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Portafolios de Pediatra

DRA. MIRIAM PONCE M.

Harry Parrales Alava | Pediatra | Septiembre de 2014

PORTAFOLIOS DE PEDIATRIA.
INTRODUCCIN AL CAMPO DE LA PEDIATRA.
La finalidad de la pediatra es ocuparse de la salud de los lactantes, los nios y los adolescentes,
englobando aspectos como su crecimiento y desarrollo, as como la posibilidad de que logren todo su
potencial como adultos.
La toma de decisin de los padres en relacin con la salud de los nios est enfocada a conseguir el
mayor beneficio de los mismos e intentar progresivamente que el nio mayor y los jvenes consigan la
autonoma suficiente que les permita tomar sus propias decisiones.
La mayora de los nios en estado crtico se recuperan y conseguirn una calidad de vida aceptable. Sin
embargo, algunos nios slo responden de forma parcial o no responden al tratamiento mdico de
soporte vital (TMSV, tratamiento de sostn) y mueren en un lapso de tiempo variable de minutos a aos.
Una comunicacineficaz hace posible que los padres y los nios se impliquen en las decisiones sobre su
asistencia mdica.
La comunicacin de las malas noticias, como un diagnstico que pueda modificar la vida o una
complicacin potencialmente mortal suele comunicarse de un modo inadecuado.

QU ES LA PEDIATRA?
La Pediatra es la especialidad de la medicina que se preocupa de la persona desde su nacimiento hasta
el trmino la adolescencia. El trmino procede del griego paidos (nio) e iatrea (curacin).
El pediatra est capacitado y entrenado para entregar una atencin integral al nio y adolescente
durante todo su crecimiento y desarrollo, esto incluye prevencin, recuperacin y rehabilitacin.
Dividiendo estas etapas as:

Recin nacido (primeras cuatro semanas).


Lactante (1-36 meses de vida).
Preescolar (3-6 aos).

QU ES LA PUERICULTURA?
La puericultura se entiende como la ciencia que se ocupa del sano desarrollo del nio, se divide en dos
ramas: prenatal que es la atencin primaria que se encarga del cuidado y cultivo del menor desde mucho
antes de la concepcin.
Dentro de las subespecialidades que componen la puericultura encontramos: puericultura
preconcepcional, intrauterina y o prenatal, neo natal, del lactante, del prvulo, del escolar, del
adolescente y la del nio minusvlido. Destacando en cada una los aspectos primordiales a tener en

cuenta y las caractersticas del infante en cada una, uno de los objetivos de esta actividad es que
garantiza la salud plena de los nios a lo largo de su desarrollo.
La puericultura post natal se divide en 5 partes que son:
1) Puericultura del recin nacido: Desde los 0 a 18 das cuyos objetivos fundamentales son
evaluar el bienestar y desarrollo fsico y neuromuscular, anomalas congnitas, traumas del
nacimiento y problemas adquiridos.
2) Puericultura del lactante: De 1 a 11 meses: Sus objetivos se basan en evaluar las normas de
higiene y alimentacin, la calidad de relaciones y lazos familiares y evaluar su
desarrollo fsico desde el nacimiento.
3) Puericultura al preescolar: Desde 1 a 4 aos, en esta etapa se evala en el nio su desarrollo
motor, la motricidad gruesa y la preparacin para el inicio escolar.
4) Puericultura a nios escolares: De 5 a 9 aos, evala el funcionamiento social y escolar del
nio y hbitos relacionados con su alimentacin, seguridad y salud.
5) Atencin al adolescente: De 10 a 19 aos, evala los estados en la salud,
sexualidad, hbitos txicos, violencia y accidentes, en esta etapa los padres deben estar
especialmente cuidadosos del comportamiento, hbitos y de las personas que rodean a nuestros
hijos, guindolos y orientndolos ya que los adolescentes sufren una serie de cambios.
Fsicamente en el hombre se observa el cambio su voz por el crecimiento de la laringe. La aparicin del
vello axilar es despus que aparece el vello pubiano sucede similar al vello facial en el hombre. En la
mujer ocurre la menarqua o primera menstruacin que marca un hito en el desarrollo puberal pero
esto no signifique un desarrollo pleno.
Pese a esto los padres debemos hablar y orientar a los chicos de las sexualidad sus ventajas y
desventajas, el embarazo en la adolescencia sus riesgos, la necesidad de un sexo seguro para evitar
infecciones de transmisin sexual, as tambin es prudente mencionar los hbitos nocivos como el
alcohol, el cigarrillo siendo estos la antesala a la drogadiccin.

PERODOS DE LA VIDA EN PEDIATRA (CLASIFICACIN DEL NIO).


1. Prenatal (desde la concepcin al nacimiento).
a. Producto de la concepcin: desde la 3ra semana de la gestacin.
b. Embrin: 4ta a 8va semana de gestacin.
c. Feto: comienzo del 3cer mes hasta el final de la vida intrauterina.
2. Perinatal (28 semanas de gestacin a 28 das posnatal).
a. Neonato: 0 a 28 das.
b. Infante o lactante menor: 1 a 11 meses.
c. Lactante mayor: 12 a 23 meses.
d. Preescolar: 2 a 5 aos.
e. Escolar: 6 a 12 aos.
f. Pubertad:
Mujeres de 9 a 10 aos hasta 12 a 13 aos.
Hombres 11 a 12 aos hasta 14 o 15 aos.
g. Adolescencia:

Temprana: 10 a 13 aos.
Media: 14 a 16 aos.
Tarda: 17 a 19 aos.

IMC (NDICE DE MASA CORPORAL).


El ndice de masa corporal (IMC), o Body Mass Index en ingls (BMI) estima el peso ideal de una
persona en funcin de su tamao y peso.
Se calcula segn la expresin matemtica:

Interpretar el ndice de masa corporal (BMI) para le edad, en nios y adolescentes. (BMI) para la edad
(de 2 a 20 aos) que deben ser de cuidado son por abajo de la percentil 5 (puede haber desnutricin) y
por arriba del percentil 85 (sobrepeso u obesidad). Consulte la siguiente tabla:

< Percentil 5= bajo peso.


5-85 percentil = normal.
85-95 percentil = riesgo de sobrepeso.
> Percentil 95 = sobrepeso.

MANEJO DE LA OBESIDAD.
1.
2.
3.
4.
5.

Combinar dietas.
Hacer ejercicios.
Cambios de comportamiento.
Medicamentos.
Ciruga, en ltima instancia.

COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Asma.
Resistencia a la insulina-DM tipo 2.
Dislipidemias.
Sndrome metablico.
Clculos biliares.
Hipertensin.
Problemas musculo esquelticos.
Hepatopata grasa no alcohlica.
Sndrome de ovario poliqustico.
Pseudotumor cerebral.

CMO SE DIAGNOSTICA A UN DESNUTRIDO?


Esto se realiza por medio de las medidas de desnutricin, las cuales comprenden:
a.
b.
c.
d.

ndices clnicos.
ndices antropomtricos.
ndices clnicos.
Altura en funcin de la edad (efectos acumulados de la desnutricin a lo largo de la vida del
nio).
e. Peso en funcin de la edad (efectos combinados de los niveles nutricionales a corto y largo plazo).
f. Relacin peso-altura (experiencias nutricionales ms recientes).

CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN.
Histricamente, las dos formas ms graves de malnutricin, llamadas marasmo y kwashiorkor, se
consideraban entidades distintas. Pero en la actualidad, en reconocimiento de las caractersticas
comunes de estos dos trastornos, se prefiere hablar de malnutricin proteicocalrica edematosa
(antiguo kwashiorkor) y no edematosa (antiguo marasmo). En la actualidad, se reconoce adems un
tercer trastorno, llamado kwashiorkor marsmico, y que presenta caractersticas de ambos.

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TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIN.
El tratamiento se realiza en tres fases que se detallan a continuacin:
I.
II.
III.

Primera fase (24-48 horas): rehidratacin.


Segunda fase (7-10 das): iniciar alimentacin y administrar antibiticos.
Tercera fase: dieta hipercalrico de recuperacin.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

Crecimiento es el proceso de multiplicacin celular y aumento de tamao de cada clula aumento de


masa corporal.
Desarrollo, es el ordenamiento espacial de las clulas en rganos y tejidos, organizacin en sistemas,
adquisicin gradual de especificidad y capacidad funcional se denomina desarrollo o maduracin.

PRINCIPALES ETAPAS DEL CRECIMIENTO.

Nacimiento:
a. 28 das: neonatal.
b. 23 meses: lactante.
2- 5 aos : preescolar.
6-11aos : escolar.
11- 18 aos: adolescencia.

HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

LACTANCIA MATERNA VS LACTANCIA ARTIFICIAL.


Durante la lactancia se distinguen tres tipos de leche materna:
1. Calostro. Es la leche de los primeros das de vida (4-5 das). Es de color amarillento y se produce en
volmenes bajos. Es rica en factores inmunolgicos (IgA, lactoferrina, leucocitos) y factores trficos
(factor de crecimiento epitelial). Tiene menos grasa y lactosa que en las siguientes fases. Por el contrario,
su contenido mineral y proteico es mayor.
2. Leche de transicin. Das 5-14. Cambia la composicin, adaptndose a las elevadas necesidades
calricas del nio en crecimiento.
3. Leche madura. Del da 14 en adelante. Desde el final del primer mes de vida, la composicin sufre
pequeas variaciones en componentes especficos, pero las cantidades de macronutrientes permanecen
ms estables.
Macronutrientes. En general la concentracin de hidratos de carbono (lactosa, fundamentalmente)
permanece muy estable durante la lactancia, el contenido proteico (sobre todo en forma de
(lactoalbmina) va disminuyendo y las grasas aumentan (de ellas depende el contenido calrico). A
partir de los 15 das, la concentracin de los tres se mantiene prcticamente estable.
La composicin de la leche tambin vara durante una misma toma (menos grasa, al principio; ms
grasa al final, para producir saciedad). La dieta materna influye en el contenido y en el sabor.
Comparada con la leche de vaca adaptada, la leche humana tiene menos cantidad de minerales,
vitamina D y K, calcio y protenas; pero cualitativamente es mejor. A partir de los 6 meses de edad, el
aporte de hierro de la leche humana es insuficiente.

La leche humana aporta cidos grasos de cadena larga (LCPUFA) en forma de cido docosahexanoico
(DHA) y cido araquidnico (AA), componentes esenciales de las membranas celulares, especialmente
de la neurona y de las clulas retinianas. Se sospecha que estos compuestos, no presentes en la leche
adaptada en el pasado, tienen relacin con el mejor cociente intelectual observado en los nios que han
recibido lactancia materna.

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA.


Beneficios para el recin nacido/lactante:

Favorece un desarrollo correcto del sistema inmune. Disminuye las alergias digestivas y
respiratorias, as como las enfermedades autoinmunes (como la DM tipo 1).
En el prematuro, protege frente a la enterocolitis necrotizante.
Disminuye el riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante.
Protege frente infecciones infantiles: diarrea aguda, otitis media, ITU, infecciones de las vas
respiratorias y sepsis neonatal.
A medio plazo, protege frente a neoplasias infantiles (leucemias y linfomas infantiles); y, a largo,
parece disminuir enfermedades cardiovasculares.

Beneficios para la madre:

Mejora la recuperacin posparto (involucin uterina), la prdida de peso y prolonga el periodo


de anovulacin.
Mejora el vnculo madre-hijo.

Disminuye el riesgo de cncer de mama y de ovario.


Podra proteger frente a la osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y obesidad

CONTRAINDICACIONES DE LA ALCTANCIA MATERNA.

Infeccin por VIH.


Infeccin primaria por CMV.
Infeccin por VHB sin profilaxis del nio.
TBC activa no tratada.
Enfermedades metablicas que precisan control dieta: fenilcetonuria, galactosemia.
Enfermedades graves maternas: sepsis, nefritis, eclampsia, hemorragia grave, fiebre tifoidea,
cncer de mama, paludismo, malnutricin crnica, drogadiccin, trastornos psiquitricos
graves.
Frmacos: pocos. No afectan al RN los productos que son cidos dbiles, compuestos de grandes
molculas, los que se unen a protenas plasmticas o se absorben mal.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA O BEIKOST.


Se ha de introducir entre el 4 y 6 mes. Cualquier alimento nuevo debe ser ofrecido una vez al da y se
debe separar de otro nuevo al menos 1-2 semanas, para detectar posibles intolerancias. A los 6 meses la
alimentacin complementaria debe suponer el 50% del contenido energtico de la dieta.

4-5 mes: cereales sin gluten.


5-6 mes: fruta (manzana, pera, pltano. No naranja porque es muy cida) y verdura (no dar
remolacha, espinacas, col y coliflor).
6-7 mes: cereales con gluten, pollo, carne blanca.
8 mes: yogur.
10-11 mes: yema de huevo, pescado.
13-14 mes: clara de huevo.
2-3 aos: leche entera de vaca y legumbres.

IMUNIZACIONES.
La inmunizacin es una de las medidas preventivas ms beneficiosas y rentables. Gracias a vacunas
eficaces y seguras se ha erradicado la viruela, la polio est casi erradicada a nivel mundial y el
sarampin y la rubola ya no son endmicos en Estados Unidos.
La inmunizacin es el proceso de inducir inmunidad contra una enfermedad especfica. La inmunidad
puede inducirse de forma pasiva, mediante la administracin de preparaciones con anticuerpos, o de
forma activa mediante la administracin de una vacuna o toxoide para estimular la produccin de una
respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema inmune.
Inmunoglobulina.
La inmunoglobulina (IG) es una solucin estril de anticuerpos, normalmente obtenida del
fraccionamiento de bancos de plasma humano con etanol fro. La IG contiene un 15-18% de protena,
principalmente IgG, y se administra por va intramuscular. No se han descrito casos de transmisin de
agentes infecciosos a travs de IG, incluidos virus causantes de hepatitis y el VIH. Las principales

indicaciones para IG son la terapia de reemplazamiento en nios con trastornos por dficit de
anticuerpos, y para la inmunizacin pasiva contra el sarampin y la hepatitis A. El efecto secundario
ms comn de la IG es dolor y molestia en la zona de inyeccin.
Vacunacin Internacional.
Las vacunas se utilizan para prevenir enfermedades infecciosas por todo el mundo. Sin embargo, los
tipos de vacuna empleados, las indicaciones y contraindicaciones y los calendarios de inmunizacin
varan sustancialmente.
Segn este calendario, todos los nios deben ser vacunados al nacer contra la tuberculosis con la vacuna
del bacilo de Calmette-Gurin (BCG). Muchos nios reciben tambin al nacer una dosis de la vacuna
atenuada viva oral de la polio (VPO). Las visitas siguientes se programan a las 6, 10 y 14 semanas de
edad, cuando se administra la vacuna DTP y la VPO. La vacuna del sarampin se administra a los 9
meses de edad. Muchos pases en desarrollo han aadido la vacunacin contra la HepB.
Para prevenir la transmisin perinatal, las dosis deben administrarse al nacer y a las 6 y 14 semanas.
Para prevenir la transmisin horizontal, las dosis recomendadas son a las 6, 10 y 14 semanas de edad.
La vacuna de la fiebre amarilla se recomienda a los 9 meses de edad en los nios que vivan en zonas
endmicas.

