Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Art2 PDF
Art2 PDF
NEUMOLOGIA
VENTILACIÓN MECANICA
(Revisión Bibliográfica)
S UMMARY SIMBOLOGIA
F. R. E.: Frecuencia Respiratoria Espontánea.
A. C. V.: Ventilación Asisto-Control
APACHE: Acute Physiology Assessment and H. F. C. W. C.: Ventilación de Alta Frecuencia
The main reason patients are Chronic Health Evaluation. por Compresión de la Pared Torácica
admitted into the intensive care A. P. R. V.: Ventilación con liberación de la H. F. F. I.: Ventilación de Alta Frecuencia con
Presión de la Vía Aérea. Interrupción del Flujo.
unit is to receive respiratory A. P. V.: Ventilación Presión Adaptable. H. F. J. V.: Ventilación de Alta Frecuencia por
support. Revisions of the basic A. R. D. S.: Edema Agudo de Pulmón no Inyector de Jet.
principals for mechanic ventila- Cardiogénico. H. F. O.: Ventilación de Alta Frecuencia
tion have been done internation- A. S. V.: Ventilación Soporte Adaptable. Oscilatoria.
C.C. S. S.: Caja Costarricense de Seguro H. F. P P. V.: Ventilación de Alta Frecuencia
ally as well as in a national level, Social. con Presión Positiva.
these including recent updates emh2o: Centímetro de agua (Unidad de H. F. V.: Ventilación de Alta Frecuencia.
and advancements. I try to Presión CGS). Hg.: Hemoglobina.
create guides on how a U. C. C. C. M. V.: Ventilación Mecánica Controlada. hPa: Hectopascal.
CO2: Dióxido de Carbono. I. C. C.: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
R. should be handle; under- C. R.: Costa Rica. I. F. R.: Índice de Flujo Inspiratorio.
standing it as a critical care unit, C. S. T.: Distensibilidad (Compliance) I. P. S: Intensive Physician Staffing.
fundamentally dedicated to the Estática. I. M. V.: Ventilación Mandatoria Intermitente.
respiratory assistance as the C. T.: Tomografía Computarizada. I. R. A.: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
D. I. P.: Punto Inferior de Inflexión. Kp: Kilopascal (Unidad de Presión SIU).
principal axis of its function. E. L. A.: Esclerosis Lateral Amiotrófica. L. O. S: Length of Stay.
Such unit is located in a public E. P. I. D.: Enfermedad Pulmonar Intersticial M. P. M: Mortality- Prediction Model.
hospital and it gives assistants Difusa. mbar: Milibar
to a population covers by the E. P. O. C.: Enfermedad Pulmonar Obstructiva M. E. P.: Presión Espirada Máxima.
Crónica. M. I. P.: Presión Inspirada Máxima.
social security system (C. C. S. F. C.: Frecuencia Cardiaca. M. M. V.: Ventilación Mandataria Minuto.
S.) in a third world country (C. F. I. 02: Fracción Inspirada de Oxígeno. M. O. D: Multiple Organ Dysfunction Score.
R.). This documents includes
technical and none technical
aspects of M. M. A. and
intensive care. * Internista y Neumólogo, U.C.C.R. Servicio de Neumología Hospital San Juan de Dios, San José.
Costa Rica. Cátedra de Fisiopatología y Medicina Interna U.C.R. San José, Costa Rica. Member of
American Association for Respiratory Care. U.S.A. - E-mail: alcialvagonza@yahoo.com.mx
182 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
siva (acidemia respiratoria) (155) torio del paciente (el paciente está
M ETODOLOGIA (Tabla 1 y 2). siendo Asistido por el ventilador) o
automáticamente (independien-
Muchos factores influencian las temente) si el esfuerzo no ocurre
decisiones clínicas, incluyendo en un período predeterminado de
factores de los pacientes, factores tiempo (el paciente está siendo
personales y evidencia científica. Controlado por el ventilador) (99).
Evidencia derivada de la inves- Es imperativo un adecuado “afina-
tigación y experiencia clínica miento” (ajuste) de la válvula de
pueden y deben integrarse en la sensibilidad del ventilador, ya que
creación de guías en la práctica éste puede, si la válvula es dema-
médica (106). Hemos realizado siado sensible, ciclar muy rápido o,
una revisión vía MEDLINE de los por el contrario, si es poco
trabajos de revisión e investigación sensible, requerir presiones nega-
en Cuidado Crítico. Se utilizaron tivas muy grandes para iniciar el
aquellos con carácter científico, ciclo (9) y ello aumentar el trabajo
medible, cuantificable, comparable inspiratorio espontáneo (14). Esta
1. Aspectos Técnicos:
y basado en evidencia así como modalidad permite aumentar la
en experiencia en U. C. I’s. ventilación-minuto simplemente
1.1. Parámetros y Modalidades
Generales y Respiratorias, como la aumentando la sensibilidad de la
Convencionales:
acumulada durante 28 años en la Virtualmente todos los pacientes que válvula. Ello es especialmente
U. C. C. R. ventajoso en pacientes debilitados,
reciben soporte ventilatorio reciben
que se agotan rápidamente o en
ventilación Asisto- Control (A. C. V.)
(Tabla 3), Ventilación Mandatoria pacientes con mínimo consumo
C ONTEN IDO metabólico, cuyas necesidades
Intermitente (I. M. V.) o Ventilación con
aumentan súbitamente, dado que
El objetivo fundamental a cumplir Soporte de Presión (P. S. V.). Las dos
últimas modalidades son generalmente la ventilación se incrementa con un
en pacientes que se ingresen una esfuerzo inspiratorio mínimo (10).
