CASO CLINICO: PACIENTE CON ENFERMEDAD HEMATOLOGICA.

Varón de 57 años, natural y procedente de Shilla – Carhuaz, casado, agricultor,

católico, secundaria completa.
Ingresa por la Emergencia el 03-10-16 a las 09.10 pm por presentar fiebre,
dolor abdominal, pérdida de peso y diarreas desde hace 15 días.
Paciente manifiesta que desde hace 15 días presenta malestar general,
sensación de alza térmica que inicialmente es vespertina y luego diaria, dolor
abdominal tipo cólico e hiporexia. Hace cuatro días se incrementa la fiebre, el
dolor abdominal difuso y presenta deposiciones diarreicas de aspecto
sanguinolento; también refiere pérdida de peso no cuantificada. Por lo que
acude a emergencia.
Fue evaluado en clínica particular, donde le diagnosticaron Fiebre tifoidea y le
administraron ciprofloxacino. En otra clínica le dijeron que estaba débil y le
administraron sueros con vitaminas. Niega enfermedades crónicas previas.
EXAMEN FISICO.-
PA: 80/60 mmHg. FC: 93´ FR: 28´ T°: 38.8°C Sat.02: 92%.
Peso: 65 kg. Talla: 1.68 m.
Varón adulto maduro, alerta, ansioso, pálido, ventila espontáneamente pero
polipneico, febril. Impresiona aguda y crónicamente enfermo.
Pulmones: regular paso del murmullo vesicular, no crépitos. Corazón: ruidos
cardíacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos cardíacos. Abdomen: blando,
depresible, dolor difuso a la palpación profunda localizado en fosa ilíaca
derecha, McBurney positivo. Glasgow: 15.
Diagnóstico Inicial: Síndrome doloroso abdominal: apendicitis aguda.

EXAMENES AUXILIARES.-
30-09-16 ( clínica particular). Aglutinaciones: negativo.
Glucosa basal: 112 mg/dl. Hormonas tiroideas ( T4 y TSH): dentro de límites
normales.
03-10-16 Emergencia del Hospital. Recuento de leucocitos: 65,000 mm.
GS: 0+
Ab:4, Seg:44, Eo:0, Bas:0, Mon:0, Linf: 52%. Blastos: más de 70%.
Plaquetas: < 3,000 mm.
Hb: 11.16 g/dl, Hto: 36%. Glucosa:107, Urea: 39 y Creatinina: 1.2 mg/dl.
Amilasa: 57 U/L.
EKG, Radiografía del tórax y examen completo de orina: normales.
Aglutinaciones: negativo.
EVOLUCION.- Ocho horas después del ingreso a emergencia presenta
agitación psicomotriz, pérdida del conocimiento y coma (Glasgow: 6). Se indica
una TAC de cerebro sin contraste: Hemorragia cerebral con inundación
ventricular. Paciente no responde al tratamiento médico.
04-10-16 a las 08.17 am: paciente fallece.

PREGUNTAS

 ¿Este ser humano está sano o enfermo? ¿Por qué?

Este ser humano estaba enfermo de apendicitis agudo pero al pasar las
horas falleció.

 ¿Qué síntomas presenta?

 Escalofríos y temblores
 Diarrea
 Fiebre
 Perdida de peso

 ¿Qué signos presenta?

 deshidratación
 dolor al toser

 Los datos de laboratorio e imágenes, son normales o anormales?

 Los datos de laboratorio son anormales en algunos casos y
normales en algunos resultados de los exámenes del laboratorio y
los exámenes físicos:
 En exámenes físicos la PA: esta normal , . FC: 93´ están en
los valores normales, FR: 28´ esta alterado T°: 38.8°C tiene
un aumento en la temperatura. Glasgow 15
 Glucosa basal: 112 mg/dl. Hormonas tiroideas ( T4 y TSH):
dentro de límites normales. Hb: 11.16 g/dl, Glucosa:107, normal
Urea: 39 y Creatinina: 1.2 mg/dl. normal Amilasa: 57 U/L.
 Que procedimientos diagnósticos requiere (si aún n se ha llegado a
un diagnóstico definitivo.)

 En este caso ya tenemos un diagnóstico definitivo que el paciente

presenta lo que es apendicitis aguda

 Plantear las posibilidades diagnosticas de acuerdo a la prioridad

comenzando por el más importante

 El diagnóstico de apendicitis aguda es, por que el paciente presenta

signos y síntomas relacionados con la apendicitis aguda, y las
pruebas del laboratorio también corroboran.