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BRONQUIOLITIS.
Definicin.
La bronquiolitis es una infeccin respiratoria aguda que afecta principalmente los bronquiolos o
vas areas terminales. Es una enfermedad habitualmente autolimitada que ocurre con mayor
frecuencia en nios menores de dos aos y es causada por lo general por virus, siendo el Virus
Sincytial Respiratorio (VSR) el agente etiolgico ms frecuente.
En este contexto el trmino de bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo,
en nios menores de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de vas
areas superiores seguidos por la aparicin de sibilancias.
Empieza como un resfriado comn, con fiebre, taquipnea hipoxemia y cianosis en ms o menos de
3 a 4 das puede llegar a durar hasta 14 das.
Agente etiolgico.
El VSR es un paramixovirus RNA de tamao mediano que pertenece a la subfamilia de los
pneumovirus.
Tiene cinco protenas asociadas a la membrana: F (fusin), G (unin), SH (hidrofbica pequea),
M1 y M2.
El VSR es identificado en 50-90% de los casos como agente causal de las neumonas en nios
pequeos entre el 5-40%. Limitado al trato superior siendo el hombre la nica fuente de infeccin.
Para el final del 1er ao de vida 25-50% de los lactantes han sido infectados por VSR, para los 5
aos el 95% y en la edad adulta el 100%.
La infeccin primaria induce inmunidad parcial, y la secundaria una inmunidad de mayor
duracin.
Transmisin.
Por medio de partculas de saliva contaminada y por auto inoculacin de material infectado
proveniente de superficies. Es de predominio en hombres.
Factores de riesgo.
Los que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis:

Asistencia a guardera, hacinamiento.


Presencia de hermanos mayores que compartan habitaciones.
Falta de alimentacin materna.
Hbito de fumar de los padres.
Bajo peso al nacer.

Los que predisponen a enfermedad respiratoria severa:

Prematurez.
Displasia broncopulmonar.
Enfermedad cardiaca congnita (especialmente los cortocircuitos de izquierda a derecha
con hipertensin pulmonar).

Enfermedades respiratorias crnicas como la fibrosis qustica.


Inmunodeficiencias (quimioterapia, trasplante de medula sea, trasplante de rganos
slidos, defecto de inmunidad celular).
Enfermedades neurolgicas y metablicas.

Estacionalidad.
En zonas templadas aparece en estaciones fras y en los pases tropicales en pocas lluviosas.
Meses de abril, mayo y junio (pluviales).
Patognesis.
No hay diseminacin sistmica. Infiltrado peribronquial de linfocitos, neutrfilos, neutrfilos,
eosinfilos, clulas plasmticas y macrfagos con necrosis del epitelio y edema de la submucosa
de la va area pequea.
Los tapones de moco junto al epitelio necrtico ms el edema pueden causar hiperinsuflacin y
colapso del tejido pulmonar distal. La alteracin entre la ventilacin y la perfusin causan
hipoxemia. Afecta primero las vas areas pequeas de 75-300 micras.
La inmunidad contra el VSR es incompleta y de corta duracin. En la infeccin primaria contra el
VSR el 50% de los lactantes producen anticuerpos IgG, IgM, IgA a los tres das de iniciarse el
proceso infeccioso.
Cuadro clnico.
El diagnstico es clnico. Un lactante con una historia de sntomas de infeccin respiratoria aguda
y primer episodio sibilante puede diagnosticarse como bronquiolitis. Empiezan con rinorrea,
congestin nasal, tos leve y fiebre. En alrededor del 40% progresa y compromete el tracto
respiratorio inferior despus de 2 a 3 das, resultando en la bronquiolitis clsica con taquipnea,
hiperinsuflacin del trax, retracciones intercostales y sibilancias a la auscultacin.
Los elementos claves para el diagnstico son entonces:

Sntomas de infeccin respiratoria aguda.


Primer episodio sibilante.
poca del pico epidmico de infeccin por VSR.

Criterios de hospitalizacin.

Paciente de cualquier edad con taquipnea: frecuencia respiratoria >50 respiraciones por
minuto en un nio <1 ao y >40 respiraciones por minuto en un nio >1 ao y/o cualquier
grado de dificultad respiratoria evidenciado por la utilizacin de msculos accesorios. (02 meses frecuencia respiratoria >60 es taquipnea; de 2-11 meses una frecuencia >50 por
minuto y 11 meses en adelante >40 por minuto. (NPO mientras no baje o descienda la FR).
Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la va oral.
Saturacin de oxigeno <90% por encima de los 2.000 metros de altura y menor de 92% a
nivel del mar. (saturacin de oxgeno >95% a nivel del mar y en las alturas >92%).
Historia de apnea o cianosis.
Nio de cualquier edad con algn grado de deshidratacin.
Paciente < de 2 meses. (hipoactivo, FR >6 FRPM, no succiona, ingreso hospitalario).

Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.(bajo peso al nacer, cardiopatas,
fibrosis qustica, DBP)
Pacientes con alteracin del estado de conciencia.

Estudios paraclnicos.
Pruebas rpidas para la deteccin del VSR: Resultado positivo de VSR en secreciones
nasofarngeas hechos por inmunofluorescencia o por ELISA.
Oximetra y gases arteriales: se debe realizar a todo nio con bronquiolitis para decidir su
hospitalizacin.
Oximetras iguales o superiores al 90% pueden considerarse normales de acuerdo a datos
previamente publicados a 2.600 metros de altura.
Cuadro hemtico, VSG y PCR: para el conteo de glbulos blancos. Un recuento por encima de
15.000 leucocitos apoya la posibilidad de etiologa bacteriana. En general el cuadro hemtico, VSG
y PCR no son tiles en el diagnstico de bronquiolitis.
Rx de trax: no existe clara evidencia de utilidad en la mayora de los pacientes. El atrapamiento
de aire es el hallazgo ms frecuente, pudindose encontrar tambin infiltrados peri bronquiales y
atelectasias. Un atrapamiento de aire en una Rx de trax cuando es viral se ve horizontalizacin
de las costillas, , diafragma aplanado, aumento de los espacios intercostales y medio infiltrado
perihiliares y peribronquiales de tipo algodonoso, a la auscultacin suele haber sibilancias a la
espiracin debido al broncoespasmo).
Tratamiento.
Medidas generales: aporte de lquidos en lactantes con bronquiolitis. La administracin de
lquidos no debe ser excesiva por producir edema intersticial.
El oxgeno debe de darse obligatoriamente debido a la clnica que presenta el paciente; debe
ponerse oxigeno por cnula nasal o bigotera (hasta 2 litros nos permite esta cnula); y si no nos
alcanza los 2 litros y no llegamos a el 95% de oxgeno a nivel del mar, cambiamos a mascarilla
para ponerle ms de 2 litros y el saturador de oxgeno nos marque ms de 95% o 96%.
La hidratacin se hace con dextrosa en agua al 5% en 1.000 cc (Soletrol Sodio 45 mEq y Soletrol
Potasio 20 mEq) y el goteo se realiza basado en el peso del nio de acuerdo a la frmula de
Holliday-Segar.
Decirle a la madre que debe de realizarle limpieza nasal (ya que los nios de meses son
respiradores nasales) las veces que sean necesarias con suero fisiolgico antes de dar de lactar 2
gotitas en cada fosa nasal y se aspira con la perita de goma.
Si se va a realizar nebulizaciones en un nio con un Score de Downes alto, hay que dar Salbutamol
en solucin para nebulizar, 1 gota por cada 2 kilos de peso; pero cuando viene un paciente muy
complicado se usa Atrovent (bromuro de ipatropio) que es un broncodilatador igual que el
salbutamol pero ms fuerte por lo que se baja las gotas al usarlo en conjunto con el salbutamol
(no se pueden aplicar ms de 15 gotas de salbutamol).
Solucin hipertnica al 3% o solucin salina y suero fisiolgico de 2.5 a 3 cc cada 30 minutos por
3 veces al da. Las sibilancias deben de disminuir en su intensidad y el Score de Downes tambin

desciende, es paciente en pocas palabras va mejorando. Se evala as cada 30 minutos al nio con
el Score. Luego se dejan cada 2 horas la nebulizacin y se sigue con la monitorizacin del paciente.
Despus se deja cada 4 horas y hasta 6 horas cuando el Score va descendiendo. El tratamiento es
casi igual que en el del paciente asmtico.
Adems si aplicamos en las bronquiolitis el uso de corticoides, la hidrocortisona, dosis de ataque
de 10 mg/kg de peso/Estndar-IV y luego se deja con dosis mantenimiento de 5 mg/kg/dosis cada
8 horas/IV.
El nio debe de dormir a 45 o en posicin semifowler, boca arriba o de lado. Adems aunque no
existe ningn artculo que demuestre el uso de corticoides con salbutamol, se ha observado que la
nebulizacin alternada con un corticoides como la dexametasona ha servido de mucho; as,
cuando en 2 horas dejamos de hacer el SET de 3 cada 30 minutos, se puede alternar 1 nebulizacin
en 1 hora con la solucin salina + salbutamol y a la siguiente hora se lo hace pero con la
dexametasona, en <6 meses de edad 0.3 cc + 2.5 cc de Solucin salina y en > 6 meses 0,5 cc de
dexametasona ms la Solucin salina para nebulizar. Si no mejora mucho y sigue con el
broncoespasmo se puede realizar el SET de 3 de nuevo; y si no mejora realizamos la aplicacin de
Salbutamol con Dexametasona junto con la solucin salina.
Si el nio no mejora y se observa en la placa de trax como que sta estuviera sucia, llena de
infiltrados, se debe dar Antibioticoterapia con ampicilina + gentamicina de acuerdo como si se
tratara de un cuadro de neumona.

CRUP.
Laringitis.
La laringitis es la obstruccin de la va area superior, caracterizada por la presencia en grado
variable de tos perruna, afona, estridor y dificultad respiratoria.
Este cuadro denominado crup, clsicamente se ha dividido en laringotraquetis aguda (o crup
viral) y crup espasmdico. Desde el punto de vista prctico no hay diferencias a efectos de
tratamiento. Afectan a nios de entre tres meses y cinco aos.
Laringitis vrica.
Etiologa.
La laringitis est causada por virus parainfluenzae, sobre todo el 1 (supone el 75% de los casos),
virus influenza A y B, VRS, adenovirus y rinovirus. La etiologa bacteriana es poco frecuente
aunque algunos casos se han relacionado con M. pneumoniae. Tiene predominio estacional
producindose la mayora de las veces en otoo (parainfluenza).
Clnica.
La laringitis vrica se presenta con antecedente de catarro de vas altas de dos o tres das de
evolucin, apareciendo posteriormente de forma progresiva la clnica clsica del crup con tos
perruna/metlica, afona, estridor de predominio inspiratorio y dificultad respiratoria variable
con empeoramiento nocturno. Es posible que se acompae de fiebre. La infeccin puede progresar
distalmente, lo que da lugar a traqueobronquitis.
Tratamiento.
Oxigenoterapia: si presenta hipoxemia o dificultad respiratoria marcada.
Dexametasona v.o. /i.m. /i.v.: que constituye el tratamiento de eleccin. La budesonida inhalada
puede ser til en casos leves o como coadyuvante a la dexametasona en los casos graves.
Adrenalina nebulizada: en procesos moderados-graves. Su efecto dura unas dos horas y puede
presentar efecto rebote.
En casos de gravedad y falta de respuesta, podra requerir intubacin y la ventilacin mecnica.
Ambiente hmedo y fro: se usa empricamente (su utilidad no est avalada por ensayos clnicos).
Laringitis espasmdica.
La laringitis espasmdica es una hiperreactividad larngea ante estmulos inespecficos.
Etiologa.
Su etiologa se desconoce, si bien en ella pueden participar diversos factores, entre los que cabe
citar los siguientes: el estrs, la atopia, el reflujo gastroesofgico y el antecedente de crup vrico.
Tiene predominio familiar, es ms frecuente en invierno y en nios entre dos y seis aos.
Clnica.
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Tiene una presentacin brusca y nocturna. El nio se despierta agitado, con una tos metlica,
estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. No suele haber fiebre.
El paciente mejora en unas horas, con lo que al da siguiente habitualmente muestra mejora,
aunque el proceso puede recurrir las noches posteriores.
Tratamiento.
El tratamiento que se utiliza es el mismo que el del crup vrico.
Epiglotitis aguda.
Etiologa.
Actualmente, los principales responsables de esta entidad son S. pyogenes, S. pneumoniae S.
aureus. Con menor incidencia, hay que tener en cuenta tambin a su agente clsico, el H. influenzae
tipo B, que no obstante ha sido relegado por los anteriores. Desde la instauracin de la vacuna
conjugada contra Hib, la incidencia de epiglotitis se ha reducido considerablemente, lo que
justifica precisamente que ya no sea el agente ms frecuente. Afecta a nios entre dos y seis aos
con una incidencia mxima entre los dos y los tres aos.
Clnica.
Comienza sbitamente con fiebre alta, el nio presenta aspecto sptico, babeo, dificultad
respiratoria y estridor inspiratorio. Empeora con el llanto y con el decbito supino haciendo que
el nio permanezca en posicin de trpode (Figura 21); es decir, sentado con el cuello en
hiperextensin, la boca abierta con protusin de la lengua y babeo. No suele existir tos, ni afona
y el estridor no es tan ruidoso como en las laringitis. Los nios de mayor edad pueden quejarse
previamente de disfagia y de dolor de garganta. Es posible que la evolucin hacia una situacin
de shock sea rpida con palidez, cianosis, alteracin de la conciencia y muerte.
Diagnstico.
Ante la sospecha de una epiglotitis es necesario:
Evitar la manipulacin de la cavidad oral y de la faringe. El nio debe permanecer en una postura
cmoda en presencia de los padres, ya que el llanto y la posicin de decbito supino favorecen la
obstruccin de la va area.
Realizar un examen larngeo en quirfano y si se confirma el diagnstico (mediante visualizacin
de una epiglotis grande, hinchada, de color rojo cereza) (Figura 22), se proceder a la intubacin
para asegurar la va area.
En casos de sospecha leve, se puede hacer una radiografa lateral de faringe, en la que se
visualizar una tumefaccin del espacio supragltico.
En la analtica aparece: leucocitosis con neutrofilia y elevacin de reactantes de fase aguda. El
hemocultivo tiene una rentabilidad muy alta.
Tratamiento.
En el tratamiento es necesario lo siguiente:

Establecer una va area artificial mediante intubacin nasotraqueal en condiciones de


seguridad (quirfano, UCI).
Antibiticos: ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina-sulfabactam durante siete o diez das. Los
corticoides pueden ser beneficiosos en las primeras fases del tratamiento.
Pronstico.
La epiglotitis no tratada presenta una mortalidad de hasta el 25%, pero si se hace un diagnstico
y un tratamiento adecuados en las primeras fases de la enfermedad, el pronstico es excelente.
Traquetis bacteriana.
Etiologa.
La traquetis bacteriana tiene como principal agente etiolgico al S. aureus, aunque existen otros
como: Moraxella Haemophilus influenzae.
Clnica.
Habitualmente, tras un cuadro de un crup vrico, se produce un empeoramiento progresivo, con
fiebre, dificultad respiratoria de intensidad creciente y aparicin de estridor mixto al afectarse la
trquea (inspiratorio y espiratorio).
Diagnstico.
El diagnstico de la traquetis bacteriana es esencialmente clnico. En el hemograma se observa
leucocitosis y desviacin izquierda.
Tratamiento.
El tratamiento consiste en:
Hospitalizacin del nio.
Oxigenoterapia a demanda.
Cloxacilina i.v.
Intubacin, si aparece gran dificultad respiratoria.