U. C. C. R. es brindar asistencia usadas simultáneamente (46). La A. C.
médica, de enfermería y terapia V. es la modalidad más conocida, con
la que frecuentemente se inicia la V. El esfuerzo inspiratorio espontá-
respiratoria, en caso de neo en I. R. A. es 4-6 veces el
situaciones que conduzcan a una M. A. en pacientes críticamente
valor normal (16) y un error que se
I. R. A. para evitar llegar a V. M. enfermos; ampliamente usada en
hospitales de enseñanza y que ha comete a veces es creer que el
A., o en el caso que se requiera la simple acto de conectar el pacien-
misma, hacerlo de la forma mejor y superado con creces la prueba del
te al ventilador va a disminuir el
más rápida. Es por ello que mucha tiempo (155-62-158-71) y una de las
mejores para el reposo de los mús- esfuerzo inspiratorio. Ello no ocu-
de la discusión gravitará sobre un rrirá a menos que los parámetros
tópico vital: la V. M. A. Es: culos respiratorios (89). En dicha
modalidad el ventilador entrega un se ajusten cuidadosamente, de lo
disminuir el trabajo respiratorio y contrario la V. M. A. puede pro-
revertir una hipoxemia que volumen fijo predeterminado por el
ducir lo opuesto (5). Si los pará-
comprometa la vida o bien operador que puede ser activado
(triggered) por el esfuerzo inspira- metros y modalidades se escogen
una respiratoria aguda progre-
184 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
adecuadamente el trabajo inspi- ventilador debe generar una pre- son bien conocidas, pero adiciona
ratorio puede reducirse al rango sión negativa de -1 a -2 cmH2O una carga innecesaria a pacientes
normal (17), pero no debe elimi- (umbral, sensibilidad, trigger) pero cuyos músculos respiratorios están
narse pues causa desacondiciona- cuando se alcanza ello no implica de por sí sometidos a una mayor
miento y atrofia de los músculos que las neuronas inspiratorias tensión. Es por ello la insistencia
respiratorios (18). La reducción de simplemente se inactivan o de ajustar el ventilador con los
dicho esfuerzo inspiratorio requiere apagan y considerable esfuerzo esfuerzos inspiratorios del
que el ventilador cicle al unísono inspiratorio espontáneo puede paciente y mantenerlos en fase
con el ritmo respiratorio central del producirse durante la inflación (acoplados o asociados).
paciente; de tal suerte que el dada por la máquina (99) y tam-
período de inflación mecánica esté bién ocurre lo contrario, que a La I. M. V. se introdujo para pro-
acoplado con el período de tiempo altos niveles de asistencia, hasta veer un nivel graduable de asis-
inspiratorio neural, y el período de una tercera parte de los esfuerzos tencia. Con esta modalidad el
inactividad mecánica con el tiempo inspiratorios del paciente fallen en operador escoge un número de
espiratorio neural. activar la máquina (17-19-20). Las respiraciones mandatorias con un
En A. C. V. el esfuerzo inspiratorio consecuencias de este esfuerzo volumen fijo que son entregadas
del paciente para activar el inspiratorio “desperdiciado” no por el ventilador y entre estas res-
ALVARADO: VENTILACION MECANICA 185
piraciones mandatorias el paciente toria espontánea del paciente, la oxigenación satisfactoria es fácil de
puede respirar espontáneamente cual debe estar entre 16-30 obtener, pero en pacientes con
(13). Los pacientes generalmente respiraciones espontáneas por desórdenes de llenado alveolar (por
tienen dificultad para adaptarse a minuto ejemplo A. R. D. S.) el objetivo es
naturaleza intermitente de la c) Dar el nivel de Soporte de mantener una saturación de oxígeno
Asistencia Ventilatoria, y la dismi- Presión necesario para que el VT arterial igual o mayor del 90% con la
nución del trabajo de respirar Inspiratorio Espontáneo del más baja concentración de oxígeno.
puede ser mucho menor que la paciente sea al menos el 70% Ello requiere un incremento en la
deseada (14). Con P. S. V. se da del VT de la respiración presión de la vía aérea. Además del
una asistencia inspiratoria también mandatoria (5). barotrauma se sabe que también el
gradual pero el operador escoge volutrauma causa no sólo pérdida de
nivel de presión (y no el volumen) Con respecto al I. F. R., el hecho de aire por ruptura alveolar (25) sino
para aumentar el Esfuerzo mantenerlo entre 40-60 litros por también cambios en la per-
Inspiratorio (15). El W. O. B t es la minuto se supone que produce un meabilidad epitelial y endotelial,
suma del W. O. B l más W. O. B adecuado intercambio gaseoso (10), hemorragia alveolar y membranas
imp. El W. O. B imp. está pero puede ser deficiente si no hialinas (26). Los estudios por C. T.
