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66 (3) 2013
Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos Álamo
Solís1, Lorena Gonzales Saravia3
En el Perú, una de las principales causas de consulta pediátrica son las infecciones respiratorias agudas
(como la bronquiolitis) que afectan a un gran número de pacientes, causando un alto costo en la atención,
directa (atención al paciente) e indirecta (recursos destinados a la familia del paciente y su entorno familiar
y laboral).
La metodología ADAPTE, es el proceso de adaptación de guías de práctica clínica que permite desarrollar
guías de buena calidad metodológica a partir de las existentes en otro ámbito de aplicación. Con ello, se
optimiza el empleo de recursos económicos y humanos.
El problema de la atención en salud está asociado a la gran variabilidad y heterogeneidad del manejo del
paciente. Por ello, el objetivo principal de la presente guía es disminuir la variabilidad en el proceso de
diagnóstico, tratamiento y prevención en la atención de la bronquiolitis.
1 Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima – Perú)
2 Médico – Pediatra del Hospital Suárez-Angamos, EsSalud (Lima – Perú)
3 Médico – Cirujano del Puesto de Salud El Carmen – Olivo (Ica – Perú)
Correos electrónicos: Carlos Gonzales Saravia: cg_saravia@yahoo.com, Raúl Rojas Galarza: ralroga@yahoo.es,
Guillermo Bernaola Aponte: guiber0307@hotmail.com, Ana Li Sing: Alls_1904@hotmail.com,
Carlos Álamo Solis: alamosolis@yahoo.com, Lorena Gonzales Saravia: meli_aivaras@hotmail.com.
Recibido: 29 de Agosto del 2013
Aceptado: 30 de Setiembre del 2013
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola
Aponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 173
rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (B). por la mucosidad podría presentar aumento de los
signos de dificultad respiratoria.
En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapia Se consideran factores de riesgo para la evolución
con glucocorticoides mejora el cuadro clínico y grave de la bronquiolitis (C): edad menor de 12
la evolución del paciente? semanas, presencia de algunas comorbilidades
No se recomienda la administración de (cardiopatía congénita hemodinámicamente
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera significativa, inmunodeficiencia, enfermedad
sea la vía de administración, en los pacientes con pulmonar crónica, prematuridad), tiempo de
bronquiolitis (A). evolución menor de 72 h; presencia de tabaquismo
en el entorno, mayor número de hermanos, el acudir
En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles a una guardería, hacinamiento y pobreza, falta de
los antivirales para evitar el contagio, mejorar la lactancia materna, síndrome de Down, enfermedad
clínica o la evolución del paciente? neuromuscular, peso al nacimiento menor de 2.500
No se recomienda el empleo de antivirales en los G, tener una madre adolescente, menor edad al inicio
pacientes con bronquiolitis (B). de la estación de baja temperatura e incapacidad del
encargado para cuidar al niño.
En los pacientes con bronquiolitis, ¿El uso de
montelukast mejora el cuadro clínico o la En los pacientes con bronquiolitis que requieren
evolución del paciente? ingreso hospitalario, ¿Qué criterios pueden
No se recomienda el empleo de montelukast en los ser de utilidad para evaluar la necesidad de
pacientes con bronquiolitis (A). ingreso en UCIP?
Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si el
EVOLUCIÓN paciente presenta alguno de estos signos, solo o
¿Cuál es la duración habitual de los signos y en combinación (D): Incapacidad para mantener la
síntomas en los pacientes con bronquiolitis? saturación de oxígeno mayor de 90% a nivel del mar
¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis o presión arterial de oxígeno < 60 mmHg, a pesar
ingresan en el hospital? De éstos, ¿cuántos de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual
ingresan en la UCIP? a 40%; presión arterial de dióxido de carbono > 65
Se describe que en el primer año de vida un 65% mmHg; pH ≤ 7,20 de origen respiratorio o mixto;
de los niños presentan una infección respiratoria y presencia de un deterioro general con signos
que un 13% presenta un cuadro de bronquiolitis. de distrés respiratorio en aumento o signos de
Una cohorte reporta que en el primer año de vida, un agotamiento; llanto débil; quejido intenso; cianosis
13,3% de los niños consulta ambulatoriamente por generalizada, o la presencia de apnea recurrente
bronquiolitis, un 6,2% consulta en urgencias, y un bradicardia.
5,5% son hospitalizados. Otra cohorte, encuentra
una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otro lado, En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué
Mansbach afirma que un 40% de los pacientes criterios pueden ser de utilidad para establecer
que consultan en urgencias son finalmente el alta hospitalaria?
hospitalizados , y describe una tasa de ingreso Se recomienda considerar los siguientes criterios
en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de alta segura desde el servicio de urgencias
(UCIP) del 3% (C). médicas (D): Edad mayor de 2 meses, ausencia
En una revisión sistemática sobre la solución salina de antecedente de intubación, historia de eccema,
hipertónica, se describe que acortaría la duración frecuencia respiratoria según edad: menor de 45
de hospitalización. rpm (0-1,9 meses), menor de 43 (2-5,9 meses) y
En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criterios menor de 40 (6-23,9 meses), tiraje leve o ausente,
clínicos se pueden considerar de gravedad para saturación inicial mayor de 91% a nivel del mar,
la evolución de la bronquiolitis? bajo número de nebulizaciones o inhalaciones
En casos de bronquiolitis, se consideran los con salbutamol o adrenalina, empleadas en el
siguientes criterios clínicos de gravedad (A): La tratamiento de “rescate” en la primera hora, ingesta
incapacidad para alimentarse o intolerancia oral, la oral adecuada, ausencia de requerimiento de
presencia de letargia, apnea, cianosis, la taquipnea oxígeno suplementario [4], encargados del cuidado
de acuerdo a su edad, aleteo nasal, tiraje grave y del menor capaces de realizar una adecuada
la presencia de quejido. Se recomienda realizar la limpieza de la vía aérea [4], recursos familiares
exploración física tras la aspiración nasal, dado que adecuados y padres confiables en el cuidado del
un paciente con la vía respiratoria superior obstruida menor[4].
