará inicio a la transcripción del ADN-ARNm y
síntesis proteica. Hay, básicamente, 4 tipos tipos de receptores nucleares, los cuales se
encuentran distribuídos en diferentes tejidos:
1) 1 todos los tejidos
2) 2 de efecto inhibitor de acción de T3
3) 1 hígado, cerebro, riñon, corazón
4) 2 hipófisis, hipotálamo
La unión al los receptores mitocondriales dan efectos relacionados con el consumo
de oxígeno y la termogénesis
MECANISMO DE ACCION DE
LAS HORMONAS TIROIDEAS
EXTRACELULAR
T4L
D1-2
T4L T3 T3+TRE--ADN
D3
ARNm
T2
CITOPLASMA
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4) Regulación del eje tiroideo: la regulación completa del eje, depende de los niveles de T4
circulantes, que a nivel del hipotálamo y de la hipófisis, ejercen un mecanismo de inhibición
sobre el TRH y la TSH. Esto depende de los niveles de deiodinasa tipo 2 presentes en
hipófisis e hipotálamo.
HIPOTALAMO
TRH
HIPOFISIS (+/-)
TSH
T4--T3
TBG--TBPA T4L T3r
T3L ADN
4-6 semanas T4
PATOLOGIA TIROIDEA
EPIDEMIOLOGÍA TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO
glandular con el tiempo. Otras causas son el déficit de yodo, exceso de yodo, factores
ambientales, como el óxido nítrico y fenoles, neoplasias tiroideas no funcionales.
ESTADÍO I + N N N
ESTADÍO II ++ N N
ESTADÍO III ++ N
ESTADÍO IV ++
* El AcTg puede estar elevado, siendo un eutiroideo con TAI.
+ = hiperrespuesta; N = normal; las flechas indican elevación o disminución de las
hormonas. T3 (tri-yodotironina).
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
HIPOTIROIDISMO CLINICO
En esta fase de la enfermedad ya aparencen signos clínicos más manifiestos y
característicos de esta patología. La glándula ya está severamente comprometida en
cuanto a su secreción de T4. Al principio evita un paso biosintético y produce casi
exclusivamente T3 (estadío 3º), en el intento de mantener el eutiroidismo. La fracción libre
(T4L) es la que mejor refleja el estado tiroideo periférico del individuo y la primera en
afectarse. Un descenso en esta fracción, ya es indicativo que el organismo se encuentra
en hipotiroidismo, debido que hay menor biodisponibilidad de hormona para entrar a la
célula y ejercer su efecto. Por lo expresado, es la T4L quien mejor valor diagnóstico tiene
para evaluar el estado tiroideo del individuo, indicando su descenso que se está ante un
hipotiroidismo franco, independientemente de que valor de T4 y T3 totales (unidas a
proteínas) se obtengan. Sin embargo, un valor normal de T4L no descarta la
enfermedad, siendo necesario el estudio de la TSH.
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a) METABOLISMO GENERAL
1) Dislipemias
2) Intolerancia al frío: se afecta la termorregulación obligatoria y adaptativa
3) Anemia normocítica-normocrómica
b) SISTEMA NERVIOSO
1) Sistema Nervioso Autónomo y Aparato Digestivo
MOTILIDAD INTESTINAL: sindrome mal asimilativo y diarreas
HIPOTONIA DE VESICULA BILIAR: sindrome de mala digestión y
deposiciones esteatorreicas.
2) Sistema Nervioso Central
ATAXIAS = SINDROME WOBLER
POLINEUROPATIAS
PARALISIS LARINGEA
d) SISTEMA CARDIOVASCULAR
Menor contractilidad del miocardio, menor gasto cardíaco, bradicardia, signos de
taponamiento cardíaco por efecto del mixedema intrapericárdico.
Vasoconstricción periférica, hipertensión arterial.
e) SISTEMA REPRODUCTIVO
El sistema reproductivo es el primero en afectarse en los hipotiroideos, tanto subclínicos
como clínicos. En su fisiopatología está involucrada directamente los niveles de prolactina
(PRL) elevados. Hay que recordar que el TRH es también el factor liberador de PRL. Al
estar desregulado en los Ho, afectará a la secreción de PRL. A su vez, esta hormona actúa
inhibiendo la secreción de las gonadotrofinas.
Estos cambios provocarán la signología clínica siguiente:
Hembras: anestros o celos irregulares o anovulatorios. Subfertilidad o infertilidad.
Reabsorciones embrionarias, muerte fetal, perinatal o abortos (caída de la progesterona y
no formación de la circulación feto-placentaria, falta de hormonas tiroideas maternas en el
feto, pasaje de anticuerpos maternos al feto, nace hipotiroideo, mala termorregulación del
recién nacido). Partos distócicos y diestrés fetal. Galactorrea.
Machos: oligoespermia o azoespermia, descenso o falta de libido. Galactorrea
FISIOPATOLOGIA REPRODUCTIVA
DEL HIPOTIROIDISMO
T4L
++
TRH TSH
++
Se produce un pico de hCG en el primer tercio de gestación que tiene efecto estimulante
en la tiroides aumentando la secreción de T4-T3 y disminuyendo los niveles de TSH
momentaneamente. Las hormonas que marcan la función tiroidea durante la gestación son
la TSH y la T4L
La TSH no pasa la placenta, sí la T4 y T3 en casos necesarios (Ho materno, Ho fetal). Los
anticuerpos antitiroideos atraviesan placenta, afectando la tiroides fetal.
El aporte excesivo de yodo provoca en la madre disminución de T4L con incremento de
TSH y en el feto bocio, pudiendo provocar asfixia fetal y partos distócicos. La TSH fetal
aumenta y disminuye la T4 fetal.
Tanto en el HoS como clínico, la fertilidad y la gestación están dificultadas, ya sea por el
aumento de PRL e inhibición de la FSH/LH, produciendo ciclos anovulatorios y/o de baja
ovulación, o por luteólisis del cuerpo lúteo gestante, por el déficit de las HT. No se decarta
la gestación, pero el número de embriones y fetos que llegan a término es menor. Esto es
debido a muerte fetal, reabsorción embrionaria. Fetos a término nacen muertos, inmaduros
o con estrés de parto, siendo común el parto distócico.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGIAS
hipoplasia
Disgenesia tiroidea aplasia
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ectopía
definitivo
Dishormonogénesis
Drogas antitiroideas
Ac antitiroideos maternos
Ho congenito transitorio Déficit severo de yodo
Compuestos yodados
Idiopático
CONSIDERACIONES:
1) No usar en el neonato sustancias yodadas, ni suministrar a la madre, porque el
fenómeno de escape de las tiroides neonatal es insuficiente, originando Ho transitorio (el
yodo pasa placenta y leche).