aumentado en vías aéreas cumple las necesidades ventilatorias revelan en esta patología que una
artificiales, circuitos ventilatorios, necesarias de los pacientes y ello tercera parte del pulmón no está
sistemas de demanda, pacientes puede incrementar el esfuerzo aireado, una tercera parte está
con E. P. O. C. y pacientes con inspiratorio espontáneo (99). Los I. pobremente aireada y una tercera
evidencia de debilidad de los F. R. altos producen disminución de parte bien aireado. Será por estas
músculos de la ventilación (sepsis dicho esfuerzo aumentado, pero ello últimas zonas por las que prefe-
post-operaria). El P. S. V. se utiliza conlleva a taquipnea inmediata y rencialmente atravesará el flujo
precisamente para reducir el W. O. persistente y como resultado aéreo generado por el ventilador y
B imp. Además disminuye la tiempos espiratorios cortos (21). por lo tanto las más susceptibles a
frecuencia respiratoria sobre-distensión alveolar y lesión
espontánea, aumenta el VT, 1.2. OXIGENACIÓN Y pulmonar inducida por el ventilador
reduce la actividad de los DAÑO PULMONAR: (27-28-29). Trabajos reduciendo el
músculos ventilatorios, disminuye VT a la mitad (por ejemplo de
el consumo de oxígeno y la fatiga 1.2.1. Volumen y Presiones de la 12cc/Kg. de peso a 6cc/ Kg. de
muscular y los pacientes están vía aérea (no P .E. E. P.) peso) disminuyen la mortalidad en
más confortables. El nivel óptimo En el apartado previo se discutió uno un 46% en pacientes con A. R. D. S.
de P. S. V. es aquel que evite la de los dos objetivos primarios de Y. con Y. M. A. (30). Las presiones
fatiga diafragmática y ello M. A., a saber disminuir el trabajo pertinentes al manejo del ventilador
clínicamente es valorado por la respiratorio; el otro objetivo es son: la presión inspiratoria pico, la
inactividad de los S. C. Ms. (24). mejorar la oxigenación arterial. Ello presión meseta y la P. E. E. P. (ver
Existen 3 métodos para escoger el se hace en parte a través de un tubo luego). Los valores absolutos al
nivel de Soporte de Presión: en la tráquea para entregar el menos de las dos primeras
a Dar un P. S. V. entre 5-15 oxígeno a la vía aérea y en parte a no son tan importantes como
cmH20 (ocasionalmente se través de un incremento en la los gradientes entre ellas.
dieren valores mayores). presión de la misma. En pacientes Por ejemplo, la resistencia
b) Adaptar el nivel del soporte de con obstrucción de la vía aérea la
presión a la frecuencia respira-
186 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
de las vías aéreas al flujo de aire A éste nivel se vuelve crítica la protectora) pero al costo de una
está relacionada con el gradiente interrelación presión-volumen. La Pa C02 aumentada (31). A su vez
entre las dos primeras pero no es curva presión- volumen, en la PaCO2 puede reducirse por
éste gradiente ni los valores pacientes con A. R. D. S. tiene disminuir el espacio muerto (por
absolutos de las presiones los que forma sigmoidea, con 2 puntos de ejemplo cortar el tubo) y aumentar
causan la sobre-distensión. Los inflexión (U. I. P. y D. I. P.) (Fig. 1). la frecuencia del ventilador. Debido
pacientes con obstrucción al flujo Si la presión meseta es inferior al a los pulmones rígidos (reducida
aéreo pueden tener una incremen- D. I. P. ocurre colapso alveolar, y compliance), los pacientes con A.
tada presión pico y no en la pre- si es superior al U. I. P. se produce R. D. S. y que no tienen
sión meseta, y ello no causará sobre distensión. Una forma de obstrucción bronquial toleran
daño alveolar. Mientras que el reducir la presión meseta es dar frecuencias hasta de 30
aumento de la presión trans-pul- VT reducidos (ventilación respiraciones por minuto sin atra-
monar (Presión meseta- Presión
Pleural) sí. El pulmón normal se
distiende al máximo a una Presión
Trans-pulmonar de 30-35 cmH20 y
gradientes más altos causarán
sobre- distensión. Si el paciente
tiene una Presión Pleural elevada
(por ejemplo en A. R. D. S. no
pulmonar, en sepsis abdominal) y
una Presión Meseta mayor de 35
cmH2O no tendrá incremento en la
sobre-distensión pues el gradiente
trans-pulmonar se mantendrá
normal.
ALVARADO: VENTILACION MECANICA 187
(16). Sin embargo antes de iniciar hemodinámicamnte estable sin la pacientes que son exitosamente
el desacostumbramiento, la mecá- ayuda de inotrópicos ni vasopre- desconectado entre aquellos para
nica respiratoria de estos sores endovenosos (48). los cuales el índice predice el
pacientes es similar a la de éxito- generalmente es alto (0.8 o
aquellos que se pueden El momento (el tiempo) en que se mayor). El valor predictivo negativo
desconectar exitosamente (57). va a iniciar el desacostum- —la proporción de pacientes que
Además el intento no exitoso de bramiento debe ser exquisita y no se pueden desconectar entre
respiración espontánea produce cuidadosamente escogido, ya que aquellos que el índice predice el
considerable estrés cardiovascular un desacostumbramiento prema- fallo- se ha reportado bajo (0.5 o
(58). Estos pacientes van a tener turo puede llevar a severo estrés menos) (64).
