FORMULARIO No.

Solicitud de Calificación/Recalificación para el Registro de Facilitadores del

Procedimiento de Participación Social

Lugar, fecha

Señor(a)
………………………………..
Subsecretario de Calidad Ambiental
MINISTERIO DEL AMBIENTE
Ciudad.-

Señor(a) Subsecretario(a):

Quien suscribe solicita la Calificación/Recalificación e Inscripción por el Ministerio del Ambiente

en el Registro de Facilitadores Ambientales, para llevar a cabo procesos de Participación Social
de conformidad con el Acuerdo Ministerial No. 121 de 15 de agosto del 2008.

Declaro que toda la información proporcionada en la presente solicitud es verdadera y no ha

sido adulterada en mi favor ni el de terceros.

Me obligo a aceptar las decisiones de las autoridades en el caso de comprobarse que la

información constante en mi expediente y en el presente trámite sea falsa o ha sido adulterada.

Adjunto a la presente la documentación pertinente, indicada en el instructivo.

Atentamente,

Firma

Dirección en la cual recibirá las notificaciones:

Calle, No., ciudad.
Teléfono / fax
Correo Electrónico:

1
 FORMULARIO No. 2

FORMULARIO

REGISTRO PARA FACILITADORES

Cod:
DATOS PERSONALES
Apellidos

Nombres

No. C.identidad
Fecha de nacimiento
Estado Civil Nacionalidad
Dirección Domc.

Telf. Domc
Mail
FORMACION PROFESIONAL
Título de tercer nivel

Título cuarto nivel

Idiomas (Español, Lenguas Indígenas, Extranjeras) Comprensión Lectura Redacción

CAPACITACION/ ACTUALIZACION PROFESIONAL (Ultimos 5 años)

Cursos Realizados Institución Fecha
Desde Hasta
GESTIÓN DE RESIDUOS UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL
ORGÁNICOS DE QUEVEDO
22/ene/2013 24/ene/2013
UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL
INSECTOS Y CALIDAD DE AGUA DE QUEVEDO
29/jul/2013 02/ago/2013
PRIMERAS JORNADAS
NACIONALES DE ESTUDIANTES EN RED ECUATORIANA DE CARRERAS
CIENCIAS AMBIENTALES EN CIENCIAS AMBIENTALES
30/ene/2014 31/ene/2014
MOVIMIENTO SOCIAL POR LA FORO NACIONAL POR LOS 25
DEFENSA DE LOS DERECHOS DE AÑOS DE LA CONVENCIÓN DE LOS
NNA-ECUADOR DERECHOS DE LA INFANCIA
19/nov/2014 19/nov/2014
CONVENCIÓN NACIONAL JÓVENES
FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICO- III CONVENCIÓN NACIONAL DE
SECRETARIA DE AMBIENTE JÓVENES FRENTE AL CAMBIO
ALCALDÍA METROPOLITANA CLIMÁTICO 20/nov/2014 22/nov/2014

2
 SEGUNDO CONGRESO MUNDIAL
DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS
ANECE NATURALES 25/nov/2014 28/nov/2014
SECRETARIA DE GESTIÓN DE PRIMER FORO CLIMÁTICO
RIEGOS NACIONAL 2015 08/ene/2015 08/ene/2015
UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO II MODELO DE CAMBIO CLIMATICO 03/jul/2015 08/nov/2015
EXPERIENCIA TECNICA ( Ultimos 5 años)

1,- Procesos de Participación Social

Nombre de proceso Fecha Duración Institución / Comunidad

2,- Manejo de Relaciones Comunitarias

Nombre del proyecto /tema Fecha Duración Institución / Comunidad

3,- Docencia / Facilitación de procesos de Educación y Capacitación Ambiental

Nombre de proceso Fecha Duración Institución

4,-Cargos desempeñados en Gestión Ambiental o área ambiental (sector público, privado Org. No
Gubernamentales)
Nombre de proceso Fecha Duración Institución

Nota: Anexar documentos y copia notariada de los títulos y demás certificados

Utilizar un formulario por persona y si el espacio no es suficiente utilizar reverso de hoja

FORMULARIO No. 3

3
Listado y descripción de procesos de participación social y manejo de relaciones
comunitarias

Información general por proyecto, obra o actividad

Proyecto:

Ubicación:

Proponente:

Estado trámite y organismo que lo revisa:

Breve descripción del trabajo:

Nombre y datos del Contacto:

Nombre, número de teléfono fijo (proponente/entidad/organización)

Año de elaboración

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