2) Es importante la última etapa de gestación y en el primer mes de vida
HIPOTERMIA
RETRASO EN LA MADURACION PSICO-MOTRIZ
SORDERA O HIPOACUSIA
MENOR TASA DE CRECIMIENTO: BAJA TALLA
APATIA -- DESCONECCION CON EL MEDIO
DEFORMIDADES OSEAS : CONDROESCLEROSIS
CARTILAGO RETENIDO
Las HT maduran e intervienen en la mielinización del SNC: período crítico en los primeros
2 a 3 meses de vida. Los primeros 15 días de vida son los más críticos.
Cretinismo: es el inadecuado rendimiento de HT durante la vida intrauterina y neonatal,
provocando un severo retraso neurológico y psicológico.
SIGNOLOGIA CLINICA
Medición de alzada
Radiografía de mano izquierda (frente y perfil): Edad osea y presencia de cartílago
retenido bilateral, subluxación.
Evaluación de la maduración sexual (gónadas externas)
Medición de T4L y TSH
Test dinámicos de función tiroidea (TRH-TSH)
Ecografía y centellografía tiroidea
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Déficit de GH-IGF-1
Déficit de Vitamina D
Panhipopituitarismo
Hipoproteinemia por malnutrición
Cardiopatía, megaesófago, shunt porto-cava, distintas patologías del aparato digestivo.
Corticoterapia, antibiotecoterapia con cefalexina (y derivados), trimetroprim-
sulfametoxasol, anabólicos, progestágenos, etc.
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TSH + T4L
De poder obtenerse una suficiente cantidad de sangre a los 15-20 días (2-3 ml) realizar
directamente TSH y T4L
TSH y T4L en los casos de hipotiroideos juveniles o congénitos diagnósticados a partir
de los 20-30 días de vida.
HIPERTIROIDISMO FELINO
El hipertiroidismo tiene una prevalencia del 3%, si bien las estadísticas europeas y
norteamericanas son mayores. Tal vez se deba al hecho del tipo de crianza que se hace de
los gatos en nuestros países, al tipo de alimentación que reciben y a la mayor proporción
de gatos mestizos, con menores predisposiciones hereditarias que los de raza.
Al igual que el hipotiroidismo, al hipertiroidismo (H+), se lo clasifica en subclínico y clínico.
ETIOLOGIA
c) Adenoma tiroideo: esta sería la principal causa en el gato. Ocurre por alteración de la
proteína G, la cual está permamentemente activada, activando la vía del AMPc y del
oncogén RAS (acción mitogénica).
SIGNOS CLÍNICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diabetes mellitus
Feocromocitoma
Neoplasias del sistema nervioso, toxoplasmosis aguda, linfomas, tuberculosis
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
a) Laboratorio de rutina
GGT aumentada (enzima de impacto tiroideo hepático)
Tendencia a hiperglucemia o hiperglucemia franca.
FAL aumentada por osteólisis.
Urea aumentada (proteólisis).
b) Laboratorio bioquímico
Medición de T4, T4L y T3. En el caso del H+, la T3 tiene relevancia diagnóstica.
Medición de TSH: no es relevante, por ser los kits actuales de una sensibilidad baja
para la detección de valores muy disminuídos de TSH.
Pruebas dinámicas:
1) Supresión con T3: se suministra T3 y se evalúa a las 24, 48 horas y a la semana.
En caso de hipertiroidismo no hay supresión.
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Ecografía
Centellografía: fundamental en los hipertiroideos, siendo de primera elección. Con esta
se diferencia: a) hipertiroidismo con alta captación: el bocio difuso tóxico (ambos
lóbulos), el adenoma tóxico (un lóbulo)
b) Hipertiroidismo con captación normal o baja: yodoinducido (la glándula saturada de
yodo no capta el readiotrazador).
Con la centellografía se decide la conducta terapéutica a seguir según la imagen y
captación obtenida.
TRATAMIENTO
CARCINOMAS DE TIROIDES
a) Carcinomas diferenciados:
1) Carcinoma papilar: codificado por oncogen RAS. Se disemina por vía linfática
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b) Carcinomas indiferenciados
1) Carcinoma anaplásico: gran crecimiento e invasión local. Puede originarse como un
Ca diferenciado, el cual se fue indiferenciando paulatinamente hasta llegar a
anaplásico o iniciarse directamente como anaplásico.
TRATAMIENTO Ca DIFERENCIADOS
Tratamiento papilar y folicular. Quirúrgico.
La quimioterapia (doxorrubicina, cisplatino) la mayoría de las veces no es efectiva,
dependiendo del grado de diferenciación.
La recurrencia tumoral, de haberla, acontece entre los 6 y 9 meses postquirúrgico
.
2) EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISO-ADRENAL
INTRODUCCIÓN
Este proceso es controlado por una serie de enzimas, siendo las limitantes de la síntesis:
CYP11a (no pasa a pregnegnolona), 3 B-HSD (no sigue hacia progesterona o 17 OH-
pregnegnolona) y la 21- hidroxilasa o CYP21 (se inhibe la síntesis de aldosterona y
cortisol).
La glándula presenta un cilclo de maduración, denominado adrenarca, y otro de
envejecimiento llamado adrenopausia. El primero de ellos acontece en el perro entre los 4
y 5 meses de edad y se caracteriza por un desarrollo corporal importante y una aceleración
de la velocidad de crecimiento (pico prepuberal). A partir de los 9 – 11 años acontece la
adrenopausia, que se caracteriza por disminuir la actividad de la zona reticular. Las otras
zonas mantiene su actividad normalmente. Sin embargo en el gerente el eje HHA esta más
activado, con aumento de la ACTH. Esto se debe principalmente a la neurodegeneración
propia de la edad, con lo cual se pierde el tono inhibitorio de la dopamina sobre el área
corticotropa.
Ritmo circadiano: el ritmo secretorio de la ACTH y cortisol es bien marcado en el humano,
roedores, felinos. No así en el perro, donde la secreción de ACTH y por lo tanto de cortisol,
son esporádicas. Por otra parte, se sabe que el ritmo integrado de 24 hrs de ACTH esta no
presenta diferencias entre las diferentes horas, siendo importante los picos secretorios más
que las variaciones horarias. Estos picos dependen de la amplitud y altura de la onda
secretoria y no de su frecuencia. Estas variaciones de la ACTH se verán reflejadas en los
cambios del cortisol. Sin embargo la adrenal presenta autonomía respecto a la hipófisis. El
ritmo secretorio de ésta glándula no sólo depende de las variaciones de ACTH, sino
también de la acción exitatoria e inhibitoria que sobre ella ejerce las terminales nerviosas
autonómicas. El ritmo de cortisol se mantiene aún en ausencia de ACTH, pero se pierde si
la adrenal es denervada.