un incremento en la post-carga del respiratorio y cardiovascular, y un
ventrículo derecho e izquierdo con retraso innecesario del mismo, a
el consecuente aumento en las complicaciones del paciente (ver
presiones arteriales pulmonar y T.T.W. en el apartado de V.M.A. a
sistémica, respectivamente, debido largo plazo). Algunos autores
a variaciones más amplias en la sugieren que la decisión basada
presión negativa intratorácica. En solo en el juicio clínico es errónea
los pacientes que se logran des- con alguna frecuencia (60), y para
conectar, las demandas de otros tiene mucho de arte (4). El
oxígeno se cumplen a través de un uso de predictores tradicionales
aumento en la entrega de oxígeno para éxito o fallo del intento (Tabla
al aumentar el gasto cardíaco 8) frecuentemente tienen falsos
como consecuencia de la positivos y negativos (61). Un
suspensión de la I. P. P. V. En el predictor más fiable es el índice de
paciente que no se puede frecuencia respiratoria entre VT (F.
desconectar la demanda de R. E. / VT) (62). El índice debe
oxígeno se cumple a través de un calcularse durante la respiración
incremento en la extracción del espontánea y no, durante P. S. V.
oxígeno. Ello conlleva a una (63). Un índice alto, indica que la
disminución de la saturación de respiración es más rápida y más
oxígeno de la sangre venosa mixta superficial, y por lo tanto que el
lo que contribuye a la hipoxemia desacostumbramiento fracase (R.
arterial que ocurre en algunos S. B. I.). Un índice de 100 es el
pacientes (59). En la mitad de los que mejor discrimina entre intentos
pacientes en que el intento falla, el exitosos y fallidos de des-
patrón de respiración superficial y acostumbramiento. Un R. S. B. I.
rápida aumenta el espacio muerto igual o menor de 80, se asocia con
y ello conlleva a hipercapnia hasta un 95% de probabilidad de éxito;
de 10 mmHg o más y en muy un índice igual o mayor de 100, se
pocos casos por hipoventilación asocia con menos de un 5% de
(57). Por ello el paciente debe probabilidad de éxito. El valor
tener una oxigenación aceptable predictivo positivo —proporción de
en el ventilador con una FI02 igual
o menor de 0.4 y debe estar
192 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
El T. T. W. se cuantifica como el
U. se coloca en A. C. V. y se oxígeno por la traqueotomía.
número de días desde la admisión a
considera adecuado para ini- Criterios de no tolerancia en intento
la P. C. U. hasta el primero de las 48
ciar el desacostumbramiento si de desacostumbramiento en dos
horas últimas de desacos-
la P. A. sistólica está entre 90- fases en las primeras 48 horas o en
tumbramiento exitoso, definiéndose
180 mmHg, la F. C. Entre 50- el tercer día con P. S. V. son: F. R.
como tal, cuando el paciente
130 por minuto, temperatura E. > 30/ min., aumento de la F. C. >
permanece mínimo 48 horas fuera
menor de 38.3 oC (≤ 101oF), 20 /min., disminución de P. S. > 20
del ventilador (73), y es de un 56%
V. M. ≤ 15 1 por minuto, R. S. mmHg. o desaturación > 5% (todos
(50-75%). Los factores más
B. I. ≤ 105, C. S. T. ≥ 20 ellos con respecto a las mediciones
frecuentemente asociados a muerte
ml/cmH20 y Creatinina = 0.6- previas). En éste caso el paciente
en este proceso, son: infección
1.4 mg/dl. vuelve a A. C. V. y deben valorarse
(30%). malignidad (30%) y apoplejía
b) En cada uno de los dos pri- dos aspectos: Traslado a otra
o hemorragia del S. N. C. (17%). Si
meros días de ingreso a la P. dependencia del hospital y optar por
bien es cierto el intento de respiración
C. U. (al día siguiente del el primero de los cuatro métodos de
espontánea da una idea de la
traslado) se hace un intento de desacostumbramiento citados antes.
capacidad ventilatoria, no lo hace
respiración espontánea con
acerca de la eficacia de la tos para
tubo en T, con una Fi02 del
aclarar secreciones bronquiales, si
20% superior a la Fi02 estando
hay un tubo endotraqueal o una
con el ventilador. La duración
traqueotomía. Para ello se han
de este intento va de 30
buscado otros parámetros. Sí el pico
minutos a 2 horas. Deberá
de flujo es menor de 60 1/min.
valorarse cada 30 minutos el
durante la tos, el volumen de
paciente con parámetros clí-
secreciones es mayor de 2.5 ml/h y
nicos, cardiovasculares, res-
existe fallo para responder órdenes
piratorios y gasométricos.
sencillas, el índice de fallo en la
c) Si dicho intento es exitoso se
extubación es de 100% comparado
coloca una máscara de 02
con solo un 3% de los que no tienen
para traqueotomía con una
esas características (74). En los
Fi02 suficiente para mantener
pacientes con enfermedad
una saturación de oxígeno de
neuromuscular, con una disminución
la Hg. ≥ 94%.
gradual de la función correspondiente
d) Si fallan los dos intentos en las
antes de la descompensación
primeras 48 horas, el paciente
ventilatoria aguda o con condiciones
descansa en A. C. V. y el
progresivas como E. L. A. o
tercer día se coloca en P. S. V.
enfermedad de neurona motora
manteniendo F. R. E. ≤ 30
inferior, los fallos en intento de
/minuto. Si lo tolera se
respiración espontánea no deben ser
desminuye lentamente P. S. V.
frustrantes y repetidamente
2 cmH20 dos veces al día
desmoralizantes sino que deben
máximo. Si tolera dos
indicar una consideración
horas con sólo 5 cmH20
temprana a cerca de
de P. S. V. Se coloca
una máscara de
196 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
una traqueotomía y soporte ven- la interrelación entre la asistencia del paciente han sido descritas
tilatorio a largo plazo. Si bien es mecánica y el paciente. El propó- Ellas son P. A. V. (o A. P. V), A. S.