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).


Definicin.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) puede definirse como un cuadro agudo (no mayor
de 7 das) en un nio previamente sano, caracterizado por uno o varios de los siguientes sntomas:
fiebre, malestar general, rinorrea, tos, congestin del pecho.
De acuerdo a la OPS, la definicin de neumona sera: paciente que presenta fiebre, taquipnea y
signos de dificultad respiratoria (retracciones intercostales).
La taquipnea hasta 2 meses es >60, de 2 meses a 11 meses >50 y de 11 meses en adelante >40 rpm.
La bronconeumona se caracteriza radiolgicamente por infiltrados de ocupacin alveolar y la
neumona por la presencia de una consolidacin segmentaria o lobar.
El neumococo afecta principalmente la parte basal de los pulmones.
Epidemiologa.
Desde 0 hasta los 3 meses de edad S. beta hemoltico del grupo B, E. Coli, Chlamydia pneumoniae,
Listeria, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae. Menores de 5 aos S. Pneumoniae, M.
pneumoniae, S. aureus. De 5 a 7 aos M. Pneumoniae, S. pneumoniae, S. aureus.
El estreptococo pneumoniae es el ms comn en producir la NAC. Incluso el VSR, y otros virus que
incluyen para influenza, adenovirus, rinovirus, varicela, virus zster, influenza, citomegalovirus,
virus del herpes simple y enterovirus tambin pueden causar NAC.
Un virus puede llevar a una infeccin bacteriana, por lo que se trata con antibiticos.
Diagnstico.
Hay que tener en cuenta, la frecuencia respiratoria, las retracciones, la auscultacin pulmonar en
la cual hay a veces solo ausencia de murmullo vesicular. Cuando hay condensacin no se oyen
estertores.
La neumona tpica causada por el neumococo, es de inicio brusco y tiene crepitantes localizadas;
en cambio la atpica no es brusco, puede ser causadas por virus y ciertas bacterias como el
micoplasna pneumoniae.
Los nios grandes aparecen con fiebre y tos, se les hace una placa y los plumones estn
condensados, se les hace una biometra hemtica y los leucocitos estn elevados. El nio
anteriormente puede haber padecido de un resfriado comn y fiebre ligera. Hay que tener en
cuenta la PCR que indica infeccin bacteriana y se confirma con la historia clnica y el Rx. Se hacen
hemocultivos y aspirado nasofarngeo para detectar la bacteria y virus respectivamente.
Es mandatorio la aplicacin de oxgeno en casos de altura de <92% a nivel del mar y <95% a nivel
de altura. Realizar placas seguidas, para descartar complicaciones.
Tratamiento.
Para instaurar un tratamiento es necesario saber decidir cundo hospitalizar y cuando no.
Indicaciones para hospitalizar lactantes:
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Cianosis o saturacin >95% a nivel del mar.


FR >70 rpm.
Dificultad respiratoria (en cualquier grado).
Pausas respiratorias.
Rechazo significativo de alimentos.
Incapacidad familiar de proveer un cuidado adecuado.

Indicaciones para hospitalizar a nios >1 ao:

Cianosis o saturacin.
Frecuencia respiratoria >50 rpm.
Dificultad para respirar (en cualquier grado).
Signos de deshidratacin.
Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado.

Indicaciones para traslado a UCI:

Incapacidad de mantener una SAO2>92% con una FiO2>0.6.


Paciente en shock.
Incremento en la FR y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin
aumento en la PaCO2.
Apnea o respiracin irregular.

Medidas generales.
>90% de Saturacin y no ha mejorado con oxigenoterapia, hay que ingresarlo a UCIM. El flujo con
cnula es a un flujo de 0-5 a 1 L/min. Cuando es por cnula o catter nasal se pasan hasta 2 L, por
mascarilla >5 L; en pacientes <2 meses se usan cmaras ceflicas en casos que no se les puede
aplicar las 2 medidas anteriores.
Aporte de lquidos, fisioterapia del trax, y en el tratamiento del dolor y la fiebre solo se da
paracetamol c/6h.
Antibioticoterapia.

Amoxicilina de eleccin en paciente ambulatorio, siempre y cuando sea un paciente


virgen; pero si le han dado antes y no ha causado efecto hay que usar eritromicina en
mayores de eritromicina o amoxicilina + cido clavulanico.
<5 aos, la amoxicilina + cido clavulanico es de eleccin (o cefalosporina).
En >5 aos es ms frecuente el M. pneumoniae, en el cual se usan la ciprofloxacina,
eritromicina (macrlidos).

Gua medicamentosa:
Tratamiento sugerido de la NAC en nios con tratamiento ambulatorio:

Del nacimiento a los 3 meses se usa eritromicina por va oral 30mg/kg/da en 4 dosis
(alternativa la azitromicina oral 1 dosis de 5 mg/kg/da y posteriormente 5mg/kg da por
4 das.)
4 meses a 4 aos amoxicilina oral, 60-80mg/kg/da en 3 dosis. Si el paciente est afrebril,
considerar administracin de eritromicina.

5-15 aos dar claritromicina oral, 15mg/kg/da en 2 dosis.

Tratamiento sugerido de la NAC en nios y pacientes hospitalizados SIN consolidacin


segmentaria o lobar y SIN derrame pleural:

RN hasta 20 das dar ampicilina y gentamicina con cefotaxime o ceftriaxona por va IV.
3 semanas a 3 meses cuando est afrebril dar cefotaxime 200mg/kg/da en 3 dosis. Si est
a febril dar eritromicina, pero no por ms de 10 das en <de 3 meses pues puede causar
Hipertrofia del ploro.
Paciente de 0 a 3 meses dar ampicilina y gentamicina en tratamiento intrahospitalario,
sino mejora cefotaxima o ceftriaxona IV.
De 4 meses a 4 aos ampicilina de 1ra eleccin 200mg/kg/da en 4 dosis; o penicilina
cristalina IV 200.000 u/kg/da en 4 dosis y si no funciona dar amoxicilina + cido
clavulanico VI; y si no funciona dar ceftriaxona mas oxacilina. (macrlidos solo si hay
sospecha de micoplasna como eritromicina, claritromicina, etc.).
De 5 a 15 aos ampicilina, amoxicilina mas clavulanico, macrlidos (obligatoria).

ASMA BRONQUIAL.
El asma es una enfermedad inamatoria crnica de las vas respiratorias inferiores que da lugar
a una obstruccin episdica del ujo de aire. Esta inamacin crnica subraya la colapsabilidad
que tienen las vas respiratorias, hiperreactividad bronquial (HRB), ante estmulos
provocadores o ante un antecedente familiar de asma.

Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a una
combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas inherentes. Las
exposiciones respiratorias en este ambiente causal son los aero-alrgenos, las infecciones
respiratorias vricas y los contaminantes qumicos y biolgicos como el humo ambiental del
tabaco. Al asma se han ligado ms de 22 locus en 15 cromosomas autosmicos. Los episodios
recidivantes de sibilancias al principio de la infancia se asocian a virus respiratorios comunes,
como el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, el virus de la gripe, el virus de la parainuenza y
el metapneumovirus humano.
La exposicin a alrgenos de interior y exterior en los sujetos sensibilizados puede iniciar la
inamacin de las vas respiratorias y la hipersensibilidad a otros irritantes, y est fuertemente
ligada a la gravedad y la persistencia de la enfermedad. En consecuencia, la eliminacin del
alrgeno(s) ofensivo puede resolver los sntomas de asma y a veces curarlo. El humo ambiental
de tabaco y los contaminantes del aire (ozono, dixido de azufre) agravan la inamacin de las
vas respiratorias y aumentan la gravedad del asma.

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El aire fro y los olores fuertes pueden desencadenar la broncoconstriccin cuando las vas
respiratorias estn irritadas, pero no empeoran la inamacin ni la hiperreactividad en ellas.
El asma infantil parece particularmente comn en las ciudades modernas y est muy ligada a
otras enfermedades alrgicas.
Por el contrario, los nios que viven en zonas rurales de pases en desarrollo y comunidades
granjeras tienen menor probabilidad de padecer asma y alergia. Alrededor del 80% de los
asmticos reere el inicio de su enfermedad antes de los 6 aos de edad. Sin embargo, de todos los
nios pequeos que experimentan sibilancias recidivantes, slo una minora padece un asma
persistente al nal de la infancia.

Tipos de asma infantil.


Se considera asma una presentacin clnica comn de sibilancias o tos recidivantes e intermitentes
debidas a diferentes procesos patolgicos que subyacen a diferentes tipos de asma.
Hay dos tipos principales de asma infantil:
1) las sibilancias recidivantes al principio de la infancia desencadenadas sobre todo por
infecciones vricas comunes de la va respiratoria, y 2) el asma crnica asociada a la alergia
que persiste en fases posteriores de la infancia y a menudo en la vida adulta. Aparece
habitualmente un tercer tipo de asma en mujeres que presentan obesidad y una pubertad
temprana (a los 11 aos). Algunos nios pueden ser hipersensibles a contaminantes comunes

del aire (humo ambiental de tabaco, ozono) de manera que estas exposiciones no slo podran
empeorar el asma, sino que podran interpretar un papel causal en la proclividad a padecerla. De
forma anloga, aunque el asma mediada por la exposicin ocupacional no se considera a
menudo en los nios, algunos han surgido en marcos donde la exposicin de tipo ocupacional
puede mediar el asma si son proclives (en granjas o con animales en casa, con un aumento de
endotoxinas). La trada del asma, asociada de forma caracterstica a la sinusitis
hiperplsica/poliposis nasal y la hipersensibilidad al cido acetilsaliclico y los
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), raramente aparece en la infancia. La forma
persistente ms comn de asma infantil es la asociada a la alergia.

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PATOGENIA.
La obstruccin al ujo de aire en el asma es el resultado de numerosos procesos patolgicos. En
las vas respiratorias pequeas, el ujo de aire est regulado por el msculo liso que rodea las
luces; la broncoconstriccin de estas bandas musculares bronquiolares restringe o bloquea el ujo
de aire. Un inltrado inamatorio celular y exudado caracterizado por eosinlos, pero que
tambin incluye otros muchos tipos de clulas inamatorias (neutrlos, monocitos, linfocitos,
mastocitos, baslos), puede llenar y obstruir las vas respiratorias e inducir una lesin epitelial y
su descamacin a la luz de las vas respiratorias. Los linfocitos T cooperadores y otras clulas
inmunitarias que producen citosinas (IL-4, IL-5, IL-13) y quimiocinas (eotaxina) proinamatorias
y proalrgicas median este proceso inamatorio. La inamacin de las vas respiratorias est
ligada a la HRB o hipersensibilidad del msculo liso de la va respiratoria a numerosas
provocaciones que actan como desencadenantes, as como al edema de las vas respiratorias, el
engrosamiento de la membrana basal, el depsito subepitelial de colgeno, la hipertroa del
msculo liso y de las glndulas mucosas y la hipersecrecin de moco, todos ellos procesos que
contribuyen a obstruir el ujo de aire.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO.
La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los sntomas crnicos ms comunes del
asma. Los nios mayores y los adultos referirn sensacin de respiracin insuficiente y opresin
torcica; los nios pequeos es ms probable que refieran dolor torcico intermitente no
focalizado.
El asma ocasional es 1 crisis cada 2 meses; y el episdico frecuente es 1 cada mes, el resto es
relativo. Todo paciente con un Score Moderado de asma debe ser ingresado.
Los sntomas respiratorios pueden empeorar por la noche, en especial durante las exacerbaciones
prolongadas desencadenadas por infecciones respiratorias o aero-alrgenos. Los sntomas
diurnos, ligados a menudo a actividades fsicas o al juego, los refieren con mayor frecuencia los
nios. Otros sntomas de asma en los nios pueden ser sutiles e inespecficos, como la limitacin
impuesta por ellos mismos en las actividades fsicas, el cansancio general (posiblemente debido a
trastornos del sueo) y la dificultad para mantener el nivel de los compaeros en las actividades
fsicas. Preguntar sobre experiencias previas con los medicamentos para el asma
(broncodilatadores) puede proporcionar el antecedente de la mejora de los sntomas con el
tratamiento que apoya el diagnstico de asma. La falta de mejora con el tratamiento
broncodilatador y corticoide es incompatible con un asma subyacente y debe llevar a considerar
con ms fuerza trastornos que simulan el asma.
DIAGNSTICO FIFERENCIAL.
Rinosinusitis, Traqueobroncomalacia (es una respiracin ruda), Displasia broncopulmonar,
Reflujo gastroesofgico, Fibrosis qustica (casi siempre los reingresan al hospital por cuadros de
bronconeumona y con diarreas), Disfuncin de cuerdas vocales (logopedia).
DATOS DE LABORATORIO.
Las pruebas de funcin pulmonar pueden ayudar a conrmar el diagnstico de asma y
determinar la gravedad de la enfermedad.