SINDROME DE CUSHING
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se define al Sindrome de Cushing (SC) como un aumento en el ritmo de producción de
cortisol o una secreción tónica y persistente de la hormona por parte de la corteza adrenal
(zona fascicular), ya sea como respuesta a una mayor estimulación de la glándula adrenal
debido a un incremento de la secreción de ACTH o en forma primaria por parte de la
corteza, independiente a la regulación del eje Hipotálamo-Hipofisario (H-H).
Se lo clasifica de acuerdo si es ACTH dependiente o no.
a) ACTH dependiente
1) Enfermedad de Cushing (EC): corticotropinoma (tumor de células del área
corticotropa de hipófisis). Representa el 83% de la causa del sindrome.
2) Secreción de ACTH ectópica: generalmente carcinoide bronquial o pulmonar.
b) ACTH independientes: son hipercortisolismos primarios. La glándula adrenal genera
cortisol sin regulación del HH. Representa el 12% del SC
1) Tumor adrenal: representan el 95 % de los ACTH independientes. Adenoma (40%) o
carcinoma (55%) de adrenal.
2) Hiperplasia macronodular o micronodular adrenal (HMA): formación de nódulos (uni
o bilateral) en la adrenal (se los suele confundir con adenomas), provocados por
una reacción exagerada al estímulo normal de la ACTH. Estos nódulos responden a
la ACTH produciendo más cortisol. Es el 4,5%
3) Receptores aberrantes en adrenal: son receptores a otras hormonas o péptidos,
como la LH o el VIP (péptido intestinal vasoactivo), que se expresan en la glándula
induciendo la síntesis de cortisol. Hay hiperplasia bilateral.
Existe un 5% de SC (1% sobre el total de endócrinopatías) que presentan tumor tanto en la
glándula adrenal como en la hipófisis.
ETIOLOGÍA
Origen del corticotropinoma: a) teoría monoclonal (sería una enfermedad estrictamente
hipofisaria): parte de una célula corticotropa que se desarrolla indefinidamente alterándose
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SIGNOS CLÍNICOS
Se presenta a partir de los 2 años, siendo entre los 7 a 9 años de edad la mayor frecuencia
de expresión clínica de la enfermedad. El SC tiene una fase subclínica de duración
variable (entre 2 a 5 años). En éste período los signos que hacen sospechar de la
patología son: obesidad, piodermias recurrentes y subfertilidad. En la fase clínica, los
signos predominantes son: polidipsia-poliuria, polifagia, abdomen prominente, piel fina,
seca y descamativa con estriaciones, caída del pelo en forma progresiva (varía con la raza
y el tipo de pelaje), sequedad pilosa y decoloración. Los músculos se atrofian en forma
progresiva, traduciéndose como cansancio al ejercicio. La atrofia comienza por los glúteos,
continuando por los intercostales (se manifiestan con diestrés respiratorio), temporales y
lumbares .
Cuando se llega al diagnóstico de carcinoma adrenal éste ya tiene dimensiones
considerables y se halla afectando los vasos sanguíneos vecinos: vena cava inferior en el
caso de ser derecho y la arteria aorta en el caso del izquierdo.
El SC en el gato es de presentación infrecuente (incidencia de 1 caso/año o cada 2 años,
según nuestra estadística). Los gatos presentan obesidad de moderada a severa,
pudiéndose asociar a diabetes mellitus asociada (motivo de la consulta). El pelaje puede
presentarse con cambio de estructura (reseco) y caída leve o no haber ninguna alteración.
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DIAGNOSTICO
El laboratorio de rutina orienta en el diagnóstico, siendo los parámetros más sensibles al
aumento del cortisol la densidad urinaria (<1010), la concentración de fosfatasa alcalina
(FAL) que suele estar elevada y el recuento absoluto de eosinófilos (<100/mm 3).
Diagnóstico definitivo: bioquímica endócrina.
1) Diagnóstico del SC (ninguno de éstos estudios discrimina origen del sindrome)
a) Relación cortisol : creatinina en orina (RC/C). Es el método más preciso y sensible (100
% de especificidad y 95% de sensibilidad). Evalúa la producción diaria de cortisol. Se
debe recolectar (en el mismo recipiente) muestras de la segunda orina de la mañana
(descartar la primera), todas las micciones del día hasta la última de la noche (es
importante las orinas postprandiales, ya que se libera más cortisol por efecto del GIP y
VIP) y primera de la mañana siguiente (representativo de 24 horas y de los cambios del
cortisol durante el día). Todo en el mismo frasco y se remite refrigerado.
b) Estimulación con ACTH: consiste en administrar 25 UI de ACTH sintética vía I.V.,
determinando el cortisol basal y a la hora post inyección. Se considera hiperrespuesta a
valores de cortisol a la hora mayores a 20 µg/dl. Tiene una sensibilidad del 90% y
especificidad del 100%. En carcinoma adrenal o SC subclínico la respuesta suele ser
normal.
2) Diagnóstico de causa del sindrome (ACTH dependientes o no dependientes)
a) Medición de ACTH: es el de elección para el diagnóstico de origen. Valores elevados o
cercanos al límite superior indican ACTH dependientes (EC), valores suprimidos
(menores del límite inferior) o inhibidos (de la media hacia el límite inferior) son
causados por hiperfunción adrenal autónoma (tumor adrenal o nódulo autonómico). Es
importante la técnica de recolección y procesamiento de la muestra: 1) Horario: entre
las 10.00 y las 15.00 horas; 2) Tubos y jeringas de plástico previamente
refrigeradas, con anticoagulante (EDTA o Heparina o Estabilizante para ACTH); 3)
Manejo de la muestra refrigerada; 4) centrifugación inmediata (no más de 5 minutos de
centrifugado); 5) Frizado inmediato y remisión congelada al laboratorio. Desde la
extracción hasta el congelamiento no deben pasar más de 20 minutos. Estos pasos son
importantes por ser la ACTH una hormona lábil y de vida media corta. La interpretación
se realiza teniendo en cuenta la concentración de ACTH en relación a los niveles de
cortisol. Es indicador de patología hipofisaria una ACTH en rango normal alto o en valor
suprafisiológico con un cortisol urinario elevado (ACTH inadecuadamente elevada en
relación a valores elevados de cortisol).
b) Inhibición con Dexametasona (DXM) a alta dosis: tiene una sensibilidad del 75- 80%,
habiendo un 20-25% de casos que no inhiben siendo corticotropinomas. Distintos
autores consideran que esta resistencia a la dexametasona está en relación directa con
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el tamaño tumoral, encontrando que a mayor tamaño mayor resistencia. Por lo tanto la
no inhibición NO es diagnóstica de tumor adrenal NI descarta hipófisis, debiendo ser
confirmado por imágenes. También hay casos de adenomas de hipófisis o en los casos
de receptor aberrante, donde hay inhibición. Por lo tanto la inhibición con DXM debe ser
referida como posible causa hipofisaria, siendo la confirmación por ACTH plasmático
e imágenes. Si bien el método más difundido es la aplicación EV de DXM, el método
desarrollado por la Universidad de Utrecht en orina es útil y permite diagnosticar el
Síndrome y luego discriminar orígen con sólo dos muestras de orina. La técnica es la
siguiente: Se recolecta orina como se lo describiera previamente (frasco 1 para
diagnóstico del Síndrome). Una vez recolectada la primera orina de la mañana
siguiente, se suministran 0,1 mg/kg oral de DXM cada 8 horas (3 tomas en total). Al
día siguiente se recolecta la primer orina del día (frasco 2). Se considera que hay
inhibición (posible patología hipofisaria) si el valor de la relación C/C del frasco 2 es
<50% del valor del frasco 1. La gran ventaja del método holandés es que se evita el
estrés de venopunción, en particular en las razas chicas.