cierto N. I. V. (con ventilación con sito puede ser aumentar el reposo V. y P. S. V.; ésta última descrita
presión positiva) es una indicación de los músculos respiratorios, antes en Ventilación Mecánica
clara en pacientes con E. P. O. C., prevenir el desacondicionamiento, Convencional asociada a S. I. M.
en I. R. A. hipercapnica (75,76), y mejorar el intercambio de gas, pre- V. y para Soporte Ventilatorio
reduce la necesidad de intubación venir el daño pulmonar, mejorar la Parcial (5, 96). La diferencia
y debe disponerse las 24 horas en coordinación entre el ventilador y fundamental entre P. A. V. (A. P.
Unidades de Cuidado Crítico (77, el paciente y promover la curación V.) y P. S. V. es que en P. S. V. el
78) no se disponen en la U. C. C. del pulmón. La prioridad de cada objetivo es el control de la presión
R.. También se sabe que en E. P. uno de estos objetivos es variable. y en P. A. V. (A. P. V.) es el
O. C. la extubación temprana Lo que sí debe ser claro es que no volumen de aire corriente, por lo
pasando el paciente a N. I. V. es han sido aprobadas para uso clíni- que el volumen objetivo
efectivo en reducir el tiempo de co general (5). La ventilación con establecido se alcanza con la
desacostumbramiento, la estancia alta frecuencia (H. F. V.) con sus menor presión posible
en la U. C. I., la incidencia de diversas modalidades (H. F. P. P. dependiendo de las características
Neumonía nosocomial, la nece- V., H. F J. V., H. F. F. I., H. F. O., pulmonares. Dicha configuración
sidad de traqueotomía y mejora la H. F. C. W. C.) se han utilizado es adicional a las modalidades tra-
sobrevida. Otras indicaciones son desde investigación en: animales dicionales de ventilación controla-
Insuficiencia cardiaca crónica (83-89-90), pulmones inmaduros al da por presión (P-C. M. V. y P-S. I.
asociada a trastornos respiratorios nacimiento (84), infantes (82), M. V.). Otra forma de comprender
del sueño, y menos clara, edema Broncoscopía (85), Insuficiencia la diferencia entre P. A. V. (A. P.
agudo de pulmón (79); por lo tanto Respiratoria Traumática (91) y en V.) y P. S. V., es la diferencia entre
es asunto de tiempo y presupuesto I. R. A. en adultos (81)- sin obvios el tiempo y la amplitud de la
el disponer de esta modalidad en beneficios sobre la ventilación presión del ciclo del ventilador, y
nuestro medio. mecánica convencional-. Lo mismo entre el tiempo y la amplitud de la
es válido para A. P. R. V. (88), presión del esfuerzo inspiratorio
1.5. Ventilación Mecánica No P.C.I. R. V. (87), M. M. V. (92) y del paciente.
Convencional Ventilación Parcial Líquida (93-94).
Las modalidades de ventilación Soporte Ventilatorio Total es el
mecánica discutidas en éste apar- término que se utiliza cuando el En P.A. V. (A. P. V.) la Paw dada
tado no son tan nuevas, por lo que ventilador realiza todo el trabajo por el ventilador es proporcional al
el término “no convencional” respiratorio requerido; y Soporte esfuerzo inspiratorio del paciente
posiblemente sea más adecuado. Ventilatorio Parcial cuando el (Pmus) y por lo tanto existe una
Cada una tiene un acrónimo, y es paciente puede proveer al menos sincronía automática entre el final
usual que el mismo sea desconoci- una proporción de dicho trabajo del esfuerzo del paciente y el final
do para quienes no están familiari- (95). Clásicamente, el primero se del ciclo del ventilador (97). Como
zados con el idioma de Ventilación daba con las modalidades A. C. V. la Paw permanece proporcional a
Mecánica. Cada diferente modali- e I. M. V. /S.I.M.V., y el segundo la Pmus en todos los niveles de
dad no es más que un intento de con I. M. V. /S. I. M. V. (96, 97). asistencia, y por lo tanto el VT,
modificar la manera de entregar la Modalidades o configuraciones está bajo el control del paciente,
Presión Positiva a la vía aérea, y recientes que asisten al esfuerzo aún a altos niveles de asistencia.
ALVARADO: VENTILACION MECANICA 197
restringir las horas de trabajo de se consideran errores serios. El que con la mejor práctica lleguen a
residentes y de enfermeras puede índice diario en una Unidad de desaparecer y la meta sería reducir
mejorar la función del equipo y los Cuidado Crítico de 10 camas es de su índice a un nivel aceptable o por
resultados clínicos (117). 0.8% para efectos adversos y 1.5% debajo del previo. En segundo lugar,
para errores serios (114). Debe un efecto adverso no
2.3) Efectos adversos, errores tenerse cuidado exquisito al analizar necesariamente es peligroso o
médicos, estructura y función de estos datos, pues si bien es cierto aumenta los costos (por ejemplo la
Unidad de Cuidado Crítico sirven para mejorar la función de la administración incorrecta de una
Los errores médicos causan entre Unidad, la información puede ser dosis de una droga, generalmente
44.000-98.000 muertes por año en inexacta, irrelevante, incompleta o no es peligrosa). Tercero, aunque el
U. S. A. (118) y por lo tanto errónea. Ello ocurre cuando el error humano conlleve riesgo, ello no
ocurren demasiado frecuentes. análisis de los efectos adversos es es prueba de que la función
Ciertos subgrupos de individual como error, complicación o completa o total es inadecuada.
