EL MIRADOR

LOS RESIDENTES NO DEBEN SER FORZADOS A TRABAJAR EN CONDICIONES INSEGURAS

Error médico mortal que convierte a una residente de

Pediatría en criminal

JUAN GÉRVAS — MADRID 3 FEB, 2018 - 10:49 PM

El autor analiza de forma pormenorizada el caso #BawaGarba, la de una residente de Pediatría que acaba de ser condenada a no ejercer la profesión y en
cuyo fallo no se tienen en cuenta todas las circunstancias, personales y estructurales, en que se vio obligada a desarrollar su actuación, por lo que habrá
que exigir una nueva cultura en la formación médica para que los residentes no se vean forzados a trabajar en condiciones inseguras. (Ver la versión en
inglés del artículo)

Caso clínico

Viernes, 18 de febrero de 2011, urgencias infantiles del hospital universitario de Leicester, Reino Unido.

A las 10.30 h la residente de pediatría (“register”) a cargo de las urgencias infantiles, y de todo el hospital infantil, incluyendo camas de ingresados y de la UCI
pues los “consultores” no estaban presentes y los dos compañeros de su mismo rango tenían permiso, valoró a un varón de seis años derivado por su
médico de cabecera, con mal estado general, diarrea, vómitos y disnea. El paciente contaba con antecedentes de cirugía cardíaca, estaba en tratamiento con
enalapril y tenía síndrome de Down. Con el diagnóstico inicial de shock por gastroenteritis, la residente ordenó rehidratación parenteral y oxígeno de
soporte. Pensando en neumonía, pidió una radiografía de tórax y un análisis de sangre, con gasometría incluida.

La residente contaba con un residente más joven y un estudiante y, tras este caso, trabajó sin descansar atendiendo a otros pacientes urgentes. Además el
sistema electrónico funcionaba mal y había que llamar por teléfono para recibir los resultados de análisis y otras pruebas.

A las 15.00 h la residente examinó la radiografía del niño. Tal radiografía de tórax se había recibido a las 12.30 h pero no se había noti cado a la residente,
pese a que su examen demostraba la presencia de neumonía. Por ello prescribió antibióticos, que se administraron a las 16.00 h. La residente no recibió
información acerca de que se le había retirado el oxígeno ni sobre la ebre que afectaba al paciente.

A las 16.15 h la residente recibió los análisis que habían llegado a las 10.44 h, con alteraciones renales, una alta PCR, pH de 7 y lactato de 11. Los posteriores
análisis demostraron la normalización del pH.

A las 16.30 h la residente se encontró a su “consultor” jefe en el pasillo y le comentó el caso y los resultados analíticos, sin requerir más ayuda. A las 18.30 h
volvió a comentárselo.

A las 19.00 h el paciente pasó a camas de ingresados y la madre le dio el enalapril. La residente había claramente recomendado no administrarlo.

A las 20.00 h hubo una llamada de emergencia para atender al paciente, por paro cardíaco. La residente acudió de inmediato y confundió al paciente con
otro en el que había orden de no hacer reanimación cardiopulmonar, por lo que suspendió dicha actividad unos segundos hasta que se le advirtió del error
y se reinició la reanimación.

A las 21.20 murió el paciente (por septicemia y shock cardiogénico).

http://thehealthcareblog.com/blog/2018/01/30/to-err-is-homicide-in-britain-the-case-of-dr-hadiza-bawa-garba/  http://www.54000doctors.org/blogs/whos-
interests-are-the-gmc-really-trying-to-serve-in-the-bawa-garba-case.html?

La residente de pediatría, doctora Hadiza Bawa-Garba

La residente de pediatría es nigeriana, musulmana con hiyab y negra. Contaba con un

excelente currículo. Estaba curtida en casi todas las áreas de la pediatría pues era su sexto
año de residencia. De hecho, su denominación de “register” aludía a su situación
Miles de médicos firmaron una carta en
profesional de gran responsabilidad en que se espera que domine la incertidumbre y contra de la sentencia, pues los juicios y
tome decisiones acertadas sin tener que molestar al “consultor” que, generalmente, está
castigos legales se centran en los profesionales
localizable pero raramente interviene.
no en los problemas del sistema
La residente de pediatría había estado trece meses de baja por maternidad y se acababa
de incorporar al hospital universitario de Leicester, que no conocía y del que no le hicieron
 una presentación.