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
176 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relación Los estudios clasificados como (1-) y (2-) no
tiene la lactancia materna con la incidencia y la deben usarse en el Proceso de elaboración de
gravedad de la enfermedad? recomendaciones por su alto Potencial de sesgo
Se recomienda fomentar la lactancia materna en
los menores de dos años, pues se asocia a menor 2. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
frecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, a
Las referencias están entre paréntesis y en
una mejor evolución (B). superíndice. El nivel de evidencia en corchetes y
el grado de recomendación está entre paréntesis
y se designa por letras mayúsculas.
La bronquiolitis es la infección más frecuente de
las vías respiratorias inferiores en los menores de 2
años(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 177
lactantes y una tasa de ingreso hospitalario de entre bronquiolitis es el primer episodio agudo, de
el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los dificultad respiratoria, con signos de obstrucción
últimos años(4,5). bronquial con sibilancias bilaterales y difusas,
En 1993, McConnochie estableció algunos criterios precedido por un cuadro catarral de las vías
clínicos para definir la bronquiolitis: primer episodio respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que
agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 afecta a niños menores de 2 años (D).
meses, disnea espiratoria y existencia de pródromos
catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en 3. ALCANCE Y OBJETIVOS
cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros
e incluso los distintos profesionales para definir ALCANCE
esta entidad (algunos autores limitan los criterios La Guía de Práctica Clínica (GPC) tratará sobre la
diagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otros etiología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico,
incluyen también episodios sucesivos en un mismo tratamiento y prevención de la bronquiolitis, en
paciente). pacientes pediátricos menores de 2 años, en el ámbito
La bronquiolitis supone una importante demanda de atención primaria y a nivel hospitalario.
asistencial, no sólo en el ámbito de la atención primaria,
donde genera un importante número de consultas, OBJETIVO GENERAL:
sino también a nivel hospitalario, con un importante Establecer recomendaciones basadas en evidencia
número de ingresos y grandes requerimientos de para un adecuado diagnóstico y manejo de la
asistencia en el área de urgencias médicas. Un bronquiolitis en el paciente menor de 2 años.
5-16% de ellos, a su vez, requerirán ingreso en la
unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)(7). OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
En un estudio realizado en España en el 2003, esta • Optimizar la interpretación de los signos y síntomas
entidad era la responsable del ingreso hospitalario de clínicos
37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 • Favorecer el uso apropiado de los métodos de ayuda
por 1.000 si consideramos a los lactantes menores diagnóstica
de 12 meses(8). • Fomentar la adecuada categorización de la gravedad
• Mejorar la selección de la terapia
DEFINICIÓN • Disminuir el empleo inadecuado de antibióticos
Para efectos del desarrollo de la presente guía • Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones
y basado en la definición de McConnochie, la hospitalarias innecesarias
• Acortar los tiempos de estancia hospitalaria
POBLACIÓN OBJETIVO:
Inclusiones Exclusiones
Primariamente propuesto para su uso en: La guía NO ESTÁ DIRIGIDA para tratar las
• Niños menores de 2 años de edad. siguientes condiciones clínicas:
• Con signos, síntomas u otros hallazgos sugestivos • Apariencia ‘tóxica’ o que requiera cuidados
de bronquiolitis intensivos.
• Infecciones respiratorias complicadas con
Neumonía, neumotórax, enfisema,
neumomediastino, los cuales serán tratados con la
guía pertinente.
• Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar
neonatal.
• Antecedente de hospitalización reciente con
sospecha de infección intrahospitalaria con
exposición a flora nosocomial.
• Probable aspiración de un cuerpo extraño o
contenido gástrico.
• Depresión inmunológica congénita, adquirida o
inducida por drogas.
• Condiciones crónicas, tales como fibrosis quística.
• Paciente con desnutrición severa.
• Paciente con 3 o más episodios de sibilancias que
mejoran al tratamiento “de rescate” con beta-
agonistas y que no cumple criterios de
hospitalización.
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
178 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
6. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo 18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es
es necesaria la solicitud de exámenes útil la nebulización con solución salina
de laboratorio? ¿cuándo es necesaria la hipertónica?
realización del hemograma, proteína C 19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son
reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o útiles la administración de mucolíticos,
hemocultivo? antitusígenos y descongestionantes
7. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo nasales para mejorar el cuadro clínico y la
es necesaria la realización de un análisis de evolución del paciente?
orina y/o urocultivo? 20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es
8. En los pacientes con bronquiolitis, útil la administración de antibióticos para
¿Cuándo es necesaria la realización de la mejorar el cuadro clínico o la evolución del
gasometría? paciente?
9. En los pacientes con bronquiolitis, 21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿La
¿Cuándo es necesaria la realización de una terapia con glucocorticoides es segura y
radiografía de tórax? eficaz para mejorar el cuadro clínico y la
10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo evolución del paciente?
es necesaria la investigación de los virus 22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son
asociados? útiles los antivíricos para evitar el contagio,
11. En los pacientes con bronquiolitis en los mejorar el cuadro clínico o la evolución del
que se investigue la infección por Virus paciente?