c) NOTA: cada grupo o servicio suele utilizar diferentes tipos de pruebas y con tiempos
diferentes de extracción, a su vez se las puede realizar en suero, plasma u orina en su
totalidad (no la ACTH). Aquí se expone lo que a criterio y experiencia del autor
resultaron los más exactos en el diagnóstico. En el SC ningún método bioquímico es
100% concluyente, dado el comportamiento de la enfermedad.
3) Diagnóstico por imágenes: es indispensable para la certeza diagnóstica, ubicación del
tumor, tamaño, compromiso con las estructuras vecinas, decisión y riesgo quirúrgico.
a) Ecografía: es de baja sensibilidad. La derecha puede no visualizarse en los obesos.
Deben ser vistas ambas adrenales para dar jerarquía diagnóstica. El tamaño normal de
las glándulas no significa normalidad funcional. La presencia de tumor adrenal no
descarta el de hipófisis ni diferencia con nódulo unilateral. Además, la presencia de
hiperplasia no significa necesariamente patología hipofisaria, ya que en el receptor
aberrante de LH habrá aumento de tamaño de la glándula.
b) Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM): son los
métodos de elección, en particular el segundo (de primera elección). Deben ser
solicitadas de región sellar (silla turca) y adrenales con el objeto de descartar o
comprobar la presencia de tumores combinados y compromiso de estructuras vecinas.
Según la imagen obtenida por TAC o RMN se los clasifica en macroadenomas o
extraselares (>5mm) y microadenomas o intraselares (<5mm) La ausencia de imagen
patológica a la RMN en hipófisis no descarta la enfermedad (habiendo ACTH elevada),
debido que el tumor puede no ser detectado. La patología del lóbulo intermedio se
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TERAPEUTICA
a) ACTH dependientes: Enfermedad de Cushing por corticotropinoma
1) Farmacoterapia: se usan drogas de acción sobre la glándula adrenal o de acción en
hipófisis
Drogas de acción en adrenal
a) Inhibidores de la esteroideogénesis: actúan en los diferentes pasos biosintéticos de
las hormonas adrenales. Generalmente afectan las 3 capas, no sólo el cortisol, por lo
que se debe considerar el riesgo de insuficiencia de aldosterona.
- Aminoglutetimide (AGT): Inhibidor de la esteroideogénesis y efecto citolítico adrenal.
Dosis 5 – 10 mg/Kg/día. Riesgo de Insuficiencia adrenal. Control del hepatograma.
- Ketoconazol (KTZ): Inhibidor de la esteroideogénesis. Dosis 20-30 mg/kg/día. Control
del hepatograma. Se recomienda su uso por no más de 6 – 7 meses. Luego se
suspende y en caso de recurrencia de signos, se retoma la medicación realizando
ciclos. El Ktz tiene efecto residual de entre 2 – 4 meses una vez suspendido.
- Trilostane: de uso en Europa
c) Citostáticos adrenales: destruyen la corteza adrenal con gran riesgo de insuficiencia
adrenal. El OP’-DDD (o mitotane) es el representante más descripto. No está disponible
en varios países de Latinoamérica y Europa.
El tiempo de sobrevida con estas drogas es entre 1 a 2 años. No atacan la causa primaria
(la hipófisis), pudiendo el corticotropinoma crecer en forma expansiva y rápida por caer la
inhibición, parcial o completa, que sobre la célula adenomatosa ejerce el cortisol.
Drogas de acción en hipófisis:
a) Dopaminérgicos: aumentan los niveles de dopamina, inhibiéndose la secreción de
ACTH y -MSH. La más utilizada por haber presentado una excelente respuesta
terapéutica es la Cabergolina (Cbg). Esta se suministra en 0,07 mg/kg/peso/semana
dividiendo la dosis total semanal en 2 a 3 tomas (cada 48 o 72 horas).
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Aproximadamente esto da, según el peso, entre 0,25 a 2 mg/totales cada 48-72 horas
(0,5 a 4 mg totales por semana), según respuesta clínica. Se debe iniciar la terapia con
la menor dosis e ir incrementándola paulatinamente según la respuesta clínica
observada (normalización de la ingesta líquida y sólida, disminución del peso, etc.).
Cabe aclarar que en algunos casos el pelo puede decolorarse o no crecer, siendo un
efecto colateral de la cabergolina, ya que también se afecta la síntesis de la hormona
melanocito estimulante. La respuesta terapéutico a esta droga dependerá si el
corticotropinoma expresa o no receptores dopaminérgicos D2 y de la isoforma presente
de este receptor. Es efectiva en el 40% de los casos de Cushing, habiendo una
respuesta inicial en el 60% de los perros tratados. El fenómeno de escape a la Cbg se
produce a partir de los 2 a 4 meses de iniciada la terapia.
Si a los dos meses de dar Cbg no hay respuesta clínica (menor ingesta sólida, líquida y
micción) la Cbg debe ser discontinuada ya que no está siendo efectiva. Los perros que
no responden a la Cabergolina deben pasarse a otra terapia. Los animales que
responden positivamente a la droga, la misma puede ser dada durante años sin
inconveniente alguno.
La principal indicación de la Cbg es en los gerentes (más afectado el lóbulo intermedio
por neurodegeneración), en aquellos cuyo orígen sea el lóbulo intermedio y en
ademonas de hipófisis <5mm.
INSUFICIENCIA ADRENAL
DEFINICION
ETIOLOGIA
SIGNOS CLINICOS
DIAGNÓSTICO
Aproximación diagnóstica
TRATAMIENTO
2) Crónico y en mantenimiento:
Se presenta en animales jóvenes, manifestándose con retraso del crecimiento (crece hasta
los 5 meses y se queda por la falta de la adrenarca), pubertat precoz, anestros,
hiperpigmentación, obesidad (forma tardía) o directamente el animal muere intrautero o de
cachorro (forma clásica) si no es tratado. En los casos intraúteros no mortales, provoca
genitales ambiguos en la hembra, dando orígen a sudohermafroditas.
El tratamiento se realiza con dexametasona (0,5 mg/día). Se debe dar como consejo
genético el retiro de los padres del animal afectado por la enfermedad por ser portadores
de la mutación y por supuesto al enfermo.