El castigo

La primera revisión exculpó a la residente que siguió trabajando en el hospital. La segunda revisión, en juicio, cuatro años después, en noviembre de 2015,
le condenó a dos años de cárcel y un año sin ejercicio profesional por “homicidio por negligencia grave” (la sentencia a la enfermera, portuguesa, fue similar,
pero en ambos casos no se exigió el ingreso en prisión) http://www.pulsetoday.co.uk/your-practice/regulation/gmc/bawa-garba-timeline-of-a-case-that-has-
rocked-medicine/20036044.article

La residente impugnó la sentencia y el tribunal del GMC la rea rmó en junio de 2017 (el General Medical Council, GMC, se encarga de colegiar a los médicos
y de defender a los pacientes frente a sus errores y excesos).

Sin embargo, la cúpula directiva del GMC consideró que el castigo era insu ciente y, contra la decisión de su propio tribunal, llevó el caso al Tribunal
Supremo (High Court) que estuvo de acuerdo con la sugerencia de dicha cúpula directiva de quitar la licencia de médico para que nunca más pudiera
trabajar como tal la doctora Hadiza Bawa-Garba http://blogs.bmj.com/bmj/2018/01/30/charlie-massey-we-are-committed-to-making-health-services-a-place-
for-learning-not-blaming/
http://www.dailymail.co.uk/news/article-5310161/Ruling-doctor-convicted-boy-s-death-struck-o .html

La sentencia salió el 25 de enero de 2018 y provocó un terremoto en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Miles de médicos rmaron una carta en
contra de la sentencia, advirtiendo del peligroso precedente contra la seguridad del paciente pues los juicios y castigos legales se centran en los
profesionales no en los problemas del sistema http://researchonline.lshtm.ac.uk/3172373/1/Shadow%20of%20the%20law_GOLD%20VoR.pdf 
http://www.54000doctors.org/blogs/whos-interests-are-the-gmc-really-trying-to-serve-in-the-bawa-garba-case.html?   http://shibleyrahman.com/nhs/the-
perfect-storm-around-gawabarba-was-a-long-time-coming/

En 24 horas los médicos recogieron 230.000 euros para proseguir el proceso judicial y pagar una nueva defensa a la doctora Hadiza Bawa-Garba.

“Como médicos, sabemos que cualquiera de nosotros podría ser la próxima doctora Hadiza Bawa-Garba” y al tiempo recordaron que el 30% de los médicos
son de etnias no blancas, lo que no se re eja en la cúpula directiva del GMC
http://www.independent.co.uk/voices/hadiza-bawagarba-british-doctor-jack-adcock-manslaughter-gmc-nhs-crisis-latest-a8189096.html
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estudio de demédicos
errores cookies.se distingue entre los problemas sistemáticos y los problemas
personales. Lo clave es estudiar los errores evitando cargar las culpas sobre los médicos pues muchas
veces son sólo parte de una cadena de fallos, de “agujeros” sistemáticos que hacen posible el error con
daño cuando hay problemas personales. Es el modelo desarrollado por Dante Orlandella y James T.
Reason (Universidad de Manchester) en 1990 y revisado posteriormente en 1995 y 1997. Dicho modelo
establece que el surgimiento de un fallo o error y sus consecuencias, en términos de pérdidas y daños,
se debe a ciertas condiciones de fragilidad -activas o latentes- inherentes a los sistemas, que son
capaces de alterar su capacidad de defensa ante el error. Este modelo utiliza la metáfora de las
rebanadas, o lonchas de queso suizo, equiparando la sustancia, el queso, con las defensas o barreras
que contiene un sistema para evitar que se produzcan errores, y los agujeros con las condiciones de
vulnerabilidad. En su planteamiento, los autores exponen que cuando las rebanadas se alinean, de
forma que varios agujeros -o condiciones de fragilidad- coinciden, es cuando se produce el error. La tarea, por supuesto, es tanto reducir dichas condiciones
como evitar que se alineen http://www.bmj.com/content/320/7237/768