Espirometria.- medidor de la limitacin del flujo areo. En los pacientes asmticos sus volmenes
estn menores.
VEMS (volumen espiratorio mximo en 1 seg).
Capacidad vital forzada.- < 0,8 indica obstruccin significativa del flujo de aire.
La medida del xido ntrico espirado, un marcador de la inamacin de la va respiratoria en el
asma, puede ayudar a ajustar los medicamentos y conrmar el diagnstico de asma.
RADIOLOGA.
Las radiografas de trax (proyecciones posteroanterior y lateral) en los nios con asma aparecen
a menudo normales, aparte de observaciones sutiles e inespeccas como la hiperinsuacin
(aplanamiento de los diafragmas) y el engrosamiento peribronquial. Las radiografas de trax
pueden ser tiles para identicar anomalas que son caractersticas de los simuladores del asma
(aspiracin, neumonitis, campos pulmonares hiperlcidos en la bronquiolitis obliterante) y de las
complicaciones de las exacerbaciones del asma (atelectasias, neumomediastino, neumotrax).
Algunas anomalas pulmonares pueden apreciarse mejor con la TC torcica de seccin na y
resolucin alta. Las bronquiectasias son a menudo difciles de apreciar en la radiografa de trax,
pero se ven claramente en la TC e implican un simulador del asma como la brosis qustica, las
micosis broncopulmonares alrgicas (aspergilosis), las discinesias ciliares o las
inmunodeciencias. Otras pruebas, como las pruebas de alergia para evaluar la sensibilizacin a
aero-alrgenos, ayudan al tratamiento y pronstico del asma.
TRATAMIENTO.
Para el tratamiento se lo ha dividido en 2 grupos, el tratamiento para las crisis de asma y el
derivado a las clasificacin del asma.
FARMACOS CONTROLADORES.
Constituyen el tratamiento ms efectivo de mantenimiento en asma persistente, tanto para
controlar los sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones:
1. Fluticasona.
2. Budesonide.
3. Mometasona.
Bloqueo de reaccin tarda, inhiben la liberacin de citosinas, la activacin de protenas de
adhesin y migracin de clulas inflamatorias. En el hospital se usa la hidrocortisona.

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ENFERMEDADES EXANTEMTICAS Y AFINES EN LA INFANCIA.


Son un grupo de enfermedades, generalmente producidas por virus (salvo la escarlatina, de la que
ya hablamos en relacin con las faringoamigdalitis estreptoccicas), que tienen en comn la
aparicin durante su curso de un exantema. Es importante realizar un diagnstico diferencial
entre ellas. Se incluye tambin en este grupo por afinidad sintomtica la parotiditis.
SARAMPIN.
Etiologa: el sarampin lo causa un Paramixovirus (virus ARN).
Epidemiologa: el periodo de mxima contagiosidad abarca la fase prodrmica, antes de la
aparicin del exantema.
Clnica: presenta diferentes periodos:

Periodo de incubacin: aproximadamente de diez das.


Periodo prodrmico o catarral (entre tres y cinco das): incluye la aparicin de ebre
moderada, tos seca llamativa, rinitis y conjuntivitis con fotofobia.
En esta fase, aparecen unas manchas blanquecinas sobre el halo eritematoso en la mucosa
subyugal opuesta a los molares inferiores, que reciben el nombre de manchas de Koplik
(imagen 1), y que se consideran un signo patognomnico del sarampin.

Periodo exantemtico (de cuatro a seis das): caracterizado por la aparicin de un


exantema maculopapuloso confluente, rojo intenso, que no blanquea a la presin. Se inicia
en zona retroauricular y evoluciona de forma descendente afectando a palmas y plantas.
Se relaciona con un aumento brusco de la fiebre. El exantema se resuelve mediante una
descamacin furfurcea a partir del tercer da. Tambin se puede encontrar
esplenomegalia, linfopenia y hallazgos radiolgicos pulmonares (imagen 2).

Complicaciones: las ms frecuentes son las que se enumeran a continuacin:

Otitis media aguda.


Neumona: es ms habitual la bronconeumona por sobreinfeccin bacteriana secundaria
que la producida por el propio virus del sarampin (cuadro este ltimo que se conoce como
neumona de clulas gigantes de Hecht), que afecta a inmunodeprimidos y cuyo curso es
grave.
Neurolgicas: es ms frecuente la meningoencefalitis sarampionosa, de aparicin entre
los dos y los seis das, que la panencefalitis esclerosante subaguda (rara actualmente).

Prevencin y tratamiento:

Prevencin pasiva: administracin de gammaglobulina antisarampin en los cinco das


posteriores a la exposicin a un enfermo. Indicada en lactantes expuestos no vacunados,
pacientes con enfermedad crnica e inmunodeprimidos.
Prevencin activa: vacuna triple vrica.
Tratamiento: sintomtico y aislamiento hasta cinco das despus de desaparecer la
erupcin.

RUBOLA.
Etiologa: ocasionada por virus ARN de la familia de los Togaviridae.
Epidemiologa: el periodo de mxima transmisin abarca desde los siete das antes de la
aparicin del exantema hasta siete u ocho das despus de que ste haya aparecido.
Clnica: se caracteriza por:
Prdromos (uno o dos das): cuadro catarral leve, con fiebre baja o moderada, conjuntivitis sin
fotofobia y exantema (petequias en el velo del paladar) no patognomnico y poco frecuente
(manchas de Forscheimer). El signo ms caracterstico de esta fase son las adenopatas dolorosas
retroauriculares, cervicales posteriores y postoccipitales.

Exantema (tres das): es morbiliforme y confluente en la cara. Se resuelve mediante una mnima
descamacin (imagen 3).
Otros hallazgos son los siguientes: leucopenia, trombopenia, linfocitos atpicos.

Complicaciones: son poco frecuentes en la infancia:

Artritis: suele aparecer en mujeres o en nias postpberes. Se afectan preferentemente


las articulaciones de pequeo tamao (metacarpofalngicas).
Encefalitis.
Prpura trombopnica.

Prevencin y tratamiento:

Prolaxis pasiva: inmunoglobulina srica en los siete u ocho das tras la exposicin. Est
indicada en gestantes no inmunizadas expuestas durante el primer trimestre de
embarazo, como alternativa al aborto
Prolaxis activa: se realiza con la vacuna triple vrica.

VARICELA.
Etiologa: ocasionada por el virus de la varicela zster.
Epidemiologa: su periodo de mxima contagiosidad abarca desde 24 horas antes de la aparicin
del exantema hasta que todas las lesiones se encuentran en fase de costra, fundamentalmente por
va respiratoria aunque tambin lo hace mediante material vesicular.
Clnica: se caracteriza por:

Incubacin: dura entre 10 y 21 das.

Prdromos: aparece ebre, tos y rinorrea durante dos o cuatro das.


Exantema: se caracteriza por ser pruriginoso (a diferencia del resto de infecciones
exantemticas) y polimorfo (coexisten lesiones en distinto estado evolutivo: mculas,
ppulas, vesculas, pstulas y costras: se conoce como exantema en cielo estrellado
(imagen 4). Puede afectar a las mucosas y regresa en una semana, sin dejar cicatrices
generalmente (imagen 5).

Complicaciones: destacan las siguientes:

La ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana por S. pyogenes y por S. aureus de las


lesiones cutneas en relacin con el rascado de las mismas (recordad que es pruriginoso).
Neumona (poco habitual en nios): puede ser bacteriana (causada por S. pyogenes o
por S. aureus) o vrica, producida por el propio virus (rara vez). Se debe sospechar esta
patologa ante la aparicin entre el segundo y el quinto da de tos, taquipnea y fiebre.

Neurolgicas: meningitis vrica, meningoencefalitis (ataxia febril), sndrome de GuillainBarr.


Sndrome de Reye: asociado al tratamiento con cido acetilsaliclico.

Profilaxis y tratamiento.

Profilaxis pasiva: inmunoglobulina antivaricela zster en las primeras 72 h


postexposicin. Est indicada en los siguientes casos:
a) Inmunodeprimidos no vacunados o sin infeccin previa por varicela.
b) RN cuya madre padezca varicela materna cinco das antes o dos das despus del parto.
Prevencin activa: se lleva a cabo con vacuna de virus vivos atenuados de varicela zster.
Actualmente, est indicada a toda la poblacin mayor de 12 meses (muestra una eficacia
del 75-90% para la varicela y del 99%, en las formas graves).
Tratamiento: es sintomtico (consiste en la desinfeccin de las vesculas rotas con antispticos,
el tratamiento de la sobreinfeccin de las vesculas con antibiticos tpicos u orales, si hay
celulitis; la toma de antihistamnicos orales, si existe prurito intenso). Est contraindicado el
consumo concomitante de cido acetilsaliclico por el riesgo de sndrome de Reye. El ingreso
hospitalario es conveniente en menores de tres meses.
Las indicaciones del tratamiento con Aciclovir IV son las siguientes:
En inmunodeprimidos.
En casos que presenten complicaciones asociadas: neumona, encefalitis, meningitis.
Si se trata de casos de varicela neonatal.
PAROTIDITIS.
Etiologa: es un virus ARN del grupo de los Paramixovirus.
Epidemiologa: la edad de aparicin est modicada por el uso sistemtico de la vacunacin.
Afecta por igual a ambos sexos, y su periodo de contagio abarca desde 24 horas de la aparicin de
la hinchazn hasta tres das despus de que sta haya desaparecido.
La transmisin se produce mediante las gotitas de pgge. Aparece predominantemente en
invierno y en primavera. Un ataque conere inmunidad temporal y, por ello, aunque cabe la
posibilidad de que existan ataques secundarios, el paso de anticuerpos transplacentarios protege
durante los seis u ocho primeros meses de vida al recin nacido.
Clnica: hasta el 40% de los casos de parotiditis cursan de forma subclnica.

El periodo de incubacin oscila entre 14 y 28 das.


La fase prodrmica es rara en la infancia y, en el caso de que aparezcan sntomas, suele
manifestarse como ebre, mialgias, cefalea, y malestar general.
Fase de estado: aparece la tumefaccin glandular, siendo la partida la glndula
afectada con mayor frecuencia (imagen 6). En el 75% de los casos, la afectacin es
bilateral, pero asimtrica, es decir, ambas partidas se afectan separadas por un intervalo
de uno a dos das.
Puede acompaarse de hinchazn de las glndulas submandibulares, siendo las glndulas
sublinguales las que con menor frecuencia se ven implicadas.

En la exploracin, suele observarse un edema localizado entre la rama ascendente de la


mandbula y la mastoides que desplaza el lbulo de la oreja hacia arriba y hacia afuera. La piel
suprayacen te no est afectada, y la palpacin suele ser dolorosa. El dolor se exacerba al beber
lquidos cidos. En la exploracin de la orofaringe, adems de poder encontrar un edema farngeo
homolateral, cabe la posibilidad de ver eritema en la desembocadura de la glndula afecta.
Diagnstico: principalmente clnico. El hemograma es inespecco, siendo lo ms habitual
encontrar leucopenia con linfocitosis relativa. Puede haber elevacin de amilasa de dos semanas
de evolucin. Se debe realizar serologa del virus. Es posible el aislamiento del virus en la saliva, la
orina, LCR y la sangre.
Complicaciones: pueden aparecer en ausencia de enfermedad maniesta, siendo la ms frecuente
una meningitis asptica (urliana); hasta el 65% de los pacientes afectos de parotiditis presentan
pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo predominando en las primeras 24 horas los PMN pero
hacia el segundo da casi todas las clulas son linfocitos. La encefalitis es rara.
Otras complicaciones potenciales son la orquitis y la epididimitis que aparece en adolescentes
y en adultos tras el octavo da, con dolor y tumefaccin de cuatro das de duracin. La atroa del
teste como secuela ocurre en un 30-40% de los casos. Tambin puede aparecer sordera
neurosensorial unilateral (la parotiditis es la primera causa adquirida de sordera nerviosa
unilateral), artritis de grandes articulaciones (aparece una o dos semanas tras la curacin).
Tratamiento: es sintomtico; se pauta dieta blanda evitando la ingesta de cidos, AINE y
compresas fras en la regin parotdea.

EXANTEMA SBITO, ROSOLA INFANTIL O SEXTA ENFERMEDAD.


Etiologa: su principal agente es el Herpes virus tipo 6, si bien hay casos secundarios al Herpes
virus tipo 7.

Epidemiologa: afecta preferentemente a nios menores de dos aos.


Clnica: la clnica del exantema sbito se presenta en dos fases:
a) Fase febril (tres das): se caracteriza por ebre alta sin focalidad aparente y buen estado
general.
b) Fase exantemtica (24 horas): de forma brusca, el nio se queda afebril y aparece un
exantema mculopapuloso rosado poco conuente en el tronco y en las extremidades
superiores. Es rara la afectacin facial y distal de las extremidades.
Diagnstico: el diagnstico es fundamentalmente clnico. En el hemograma se observa
leucocitosis con neutrolia pese a ser un cuadro viral, en las primeras 24-36 h de evolucin. Ms
all de las 48 h, aparece el patrn vrico tpico de leucopenia con neutropenia absoluta y
linfocitosis relativa.
Complicaciones: la complicacin ms frecuente es la crisis febril, aunque tambin puede causar
encefalitis.
Tratamiento: es sintomtico.

ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD O MEGALOERITEMA).


Etiologa: est causado por el Parvovirus B19.
Epidemiologa: es una enfermedad propia de la edad escolar (5-15 aos). Predomina durante los
meses de primavera-verano.
Clnica: el paciente se encuentra afebril apareciendo un exantema que evoluciona en tres etapas:

Fase inicial o del bofetn: eritema de ambas mejillas de aparicin brusca


Megaloeritema del bofetn.
Fase intermedia: aparicin de elementos maculopapulosos y eritematosos en el tronco y
en las extremidades (supercies de extensin). No suele existir afectacin palmo-plantar.
La tercera fase es la ms caracterstica. Se determina por un aclaramiento central de las
lesiones, dndoles un aspecto de encaje o reticulado sin descamacin. Desaparece y
aparece en un periodo de entre una y cuatro semanas. Es posible que reaparezca
transitoriamente ante el ejercicio, en la exposicin al sol o por friccin de la piel.

Complicaciones. Son las siguientes:

Artritis y artralgias de grandes y pequeas articulaciones, sobre todo en mujeres.


En el caso de que afecte a una mujer embarazada, puede provocar cuadros de abortos o
hydrops fetal.
En pacientes con anemias hemolticas constitucionales crnicas, es posible que cause
crisis aplsicas graves.