3) PANCREAS ENDÓCRINO
DIABETES MELLITUS
La DM es una alteración del metabolismo de hidratos de carbono que cursa con tendencia
a la hiperglucemia o hiperglucemia franca, debido a una hiposecreción de insulina (déficit
parcial o absoluto) o a una secreción normal o elevada de insulina pero sin que esta pueda
ejercer su efecto en los tejidos (déficit relativo).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a) DM-1: es de aparición rápida. Signos cardinales: polidipsia-poliuria-polifagia y pérdida
de peso en forma alarmante. Veloz desarrollo de cataratas.
b) DM-2: aparición lenta e incidiosa. Puede haber un largo período de latencia o de fase
asintomática. Los perros o gatos pueden ser obesos o normopesos y desarrollar un
período sintomático breve durante el diestro las hembras. Estos períodos sintomáticos
también son observados postingesta, donde el dueño refiere un marcado incremento
de la ingesta líquida. El 60% de las perras con DM-2 se asocia a obesidad y ovario
poliquístico. Los signos en fase cínica son semejantes a DM-1, pero la pérdida de peso
no es tan abrupta, pudiendo los obesos mantener el sobrepeso. Las cataratas son de
aparición tardía, incluso con largos períodos de hiperglucemia. Debido que en el
diabético el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se encuentra exacerbado, pueden los
perros y gatos desarrollar una cuadro cushingoide (tanto clínico como bioquímico), por
lo que en estos casos se debe ser prudentes antes de emitir un diagnóstico definitivo.
ALTERACIONES METABÓLICAS ASOCIADAS A DM
1) Obesidad:
2) Sindrome de ovario poliquístico (SOP): se caracteriza por el desarrollo de quistes
ováricos por causa de la acción mitogénica de la In. El sistema se perpetúa por una
estimulación de la LH en el folículo. Los datos clínicos del SOP son: obesidad,
acantosis nigricans, virilización y DM.
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DIAGNÓSTICO
TERAPEUTICA
1) Insulinoterapia: los tipos de insulina según su acción se clasifican en: NPH (INPH,
acción intermedia, dura entre 18 –20 horas, pico entre 4 a 6 horas de administrada),
Corriente Neutra (ICN, acción rápida, dura entre 6 a 8 horas y pico entre los 30m y una
37
hora de aplicada), y los análogos de insulina. Estos son: Insulina Glargina (“Lantus”
acción lenta, dura aproximadamente 24 horas y no tiene picos, siendo su efecto en
meseta), Insulina Detemir (“Levemir”, dura 24 horas, hace una leve curva ascendente) y
la Insulina Aspártico Bifásica (es un insulina premezclada que imita la acción de la
célula beta en cuanto a los picos de secreción insulínica) siendo una mezcla de insulina
ultrarrápida (30%) y de acción lenta (70%). La DM-1 y DM-2 sintomática deben tratarse
con insulina. En el último de los casos la dosis y frecuencia de insulina pueden variar
según el grado de requerimiento del paciente. Es importante señalar que la dosis de
insulina, como su frecuencia de administración y tipo de insulina dependerá de cada
individuo en particular. Como dosis orientativa se dan 0,5 a 1 UI/kg en perros y 0,25 a
0,5 UI/kg en gatos. Generalmente se aplican dos veces por día de INPH o una dosis de
NPH más otra de CN como segunda dosis. El horario de aplicación debe ser
consensuado con el propietario según sus horarios y las costumbres del animal (de
comida, ejercicio, etc.), de esta manera se logrará una correcta adhesión al tratamiento.
Una vez elegido los horarios de aplicación, estos deben ser constantes a lo largo del
año, pudiendo haber una tolerancia de ± 1 hora. Luego de aplicada la insulina, el
animal deberá comer dentro de las 3 a 4 horas de recibida la NPH (puede haber un
entremés al momento de darla) y no más allá de los 30m de recibida la CN (se
aprovecha la acción máxima de cada insulina). Existen varios esquemas: alterno (NPH,
ICN con la comida), combinado (2/3NPH + 1/3 CN en primera dosis y ½ NPH + ½ CN
en 2º dosis). Las insulinas premezcladas (Ej. “Mixtard 30”) evitan la combinación
manual de la misma. Cada esquema se adapta al paciente. La insulina Glargina, si bien
se aplica una vez al día, en algunos casos es necesario dar correcciones con Insulina
rápida o ultrarrápida al momento de la comida, de esta forma se estaría imitando lo más
cera posible la acción fisiológica de la célula beta, la cual libera insulina en forma
permanente y al momento de la ingesta lo hace en pico. Con insulina Detemir no
conviene superar los 0,7 UI/kg/día. Tanto el esquema de la insulina premezclada,
como el uso de la I. Glargina y/o Detemir (sóla o en combinación con la rápida),
han sido la mejor forma de lograr la regulación glucémica, tanto en el perro como
en el gato.
2) Farmacoterapia: dos tipos de drogas: a) hipoglucemiantes orales: derivados de las
sulfanilureas, acción insulinogoga. Las más comunes son la glicazida, gibenclamida y
glimepirida, esta última de menor riesgo hipogluceminate y de uso actual. Dosis de
glimepirida: entre 1 a 4 mg/con cada comida o una vez al día. Se ajusta de acuerdo a la
respuesta de glucemia y HbA1C. De uso en gatos.
b) Normoglucemiantes orales: son insulinosensibilizantes, aumentando el número y
sensibilidad de receptores a la insulina y los transportadores de glucosa. Normalizan la
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3) Dietoterapia y ejercicio: la mejor dieta es aquella que el animal come. Tener en cuenta
los hábitos del perro y gato. De ser posible administrar dieta comercial formulada
especialmente para diabéticos. Si no se puede (costos o hábitos del animal), se debe
formular una dieta casera. Como orientación (perro): del total de comida: 50% hidratos
de carbono de alta digestión (arroz, pastas); 25% hidratos de carbono de lenta
digestión (zapallo, calabaza, zapallito, remolacha, zabahoria); 25% proteínas (carnes
rojas o blancas). Agregar fibras (salvado, acelga) y 15 ml de aceite. Los lácteos deben
ser descremados. El aporte de comida se distribuye de la siguiente manera (perro): a)
insulina: 1) desayuno (post inyección): leche descremada o queso descremado; 2)
Almuerzo (3-4 horas de la 1º dosis de insulina): ¾ partes del total; 3) Cena (2-3 horas
de la 2ª dosis) ¼ parte restante. De ser la mayor dosis de insulina a la noche se
invierten las proporciones de almuerzo y cena. B) Farmacoterapia: mismo esquema o
repartir la comida en partes iguales.
SEGUIMIENTO
1) Clínica: normalización de la ingesta líquida y sólida. Ganancia de peso (de haber pérdida
previa) o descenso del peso (en caso de obesidad): Objetivo: normopeso.