“Cuando un paciente sufre un daño o evento adverso, existe el llamado sesgo retrospectivo: todo el mundo mira a ver qué pasó y sólo ven al médico o la enfermera
que le atendió, no ven otros factores que intervinieron para que el evento adverso pudiera producirse.

El sesgo es como si miraran por un agujerito que sólo les permite ver al profesional que atendió al paciente. No se ven las condiciones de trabajo, los recursos
humanos y materiales, la organización… Para que se produzca un evento adverso han de fallar todas las defensas o barreras que deberían haberlo evitado, tanto
humanas como del sistema. La primera barrera o defensa del sistema es la organizativa, la segunda la supervisión, la tercera las condiciones inseguras y la cuarta
los actos inseguros. Los sistemas seguros minimizan el riesgo de daño incluso aunque haya fallos en alguna de las defensas, ya que las otras lo impiden” http://sano-
y-salvo.blogspot.com.es/2015/03/practicas-seguras-en-sistemas-seguros.html

Sistema inseguro

En el caso de la doctora Hadiza Bawa-Garba el queso estaba más que agujereado. Por
señalar algunos agujeros:
Lo clave es estudiar los errores evitando
1-La residente se reincorporó al trabajo tras una larga baja maternal que hubiera cargar las culpas sobre los médicos pues
exigido un “aterrizaje suave”.
2-Nadie explicó a la residente cómo funcionaba el hospital, ni cómo mejor resolver muchas veces son sólo parte de una cadena de
los problemas concretos durante su guardia. fallos, de “agujeros” sistemáticos que hacen
3-El día de los hechos, la residente estaba sola pues faltaban al trabajo los otros dos
residentes de su misma categoría, “register”.
posible el error con daño cuando hay
4-La categoría de “register” es relativamente nueva y permite cargar sobre los problemas personales
residentes con experiencia un peso clínico que facilita el ahorro en honorarios a los
“consultores”.
5-En la mañana de los hechos el jefe de la residente, el “consultor”, estaba dando
clase en otra ciudad.
6-La “distancia a la autoridad” es enorme en el Reino Unido, de forma que la gura del “consultor” no fue una ayuda real para la residente.
7-Está documentada la sobrecarga de trabajo de la residente el día de los hechos.
8-Las enfermeras, también sobrecargadas, no identi caron el deterioro progresivo del paciente.
9-La residente se vio implicada en casos urgentes especiales que requerían sus habilidades directas como punciones lumbares, no delegables a otros
profesionales presentes.
10-El sistema informático no funcionaba, de forma que los resultados había que recibirlos y reclamarlos por teléfono, directamente.
11-La radiografía no se informó pues no había personal para ello.
12-Los ujos de información fueron de cientes como se vio respecto a la entrega de las pruebas a la residente.
13-Las órdenes se cumplieron con retraso como se vio en el intervalo de una hora entre recetar tratamiento con antibióticos y administrarlos.
14-Los cuidadores establecen muchas veces una cortina de seguridad, pero en este caso la madre administró el enalapril que probablemente precipitó
 el agravamiento nal.
15-El error de confundir al paciente y parar la reanimación cardiopulmonar fue el resultado nal de horas de trabajo sin descanso, responsabilidades
excesivas y mala alimentación e hidratación.