Tratamiento: es sintomtico.

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ERGE (ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO).


El Reujo gastroesofgico (RGE) se dene como el paso retrgrado y sin esfuerzo del contenido
gstrico hacia el esfago. Constituye la alteracin esofgica infantil ms frecuente. Su incidencia
est aumentada en nios con parlisis cerebral, sndrome de Down o retraso psicomotor.
Deben diferenciarse dos tipos de RGE:

Reujo gastroesofgico siolgico. Afecta a nios de menos de dos aos, cursa con
regurgitaciones y no produce retraso pondero-estatural ni otra clnica acompaante.
Su incidencia es mxima entre el primer y el cuarto mes de vida y se resuelve
espontneamente entre los 12-18 meses, al adoptar el nio la posicin erecta y
modicarse la consistencia de los alimentos (a los cuatro meses de edad, la prevalencia es
del 65-75%; y del 5% entre los 10-12 meses de edad).
Reujo gastroesofgico patolgico o enfermedad por Reujo gastroesofgico
(ERGE). Es aquella situacin patolgica en la cual aparecen, junto con el reujo, otros
sntomas o complicaciones que derivan del mismo.

La anomala fundamental de la ERGE es la exposicin del epitelio esofgico a las secreciones


gstricas, que producen lesin histopatolgica o exacerbacin de los sntomas.
Se considera normal cierto grado de reflujo gastroesofgico, pero los sntomas aparecen cuando
se excede la tolerancia del epitelio. La ERGE surge cuando se desequilibra el balance entre los
factores agresores (reflujo cido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa
esofgica (aclaramiento del cido esofgico, resistencia de la mucosa).
En la fisiopatologa de este trastorno se deben considerar tres aspectos: la patognesis del episodio
de reflujo gastroesofgico, la cantidad de reflujo y la patognesis de la esofagitis.
Se deben producir dos condiciones para que ocurra. La primera, que el contenido gstrico est
preparado para refluir, y esto puede apreciarse en situaciones en las que aumenta el volumen del
contenido gstrico, situaciones en las que el contenido gstrico est situado arriba, y situaciones
en las que aumente la presin intragstrica. En segundo lugar, que exista una alteracin de los
mecanismos antirreflujo, cuya integridad funcional depende de la presin intrnseca del EEI, de la
compresin extrnseca del EEI por las cruras diafragmticas, de la localizacin intraabdominal
del EEI, de la integridad del ligamento frenoesofgico y del mantenimiento de un ngulo agudo de
His. La mayora de los pacientes con RGE significativo tienen una hernia hiatal por deslizamiento;
sin embargo, gran parte de los pacientes que padecen hernia hiatal carecen de reflujo significativo.
CLNICA.
El sntoma ms frecuente del RGE es el vmito atnico o la regurgitacin, que suele ser pospandrial
de contenido alimentario. En la ERGE se producen, adems, otros sntomas:

Escasa ganancia ponderal. Secundaria al dolor retro esternal que aumenta tras las
comidas, por lo que frecuentemente presentan anorexia y rechazo de tomas lo que, junto
con los vmitos importantes, contribuye a la malnutricin.
Clnica respiratoria. En forma de neumonas de repeticin por microaspiracin de
contenido gstrico (ms frecuente en nios con enfermedad neurolgica), laringitis de

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repeticin (estridor inspiratorio intermitente), asma de difcil control, tos crnica


nocturna, apneas obstructivas en el lactante (desencadenadas por el laringospasmo).
Esofagitis. Cursa con irritabilidad, disfagia, rechazo de las tomas, anemia ferropnica y
sangrado digestivo (hematemesis, melenas o sangre oculta en las heces).
Sndrome de Sandfer. Los pacientes muestran tendencia a opisttonos, posturas
ceflicas anmalas en relacin con la proteccin de la va area en caso del RGE.

DIAGNSTICO.
En casos leves es suciente para el diagnstico una historia clnica sugerente acompaada de una
respuesta favorable al tratamiento. Deben ser derivados al especialista aquellos pacientes en los
que se sospeche una complicacin. Slo se han de solicitar pruebas complementarias ante casos
de ERGE:

Trnsito digestivo superior. Tiene utilidad ante la sospecha de una alteracin


anatmica del tracto digestivo superior (hernia de hiato, estenosis, duplicidad esofgica,
acalasia, etc.). Sin embargo, es de poca utilidad para demostrar la presencia o ausencia
de reujo por su baja sensibilidad (con muchos falsos negativos) por tratarse de un estudio
puntual.
pHmetra de 24 horas. Permite constatar la frecuencia y la duracin de los episodios de
RGE y relacionarlos con la clnica. Es la prueba ms sensible y especca al cuanticar el
RGE, pero no se realiza de forma rutinaria sino que slo est indicada en las siguientes
situaciones:
a) Vericar la ecacia del tratamiento.
b) Evaluar los casos de ERGE con manifestaciones extra digestivas (lactantes con
pausas de apnea o episodios aparentemente letales, asma refractario).
c) Mala evolucin a pesar del tratamiento.

TRATAMIENTO.
Medidas generales. Se aplican siempre, con independencia de que el RGE sea siolgico o no:

Pautas dietticas. El espesamiento de la frmula no mejora el ndice de reujo en la


pHmetra, puede fomentar la aparicin de reujo oculto y altera los mecanismos de
aclaracin esofgica, permite que el material cido regurgitado permanezca ms tiempo
en el esfago, lo que puede desencadenar una lesin en la mucosa esofgica. Por ello,
aunque el espesamiento de la frmula puede disminuir el nmero de episodios de vmito
o regurgitacin, siempre debe emplearse acompaado de un antagonista de los receptores
H2 o un inhibidor de la bomba de protones. En el nio mayor, se recomienda disminuir la
ingesta de tomate, chocolate, menta, ctricos, bebidas carbonatadas o con cafena.
Medidas posturales. La posicin en supino o decbito lateral izquierdo es la
recomendada y segura en lactantes de menos de12 meses de edad, ya que, aunque la
postura que ms previene los reujos es el decbito prono, pero sta no debe ser
recomendada durante los periodos de sueo por su asociacin con la muerte sbita. En los
nios mayores, se recomienda elevar la cabecera de la cama 30 sobre la horizontal.
Medidas farmacolgicas. Se aplican a la ERGE. Los frmacos ms empleados son los
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 1-2mg/kg/da cada 24 h) y los antiH2
(ranitidina 5-10 mg/kg/da cada 12 horas). Los primeros han demostrado ser ms

ecaces. Los frmacos procinticos (domperidona, metoclopramida, betanecol,


eritromicina) no han demostrado gran ecacia en estudios controlados.
Ciruga. La funduplicatura se aplicar a aquellos casos de ERGE refractarios a la
medicacin y a os que tienen un alto riesgo de morbilidad por presentar displasia
broncopulmonar.

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EDA-DESHIDRATACIN E HIDRATACIN.
La diarrea aguda consiste en un aumento en el nmero de deposiciones y/o una disminucin en
su consistencia, de instauracin rpida. Se puede acompaar de signos y sntomas como nauseas,
vmitos, fiebre o dolor abdominal. La causa ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que
produce una gastroenteritis o inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal.
Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente sinnimo de gastroenteritis aguda de
causa infecciosa. El trmino agudo viene dado de ser habitualmente un proceso de carcter auto
limitado, con una duracin menor de 2 semanas.
Generalmente se considera la existencia de diarrea cuando hay ms de dos deposiciones de menor
consistencia, o una deposicin de menor consistencia con presencia de sangre macroscpica, en
un periodo de 24 horas. Esta definicin puede ser imprecisa, por la variabilidad en el volumen,
frecuencia y consistencia de deposiciones en la edad infantil.
Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas (Tabla I), la principal causa
de diarrea aguda son las infecciones entricas (Tabla II). En nuestro medio la principal etiologa
en la edad infantil es la vrica, pudiendo ser los agentes bacterianos los predominantes en
determinadas pocas del ao y en nios mayores. Los parsitos constituyen una causa infrecuente
de diarrea en nios sanos.

FISIOPATOLOGA.
En trminos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado
al colon excede su capacidad de absorcin, eliminndose de forma aumentada por las heces. Esto
puede deberse a un aumento en la secrecin y/o a una disminucin de la absorcin a nivel de
intestino delgado, o, ms infrecuentemente, a una alteracin similar a nivel de colon. Estas
alteraciones son secundarias a la afectacin intestinal que resulta de la interaccin entre el agente
infeccioso y la mucosa intestinal.
En determinados casos se da la penetracin de la barrera mucosa por antgenos extraos, tales
como microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los receptores del
enterocito y estimular la secrecin epitelial de agua e iones. Por otra parte, los microorganismos
pueden daar el enterocito produciendo una disminucin en la absorcin de electrolitos, una
prdida de las hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a travs del epitelio.
FORMAS CLINICAS DE LA DIARREA.

Diarrea acuosa aguda: Es la diarrea que dura varias horas hasta 14 das.
Diarrea aguda con sangre: Tambin llamada disentera los principales riesgos son dao
de la mucosa intestinal y sepsis.
Diarrea persistente: Dura ms de 14 das, el riesgo principal es la desnutricin e
infecciones extra intestinales.
Diarrea en nio con desnutricin grave: Marasmo o kwashiorkor, > De 14 das,
infeccin sistmica grave, deshidratacin deficiencias de nutrientes vitamina y minerales.

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Valoracin del estado de hidratacin.


El dato clnico ms exacto del grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida ponderal, que
representa el dficit de lquidos existente. La deshidratacin se considera segn esta prdida como:

Leve o ausencia de deshidratacin: prdida de menos del 3% del peso corporal.


Moderada: prdida del 3-9% del peso corporal.
Grave: prdida de ms del 9% del peso corporal.

TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA DIARREA.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Reductores de la motilidad intestinal.


Reductores de la secrecin intestinal.
Absorbentes de lquidos o toxinas.
Reparadores de la flora intestinal.
Antiemticos.
Antimicrobianos.
Micronutrientes.

PREVENCIN.
Dado que la va de contagio principal es la fecal-oral es primordial reforzar la higiene ambiental
en el medio familiar, con una limpieza adecuada de las manos y los objetos empleados en la
manipulacin de nios con diarrea. En los ltimos aos se han desarrollado vacunas frente a
algunos de los agentes productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal
causa de diarrea grave infantil. En la actualidad estn disponibles dos vacunas seguras y eficaces
frente a la enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos ms prevalentes en patologa
humana. Ambas son de administracin oral en dos (monovalente humana, Rotarix Rotateq) o
tres dosis (pentavalente bovina-humana), pudindose administrar con las vacunas habituales.

HIDRATACIN EN PEDIATRA.
PLANES DE REHIDRATACIN.

Plan A.
Plan B.
Plan C.

PLAN A.
Para prevenir la deshidratacin y Para prevenir la deshidratacin y desnutricin:
Se aplica en paciente con diarrea aguda NO deshidratados.
Comprende capacitacin del responsable del cuidado del paciente.

Alimentacin Contina A.
Bebidas abundantes B.
Consulta educativa C.

Dar Vida Suero Oral VSO de la siguiente manera:

Dar 1 taza (150 ml) despus de cada evacuacin en nios mayores de 1 ao y media taza
(75 ml) despus de cada evacuacin en nios menores de 1 ao.
Se ofrece a cucharaditas o sorbos.
Se realiza en domicilio.

PLAN B.
El suero oral se administra a razn de 100ml/Kg de peso en cuatro horas. La dosis se fracciona en
tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente con taza y cucharita para no sobrepasar la
capacidad gstrica y as disminuir la probabilidad del vmito. La rehidratacin con este plan
puede durar de 2 a 8 horas. En el hospital.
PROBLEMAS DURANTE LA REHIDRATACION EN EL PLAN B.

Si empeora la deshidratacin.
No se corrige la deshidratacin en 8 horas
Rechazo a la toma de VSO
Presencia de vmito incoercible
Distensin abdominal progresiva
Gasto fecal mayor a ingresos

Se debe el iniciar la hidratacin intravenosa.


PLAN C.
Es el plan de rehidratacin intravenosa que se emplea en la deshidratacin severa.
Se utiliza solucin Hartmann y si esta no est disponible se utiliza solucin salina al 0.9% en un
esquema para tres horas.

Primera hora: 50 ml/kg/hora.

Segunda hora: 25 ml/Kg/hora.


Tercera hora: 25 ml/Kg/hora.

Evale al paciente continuamente, sino est mejorando aumente la velocidad de infusin.


Al poder beber (usualmente 2 a 3 horas), inicie VSO mientras continua IV.
Al completar IV evale al paciente para seleccionar plan A o B (y retirar venoclisis) o repetir plan
C.
Si pasa a Plan A, observe durante 2 horas para asegurar que el responsable del paciente pueda
mantenerlo hidratado con VSO y pueda alimentarlo en su domicilio.
COMPLICACIONES.
1.
2.
3.
4.

Insuficiencia Renal Aguda.


Crisis Convulsivas.
Trastornos Electrolticos.
Acidosis Metablica.

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DENGUE.
Enfermedad viral (flavivirus), transmitida por el mosquito Aedes aegypti regiones lluviosas
desde el sur de estados unidos hasta el norte de argentina. Mosquito se cra en agua limpia pero
estancada. Habita en tierra no en las alturas. Este mosquito vive cerca de 30 das, tiempo en el
cual da origen a cerca de 400 huevos que se convertirn y evolucionarn. Pican en la maana y en
la tarde, son domiciliarios. Por cada mosquito que pique a una persona estarn en riesgo 8
personas a su alrededor.
Se conocen 4 serotipos DEN-1 al DEN-4, de los cuales los serotipos DEN-2 y DEN-3 son los que
provocan dengue grave.
Desde febrero hasta junio o julio se puede presentar el virus del dengue. El perodo de incubacin
es de 7 a 10 das (desde que el mosquito pica hasta la aparicin de los sntomas). Hay
vasodilatacin perifrica y por ende extravasacin de lquidos. Hay leucopenia y trombocitopenia
por una reaccin cruzada de anticuerpos adems junto con alteracin de los sistemas de
coagulacin.
El dengue presenta tres fases:
1) Febril.
2) Crtica.
3) De recuperacin.
FASE FEBRIL. (Dura de 1-3 das).

Fiebre alta repentina, bimodal 2- 7 das.