Respiratorio Sincicial (VRS), ¿Qué técnica 23. En los pacientes con bronquiolitis, ¿El uso
de laboratorio es la más recomendada? de montelukast mejora el cuadro clínico o la
evolución del paciente?
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN
MEDIDAS GENERALES 24. ¿Cuál es la duración habitual de los
12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál signos y síntomas en los pacientes con
es el valor límite de la saturación arterial de bronquiolitis? ¿Qué porcentaje de pacientes
oxígeno, medido mediante pulsioximetría, con bronquiolitis requieren hospitalización?
necesario para indicar la administración de De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?
oxígeno suplementario? 25. En los pacientes con bronquiolitis que
13. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son requieren ingreso hospitalario, ¿Qué
de utilidad las medidas de soporte como la criterios pueden ser de utilidad para evaluar
aspiración de secreciones, la humidificación la necesidad de ingreso en UCIP?
y las medidas posturales para mejorar el 26. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué
cuadro clínico o la evolución? criterios pueden ser de utilidad para
14. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles establecer el alta hospitalaria?
son las recomendaciones generales de
alimentación? PREVENCIÓN
15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil 27. En los niños/as menores de 24 meses con
la fisioterapia respiratoria para mejorar el bronquiolitis, ¿Es útil la administración de
cuadro clínico o la evolución? anticuerpos monoclonales anti-VRS para
16. En los pacientes con bronquiolitis reducir el estado de gravedad? ¿Para evitar
¿Cuándo está indicada la determinación la hospitalización? ¿Están especialmente
de la saturación de oxígeno mediante indicados en alguna población determinada
pulsioximetría de forma continua o puntual? o de mayor riesgo?
28. ¿Qué medidas son útiles para evitar
FARMACOLÓGICO la transmisión del VRS y otros virus
17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son respiratorios en la comunidad?
útiles los broncodilatadores tales como el 29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la
salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o transmisión hospitalaria del VRS y otros
el bromuro de ipratropio administrados por virus respiratorios?
nebulización? 30. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué
relación tiene el tabaquismo materno
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
180 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
Búsqueda en PUBMED
(("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory 462441
Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR
(("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR
"Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw]
OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw])))
Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 7668
("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory 1983
Syncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw])
Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 753
Filtros de tratamiento:
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR 4284861
clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh]
OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "Anti-Infective Agents"[Mesh] OR "Antiviral
Agents"[Mesh] OR "Antibacterial Agents"[Mesh])
Filtros de Revisiones Sistemáticas:
(systematic[sb] OR "Meta-Analysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth-23 114
months
Filtros de guías de práctica clínica:
("Guideline"[Publication Type]) 6
Guías de Práctica Clínica Manual
SIGN, NICE, GUÍA SALUD 3
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 181
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PUNTAJE SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN
<6m >6m
0 < 40/min < 30/min No No No
1 41 – 45/min 31 – 45/min Fin de espiración Perioral al llorar (+)
2 46 – 70/min 46 – 60/min Inspiración y espiración Perioral en reposo ( ++ )
La medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz para estimar la
severidad y su evolución:
4. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué Se recomienda tener en cuenta los siguientes
criterios pueden ser de utilidad para evaluar la factores para transferir a un paciente a un
derivación del paciente desde la posta y/o centro centro hospitalario(5,15) [3] (D):
de salud a los centros hospitalarios?
• Edad (menor de 3 meses)
Se recomienda transferir al paciente a un • Presencia de comorbilidades
centro hospitalario en caso de (5,15) [3] (D): • Rápido inicio de la sintomatología, menor de 72
horas por el riesgo de empeoramiento.
• Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta • Situación socioeconómica del entorno, factores
aproximada inferior al 50% de lo habitual) geográficos y dificultad de transporte,
• Deshidratación • Capacidad de los padres o cuidadores para
• Letargia cumplir el tratamiento médico y asegurar el
• Apnea seguimiento del caso.
• Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoria
mayor de 70/min o quejido, aleteo nasal 5. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué
• Dificultad respiratoria moderada o grave criterios pueden ser de utilidad para evaluar la
(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis) necesidad de hospitalización?
• Saturación de oxígeno, menor de 91% en aire
ambiental a nivel del mar Se recomienda el ingreso hospitalario en los
• Enfermedad grave según la escala utilizada siguientes casos(16, 17, 18) [3] (D):
• Diagnóstico dudoso
• Historia de prematuridad (menor de 35 semanas) • Menores de 4-6 semanas de edad
o peso menor de 2500 al nacer • Con rechazo de alimento o intolerancia digestiva
(ingesta aproximada inferior al 50% de lo
habitual)
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
184 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
continua en la vía respiratoria (CPAP) con heliox y especificidad) (C). En lugares donde estas
versus con aire-oxígeno(23) se utilizó la medición pruebas no puedan realizarse o no estén
del CO2 y la SpO2 [1-]. disponibles, se recomienda las pruebas
basadas en la detección de antígenos, a pesar
9. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es de su menor sensibilidad y especificidad (D).
necesaria la realización de una radiografía de tórax? Dos estudios (24,25) y una revisión de la literatura
científica(26) coinciden en que las técnicas más
No se recomienda realizar la radiografía de sensibles son los estudios moleculares en
tórax de manera rutinaria, en los pacientes con comparación con los test rápidos. Henrickson(26)
bronquiolitis típica(19) (A). comenta que la elevada sensibilidad y especificidad
Se recomienda reservar la radiografía de tórax de los estudios moleculares está desplazando al
para aquellos pacientes en los que existen cultivo celular como referencia para el diagnóstico
dudas diagnósticas(3), o en aquellos con de las infecciones virales [2+].
presentación clínica atípica(5), procesos graves Estas técnicas son más caras, algo más lentas
o con mala evolución(2) (D). que los test rápidos (aunque mucho más rápidas
Esta recomendación se basa en el hecho de que el cultivo celular) y no están disponibles en
que la radiografía de tórax, a pesar de presentar todos los centros sanitarios. Los test basados en
anormalidades en muchos de los pacientes con detección de antígenos suelen estar disponibles,
bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en son fáciles de usar, dan resultados rápidos y son
diferenciar un proceso viral de un bacteriano, ni en baratos, pero menos sensibles y específicos que
demostrar la gravedad de la afectación pulmonar; otras técnicas [4].
en cambio, cuando se realiza, aumenta el empleo
inadecuado de antibióticos y otros tratamientos TRATAMIENTO
prescritos(1,2) [1++].