complicaciones iatrogénicas ocurren muerte. Desafortunadamente esta Cuarto, el método usual para
en el 31 % (119) de los pacientes en inclinación ha sido claramente identificar efectos adversos tales
U. C. I. y son severas en un 13%. aumentada por la publicidad acerca como reporte de incidentes o revi-
Los pacientes críticamente enfermos de los errores médicos, lo que ha sión de expedientes es ineficiente
son susceptibles a la iatrogenia llevado a una respuesta de enti- inexacto o está sujeto a desacuerdo
debido a la variabilidad e dades regulatorias hacia efectos significativo. En conclusión, el
inestabilidad de sus enfermedades y centinelas. cuidado crítico puede ser salvador
a la frecuente necesidad de para los pacientes pero también se
intervenciones de alto riesgo y Un error frecuente es usar datos asocia a riesgos significativos de
medicación. La definición de errores absolutos. El número de efectos eventos adversos y errores serios.
y efectos adversos puede verse en adversos debe colocarse en el Investigar la función de la Unidad
la tabla 20 (120). Los más frecuentes numerador y expresarse como un requiere por lo tanto cuantificar los
efectos adversos por sistemas y índice sobre un denominador que parámetros que sean relevantes a
órganos, son los que afectan el puede ser: pacientes-riesgo; los pacientes, la sociedad y el
sistema respiratorio (19%) pacientes-día; u otro denominador Hospital. Por ejemplo los índices de
infecciones (15%) cardiovasculares adecuado, y luego comparar el readmisión a la Unidad son
(12%), dermatológicos y de tejidos índice con un estándar. Es esta desconocidos, pero un bajo índice
blandos (9%). De todos los efectos forma de información acumulativa podría significar que los pacientes
adversos 45% son prevenibles. Un (índices de muerte, error, compli- permanecen más que lo necesario,
11% de los errores serios pueden caciones, recambio de personal o lo que aumentaría los costos y
comprometer la vida. De los errores insatisfacción familiar) la que facilitaría la exposición a patógenos
serios el 74% se deben a mediación representa la función de la Unidad virulentos La mejor medida que
y procedimientos. Otros errores se (114). Sin los índices los efectos balancea la simplicidad y el
asocian con fallo en reportes o en adversos pueden ser valores inade- contenido de la información es la
comunicación de información clínica cuados o potencialmente erróneos. estancia, pero tiene sus limitaciones.
(13.7%) o en seguir precauciones o En primer lugar, no todos los efec- Los datos prospectivos son
protocolos. Fallos en la esterilidad tos adversos se deben a pobre superiores a los retrospectivos y los
durante procedimientos cuidado y es muy poco probable datos recolectados por compu-
intervencionales ocurren pero no tación son superiores a los recogi-
202 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
dos por gente que lo hace adicio- orgánica se correlaciona con los diferente. La estructura de un sis-
nalmente a sus responsabilidades resultados a 1 año plazo en pacien- tema determina significativamente la
clínicas usuales (por ejemplo, los tes con ARDS. Ésta clasificación de función. Por ejemplo, alterar las
errores adversos deben usar crite- la disfunción orgánica permite medir visitas matutinas en la Unidad para
rios predefinidos más que el juicio resultados día a día en la U. C. I., a incluir la participación de un far-
humano, tan fácil y frecuente en diferencia de las clasificaciones macéutico-senior puede reducir los
nuestro medio). No se deben pronósticas que se cuantificaban en errores de prescripción de drogas
sobreinterpretar cambios en corto las primeras 24 horas de la estancia disponibles en un 65% (123). Dado
tiempo. en la Unidad. Por lo tanto medir y que el Cuidado Crítico es caro, se
definir función en la Unidad, es tarea debe priorizar el ingreso a la Unidad.
También es importante que los compleja. En palabras reales, los Existe una estrategia que es
parámetros funcionales sean fuer- recursos necesarios para recolectar contabilidad para el raciocinio
temente influenciados por datos datos y ajustarlos al CASE-MIX basado en 4 aspectos: relevancia,
demográficos, comorbilidad de los exceden los recursos reales publicidad, apelaciones-revisiones y
pacientes, tipo y severidad de las disponibles y por eso se requiere reforzamiento (124). Ello es muy
enfermedades agudas. Ello debe depender de datos no ajustados, diferente de considerar de baja
referirse acumulativamente en el pero ello no debe llevarnos a prioridad a los pacientes que no
concepto CASE-MIX (casos o ins- nihilismo o no accionar. Aunque los están “muy enfermos” o los que
tancias mezcladas). Los sistemas datos no ajustados pueden ser están “enfermos sin esperanza”
prefabricados como APACHE, TISS, erróneos, no puede ser que sea más (114). Más aún la mortalidad
MPM, SAPS, PRISM, SOFA y MOD erróneo que no tener datos del todo. hospitalaria aumenta en aquellos
solo predicen mortalidad a corto Igualmente los ajustes hechos con hospitales en que se niegan
plazo y no están ajustados para los datos disponibles pueden ser reiteradamente los ingresos a las
parámetros no fisiológicos como imperfectos pero son mejores que Unidades con respecto a los
factores económicos que pueden ser los datos crudos. hospitales donde no se niega dicho
importantes en los resultados. A ingreso, y el rechazo se debe
como la sobrevida en pacientes Un ejemplo ilustrativo es el siguiente: habitualmente a la percepción de
críticamente enfermos ha mejorado, la mortalidad cruda por problemas que el ingreso a las Unidades no va
el interés en la morbilidad a largo respiratorios, gastrointestinales y a ser beneficioso (125). Según A. T.