PREVENCION
Es importante la medición de glucemia rutinaria en población de riesgo, en caso de IGA o
valores superiores a 125 mg/dl, evaluar la HbA1C y el TTOG. El dosaje de insulina es
necesario en todos los casos. De haber DM clínica realizarla una vez normalizada la
glucemia. Castración en hembras no reproductoras, en especial aquellas que realizan
suedopreñeces reiteradas. Ejercicio físico diario, evitar el sobrepeso. En caso de obesidad
evaluar la posibilidad de insulinorresistencia.
CETOACIDOSIS DIABETICA
DEFINICIÓN
ETIOPATOGENIA
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Aportar insulina, restaurar el déficit hidroelectrolítico, controlar la acidosis
FLUIDOTERAPIA
Se indica la administración de soluciones de ClNa al 0,9% que se la considera como el
fluido de elección inicial.
La reposición del sodio es de gran importancia en los pacientes con CAD, ya que
experimentan importantes depleciones del mineral. Es también importante controlar el
potasio cuando se instaura la insulinización en microdosis, ya que se tiende a una
depleción del mineral.
INSULINOTERAPIA
Selección del tipo de insulina:
Para la estabilización inicial del paciente con CAD es necesario utilizar una insulina de
efecto rápido y duración relativamente breve para permitir ajustes en su dosificación. Se
prefiere la insulina regular corriente neutra o de acción rápida.
Régimen de Insulinoterapia. Dosis, frecuencia y vías de administración:
La insulina se aplica inicialmente por vía intramuscular (IM) logrando una absorción
predecible, poco afectada por la deshidratación del paciente, NO por vía subcutánea (SC).
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HIPOGLUCEMIAS
DEFINICIÓN
Se define hipoglucemia cuando la concentración de glucosa en ayuno de 12 horas es
inferior a 60 mg/dl, siendo sintomática a partir de 50mg/dl en menos.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Según su etiología se las clasifica en:
- Hipoglucemias del cachorro y juveniles: por lo general son debidas a déficit enzimáticos
de la vías glucogenogénica, glucogénica o gluconeogénica. Estas deficiencias traen
aparejado una falta de almacenamiento de la glucosa, tanto intrahepática como
intramuscular, deficiente utilización de la glucosa o falta de aporte glúcido a los tejidos.
El organismo no tiene la suficiente glucosa de reserva para usar en los procesos
energéticos, hecho que se ve agravado en el sistema nervioso. Los depósitos de
glucógeno son rápidamente utilizados, quedando los tejidos sin la fuente de energía
necesaria para cumplir sus funciones.
- Hipoglucemias por déficit hormonales e infecciosas: el hipotiroidismo severo y el
hipotiroidismo congénito pueden cursar con tendencia a la hipoglucemia o
hipoglucemias leves (<60 >50 mg/dl), debido que las hormonas tiroideas regulan el
metabolismo de hidratos de carbono. En el caso del hipotiroidismo congénito es factible
la aparición de hipoglucemias severas (hipoglucemia del recién nacido), debido a: falla
en la absorción de hidratos de carbono en intestino, alteración de las vías sintéticas de
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Los signos clínicos característicos son: en el curso crónico (típico del insulinoma),
intolerancia al ejercicio, tendencia a la obesidad, convulsiones. Estas se manifiestan en
cualquier momento, particularmente después del ejercicio o de ayuno prolongado. No
tienen un patrón de tiempo, como en el caso de la epilepsia.
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El curso agudo, al haber un abrupto descenso de la glucosa, sin dar tiempo a los
mecanismos adaptativos del sistema nervioso, la convulsión puede sobrevenir
rápidamente, o pasar previamente por un estadío de debilidad, mareos, temblores leves y
desmayos (por ejemplo la hipoglucemia insulínica). De no ser normalizada la glucemia,
entonces habrá convulsiones. En casos hiperagudos o con hipoglucemias incontrolables
(caso de los hipoglucemiantes o sobredosis de insulina), puede acontecer el fallecimiento
del animal, debido a muerte neuronal. Otro efecto colateral de las convulsiones
hipoglucémicas es el edema cerebral y daño cerebral, pudiendo ser irreversible las
secuelas.
DIAGNÓSTICO
3) Imágenes: el insulinoma es difícil de ver por imágenes. Tampoco las metástasis pudieron
ser evidenciadas por las imágenes, cualquiera haya sido el método utilizado. Es
recomendable la realización de tomografía prequirúrgica + ecografía intraquirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPILEPSIA TOXOPLASMOSIS
TERAPEUTICA
Para el perro de caza es indicado dar una dieta rica en hidratos de carbono 15 días antes
de la temporada de caza y el día de la cacería. Indicar al propietario llevar dexametasona
inyectable y jarabe, miel o azúcar ante la eventualidad de una hipoglucemia.
El hueso es un órgano dinámico, contituído por una base orgánica y otra mineral. La
primera está formada principalmente por colágeno tipo-1 (Col-1) y será la base de la
mineralización (osteoide). La segunda está formada por Ca, Pi, Mg y F principalmente,
siendo los cristales de hidroxiapatita (fosfato tricálcico) la principal sal.
Es hueso debe tener flexibilidad y fortaleza, no ser rígido, caso contrario se fracturaría ante
la mínima presión. La flexibilidad lo da la disposición laminar, en tanto la fortaleza y
resistencia la disposición trabecular en ángulo de 90º. Así al hueso se lo divide en hueso
cortical (con láminas concéntricas - sistemas de Harvers) predominantes en los huesos
largos y cortezas, y el hueso trabecular que predomina en huesos planos, vértebras y
epífisis de huesos largos. Desde el punto de vista del metabolismo óseo, el trabecular es
metabólicamente más activo que el cortical.
Respecto a los factores que actúan en el hueso, el principal factor es el mecánico, ejercido
por los músculos que lo rodean. Las presiones que ejercen los músculos hacen que el
hueso se modele y remodele. Es, por lo tanto la acción muscular uno de los principales
estimulados de la formación ósea y del mantenimiento de la masa ósea. Este proceso se
llama “mecanostato óseo”.
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COMPONENTE CELULAR
1)Osteocito: es el cerebro del hueso y sensa los cambios mecánicos y de presiones. Da
información al osteoblasto para el inicio de la formación y la resorción. Se encuentran en
lagunas y se comunican entre sí a través de procesos citoplasmáticos que atraviesan los
canalículos oseos.
5) Insulina
a) Estimula la síntesis de colágeno.
b) Aumenta el trofismo del cartílago estimulando su crecimiento.
6) Hormonas Esteroideas
SEXUALES (ESTROGENOS -- ANDROGENOS)
a) Aceleran el desarrollo óseo y favorecen la osteocondensación.
b) Disminuyen la resorción osea.
c) Acción sinérgica con la GH.
d) Los andrógenos en el hueso se aromatizan a estrógenos para ejercer su acción.