MEDIDAS GENERALES
10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo 12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál es el
es necesaria la investigación de los virus valor límite de la saturación arterial de oxígeno,
asociados? medido mediante pulsioximetría, necesario
para indicar la administración de oxígeno
No se recomienda la investigación rutinaria de suplementario?
virus asociados, pues influyen muy poco en
cuanto al manejo diagnóstico-terapéutico de Se recomienda administrar oxígeno
estos pacientes(1,2,15) (D). suplementario a los pacientes con saturaciones
En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad del menor de 91 % a nivel del mar(2,3,5,15 27) (A).
test para VRS para agrupar a los pacientes La Oxigenoterapia para las infecciones de las
hospitalizados cuando no es posible aislarlos en vías respiratorias inferiores en niños de entre
habitaciones individuales(2,5,15). tres meses y 15 años de edad, incluye estudios
Las GPCs y la revisión sistemática de Bordley(19) de bronquiolitis, donde el punto de corte para la
describen principalmente la determinación de indicación de oxigenoterapia es saturación de
VRS, y no de otros virus, a pesar que se comenta oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos
que otros virus pueden provocar bronquiolitis de corte son diferentes en la altura(27) [1+]. Una
[1++]. revisión sistemática encuentra que una saturación
En la revisión de Bordley(19) se sugiere que en de oxígeno menor de 85% sería el umbral más
lactantes pequeños la determinación de un test apropiado para administrar oxígeno suplementario
positivo podría reducir el número de exploraciones a altitudes mayores a 2500 msnm.(28)
complementarias En una GPC(3) se concluye que el rango de
[1++]. normalidad de la saturación de oxígeno es variable
y específico de cada paciente . Se recomienda
11. En los pacientes con bronquiolitis en los que se discontinuar la oxigenoterapia cuando la
investigue la infección por VRS, ¿Qué técnica de saturación de hemoglobina es mayor del 90%. En
laboratorio es la más recomendada? la GPC de la Academia Americana de Pediatría
Se recomienda realizar estudios moleculares (AAP)(2), además, se explica el porqué de esta
para la investigación de infecciones por VRS, variabilidad, ya que la curva de disociación de la
debido a su mejor rendimiento (sensibilidad hemoglobina se modifica por diversos factores [4].
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
186 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles tratamiento si no se demuestra una mejoría (D).
son las recomendaciones generales de En muchos estudios, estos fármacos no han
alimentación? demostrado eficacia, y en los estudios en los que
sí se ha demostrado efecto éste ha sido moderado
No se recomienda la fisioterapia respiratoria y transitorio (mejoría en la escala clínica o la
rutinaria en los pacientes con bronquiolitis (A). oximetría), sin modificar el curso global de la
Perrota(31) concluye que la fisioterapia del tipo enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la
vibración o percusión en los pacientes con estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,35,36) [1++].
bronquiolitis, no consigue un efecto beneficioso
en la puntuación clínica, ni en la saturación ni en La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente
la estancia hospitalaria [1++]. superior al salbutamol y al placebo, y sólo en los
pacientes no hospitalizados(36). Además, se deben
16. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo evaluar los posibles efectos secundarios de estos
está indicada la determinación de la saturación fármacos y sus costos [1+].
de oxígeno mediante pulsioximetría de forma La adrenalina o epinefrina versus placebo en los
continua o puntual? pacientes ambulatorios, mostró una reducción
significativa de los ingresos en el Día 1 (cociente
Se recomienda monitorizar la saturación de de riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del
oxígeno en todos los pacientes que acuden 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Día 7 después de la
a un establecimiento de salud dado que la visita al servicio de urgencias. No hubo diferencias
valoración clínica es insuficiente para evaluar el en la duración de la estancia hospitalaria para los
estado de oxigenación en niños con patología pacientes hospitalizados. La epinefrina versus
respiratoria(32, 33) (D). salbutamol no mostró ninguna diferencia entre los
Se recomienda monitorizar la saturación pero no pacientes ambulatorios en cuanto a los ingresos
de forma continua, sino intermitente, con excepción en el Día 1 o 7. Los pacientes hospitalizados
de los pacientes con patología de base (cardiopatía que recibieron epinefrina tuvieron duraciones
clínicamente significativa, hipertensión pulmonar, de la estancia hospitalaria significativamente
enfermedad neuromuscular, neumopatía más cortas en comparación con el salbutamol
dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia) en (diferencia de medias [DM] -0,28; IC 95%: -0,46
los cuales si hay que intensificar la monitorización, a -0,09). No hubo diferencias importantes en los
dado su mayor riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4]. eventos adversos(36).