plazo ha aumentado. Dicha neurológicos en U. C. I. es muy S. cuando las demandas superan las
morbilidad incluye: disfunción diferente si se valora en forma posibilidades de servicios, los
neurofisiológica, desórdenes por absoluta o si se calcula una pacientes médicamente apropiados
estrés post-traumático, alteraciones mortalidad ajustada del volumen de deben ser admitidos en primera
en la calidad de vida, y profunda pacientes que fallecen en la Unidad instancia (126) y el proceso de
debilidad y desgaste muscular (121). con respecto al volumen de calificación para ingreso se debe
Es importante correlacionar el curso pacientes total del Hospital (122). basar en la enfermedad del paciente
clínico en la Unidad con los Ello ha sido demostrado para los dos y su urgencia (127).
resultados a largo plazo. Dichos primeros grupos de pacientes, no También los egresos de la Unidad
sistemas de evaluación han ido así para los neurológicos. no planeados o nocturnos se aso-
evolucionando con el tiempo. Por Obviamente para éste último grupo cian con mayor mortalidad hospi-
ejemplo, una mejoría de la debe buscarse un índice talaria que los diurnos, y dichos
calificación de la función egresos tienden a ocurrir en épocas
ALVARADO: VENTILACION MECANICA 203
de poca disponibilidad de camas. Al función de las Unidades de Cuidado sos, errores y otros problemas son
igual sucede con los pacientes que Crítico no es fácil. El equipo de trabajo debidos a fallos individuales. La
se les niega el ingreso ameritándolo. de las Unidades es problemático y a mejoría sostenida y significativa
La mortalidad intrahospitalaria o a 90 diferencia de la industria de la requiere de sistemas orientados a
días plazo fuera del hospital es aviación, la Medicina es una disciplina estudiar y cambiar las estructuras y
mayor (128, 129, 130, 131). La en la cual existe una substancial procesos que hagan que la gente que
disponibilidad de camas hace la presión para cubrir los errores, trabaja allí disfrute del trabajo y se
selección inevitable, y aún en U. S. perdiéndose la oportunidad de dificulten los errores y no lo contrario
A., donde hay más camas de U. C. I. encontrar sus causas actuales (138). (140).
disponibles, algunos pacientes Computación y otras técnicas
críticamente enfermos son tratados informáticas son métodos poderosos 2.4) Algunos Datos Estadísticos
en otras áreas del hospital, pero hay para mejorar la función en las Los datos siguientes demuestran que
mayor sobrevida en pacientes en Unidades y un solo sistema las U. C. C. son importantes. De un
Unidades de Cuidado Intensivo que computadorizado altamente com- tercio a la mitad de los americanos
en otros departamentos (132). La petente, puede resolver muchos consumen su tiempo en las Unidades
admisión a éstas Unidades mejora la problemas. Los errores en órdenes de Cuidado Crítico durante el año
sobrevida particularmente cuando escritas son los más comunes errores último de su vida (141,142) y una quin-
estos pacientes se ingresan en los 3 médicos, por lo que el expediente ta parte mueren allí (143, 144). Más de
primeros días después del deterioro médico electrónico es necesario. La 4.4 millones de pacientes se admiten a
(ajustado para edad y severidad de automatización del ambiente de la las Unidades De Cuidados Intensivos
la enfermedad), y no existe Unidad, evita la necesidad de los Médicas y Mixtas (médicas-
evidencia de que tenerlos en dichas humanos de recordar órdenes. Es vital quirúrgicas) y aproximadamente de 1/2
Unidades el resto del tiempo que el en nuestro medio conocer con que se a 1 millón de pacientes mueren anual-
paciente necesite hospitalización (4- trabaja, usarlo en el trabajo y hacer mente en las U. C. C. (147), pero por
30 días) sea mejor que en otros éste bien (139). Existen muchos otro lado, Provonost y otros (148) han
departamentos con respecto a la cambios que pueden implementarse estimado que 53000 vidas y 5.4
sobrevida (133,134,127, 135, 136, en mejorar la función en Medicina, billones de dólares pueden
137). POR LO TANTO EN ÉPOCAS pero el principal impedimento es la recuperarse anualmente si I. P. S.