Fiebre de hasta 38C.
Dolor corporal, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroocular, en nios vmitos y
diarreas.
Deshidratacin.
Odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.
Anorexia, nuseas y vmito comunes.
Petequias y Equimosis en la piel.
Disminucin de glbulos blancos.
Bradicardia relativa, fiebre no eleva la frecuencia cardiaca.
Prueba torniquete positiva aumenta la probabilidad.

FASE CRTICA.
Cuando temperatura baja 37.5C (3cer da) aumenta permeabilidad capilar (vasodilatacin
perifrica)- aumento Hto. Dura de 24- 48 horas. (Dolor abdominal intenso y continuo, vmito
incoercible ms de 4 en 1 hora, derrame pleural o ascitis, sangrado como epistaxis, estado de
conciencia sooliento o irritable, hepatomegalia 2 cm debajo del reborde costal derecho y por
ltimo Hto. Elevado plaquetas disminuidas por hemoconcentracin y reaccin cruzado
inmunolgica).

Leucopenia.
Neutropenia.
linfocitosis 20% atpicos.
disminucin de plaquetas.

Derrames pleural
Ascitis variables en grado. (Rx Trax).
Aumento de Hto.
Cada presin arterial media.
Estrechamiento presin arterial diferencial. ( intensidad de extravasacin)
Choque va precedido por signos de alarma.

FASE DE RECUPERACIN. (Da 6).


Sobrevive a la fase crtica - reabsorcin de lquido extravasado.

Se recupera apetito.
IgM positiva hasta por 6 meses a partir de la toma de muestra en el 6to da.
Mejoran sntomas gastrointestinales.
Aumenta diuresis (cc/horas/peso) (lo normal es que la diuresis est por encima de 2cc).
Erupcin islas blancas en mar rojo.
Prurito generalizado.
Bradicardia.
Hto disminuye.
Leucocitos comienzan a subir.
Recuperacin de plaquetas posterior.
Hipervolemia si la hidratacin se prolonga en este periodo.

CLASIFICACIN DEL DENGUE.

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1. Dengue con signos de alarma.


2. Dengue sin signos de alarma.
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA.
Nauseas, Vmitos, exantemas, mialgias, artralgias, petequias, leucopenia.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.
Dolor Abdominal intenso y continuo, Vmito persistente, Acumulacin de lquidos, Sangrado de
Mucosas, Alteracin del Estado de Conciencia, Hepatomegalia, Aumento Progresivo del
Hematocrito.

DENGUE GRAVE.

Escape de plasma: choque etapa inicial sin alteracin de conciencia ni presin (diferencia
entre presin sistlica y diastlica es de 20 o menos, extremidades fras, llenado capilar
lento), derrames pleurales y ascitis - disnea.
Sangrados importantes.
Dao orgnico grave: hgado, corazn SNC.

PRUEBA DEL TORNIQUETE.

Evala fragilidad Capilar.


Consiste en inflar manguito del tensimetro a un punto intermedio entre la presin
sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito esperando que la
piel vuelva a su color normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un
rea de 2.5 x 2.5 cm en la superficie ventral del antebrazo.

La presencia de 20 o ms petequias indica prueba positiva.

PRESION ARTERIAL DIFERENCIAL.


Es la diferencia entre la tensin arterial mxima sistlica y la mnima o diastlica (20 mmHg).
Presin arterial media:
Pam= ps-pd +pd.
3
Estimacin del estado hemodinmico para reposicin de volumen en caso de choque reversible.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA FASE DE GRAVEDAD.
A partir de la Anamnesis, examen fsico y laboratorio responder:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Es dengue?
Qu fase del Dengue?
Hay signos de Alarma?
Cul es el Estado Hemodinmico y de Hidratacin?
Est en Choque?
El paciente requiere hospitalizacin?

TRATAMIENTO.
1. Notificacin (epidemiologa).
2. Determinar IgM al sexto da.
3. Decisiones de tto. segn la clnica:
a) Tratamiento en el hogar (grupo A).
b) Remisin al hospital (grupo B).
c) Tratamiento de Emergencia (grupo C).
TRATAMIENTO GRUPO A.

Toleran volmenes de lquidos por va oral, diuresis, por lo menos una vez cada 6 horas,
no tienen signos de alarma y no estn en el da en que baja la fiebre.
No tienen ninguna otra enfermedad, ni riesgo social.
Se deben evaluar diariamente hasta 24 a 48 horas despus del descenso de la fiebre.
Cuando baje la fiebre buscar signos de alarma
Monitorizar Hto, plaquetas.
Aconsejar regresar al hospital si presenta signos de alarma (1 de ellos es suficiente).
Indicar reposo absoluto, lquidos (suero oral), paracetamol (10-15 mg/kg/ dosis cada 4-6
horas), baos en agua tibia las veces que sean necesarias.
Recomendar buscar y eliminar criaderos de zancudos, uso de mosquiteros, NO AINES, NO
INYECCIONES.
Se deberan dar fichas con instructivos y signos de alarma impresos.

TRATAMIENTO GRUPO B.
Aqu se previene el choque este grupo incluye:

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Pacientes con signos de alarma.


Presencia de otras enfermedades o condiciones (embarazo, menor de 2 aos, mayor de 60,
obesos, diabticos, hipertensos, asma, enfermedades hemolticas, renales, etc.).
Riesgo social: vive lejos, pobreza, transporte.
Debe obtenerse hemograma completo antes de hidratar.
Administrar cristaloides: Solucin Salina 10ml/kg en la primera hora. Control de signos
Vitales- presin arterial.
Se puede repetir carga 2 veces ms si diuresis es menor de 1ml/kg/hora.
Si diuresis es mayor a 1ml /kg/h reducir goteo a 5-7ml/kg/hora en las siguientes 2 a 4
horas, luego pasar a 3-5ml/kg/h y reducirlo progresivamente.
Si hay deterioro despus de 3 cargas y Hto. es alto tratar como choque.(bolos de 10
ml/kg/hora; mximo 2 bolos).
Debe evaluarse estrictos:
los Signos vitales y perfusin perifrica cada hora.
Diuresis horaria.
Hematocrito antes y despus del reemplazo de lquidos.
Glucosa antes y segn necesidad.
Otros estudios segn criterio mdico.

TRATAMIENTO GRUPO C.
Tratamiento del choque:

CRISTALOIDES SS 0.9% 20ml/kg en 30 minutos evaluar si mejora 10ml/Kg/ en una hora


durante dos horas y repetir hematocrito.
Si el Hto disminuy reducir a 5-7ml/Kg/h durante 6 horas y evaluar e ir disminuyendo.
Si por el contrario no mejora con primer bolo repetir segundo bolo y hacer nuevo Hto. Si
no hay mejora repetir otro bolo y considerar otras condiciones mdicas concomitantes
y necesidad de UCI.
Si no hay mejora con cristaloides es el momento de usar.
Coloides 10- 20ml/Kg/hora en 30 minutos si hay mejora volver a utilizar cristaloides.
Si hay disminucin sbita del Hto que no est acompaada de mejora del paciente
pensar en hemorragia transfundir glbulos rojos 5-10ml/kg.
Evaluar TP_ TTP y fibringeno.
Si el fibringeno es menor de 100mg/dl se debe priorizar la transfusin de
crioprecipitados (1U /10 Kg).
Si el fibringeno es mayor de 100mg y la TP y TTP es mayor a 1.5 veces el valor normal del
control se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10ml/kg) en 30
minutos.
No est indicado uso profilctico de plaquetas por la trombocitopenia.

CONSIDERAR TRANSFUSIN DE PLAQUETAS:

Sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de


coagulacin corregidas o en caso de cesrea de urgencia.

EVITAR SOBRECARGA DE VOLUMENES.


Cuando los siguientes signos se presenten los lquidos deben reducirse o suspenderse:

Ausencia de extravasacin de plasma.


Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales.
Disminucin del hematocrito en presencia de presin arterial media y presin de pulso
normales.
Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas.
Resolucin de sntomas abdominales.
Diuresis Adecuada.

OTRAS COMPLICACIONES DEL DENGUE.

Hiperglucemia e hipoglucemia.
Desequilibrio Acidobase: acidosis metablica, alteraciones de electrolitos.
Infecciones asociadas y hospitalarias

TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA.
Es una infeccin bacteriana, contagiosa, causada por el Mycobacterium tuberculosis (MTB).
Compromete principalmente pulmones, pero puede afectar a otros rganos. Es considerada una
enfermedad reemergente y una de las tres enfermedades infecciosas ms importantes en el mundo,
por la morbimortalidad asociada y pese a los esfuerzos invertidos en su control en la ltima
dcada.
Aunque se desconoce su magnitud, se calcula que la tuberculosis infantil representa
aproximadamente un 6% de todos los nuevos casos y se concentra mayoritariamente en pases
con alta carga de morbilidad.
Entre los muchos factores que hacen difcil estimar la carga de tuberculosis en la poblacin
infantil, cabe citar los siguientes:

La dificultad de establecer un diagnstico definitivo.


La presencia de enfermedad extrapulmonar (lo que hace necesario consultar a un
especialista).
Su escasa prioridad en materia de salud pblica (la tuberculosis infantil raramente es
bacilfera).
La inexistencia de vnculos entre los pediatras del sector privado y los programas
nacionales de tuberculosis.

Los nios pueden sufrir tuberculosis a cualquier edad, pero la horquilla ms frecuente es entre 1
y 4 aos. Las notificaciones de casos dependen de la intensidad de la epidemia, la estructura de
edades de la poblacin, los instrumentos de diagnsticos disponibles y la medida en que se
practique sistemticamente la localizacin de contactos.
Fue reconocida en siglo XIX por Schnlein como entidad clnica por primera vez en 1830. No fue
sino hasta 1882 que Roberto Koch descubre y reporta el descubrimiento del bacilo tuberculoso
como el agente causal de la tuberculosis.
PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO).
Agente.
Es el Mycobacterium tuberculosis (MTB), del orden de los Actinomycetales y de la familia
Mycobacteriacae, miembro del complejo Mycobacterium tuberculosis, al cual pertenecen adems
M. bovis, M. africanum, M. microti y M. canetti.
Husped.
La Tb en la mayor parte de los casos, es un evento que refleja una transmisin reciente (de un
adulto casi siempre), cuyo riesgo de adquisicin es directamente proporcional al tiempo de
exposicin y a la severidad de la enfermedad.
Son ms susceptibles los menores de 10 aos, aunque las formas ms severas predominan en
menores de 5 aos.
Los nios tienen riesgo elevado para la progresin a la enfermedad activa. Algunos factores que
incrementan ese riesgo son la terapia inmunosupresora, coinfeccin con VIH, desnutricin,
Insuficiencia heptica, enfermedad renal, diabetes o cncer.

Para los menores de 4 aos los son tambin algunas infecciones virales intercurrentes como
sarampin o varicela.
Ambiente.
La fuente que con ms frecuencia infecta a un nio, es el contacto cercano y prolongado con un
adulto bacilfero que puede ser un familiar, trabajador de un hospital, guardera, escuela, prisin,
hogar con hacinamiento y grandes flujos migratorios provenientes de pases en vas de desarrollo
con elevadas tasas de prevalencia de esta afeccin.
Proteccin especfica.
La tb es una afeccin que se puede prevenir desde varios frentes: Entre los cuales se encuentran:

Manejo de ILTB o quimioprofilaxis.


Estudio de contactos.
Control ambiental.
Vacuna BCG.

La vacuna BCG.
La vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Gurin) fue creada por Albert Calmette y Camille Gurin del
instituto Pasteur en 1906. Se aplica 0.1 mL intradrmico en regin deltoidea derecha y presenta
la siguiente secuencia de eventos: Formacin de ppula de 5-10 mm de dimetro que dura 15-30
minutos. Aparicin de ndulo eritematoso en sitio de aplicacin en 1-2 semanas. Es posible la
ulceracin de la misma, con mejora en las siguientes 4-8 semanas, dejando cicatriz queloide < 10
mm. De dimetro.
PERIODO PATOGNICO.
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
La Fisiopatogenia es muy similar en nios y en adultos, cerca del 98% de las infecciones en nios
ocurren cuando MTB ingresa a los pulmones. MTB es transmitido a travs de las gotas de Pflgge
(las que miden entre 1-5 m). Es posible su adquisicin a travs de otras vas, como la
gastrointestinal (GI), piel, membranas mucosas y conjuntivas. Se denomina Primoinfeccin al
conjunto de fenmenos biolgicos desencadenados cuando el individuo tiene contacto por primera
vez con MTB.
Cuando se adquiere por va respiratoria, el rea de arribo ms frecuente es la zona con mejor
ventilacin (regin subpleural del lbulo inferior derecho).En el tejido pulmonar, el MTB se
encontrar con los macrfagos alveolares (MA), quienes interactan con este a travs de varios
receptores, entre otros los Tolllike.
Una vez fagocitado, los macrfagos son activados, y presentan los antgenos bacterianos a los
linfocitos T (CD4 y CD8). Existe produccin de interfern gama, que inducir muerte y digestin
de las micobacterias intracelulares.
La reaccin de hipersensibilidad retardada es la responsable de la destruccin de los macrfagos
que contienen micobacterias en un rea pequea de reaccin inflamatoria llamada: foco
primario, que por efecto de fibroblastos y clulas epitelioides, provocan un rea de fibrosis que es
conocida como tuberculoma, la cual limita la diseminacin del agente y proveen la formacin

de un microambiente para interaccin entre macrfagos, otras clulas y citocinas producidas por
estas clulas y se pueden resolver por una reaccin de calcificacin. A estos cambios se les conoce
como Granuloma tuberculoso o Foco de Gohn. En este foco, pueden quedar algunos bacilos vivos,
dando origen a la llamada ILTB, en donde el MTB persiste viable por muchos aos y que bajo
ciertos detonantes o estados de inmunodeficiencia provocar la enfermedad activa.
Etapa clnica.
Por su evolucin la enfermedad se clasifica en:

Tuberculosis
primaria

Tb pulmonar de
reactivacin
(tipo del adulto)

Forma
pulmonar

Tuberculosis
ganglionar

Meningitis
tuberculosa

Tuberculosis
miliar

Tratamiento.
Es vital para romper la cadena de transmisin de Tb. Se considerarn factores como: edad, grado
de inmunocompetencia, coinfecciones (VIH o hepatitis), localizacin y probable resistencia.

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TABLA DEL CRECIEMIENTO Y DESARROLLO DE DENVER.

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FARINGOAMIGDALITIS [AMIGDALAS Y ADENOIDES].

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CONCEPTO: es un trmino
que combina faringitis
con amigdalitis, tanto
bacteriana como viral. Es
una de las infecciones ms
comunes en nios.