Síntesis

Es obligación médica el identi car los errores y sus consecuencias. Tras identi carlos hay
que explicarlos, pedir perdón por el daño, repararlo en lo posible y tomar medidas para
La sociedad tiene que aceptar que el trabajo
evitar su repetición http://equipocesca.org/etica-de-las-pequenas-cosas-en-medicina/
médico conlleva errores y que tales errores
La sociedad tiene que aceptar que el trabajo médico conlleva errores y que tales errores
suelen tener que ver más con el sistema que con los profesionales. suelen tener que ver más con el sistema que
con los profesionales
Se establece una cultura de seguridad para los pacientes evitando la criminalización
generalizada de los médicos y parando los daños en dominó que provocan segundas y
terceras víctimas (profesionales, cuidadores, etc) sin evitar la repetición de daños a las
primeras víctimas (pacientes) http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2017/06/primeras-segundas-terceras-cuartas.html
http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5534

El caso #BawaGarba exige una nueva cultura en la formación médica para que los residentes no se vean forzados a trabajar en condiciones inseguras, como
ha reconocido, por ejemplo, el Royal College of Physicians of Ireland https://www.rcpi.ie/news/releases/royal-college-of-physicians-of-ireland-to-review-
protocols-for-trainees-in-light-of-dr-bawa-garba-case/

NOTAS

1.- ¿Quién de nosotros no ha cometido errores con daño a pacientes?http://www.bmj.com/content/360/bmj.k485

2.-“Todo cirujano [médico] lleva en su interior un pequeño cementerio al que va a rezar de vez en cuando, un cementerio de amargura y pesar…” R. Leriche. “La
philosophie de la Chirurgie”. Part II, chapter I. https://primumnonnocere-edita.blogspot.com.es/2017/07/lecciones-de-un-maestro-rene-leriche.html

3.- “Banco de casos clínicos de errores que duelen pero enseñan” #siapGranada Testimonios sobre sucesos dolorosos para los pacientes, para sus allegados y
para los médicos que los atendieron. http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2015/04/errores-que-duelen-pero-ensenan-20.html

4.- Y si las circunstancias son tales que se obliga a trabajar en condiciones que van contra la seguridad de profesionales y de pacientes lo lógico es negarse a
ello, dejar de trabajar, hacer la correspondiente urgente denuncia en el Juzgado de Guardia y volver al puesto de trabajo para no faltar en presencia [en contra
de lo que aconseja el GMC en el Reino Unido] http://www.bmj.com/content/360/bmj.k448  https://gmcuk.wordpress.com/2018/02/02/faqs-outcome-of-high-
court-appeal-dr-bawa-garba-case/?utm_campaign=9132068_GMC%20news%20-
%20January%20%28resend%29&utm_medium=email&utm_source=General%20Medical%20Council&dm_i=OUY,5FQCK,HWPYSM,L1VA5,1

5.- Reino Unido. Médico en la UCI. ¿Llamar para avisar que hay poco personal y peligran las vidas de los pacientes? ¡Piénselo dos veces!. El terrible caso del Dr.
Chris Day. El Dr. Chris Day, residente, avisó una noche de que, con el personal que había en la UCI, la seguridad de los pacientes peligraba. Tenía razón: hubo
dos muertes evitables. Los directivos del NHS cargaron… contra el que avisó y arruinaron su vida. Un tribunal ha fallado a su
favor.  http://www.dailymail.co.uk/news/article-4503734/The-dedicated-NHS-doctor-tried-gag-destroy.html

6.- Sergio Minué escribió un excelente comentario sobre este mismo caso el pasado 17 de diciembre. Se me había escapado, siento no haberlo utilizado y sólo
me consuela que ambos hemos coincidido en las conclusiones. #BawaGarba 90 fallos en el procedimiento de atención realizado que incluían, además del error
humano, múltiples fallos del sistema entre los que se encontraba la falta de personal, la ausencia de información y preparación de éste, fallo informático, etc
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/12/la-guerra-latente-caso-numero-1-la.html

7.- Federico Relimpio ha publicado un oportuno comentario sobre el caso #BawaGarba. La decisión británica ha metido el miedo en el cuerpo a cientos de miles
de médicos en todo el mundo. http://federicorelimpio.com/caso-bawa-garba/?platform=hootsuite

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org;
@JuanGrvas