Un estudio retrospectivo(34) encuentra que el La combinación de nebulización de adrenalina
porcentaje de niños que necesita oxígeno a las 2 veces más dexametasona, en un Ensayo
6 horas de ingresar es superior que al ingreso, Clínico Aleatorizado (ECA) de 400 pacientes
y se atribuye a que la monitorización continua con bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de
favorece que se detecten saturaciones bajas en ingresos significativamente menor en el Día 7
algún momento que motiven la administración para la combinación de L-epinefrina (3mg) y
de oxígeno. También se encuentra una fuerte dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida
correlación entre la duración de la oxigenoterapia por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/
y la duración del ingreso. La duración media de la día x 5 días) versus placebo [RR 0,65; IC 95%:
estancia hospitalaria desde la resolución del resto 0,44 a 0,95; Número necesario a tratar (NNT) 11
de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%](36).
es de 66 horas [3]. Sin embargo, a pesar del número elevado de
pacientes estudiados, las diferencias clínicas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO encontradas entre los que recibieron adrenalina
17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son útiles y dexametasona son muy pequeñas, por lo que
los broncodilatadores tales como el salbutamol, no justifica su indicación como parte del manejo.
la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de Los estudios realizados en niños hospitalizados
ipratropio administrados por nebulización? con bronquiolitis tampoco han demostrado
claramente que la adrenalina y los corticoides
Los broncodilatadores no se recomiendan, tengan un efecto clínicamente importante y
de manera rutinaria, en el tratamiento de la consistente. Una limitación de este estudio es
bronquiolitis (A). que el objetivo clínico marcado fue el ingreso
Evaluar la realización de una prueba terapéutica hospitalario, y en él, además de la gravedad
con broncodilatadores, y no continuar el de la insuficiencia respiratoria, pueden influir
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 187
otros factores como la edad, factores de riesgo para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT
asociados y características familiares y sociales. 1,11) para los tratados con Solución Salina al
Por otra parte, la respuesta individual de los niños 0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88).
con bronquiolitis al tratamiento es muy variable. La media de puntuación para los tratados con
Por ese motivo, puede estar justificado realizar Solución Salina Hipertónica al 3% fue de 4 (DT:
un tratamiento de prueba con broncodilatadores 1,22). El resto de las variables fueron similares
y mantenerlo solamente si se demuestra una en los tres grupos. No hubo reacciones adversas
mejoría clara de la insuficiencia respiratoria. durante el tratamiento(38) [1+].
Así como lo recomendado por tres GPCs(1,2,3)
luego que se haya demostrado ocasionalmente 19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles
ciertos efectos beneficiosos. [2+]. la administración de mucolíticos, antitusígenos
Por otro lado las GPCs(5,15) coinciden en no y descongestionantes para mejorar el cuadro
recomendar el uso de anticolinérgicos en la clínico y la evolución del paciente?
bronquiolitis [4].
No se recomienda el uso de descongestionantes,
18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la antihistamínicos, mucolíticos o vasoconstrictores,
nebulización con solución salina hipertónica? cualquiera sea la vía de administración, para el
tratamiento de la bronquiolitis (B).
Se recomienda la nebulización con solución salina No hay evidencia de que estos fármacos sean
hipertónica del 3% al 5%, en los pacientes con útiles para reducir la tos o la congestión en niños
bronquiolitis (A). con infecciones respiratorias de vías altas o bajas
Los estudios que han estudiado la eficacia del y podrían ser perjudiciales para los humanos.
suero salino al 3% nebulizado son consistentes Los antitusígenos (dos estudios), los
y se recogen en una revisión sistemática(37) que antihistamínicos (dos estudios), las combinaciones
muestra su eficacia en la reducción de la estancia de descongestivos y antihistamínicos (dos
media de los pacientes con bronquiolitis (en estudios) y de antitusígenos/broncodilatadores (un
aproximadamente un día). Es el único tratamiento estudio) no fueron más eficaces que el placebo(39).
que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].
Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos con 20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la
254 lactantes con bronquiolitis viral (189 pacientes administración de antibióticos para mejorar el
hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). cuadro clínico o la evolución del paciente?
La duración media de la estancia hospitalaria
de los pacientes tratados con solución salina No se recomienda el uso de antibióticos
nebulizada al 3% fue significativamente más corta de manera rutinaria, en el tratamiento de la
comparada con la de los pacientes tratados con bronquiolitis (B).
solución salina nebulizada al 0,9% (diferencia de En caso de infección bacteriana hay que tener
medias [DM] -0,94 días, IC 95%: -1,48 a -0,40; en consideración el patrón de resistencia,
p = 0,0006). El grupo con solución salina al 3% los costos para el paciente y los efectos
también tuvo una puntuación clínica después de secundarios (D).
la inhalación significativamente menor que la del Se individualiza por cada una de estas potenciales
grupo con solución salina al 0,9%, en los tres coinfecciones eso quiere decir que cuando existe
primeros días de tratamiento (día 1: DM -0,75, infección bacteriana se debe tratar igual que
IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; día 2: DM sin la presencia de la bronquiolitis: enfermedad
-1,18, IC 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; día 3: DM bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis,
-1,28, IC 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La mejoría meningitis, infección del tracto urinario [ITU],
de la puntuación clínica con la solución salina neumonía) en los menores de 60 días, otitis media
hipertónica nebulizada fue mayor en los pacientes aguda (OMA) o neumonía(40) [1+].
ambulatorios que en los hospitalizados. No se Esto justificaría estudiar la presencia de ITU en
describieron eventos adversos relacionados con los menores de 60 días y en los menores de 28
la inhalación de solución salina al 3% [1++]. días realizar el estudio de la fiebre igual que si no
En un ECA la aplicación precoz de nebulización presentaran bronquiolitis(7,8,41) [1+].