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GLUCOCORTICOIDES
Incrementan la resorción del endostio y reducen la formación de hueso.
HORMONAS
CALCITONINA
PTH PTH
VITAMINA D VITAMINA D
TIROXINA
GH-IGF-1
CORTICOIDES CORTICOIDES
ANDROGENOS
ESTROGENOS
INSULINA
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se define al HPT2º como un aumento fisiológico de la paratohormona (PTH) como
respuesta a una disminución del calcio iónico (Ca 2+), ya sea en concentraciones cercanas
al límite inferior normal o subnormal. El incremento de la PTH tiene como objeto mantener
la normocalcemia y normofosfatemia, y esto lo logra a expensas de incrementar la
resorción ósea, mayor retención de Ca en riñón, activación de la vitamina D (VitD) con el
correspondiente aumento de la absorción intestinal de calcio. El sistema se inhibe por dos
vías: aumento de la calcemia y la misma VitD activada es el principal factor inhibidor de la
PTH.
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ETIOLOGÍA
Las causas del HPT2 son todas aquellas que provoquen un desbalance en la calcemia y
fosfatemia, ya sea por falta o exceso de aporte de calcio (se inhibe la PTH, hay mayor
pérdida de Ca por orina con descenso de la calcemia, desrepresión y aumento de la PTH y
resorción ósea), menor absorción o mayor pérdida, falta de fijación, etc. Por lo tanto las
etiologías son variadas (nutricionales, hormonales-metabólicas, renales) y hay que
identificarlas para realizar la terapéutica correcta.
El cuadro de HPT2º renal es principalmente por insuficiencia renal crónica. En este caso
hay una disminución de la síntesis de 1,25VitD3 provocando el incremento de la PTH; y una
menor reabsorción renal de Ca y excreción de fosfatos.
RAQUITISMO: es la deficiencia de Vitamina D. Esto provoca una menor absorción intestina
de calcio, no se inhibe la PTH y aumenta la resorción. También no hay actividad
condroblástica, con disminución de la mineralización y del crecimiento. Es referida en
perros en crecimientos.
Las causas pueden obedecer a un menor aporte de grasas en la dieta (no se absorbe la
VitD), causas genéticas (deficiencia en la enzima 1-hidroxilasa renal: pasa el precursor,
25OH calciferol a vitamina D activa, [1,25VitD3 o calcitriol]) o renopatías (disminución de la
masa renal con menor síntesis de la VitD activa o falta de la enzima). Al ser la 1,25VitD 3 el
inhibidor de la PTH, este efecto no se cumple totalmente, por lo que la PTH no se inhibe,
aumentando su concentración.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El HPT2º es frecuente durante la etapa de crecimiento en perros de raza grande (alta tasa
metabólica y de requerimientos) y en los gatos cachorros. La edad crítica en el perro es
entre los 60 días y 4 meses. Generalmente se evidencia en forma severa a los 90 días o
más tardíamente a los 4 meses de edad. En el gato acontece entre los 60 – 90 días. Previa
a las manifestaciones clínicas se pasa por un estadío de osteopenia que de no mediar
tratamiento evoluciona hacia la osteoporosis con un cuadro clínico florido. La fase
subclínica (osteopénica) cursa con dolor a la palpación vertebral lumbar o en las
extremidades, pudiendo haber fracturas ante un traumatismo de intensidad de leve a
moderada. Conforme avance el proceso de desmineralización y se llegue a la osteoporosis
y fase clínica evidente habrá fractura espontánea o ante traumatismo de intensidad leve
(no justifica la fractura). Esta se manifiesta principalmente en el fémur en los perros y en la
columna lumbar en el gato con cuadro neurológico y/o dificultad para defecar. El dolor es
intenso.
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DIAGNOSTICO
Además de la impresión clínica, es fundamental el diagnóstico por imágenes y el
laboratorio endócrino. En los cachorros, la presencia de fractura sin traumatismo severo
que lo justifique, el dolor a la palpación de la zona de la columna lumbar y extremidades
(epífisis), la adinamia en casos extremos (debido al dolor, haya o no fractura) o la
disfunción neurológica (parálisis súbita) en el gato, son sugerentes de HPT2º. Si el
cachorro no crece o su velocidad de crecimiento y talla es inferior a la correspondiente por
la edad, debe sospecharse de hipotiroidismo o raquitismo, de presentar curvatura de
miembros. En el adulto, una fractura que no consolide o la radiolucidez ósea indican este
cuadro.
a) Diagnóstico radiológico: se deben pedir incidencias en columna lumbar (evalúa el hueso
trabecular más sensible) y miembro anterior: radio/cubito-carpo-metacarpo y falanges
(radiografía de tercio distal y mano). Con ésta radiografía se estudias: huesos trabecular de
menor tasa de recambio (carpo y epífisis distal) y huesos largos (compactos), siendo los
metacarpianos de mayor recambio que el radio. De esta manera se puede establecer una
graduación y curso de la enfermedad: a mayor cantidad de huesos afectados, más
prolongado el cuadro y más severo. El orden de afectación ante una HPT2º es (por
aparición de lesión y tiempo de enfermedad): 1) vértebras lumbares (1º las apófisis
espinosas y luego los cuerpos vertebrales); 2) epífisis distal del radio y huesos del carpo; 3)
metacarpos y falanges (hueso cortical) y 4) radio y cúbito (hueso cortical)
En el raquitismo aparece una lesión en radio y a veces también en cúbito denominada
“copa de champage” o “copa de sidra” invertida. Esta imagen es prácticamente
patognomónica de la enfermedad y se debe a la falta de mineralización de los
condroblastos en el cartílago de crecimiento.
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b) Diagnóstico de laboratorio:
a) bioquímica ósea: 1) Ca y Pi en sangre; Ca en orina relacionado con la creatinina
(Relación calcio: creatinina en orina). Siempre el Ca debe ser solicitado en orina, ya que da
idea de la excreción o retención del mineral, hecho ligado a la acción de la PTH. Es de
esperar en el HPT2º una hipo o normoclaciuria, pero en casos de hipotiroidismo clínico, en
la hipercalciuria idiopática o en la sobrecarga de Ca dietario se ve hipercalciuria. La
calcemia se mantiene en los rangos normales o cercana al límite inferior. La fosfatemia
debe ser referida con la edad (ver capítulo de métodos complementarios: laboratorio
endócrino).
2) Marcadores de osteogénesis y osteoclasis: fosfatasa alcalina (FAL) y osteocalcina.