ANILLO DE WALDEYER: es un
tejido linfoide que rodea los
orificios de entrada de la cavidad
nasal y oral en la faringe e
incluye las amgdalas palatinas,
farngea o adenoides, el tejido
linfoide que rodea al tejido la
trompa de eustaquio y la amigdla
lingual.

TRATAMIENTO: el mdico se
hace con penicilina; y en
cuanto a la amiigdalectoma,
sta se realiza en casos de
una faringoadmidalitis
crnica recurrente, siendo
curativa.

CLNICA: la enfermedad
comienza entre 12 horas y
5 das despus del
contagio. Tenemos 2 tipos
de cuadros, un agudo y
otro crnico.

COMPLICACIONES:
glomerulonefritis
posestreptoccic y la
fiebre reumtica aguda.

INFECCIN AGUDA: dolor de


garganta, odinofagia,
malestar, fiebre, y escalofros,
disfagia, otalgi referida,
cefalea, dolores musculares,
sequedad de lengua,
amigdalas aumentadas de
tamao y eritematosas.

FA. POR VIRUS:


comienzo gradual, fiebre
menor a 39C.

FA. POR BACTERIAS:


comienzo brusco, fiebre
generalmente superior a
39C.

INFECCIN CRNICA:
halitosis, dolor de
garganta crnico,
sensacin de cuerpo
extrao

FARINGITIS.
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CONCEPTO: la faringitis es
una inflamacin de la
garganta, o faringe, causada
por una infeccin bacteriana
o vrica.

ETIOLOGIAS: virus
(adenovirus, coronavirus,
enterovirus, rinovirus VSR)
SBHGA, micoplasma
pneumoniae y haemophilus
influenzae.

TRATAMIENTO: el principal
beneficio del tratamiento es la
prevencin de la fiebre reumtica
aguda. penicilina V 2 a 3 veces al
da 250mg durante 10 das.
ibuprofeno p paracetamolpara la
fiebre y el dolor de garganta y en
casos graves una
amigdalectectoma.

COMPLICACIONES: abscesos
parafarngeos, fiebre
reumtica aguda y
glomerulonefritis
posinfecciosa aguda.

CLNICA: dolor de garganta,


ausencia de tos y fiebre. son
frecuentes las cefaleas y
sntomas digestivos como el
dolor abdominal y los vomitos.
Su perodo de incubacin es de
2 a 5 das.

DIAGNSTICO: el objetivo del


Dx especfico es Eidentificar
SBHGA. el cultivo de la
garganta, pruebas rpidas en
caso de no ser necesario
cultivo.

PREVENCIN: profilaxis
antimicrobiana con penicilina
oral todos los dias para
prevenir infecciones a
repeticin de SBHGA. pero slo
se recomienda para prevenir
recadas de la fiebre
reumatica aguda

OTITIS MEDIA.

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CONCEPTO: La otitis media es


una infeccin de las cavidades
del odo medio y por lo general
suele ser una infeccion
bacteriano. Una caracterstica
destacada es su cronicidad y
recurrencia.

ETIOLOGIAS: Streptococcus
pneumoniae 40%, H.
influenzae 25%-30%, M.
catarrhalis 10%-15%%, S.
pyogenes 4%.

TRATAMIENTO:
amoxicilina-clavulnico
90mg/kg/da de amoxicilina
con 6,4mg/kg/da de
clavulnico. analgsicos
(parecetamol o ibuprofeno)
durante la observacin.

COMPLICACIONES: en la OMA,
propagacin de la infeccin a
estructuras circundantes,
perforacin de la membrana
timpnica, otitis media crnica
supurada, hipoacusia, parlisi
del facial y laberintitis.

PREVENCIN: alimentacin
mediante lactancia materna,
evitar personas con posible
infeccin respiratoria, evitar
ambientes con humo del tabaco
y la vacunacin
antineumoccica.

CLNICA: dolor agudo, prurito e


hipoacusia conductiva. adems de eritema
y tumefaccin de la oreja. el tmpano
puede estar perforado, tiene 2 formas
clnicas: otitis media supurativa o agida
(OMA); y la inflamacin acompaada de
derrame llamada otitis media no
supurativa u otitis media con derrame
(OMD).

DIAGNSTICO: la otorrea
purulenta de reciente
aparicin indica OMA.

OMA: otalgia, fiebre, en


pocas ocasiones rotura de la
membrana timpnica con
otorrea purulenta.

OMD: no se suele acompaar


de sintomas llamativos, pero
suele asociarse a hipoacusia
con alteracin en el patrn
del habla, alteraciones del
equilibrio.

RESFRIADO COMN.

CONCEPTO: El resfriado comn es


una enfermedad viral que cursa con
rinorrea y obstruccin nasal como
sntomas principales. Con
frecuencia se denomina rinitis,pero
como afecta tambin a la mucosa de
los senos de forma autolimitada,
sera ms correcto hablar de
rinosinusitis.

ETIOLOGIAS: Rinovirus,
coronavirus, virus sincitial
respiratorio

TRATAMIENTO: es sintomtico;
por lo general se usa agua,
solucin salina para lavado nasal,
descongestionantes nasales,
codena en caso de tos seca y no
productiva.

COMPLICACIONES: la otitis
media, sinusiti y la exacerbacin
del asma en asmticos.

CLNICA: Los sntomas del resfriado


comn suelen empezar a los 1-3
das de la infeccin viral; entre ellos
tenenmos el picor o dolor de
garganta, rinorrea y obstruccin
nasal, tos fiebre y sntomas
constitucionales.

EXAMEN: la presencia de
eosinfilos en un frotis de la
secresin nasal a predominio de
PMN es caracterstico de
resfriados no complicados

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SINUSITIS.

CONCEPTO: La sinusitis es
una enfermedad frecuente
durante la infancia y la
adolescencia. existen 2 tipos
de sinusitis agudas: virales y
bacterianas.

ETIOLOGIAS: streptococus
pneumoniae (30%),
haemophilus influenzae no
tipificable (20%) y moxarella
catarrhalis (20%)

COMPLICACIONES: celulitis
orbitaria y periorbitaria,
absceso epidural, meningitis,
trombosis del seno cavernoso,
empiema subdural y absceso
cerebral.

CLNICA: congestin nasal,


rinorrea purulenta
(unilateral o bilateral), fiebre
y tos. ademas de
hipersensiblidad en los senos
en adolescentes.

DIAGNSTICO: el Dx clnico
de la sinusitis bacteriana
aguda se basa en la
anamnesis. adems de un
cultivo por aspirado de los
senos.

TRATAMIENTO: inicial con


amoxicilina 45mg/kg/da para la
mayora de casos de sinusitis aguda
bacteriana no complicada en nios. Y
en quienes no responden a ste tto. se
les dar amoxicilina-clavulnico 8090mg/kg/da de amoxicilina y
6,4mg/kh/da de cido clavulnico.

PREVENCIN: frecuente
lavado de manos y evitando a
las personas resfriadas.
adems de la inmunizacin
contra el virus de la influenza
para prevenir las
complicaciones asociadas.

BRONQUIOLITIS.
Es una infeccin respiratoria aguda que afecta principalmente los
bronquiolos o vas areas terminales. Bronquiolitis se define como
el primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias, de
causa infecciosa, en nios menores de 2 aos de edad.

Etiologa:
Virus sincitial
respiratorio (VSR)
responsable de > 50%
de los casos. Otros
microorganismos son
el parainfluenza, el
adenovirus y el
Mycoplasma.

Epidemiologa:
Transmisin del VSR
por partculas de saliva
contaminada y por
autoinoculacin.
Mayor incidencia en
poblacin urbana.
Predominio por el sexo
masculino. Durante las
estaciones fras y en los
pases tropicales en las
pocas lluviosas.

FACTORES DE RIESGO:
Guarderias, hacinamiento,
compartir habitacin con
hermanos mayores, falta
de lactancia materna,
padres fumadores, bajo
peso al nacer, prematurez,
DBP, cardiopata
congnita, fibrosis
quistica,
inmunodeficiencias,
enfermedades
neurolgicas y
metablicas.

Cuadro clnico: Comienzan


con rinorrea, congestin
nasal, tos leve y fiebre (2-3
das). Taquipnea ,
hiperinsuflacin de trax,
retracciones intercostales y
sibilancias a la auscultacin.
TAQUIPNEA: 0-2 meses =>
FR > 60 rpm.
2-11 meses => FR > 50 rpm.;
> 11 meses => >40 rpm.

Criterios de hospitalizacin:
* Pcte. de cualquier edad con
taquipnea.
* Pcte. < 6 meses con rechazo
parcial o total a la va oral.
* Sat. O2 < 92% en altura, < 95%
a nivel del mar.
* Historia de apnea o cianosis.
* Nio de cualquier edad con
algn grado de deshidratacin.
* Pcte. < 2 meses de edad.
* Lactantes de alto riesgo.

Diagnstico: Clnico.
Rx. trax= Atrapamiento de
aire: horizontalizacin de
costillas, aumento de espacios
inrtercostales, diafragma
aplanado, infiltrado algodonoso.

Tratamiento: Medidas
genrales. Posicin semifowler.
Lquidos apropiados: D/A 5%
en 1000 cc. Soletrol Na 45 mEq.
Soletrol K 20 mEq. Soporte
nutricional: lactancia
materna. Oxigenoterapia 2L
con bigotera. Limpieza nasal
BID. Nebulizar: Salbutamol
4gts + S.S 2,5 cc (c/30 min. x 3
ocasiones). Corticoides:
Hidrocortisona 10 mg/Kg. IV.
c/8h.

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NEUMONA ADQUIDRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).


La NAC puede definirse como un cuadro agudo (no > 7 das) en un nio previamente
sano, que presenta: fiebre, taquipnea y signos de dificultad respirtoria (retarcciones).

Etiologa bacteriana
por edades:
0-3 meses: S. beta del
grupo B. E. coli.
Clamydia y Nisteria.
< 5 aos: S.
pneumoniae. M.
pneumoniae. S. aureus.
> 5 aos: M.
pneumoniae. S.
pneumoniae. S. aureus.
Etiologa viral
principal: VSR.

Radiolgicamente:
Se caracteriza por:
infiltrados de
ocupacin alveolar
(bronconeumona),
o por la presencia de
una consolidacin
segmentaria o lobar
(neumona).

DIAGNSTICOPARMETROS
CLNICOS:
Frecuencia
respiratoria:
taquipnea. FR > 60/min
en < 2 meses de edad. FR
> 50/min entre 2 a 12
meses de edad. FR >
40/min en > 12 meses
de edad.
Retracciones.
Auscultacin
pulmonar: crepitancias,
disminucin murmullo
vesicular y soplo
tubrico.
Sibilancias: en
neumona por
Mycoplasma.
Fiebre: sntoma clave, a
veces nico.
Dolor abdominal: en
nios mayores.
Dolor torcico:
manifestacin de
compromiso pleural.
DIAGNSTICO-ESTUDIOS
PARACLNICOS:
BH: leucocitos >
15000/mm3 y desviacin
a la izquierda con PMN >
80%. Reactantes de fase
aguda: VSG (> 30 mm/h)
y PCR (> 80 mg/L).
Hemocultivos. Otros
estudios
microbiolgicos:
aspirado nasofarngeo,
toracocentesis . Oximetra
de pulso: Sat. O2 < 92 en
altura, y < 95 a nivel del
mar. Radiografa de
trax.

Criterios de ingreso:
* Pcte. de cualquier edad con fiebre,
taquipnea y retracciones.
* Lactantes con rechazo
significativo al alimento.
* Nios > 1 ao con signos de
deshidratacin.
Derivar a UCI: Cuando el nio no
mejora, Sat. O2 se mantiene < 92%,
con insuficiencia respiratoria,
shock.
TRATAMIENTO. Medidas
generales:
Oxigenoterapia: cnula nasal,
cmara ceflica o mscara facial.
Flujo de 0,5 a 2L/min. Aporte de
lquidos: un 80% de lquidos basales
IV, monitoreo de electrolitos, riesgo
de sndrome inadecuado de ADH.
Fisioterapia del trax: ayuda a
expulsar secreciones. Analgsicos y
antipirticos: paracetamol dosis
habitual.

ANTIBIOTICOTERAPIA.
Ambulatorio: De eleccin
Amoxicilina VO (pcte. virgen), 2
eleccin Amoxicilinaclavulanato (< 5 aos).
Macrlidos en > 5 aos.
Hospitalario: 0-3 meses:
Ampicilina-Gentamicina.
Cefotaxima o Ceftriazona IV.
4 m-4 aos: 1 Ampicilina o
Penicilina cristalina. 2 Amoxiclavulanato. 3 Ceftrizona +
Oxacilina. *Macrlidos. > 5
aos: Preferir Claritromicina
IV. Ampicilina-Gentamicina o
Penicilina cristalina.
Ceftriaxona-Oxacilina.

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CRUP.
El trmino crup alude aun grupo heterogneo de procesos infeccioso, en su
mayora agudos, caracterizados por una tos perruna y se puede acompaar
de estridor inspiratorio, ronquera y dificultad respiratoria. Afecta
principalmente: laringe, traquea y bronquios.

Etiologa:
Virus parainfluenza (1,
2 y 3) causan >75% de
los casos. Otros virus:
influenza A y B,
adenovirus, VSR y
sarampin.

Epidemiologa:
Nios de entre 3 meses
y 5 aos de edad (mx.
2 aos). Mayor
incidencia en varones.
Predominio estacional
otoo-invierno.

MANIFESTACIONES
CLNICAS:
infeccin respiratoria alta
con cierto grado de
rinorrea, faringitis, tos
leve y febrcula durante
1-3 das previos. Luego
sntomas claros de
obstruccin de la va alta:
tos perruna, ronquera y
estridosrinspiratorio. Los
sntomas empeoran por la
noche y desparecen por lo
enral en una semana.

Diagnstico: Clnico.
Rx. cuello, muestra la tpica
estenosis subgltica o signo
del campanario.

Laringitis aguda infecciosa: la


obstruccin se realiza sobre todo
a nivel subgltico. EF poco
llamativo, slo muestra faringe
inflamada. La alaringoscopia
muestra edema inflamatorio de
cuerdas vocales y del tejido
subgltico.
Crup espasmdico: afecta a
nios de 1-3 aos y clnicamente
recuerda a la
laringotraqueobronquitis aguda.
Causa viral, alrgica o
psicolgica.

Complicaciones: extensin del


proceso infeccioso, que puede
afectar otras regiosnes de la va
respiratoria. Un crup se puede
complicar por una traqutis
bacteriana. Si se asocia a S.
aureus puede producirse un
shock txico.