con solución salina hipertónica al 5%, es segura Sobre la OMA se comenta que puede ser
y de eficacia superior al tratamiento habitual; producida por el propio VRS, que es altamente
la media de la puntuación de gravedad a las 48 frecuente en los pacientes con bronquiolitis
horas fue de 3,69 (desviación típica [DT]: 1,09), y que en caso de presentarse, en un número
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
188 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
importante de los cultivos del líquido obtenido por significativas ni en cuanto a días sin sintomatología
timpanocentesis se aíslan bacterias. Por tanto, se diurna o nocturna, días de tos, sibilancias
debería manejar las otitis igual que si el paciente recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de
no presentara bronquiolitis. Se afirma que la OMA corticoides o consultas médicas con ninguna de
en los pacientes con bronquiolitis no altera su las pautas de administración(7). Otro ECA doble
curso clínico ni analítico(2,3,41) [1+]. ciego(47) también de montelukast versus placebo
administrados durante la hospitalización, coincide
21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapia en que no encuentra diferencias significativas ni
con glucocorticoides mejora el cuadro clínico y en la duración de la estancia hospitalaria, ni en la
la evolución del paciente? puntuación en la escala clínica utilizada, ni en los
niveles de citoquinas en el aspirado nasal [1+].
No se recomienda la administración de
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera EVOLUCIÓN
sea la vía de administración, en los pacientes 24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y
con bronquiolitis (A). síntomas en los pacientes con bronquiolitis?
Dos revisiones sistemáticas(42,43) coinciden en ¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis
no encontrar efecto en la administración de requieren hospitalización? De éstos, ¿cuántos
glucocorticoides en cualquiera de sus vías ingresan en la UCIP?
de administración, ni en la fase aguda de la
enfermedad, ni para prevenir las sibilancias Se describe que en el primer año de vida un 65%
recurrentes posteriores [1++]. de los niños presentan una infección respiratoria(48)
Un ensayo clínico(44) doble ciego, multicéntrico (descriptivo) y que un 13% presenta un cuadro
(datos recogidos en 20 centros), y de gran tamaño de bronquiolitis(49) (cohorte). Carroll(50) (cohorte)
(n=598), en el que se compara la administración de reporta que en el primer año de vida, un 13,3%
una dosis única de dexametasona oral comparada de los niños consulta ambulatoriamente por
con placebo, tampoco encuentra diferencias bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron
significativas en cuanto a necesidad de ingreso, hospitalizados. Koehoorn(49) (Cohorte) encuentra
puntuación en la escala severidad, FR aislada, una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otro
duración de la estancia hospitalaria y la necesidad lado, Mansbach(51) (cohorte) afirma que un 40% de
de ingreso en los 7 días siguientes [1+]. los pacientes que consultan en urgencias son
finalmente hospitalizados, y describe una tasa
22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿son útiles de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
los antivirales para evitar el contagio, mejorar el Pediátricos (UCIP) del 3% [3] (C).
cuadro clínico o la evolución del paciente? En los pacientes hospitalizados, se describe
una duración media de la oxigenoterapia
No se recomienda el empleo de antivirales en de 56 horas(34) (descriptivo). En una revisión
los pacientes con bronquiolitis (B). sistemática(37) sobre la solución salina hipertónica,
Una revisión sistemática(45) aborda la eficacia de la se describe una duración de la hospitalización
ribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis por de entre 3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de
VRS y concluye que no se debe recomendar su 2,6 a 3 días en el grupo tratamiento. Regamey(48)
uso, ya que no se encontró diferencia significativa (descriptivo) describe que el 20% de los pacientes
contra placebo [1+]. presentan test virológicos positivos a las 3
semanas del inicio de una infección respiratoria
23.
En los pacientes con bronquiolitis, ¿el uso [2+] (B).
de montelukast mejora el cuadro clínico o la
evolución del paciente? En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué
criterios clínicos se pueden considerar de
No se recomienda el empleo de montelukast gravedad para la evolución de la bronquiolitis?
en los pacientes con bronquiolitis (A).
Un ECA multicéntrico de Bisgaard(46), con un En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,50,52,53,54) se
número considerable de pacientes (n=979), a los consideran criterios clínicos de gravedad [1+]
que se administra montelukast (4 mg/día vs 8 mg/ (A):
día vs placebo) durante dos períodos (4 semanas
y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio • Incapacidad para alimentarse o intolerancia oral
de los síntomas, no encuentran diferencias • Presencia de letargia
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 189
El área destinada para cada cama de hospitalización riesgo de hospitalización por una infección VRS
pediátrica será: Lactantes (de 0-1 año): 2.50 m² por en aquellos cuyas madres fumaron durante la
cuna; Pre escolares (de 1 a 6 años) será de 3.50 m² gestación [2++].
por cuna y Escolares (de 6 a 14 años) será de 5.00
m² por cama pediátrica, considerando la división de 31. En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué relación
ambientes por sexo(60). tiene la lactancia materna con la incidencia y la
gravedad de la enfermedad?
30.
En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué
relación tiene el tabaquismo materno durante la Se recomienda fomentar la lactancia materna
gestación (y por ende, la exposición pasiva de en los menores de dos años, pues se asocia
los niños al humo del tabaco) con la incidencia y a menor frecuencia de tener bronquiolitis y de
la gravedad de la enfermedad? presentarse, a una mejor evolución (B).
En un estudio de cohortes(52) se encuentra que
Se recomienda evitar el tabaquismo materno los pacientes que no recibieron lactancia materna
para disminuir la incidencia y la severidad de la presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis
bronquiolitis, sobre todo durante la gestación [2+].