Ambos referidos con la edad .Hidroxiprolina y fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP),
ambos de osteoclasis.
b) Bioquímica endócrina: PTHi (hormona intacta) y 25 OH vitamina D (25 OH-D). Esta
última se indica ante sospecha de raquitismo, cuyos valores están disminuídos. Junto con
la 25 OH-D, se solicita el calcio iónico. La PTHi suele encontrarse cercana a su límite
superior o levemente elevada. Esta depende del momento de extraída la muestra y la
calcemia del momento. También se solicita el calcio iónico. El exámen se completa con la
medición de hormonas tiroideas (TSH, T4L) en caso de ser necesario.
TERAPEUTICA
La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que originó el HPT2º o corregir el
desbalance dietario. El Ca se suministra en forma de sales: carbonato o citrato de calcio,
éste último de elección por tener mayor y mejor absorción. La cantidad a administrar en
cachorros de raza grande es de 1 a 1,5 grs/diarios. Es importante tener en cuenta que el
calcio es sólo preventivo, pero NO curativo, una vez presentada la osteoporosis u
osteopenia es necesario inhibir la resorción drogas antirresortivas: alendronato o
risedronato (familia de los bifosfonatos). La dosis del alendronato es de 5 a 10
mg/totales/día (según la severidad del cuadro), suministrándoselo de mañana. No se lo
debe dar junto con las sales cálcicas ni lácteos. A la noche se dan las sales cálcicas.
En raquitismo se indica, junto con el citrato de calcio (no son necesarias las drogas
antirresortivas, excepto en caso de osteoporosis severa), vitamina D en forma de raquiferol
(24,25 (OH)2 vitamina D). La dosis es de 40UI/kg/día/semana. Se da la dosis semanal en
un solo día. Ejemplo para cachorro de 10 kg: 10 x 40 x 7: 2800 UI totales (equivalen a 7
gotas de 400 UI en la forma comercial) en UN SOLO día.
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SINDROMES HIPERCALCEMIANTES
Se define al Sindrome hipercalcemiante al conjunto de signos debidos al aumento de la
concentración de Ca iónico, provocado por enfermedades cuya fisiopatología lleve al
incremento de la calcemia.
ETIOLOGÍA
Las causas de hipercalcemia son:
1) Hiperparatiroidismo 1º (HPT1º): adenoma o hiperplasia de la/s glándulas paratiroides.
En este caso la síntesis y liberación de PTH es contínua, sin responder a los controles
inhibitorios de la Vitamina D ni de la concentración del calcio sérico.
2) Metabólicas:
a)Sindrome de Cushing (puede cursar con hipercalcemia leve debido a un
incremento de la resorción ósea, si bien la PTH está inhibida).
b) Hipervitaminosis D: generalmente iatrogénica en el perro. En este caso hay
mayor resorción con PTH inhibida.
c) Hipertiroidismo: mayor resorción por efecto de la T3
3) Neoplásicas (hipercalcemias malignas): en este caso la neoplasia secreta una proteína
de estructura molecular y actividad biológica semejante al de la PTH, recibiendo el
nombre de rPTH (protein releated PTH, siglas en inglés). Se lo considera un sindrome
paraneoplásico, aunque muchas veces es un comportamiento propio del tumor dentro
de su accionar. En este caso la PTH se encuentra inhibida o suprimida debido a la
hipercalcemia, pero la rPTH está elevada.
Las neoplasias que suelen sintetizar rPTH son: mieloma múltiple, linfoma,
carcinoma mamario (algunos tipos), carcinoma de células escamosas y paranales (algunos
tipos), carcinomas diversos (toda célula maligna es capaz de producir sustancias, citokinas
o incluso hormonas aberrantes).
El osteosarcoma, en algunos casos, puede provocar hipercalcemia, debido a una
intensa resorción ósea ya sea en el sitio primario del tumor o por los diversos focos
metastásicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La signología clínica de la hipercalcemia es común a todas las causas anteriormente
descritas, dependiendo su intensidad de los valores de calcio en sangre: mayor
concentración de Ca, más signología. Es por ello que en las causas metabólicas
difícilmente se manifiesten, quedando incluso solapadas por la signología propia de la
enfermedad de base, por demás relevantes. En estos casos, la hipercalcemia debe
pesquizarse en la rutina de laboratorio.
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TERAPEUTICA
La terapia debe apuntar a tratar la enfermedad de base que originó la hipercalcemia y
proteger al hueso y riñón. Cada neoplasia debe recibir su tratamiento específico, aún con
corticoterapia de ser necesario (sabiendo que se puede agravar la osteoporosis y la
hipercalcemia). Como primer paso se recurre a las drogas antirresortivas: alendronato,
pamidronato (APD) o residronato. En casos severos se deben dar por vía EV. en goteo
lento (pamidronado o residronato), para luego continuar por vía oral en dosis de 10 a 20
mg/totales/día para el alendronato o residronato, y de 200 a 400 mg/totales/día para el
APD. Las drogas antineoplásicas deberán ser suministradas concomitantemente. El Ca
está contraindicado hasta tanto no se normalice la calcemia y la calciuria. La sal de calcio
de elección es el citrato de calcio, 500mg a 1.000 mgrs/diarios. En el HPT1º debe
realizarse la extirpación de la paratiroides enferma.
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OSTEOPATÍAS METABÓLICAS
Son todas aquellas que afectan primariamente al hueso, sin necesariamente haber
alteración de la homeostasis fosfo-cálcica. Entre ellas se encunetran la Osteodistrofia
hipertrófica, las displasias esqueléticas y la osteogénesis imperfecta (OI). Todas éstas
causas obedecen a trastornos genéticos, tanto génicos como poligénicos (genes más
ambiente).
La Osteogénesis imperfecta, tiene su causa en la deficiencia de colágeno tipo-1, llevando a
una mala mineralización del osteoide, dando un hueso frágil, pero mineralizado.
Una de las características es el hueso en acordeón, presencia de microfracturas y baja
talla. El pronóstico es malo desde el punto de vista óseo, aunque en casos severos, lo es
también para la vida.
No hay un tratamiento específico. En casos de desvío invalidante de los ejes óseos la
corrección terapéutica está indicada. Recientemente se postula el uso de bifosfonatos
(alendronato) para el tratamiento de la OI.
SUERO ORINA
FAL
PROT. T.
ALBUMINA
CREATININA CREATININA
Ca (total o iónico de preferencia) Ca
Pi Pi
BIOQUÍMICA ENDOCRINA
PTHi
25 (OH) D
IMÁGENES BASICAS
Rx COLUMNA LUMBAR
Rx RADIO CUBITO METACARPOS-FALANGES
CRANEO Y CADERA EN HIPERCALCEMIAS MALIGNAS
CENTELLOGRAMA OSEO EN PRESENCIA DE NEOPLASIAS OSEAS
TRATAMIENTO BASICO
CITRATO DE CALCIO
ALENDRONATO (5-10 mg/día)
PAMIDRONATO (90 mg/ev/mes en hipercalcemias y/o osteoporosis severa)
CORRECCIÓN DE LA PATOLOGÍA DE BASE
24,25 VitD EN RAQUITISMO.