Tratamiento:
NBZ con adrenalina racmica o
con I-adrenalina (5 ml de una
solucin 1:1000). Utilidad de los
corticoides : eficacia de dosis
nica de dexametasona (0,6
mg/Kg) IM. Los antibiticos no
estn indicados.

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DENGUE (Parte 1)
El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica.

Curso de la enfermedad:

Fase febril:
Fiebre alta y repentina
que dura de 2 a 7 das.
Enrojecimiento facial,
eritema, dolor corporal
generalizado, mialgias,
artralgias, cefalea y
dolor retroocular,
odinofagia e hiperemia
en faringe y conjuntivas,
anorexia, nuseas y
vmito son comunes.
Manifestaciones
hemorrgicas menores
(petequias, equimosis).
Higado aumentado de
tamao y doloroso a la
palpacin. Prueba de
torniquete positiva.
Hemograma:
disminucin recuento
glbulos blancos.
Bradicardia relativa.

Fase crtica:
La temperatura desciende a 37,5
C menos. Dura de 24 a 48
horas.
- Hemorragia de las mucosas
nasal (epistaxis) y de las encas
(gingivorragia). Leucopenia con
neutropenia y linfocitosis,
seguida de una rpida
disminucin del recuento de
plaquetas. Derrame pleural y
ascitis. Aumento del hematocrito
y cada de la presin arterial
media. El choque casi siempre
va precedido de signos de
alarma: Hemorragias graves
(hematemesis, melena) que
causan disminucin del
hematocrito, leucocitosis y
agravamiento del estado de
choque. El compromiso grave de
diferentes rganos: hepatitis
grave, encefalitis, miocarditis.

Fase de recuperacin:
Tiene lugar una
reabsorcin gradual del
lquido extravasado, el
cual regresa del
compartimiento
extravascular al
intravascular. Hay una
mejora del estado
general, se recupera el
apetito, mejoran los
sntomas
gastrointestinales se
estabiliza el estado
hemodinmico,y se
incrementa la diuresis.
- Erupcin en forma de
"islas blancas en un mar
rojo".

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DENGUE (Parte 2)

CLASIFICACIN

SIN SIGNOS DE ALARMA

CON SIGNOS DE
ALARMA

DENGUE GRAVE

Vive en reas endmicas


de dengue o viaj a ellas.
Fiebre y dos o ms de las
siguientes
manifestaciones: Nuseas,
vmitos, exantema,
mialgias y artralgias,
petequias o test positivo
del torniquete, leucopenia.
Confirmado por
laboratorio: PCR, cultivo,
serologa.

* Dolor abdominal intenso


y continuo.
* Vmito persistente.
* Acumulacin de lquidos.
* Sangrado de mucosas.
* Letargia; irritabilidad.
* Hepatomegalia mayor
de 2 cm.
* Laboratorio: aumento
del hematocrito + rpida
cada de las plaquetas.

1) Escape importante de
plasma que lleva a:
Choque (SCD)
Acumulacin de fluidos en
pulmn y disnea.
2) Sangrado grave segn
evaluacin del clinico.
3) Dao orgnico grave.
Hgado: AST o ALT mayor o
igual a 1.000.
SNC: alteraciones sensitivas.
Corazn y otros rganos.

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TRATAMIENTO

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GRUPO A

stos son los pacientes


que toleran volmenes
adecuados de lquidos
por la va oral y han
orinado, por lo menos,
una vez cada seis horas,
no tienen signos de
alarma y no estn en el
da en que baja la fiebre.
No tienen ninguna
condicin clnica
asociada ni riesgo sociaL

Los pacientes
ambulatorios deben
evaluarse diariamente y
se les debe hacer un
hemograma, al menos,
cada 48 horas, para
observar la progresin
de la enfermedad hasta
por 24 a 48 horas
despus del descenso de
la fiebre.

1. Reposo en cama.
2. Lquidos abundantes..
3. Paracetamol.

GRUPO B

GRUPO C

El objetivo es prevenir el
choque. Los pacientes que
cumplan con uno o ms de
los siguientes puntos:
1. Signos de alarma.
2. enfermedades y
condiciones concomitantes.
3. Riesgo social.

1) Escape importante de
plasma que lleva a: Choque
(SCD) o Acumulacin de
fluidos en pulmn y disnea.
2) Sangrado grave segn
evaluacin del clinico.
3) Dao orgnico grave.
Hgado: AST o ALT mayor o
igual a 1.000.
SNC: alteraciones sensitivas.
Corazn y otros rganos.

Hemograma completo
(hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidratar
al paciente. Soluciones
cristaloides a 10 ml/kg en la
primera hora. Vigilancia
estricta de los signos vitales.
Evale nuevamente al
paciente cada hora si no
existe mejora clnica y la
diuresis es menor de 1
ml/kg/h, y repita la carga
una o dos veces ms.

Inicie la rehidratacin
intravenosa con cristaloides a
razn de 20 ml/kg en 15 a 30
minutos. Observe la evolucin
del paciente; si desaparecen los
signos de choque, disminuya el
volumen de lquidos a 10 ml/kg
en una hora, por una a dos
horas, y repita el hematocrito. Si
la evolucin clnica es
satisfactoria y el segundo
hematocrito disminuye respecto
al primero, disminuya el
volumen de hidratacin a razn
de 5 a 7 ml/kg por hora durante
seis horas; en adelante,
mantenga la hidratacin de
acuerdo con el estado del
paciente.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFGICO.


La alteracin esofgica ms frecuente en los nios es la enfermedad del reflujo
gastroesofgico (ERGE), que consiste en la expulsin retrgrada del contenido
gstrico al esfago a travs del esfnter esofgico inferior (EEI).

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Fisiopatolga:
Durante los perodos de
aumento de la presin
intraabdominal que
aparecen en la vida
habitual, los factores
que aumentan la
frecuencia de los
episodios de reflujo son
el tono del EEI
insuficiente, la
frecuencia anmala del
EEI y la hernia de hiato.

La duracin de los
episodios de reflujo
incrementa al
disminuir la deglucin
(durante el sueo) y si
se presenta un
peristaltismo esofgico
anmalo. El crculo
vicioso aparece cuando
la esofagitis crnica
produce disfuncin
esofgica peristltica
(ondas de baja
amplitud, propagacin
anmala de las
mismas), tono
disminuido del EEI y
acortamiento
inflamatorio del
esfago que induce
hernia de hiato; todos
estos factores
empeoran el reflujo.

Etiologa:
La relajacin transitoria del EEI
(RTEEI) es el mecanismo
principal que provoca el reflujo.
Otros factores que afectan a la
dinmica volumen-presin del
estmago: el aumento del
movimiento, el estiramiento, la
obesidad, las comidas copiosas o
hiperosmolares y el incremento
del esfuerzo respiratorio (al
toser o bostezar).

Cuadro clnico:
El reflujo en el nio se hace
manifiesto en los primeros
meses de vida, alcanza su
punto culminante a los 4
meses y se resuelve, la mayora
de las veces, hacia los 12
meses de edad. Casi todos
estn curados a los 24 meses.
El reflujo en la infancia se
manifiesta mediante
regurgitacin (especialmente
posprandial), signos de
esofagitis (irritacin, nuseas,
asfixia, aversin a la comida) y
crecimiento retardado

Diagnstico:
La historia clnica y la
exploracin fsica.
Estudios radiolgicos con
contraste (bario) del esfago y
de la parte superior del tracto
gastrointestinal para descartar
acalasia, constricciones o
estenosis esofgicas, hernia de
hiato y obstruccin intestinal o
de la salida del estmago

Diagnstico diferencial:
Alergia alimenticia o lctea,
la estenosis pilrica, la
obstruccin intestinal
(especialmente la
malrotacin con vlvulo
intermitente), enfermedades
inflamatorias no esofgicas,
errores congnitos del
metabolismo, la
hidronefrosis, la hipertensin
intracraneal, la rumiacin y
la bulimia.

Tratamieto:
Se basa en la aplicacin de
medidas conservadoras y en el
cambio de los hbitos de vida.
Las medidas dietticas para
los nios consisten en la
modificacin de las tcnicas de
alimentacin, de las
cantidades administradas y de
su frecuencia, si sta fuera
anmala.

CUERPOS EXTRAOS.
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Es la deglucin accidental de un objeto que puede quedar


retenido en alguna parte del tubo digestivo.

Epidemiologa:
La mayora de los casos
de ingestin de cuerpos
extraos (80%) se
produce en nios, sobre
todo en aquellos cuya
edad oscila entre los 6
meses y los 3 aos.
Los nios con desarrollo
retrasado, as como los
que padecen
enfermedades
psiquitricas, presentan
un riesgo mayor.

Etiologa:
Los cuerpos extraos que se ingieren
ms frecuentemente son las monedas.

Cuadro clnico:
El 30% de los nios con cuerpos
extraos en el esfago pueden
presentarse totalmente asintomticos.
Clnicamente puede aparecer una crisis
inicial de asfixia y tos, seguida de
hipersalivacin, disfagia, rechazo de los
alimentos, emesis o dolor en la zona del
cuello, la garganta o la escotadura
esternal.

Diagnstico:
El diagnstico de un nio con
antecedentes de ingestin de
cuerpo extrao se inicia
realizando estudios
radiolgicos anteroposteriores
de trax, cuello y abdomen,
junto con proyecciones laterales
de trax y cuello.
Algunos materiales, como el
plstico, la madera, el cristal, el
aluminio y los huesos, pueden
ser radiotransparentes, por lo
que se precisa un estudio
endoscpico urgente si un
paciente presenta los sntomas y
no se aprecia el objeto en las
radiografas simples.

Tratamiento:
El tratamiento de estos
cuerpos extraos
generalmente precisa la
visualizacin de los mismos y
de la mucosa subyacente por
endoscopia antes de extraer
el objeto; esta endoscopia
teraputica se realiza de una
manera ms conservadora si
se protege la va area con un
tubo endotraqueal.

FIEBRE TIFOIDEA O TIFUS.


El trmino salmonelosis se aplica a todo proceso infeccioso
causado por microorganismos del genero Salmonellae.

Etiologa:
La fiebre tifoidea
(FT) es la forma mas
grave de infeccion
entrica y es causada
por la Salmonella
typhi (ST). Las
Salmonellas son
bacilos
gramnegativos, no
formadores de
esporas, flagelados
no encapsulados.
Forman parte de la
familia
Enterobacteriaceae.

Modo de
trasmisin:
La Salmonella se
transmite por
alimentos, heces y
moscas, de
persona a
persona, por lo
general en los
nios, entre el
primer y segundo
ao de vida.

Fisiopatologa:
El periodo de incubacin se
acorta con una mayor cantidad
de grmenes, pudiendo ser de slo
3 das con un gran inoculo y
hasta 60 das, con los menores. En
promedio 7 y 14 das.
Invade la mucosa del intestino
delgado y se introduce con
rapidez a las clulas
mononucleares de los ganglios
linfticos regionales, posterior a
lo cual una bacteriemia inicial
los transporta hacia el hgado y el
bazo. Luego se produce un
perodo de multiplicacin en los
macrfagos del hgado, el bazo y
los ganglios linfticos
mesentricos. Cuando el nmero
de microorganismos
intracelulares llega a un umbral
son liberados hacia el torrente
circulatorio, iniciando un perodo
de bacteriemia continua, lo que
seala el comienzo de la
enfermedad clnica.

Clnica:
* La fiebre alcanza los 40 C ,
dura de 2 3 das.
* La diarrea es ms frecuente en
< 1 ao, de coloracin verde
(sopa de guisantes) y pueden
estar alternadas con
constipacin.
* Dolor abdominal y vmitos .
* La cefalea es caracterstica,
acompaada de mal estado
general, escalofros, diaforesis,
disfagia, mialgias, artralgias y
anorexia.
* Rash rosado papular moderado
en torax anterior y abdomen.

Diagnstico: Historia clnica y


exmen fsico. Laboratorio

Tratamiento:
Ampicilina, dosis de 100-200
mg/kg/da repartidos en 4
dosis, durante 14 das.
Amoxicilina VO dosis de 50
mg/kg/da repartida en 3 dosis.
Trimetroprim
sulfametoxazol, 8 mg/kg/dia
en base al trimetroprim dividido
en dos dosis durante 14 dias.
Ceftriaxona, que se utiliza en
dosis de 80 mg/kg/dia cada 12
o 24 h, durante 10 a 14 dias.

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Maniobras de RCP bsica lactantes/nios.

a) Comprobar la respiracin.
b) Ventilacin con aire espirado en
lactantes boca-nariz.
c) Ventilacin con aire espirado en
nios boca-boca.

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Pulso braquial en lactantes.


Pulso carotideo en nios masaje externo.
Compresiones torcicas con dos dedos en el lactante.
Compresiones torcicas con una mano en nios menores de 8 aos.

Diagnstico; Obstruccin de la va area por cuerpo extrao.

Secuencia de desobstruccin por cuerpo extrao de la va area en pediatra.

CON MUCHO CARIO DE HARRY PARA NATAL...CUDAMELO MUCHO...

Extraccin de cuerpo extrao.

Tratamiento del Shock.

CON MUCHO CARIO DE HARRY PARA NATAL...CUDAMELO MUCHO...

Trauma Crneo-Enceflico.

Escala de Glasgow.

Consciente: 15 puntos/Alteracin leve: 12-14puntos/


Alteracin moderada: 9-11 puntos/Alteracin severa: <8 puntos.

Recomendaciones para vigilancia domiciliaria tras un TCE.


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Vmitos recurrentes.
Somnolencia progresiva o dificultad para despertarlo.
Dolor de cabeza intenso o dolor/dificultad para la movilizacin del cuello.
Sensacin de mareo progresivo, o que se favorece al movilizar al nio.
Convulsiones, o movimientos anmalos de la musculatura facial o de las extremidades aunque no haya
alteracin de la conciencia.
Prdida de capacidad motriz, disminucin de fuerza o sensacin de hormigueo en alguna extremidad.
Alteracin del comportamiento y/o reactividad.
Diferencia de tamao pupilar.
Alteraciones de la visin (borrosa, visin doble, etc.) o de la posicin ocular (desviacin de la mirada).
Anomalas en la emisin del lenguaje.
Alteraciones o desviaciones en la deambulacin.
Cualquier sntoma o signo que proporcione preocupacin.
Escala sndrome febril: YALE.

Puntuacin < a 10: Riesgo bajo de IBG incidencia 27%.


Puntuacin 11-15: Incidencia de IBG 26%.
Puntuacin > a 16: Riesgo alto de IBG incidencia 923%.