(B). Dornelles(61) encuentra que la duración de
Existen trabajos(50,52,54) que confirman que la la lactancia materna (exclusiva o mixta) se
exposición al humo de tabaco incrementa asocia a mejor evolución (menor duración de la
la incidencia y la severidad de bronquiolitis, oxigenoterapia y la hospitalización) [2+].
encontrando mayor riesgo de tener y mayor
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
192 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
SI
Considerar la posibilidad de SI
repetir Nebulización Mejor
a
NO
OBSERVACIÓN
NO
1. Admisión.
¿Estable y/o
NO ¿Cumple
Criterios de SI 2. Manejo de Distres Respiratorio.
3. Monitorear Frecuencia Cardiaca,
Mejora? Hospitalización?
Frecuencia Respiratoria y saturación de
oxígeno.
SI
NO ¿Cumple
Criterios de SI
Alta y educación a Padres.
Seguimiento en Atención
Evolución favorable,
Cumple Criterios de Alta.
Alta? Prehospitalaria.
Terapia
Formas de Costo
Fármaco Dosis Comentarios
dosificación relativo
Nebulización
Broncodilatadores
Salbutamol en 0.15mG / K / dosis
Solución (por 10mL): • Nebulizar con flujo de
Solución para Dosis min. 2.5 mG/dosis Medio
5 mG/mL oxigeno de 6 – 8 L /min
Nebulización Dosis máx. 5 mG /dosis
0.5mG / K / dosis
Dosis Max. 5mG/dosis
Adrenalina Ampolla (por 1mL): • Nebulizar con flujo de
Bajo
Levógira Dosis recomendadas fluctúan 1 mG/1mL (1:1000) oxigeno de 6 – 8 L /min
entre 3 -5 mG/dosis, diluidos
en 3 mL NaCl 3-5%
a. NaCl al 3% (Solución Salina Hipertónica al 3%): b. NaCl al 5% (Solución Salina Hipertónica al 5%):
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Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la
196 Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.
Para el proceso de toma de decisiones se tomó como • Identificación de la evidencia reciente. Búsqueda en la
guía la metodología de Técnica de Grupo Nominal, literatura sobre los diferentes temas de interés.
un proceso de consenso formal que incorpora las tres • Determinación sí esa nueva evidencia garantiza una
vertientes de la evidencia: Investigación, experiencia actualización. Si requiere actualización de la GPC,
clínica y situación de Salud(62). dependerá de cuánto la nueva evidencia variará las
Los participantes del panel fueron seleccionados recomendaciones.
basados en los criterios recomendados por la bibliografía:
Opinión aceptada en neumonía, conocimiento en la Así, la actualización, dependerá de los resultados de la
investigación base y el interés en participar. revisión en los siguientes puntos:
Órganos de apoyo como comités de auditoría y órganos apropiada en las circunstancias clínicas específicas
de control interno, pueden contribuir a su correcta (adaptado de IOM, 1992)(63). Los términos ‘guías
implementación y generalización de empleo. Hay 6 de práctica clínica’ y ‘guía clínica’ son considerados
pasos prácticos de implementación: sinónimos.
• Paso 1. Definir coordinador e identificar representantes Implementación es la introducción estructurada y
para el grupo de implementación. Debe ser compuesto esquemática de las guías con el objetivo de lograr
de manera multidisciplinario. una utilización efectiva y sostenida de las guías en la
• Paso 2. Determinar el diagnóstico situacional. práctica clínica. Se combinan frecuentemente una serie
• Paso 3. Preparar a los usuarios y el ámbito para la de estrategias con un programa funcional, el cual debe
implementación de la GPC. contener intervenciones dirigidas a los profesionales
• Paso 4. Decidir técnicas de implementación a usar (Ej., Visitas programadas, auditorias y comentarios,
para promover el uso de GPC in la práctica. recordatorios), e intervenciones organizativas y
• Paso 5. Trabajo sincrónico. económicas.
• Paso 6. Evaluar el progreso a través de auditoria y Implicados sirve para definir a los individuos o grupos de
revisión regular con retroalimentación del equipo. individuos que tienen un interés directo en las guías de
práctica clínica y que están implicados de alguna forma
8.5 GLOSARIO (PARA TÉRMINOS NO FAMILIARES) en el proceso de elaboración de la guía (adaptado de
NZMJ, 2004)(64).
Aplicabilidad es la capacidad de una guía para ser Población diana es el grupo de pacientes al que se
utilizada por los usuarios diana. Esto puede estar influido intentan aplicar las recomendaciones de la guía.
por factores tales como a) la complejidad de la guía, b) Recomendaciones clave son las recomendaciones
la necesidad de nuevos conocimientos o habilidades, que responden a las principales preguntas clínicas que
c) la necesidad de cambios organizativos o recursos pretende cubrir la guía.
adicionales, d) la compatibilidad con normas existentes Revisión externa es el proceso en el que el borrador
y valores en práctica y e) la aceptabilidad de la guía por de la guía es analizado por expertos independientes
los pacientes. antes de su publicación. Los comentarios recibidos de
Aplicación es el uso de las guías en la práctica clínica. los revisores son discutidos por el grupo elaborador y
Para ser efectiva, la aplicación depende de las estrategias como resultado se pueden hacer correcciones a la guía.
de diseminación e implementación. Herramientas para Este proceso asegura la validez de la guía y aumenta
la aplicación son ayudas para mejorar la efectividad de la probabilidad de que los pacientes se beneficien de la
la aplicación, tales como guías referenciales rápidas, misma.
software de ordenador y folletos para los pacientes. Test piloto es el proceso de pre test del borrador de
Auditoría es el análisis crítico y sistemático de la calidad la guía y la aplicación de sus recomendaciones en la
de los cuidados en salud, incluyendo los procedimientos práctica local antes de su publicación. Los problemas
empleados para diagnóstico y tratamiento, el empleo de al utilizar la guía (Ej. Complejidad, falta de capacidades,
recursos, y el consiguiente resultado y calidad de vida barreras organizativas, reacciones negativas de los
para el paciente. pacientes) se reflejan y discuten por el grupo elaborador
Calidad de las guías de práctica clínica es la confianza lo cual conduce a modificaciones de la guía. Este proceso
en que los posibles sesgos en la elaboración de la guía valora la validez y factibilidad de la guía final y aumenta la
han sido controlados de forma adecuada y que las probabilidad de que la guía sea implementada con éxito
recomendaciones son válidas interna y externamente y en la práctica para el beneficio de los pacientes.
son factibles en la práctica.
Consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento 8.6 LISTADO DE LOS MIEMBROS DEL PANEL Y
colectivo y la información para establecer una CREDENCIALES
recomendación cuando existe un grado de incertidumbre.
En el contexto de la elaboración de una guía el consenso Comité Redactor
puede ser obtenido por diversos métodos. El grupo de adaptación está compuesto por un equipo
Diseminación es la comunicación de las guías a los multidisciplinario:
usuarios diana de cara a mejorar su conocimiento y
habilidades. Se pueden emplear diferentes medios tales • Conocimiento clínico del área: Carlos Gonzales, Raúl
como: revistas profesionales, medios de comunicación, Rojas, Carlos Álamo y Ana Li, Pediatras.
conferencias, cursos de formación u opiniones de líderes • Subespecialista Pediatra: Guillermo Bernaola,
locales. Neumólogo Pediatra.
Evaluación puede ser definida como una estimación • Médico General: Lorena Gonzales.
del valor o la equivalencia de algo juzgado sobre
criterios apropiados definidos y justificados, para realizar Panel de Expertos:
decisiones informadas.
Guía de práctica clínica – es un conjunto de • Pediatras: Luis Huicho, Irma Cabrejos, Rafael
recomendaciones desarrolladas de forma sistemática Gustin, Virginia Villanueva, Silvia Fernández, Liliana
para ayudar a los profesionales y a los pacientes en Rebolledo, Omar Galdós, Deborah Eskenazi, Ernesto
la toma de decisiones sobre cuál es la asistencia más Egoavil, Carlos Chávez, Mario Cruz
Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing,
Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia 199
• Subespecialistas Pediatras: Juan Carlos Torres Salas, Resumen de las recomendaciones y algoritmo
Neumólogo Pediatra. diagnóstico – terapéutico para ayudar a la difusión y
• Experiencia personal en el área: Carlos Álamo, seguimiento.
Carlos Gonzáles, Ana Li y Raúl Rojas, Pediatras. Las limitaciones del grupo de la evidencia son:
Subespecialistas pediatras: Guillermo Bernaola, Cuando no existió evidencia sobre un tema, la
Neumólogo Pediatra. recomendación fue elaborada por el panel que contribuyó
• Experiencia metodológica: Carlos Gonzales; Guillermo con el grupo elaborador de la guía.
Bernaola y Raúl Rojas, miembros del Grupo CASP Representatividad mayoritaria nacional, pero
Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores instituciones como las Fuerzas Armadas y Policiales y
Cochrane. algunas regiones del país, no tuvieron representatividad,
• Experiencia en recuperación de información: a pesar de ser convocadas.
Carlos Gonzales; Guillermo Bernaola y Raúl Rojas,
miembros del Grupo CASP Perú (Medicina Basada en 8.12 INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LAS
Evidencia), Revisores Cochrane; Carlos Álamo, autor y RECOMENDACIONES
responsable de metaanálisis.
• Habilidades de director: Carlos Gonzáles. 1. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
• Habilidades de facilitador: Carlos Gonzáles. Número de pacientes diagnosticados de Infección
Respiratoria Aguda (IRA)
8.7 APLICABILIDAD DE LA GUÍA CLÍNICA
2. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
La GPC es aplicable por su diseño y sobretodo porque
tratados con la Guía
está dirigida a múltiples sectores, quienes han participado
en el proceso de elaboración de la misma. Número de pacientes diagnosticados con bronquiolitis
Se debe coordinar con las autoridades locales de salud
el plan de implementación. 3. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
que reciben antibióticos
8.8 DERECHOS Y REPRESENTATIVIDAD DE LOS Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
PACIENTES
4. Diferencia de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
Se realizó una evaluación de la Guía por la representante (2014 – 2013)
de los pacientes Sra. Juana Ríos. Se entregó una copia de
la Guía y una hoja, planteando sus dudas y presentando 5. Diferencia de uso de antibióticos en IRA baja (2014 –
sus sugerencias. Todas ellas fueron resueltas en su 2013)
totalidad, antes de realizar el piloto de la aplicación de la
Guía en los usuarios objetivos. 6. Diferencia de uso de Corticosteroides en bronquiolitis
(2014 – 2013)
8.9 CONFLICTO DE INTERESES
7. Diferencia de uso de beta-agonistas aerosol en
Ninguno declarado por los autores de la presente guía. bronquiolitis (2014 – 2013)
NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisión de la literatura y práctica actual al momento
de su formulación. La GPC no excluye el uso de modalidades de cuidado, de probada eficacia en estudios,
publicados posterior a la revisión actual de este documento. Este documento no pretende imponer estándares
de cuidado evitando las discrepancias selectivas de la guía en encontrar los requisitos específicos y únicos de
pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El médico, a la luz de las circunstancias
individuales que presenta el paciente, debe hacer el análisis final respecto a la prioridad de cualquier
procedimiento específico.