DE RESTRICCIONES DE CAMAS, resistencia de los médicos al cambio. fuese implementado en las Unidades
EL INCREMENTAR EL RECAMBIO En éste sentido los médicos recibimos de Cuidado Crítico. Más allá de los
DE PACIENTES, EXPONIENDO poca o ninguna educación. Es un error índices de muerte, el sufrimiento es
MÁS PACIENTES A UN peligroso asumir que una Unidad está común entre los pacientes de cuidado
BENEFICIO TEMPRANO DEL funcionando (sin tener datos) al más crítico (145, 146). Insatisfacción
TRATAMIENTO, PUEDE SER alto nivel en todas las áreas y que no substancial entre familiares y amigos
VENTAJOSO (132), pero si hay necesita cambio. de éstos pacientes (149, 150) indica
camas disponibles y el paciente Mejorar la función de una Unidad de que el sufrimiento no está limitado a
cumple criterios de ingreso, debe Cuidado Crítico requiere desplazar ellos. Además, los costos econó-
estar en la Unidad de Cuidado un paradigma que es la noción micos de las Unidades de Cuidado
Crítico. Es obvio que mejorar la ya desacreditada de que Intensivo son altos. Un día en la
muchas omisiones, efectos adver-
204 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
Discontinuation of mechanical ventilation. Clin. 155) Tobin, M. J. Advances in Mechanical 164) Vincent, J. L. Fongoing life support in
Chest Med. 1988; 9: 113-126. Ventilation. N. EngI. J. Med. 2001; 344: 1986- western European intensive care units: The
147) Sprung, C. L.; Cohen, S. L.: Sjokvist, P., 96. results of an ethical questionnaire. Crit. Care
et al. End of life practices in European inten- 2) Tobin, M. J. Mechanical Ventilation. N. Med. 1988; 27: 1626-33.
sive care units- The ETHICUS study. JAMA. Engl. J. Med. 1994; 336: 1056-61. 165) West, J. B. Gas Exchange. In: West, J.
2003; 290: 790-97. 157) Tobin, M. J. 1999. Donald F. Egan. B. ed. Pulmonary Pathophisiology. The
148) Sprung, C. L.; Geber, D.; Eidelman, L. A., Scientific Lecture: weaning from mechanical Essentials. 3erd Edit. Baltimore. William and
et al. Evaluation of triage decisions for ventilation: what have we learned? Respir. Wilkins. 1989; pp: 19-41.
intensive care admission. Crit. Care Med. Care. 2000; 45: 417-31. 166) World Health Staff. The World Report
1999; 27: 1073-79. 158) Tobin, M. J. Update on Strategies in 2000: health systems; improving performance.
149) Stock, M. C.; Downs, John. Airway Mechanical Ventilation. Hosp. Pract. 1986; 21: World Health Organization, 2000. Available at:
Pressure Release Ventilation: A New 69-84. http://www.who.int/whr2001/2001/archives/200
Approach to Ventilatory Support during Acute 159) Tobin, M. J.; Alex, C. G. Discontinuation 0/en/statistics.htm. Accessed February 15,
Lung Injury. Respir. Care. 1987; 32(7): 517-2. of mechanical ventilation. In: Tobin, M. J. ed. 2002.
150) Stoller, J. K. Caring for the hospitalized Principles and practice of mechanical 167) Wu, A. W. The measure and mismeasure
ventilator-dependent outside the I. C. U.: ventilation. New York. McGraw- Hill, 1994: of quality in comparing hospital. Ann. lnter.
united and stand or divide fall? Cleve. Clin. J. 1177-206. Med. 1995; 122: 149-50.
Med. 1991; 58: 537-39. 160) Tobin, M. J.; Chadha, T. S.; Jenouvi, G.; 168) Yang, K. L.; Tobin, M. J. A perspective
151) Strauss, M. J.; LoGerfo, J. P. ; Yehatzie, Bich, S.J. ; Gazerogli, H. B. ; Sacknon, M. A. study of index predicting the outcome of trials
J. A., et al. Rationing the intensive care units Breathing patterns 1. Normal subjects. Chest. of weaning from mechanical ventilation. N.
services: An everyday occurrence. JAMA. 1985; 84: 202-5. EngI. J. Med. 1991; 324: 1445-50.
1988; 255: 1143-46. 161) Tobin, M. J.; Pérez, W.; Guenther, S. M., 169)Younes, M. Proportional Assist
152) Teno, J. M.; Fischer, E.; Hamel, M. B., et et al. The pattern of breathing during success- Ventilation, a New Approach to Ventilatory
al. Decision-making and outcomes of pro- ful and unsuccessful trials of weaning from Support. Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145(1):
longed ICU stays in seriously ilI patients. J. mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 114-20.
Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: S70-S74. 1986; 134: 1111-8. 170) Younes, M.; Puddy, A.; Light, R. B.;
153) The SUPPORT Princicipal lnvestigators. 162) Torman, T.; Angood, B. P.; Augus, P. D.; Quesada, A.; Taylor, K.; Oppenheimer, L.;
A controlled trial to improve care for seriously Clemmer, P. T.; Cohen, H. N., et al. Cramp, H. Proportional Assist Ventilation:
ill hospitalized patients. JAMA, 1995; 274: Guidelines for critical care medicine training Results of an Initial Clinical Trial. Am. Rev.
1591-98. and continuing medical education. Crit. Care Respir. Dis. 1992; 145(1): 121-29.
154) Thompson, B. T.; Cox, P. N. ; Antonelli, Med. 2004; 32: 263-72. 171) Young, M. P.: Birkmeyer, J. D. Potential
Massimo ; Cassell, Joan ; Hill, Nicholas, et al. 163) Vieira, S. R.; Puybasset, L.; Lu, A. , et al. reduction in mortality rates using an intensivist
Challenges in end-of-Iife care in the ICU: A scanographic assessment of pulmonary model to manage intensive care units. Eff.
Statement of the 5th International Consensus morphology in acute lung injury: significance Clin. Pract. 2000; 6: 284-89.
Conference in Critical Care: Brussels, of the lower infection point detected on the
Belgium, April 2003: Executive Summary. Crit. lung pressure volume curve. Ame. J. Respir.
Care Med. 2004; 32(8): 1781-4. Crit. Care Med. 1999; 159: 1612-23.