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modular de la
generado por
la Institución
Ministerio de Educación
Educativa
Institución
Educativa
Matrícula
ingreso
ingresó
Año de
Código
donde
N°de
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
MERA DIAZ MATHIAS ALEXANDER H X M SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
16 02 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gateó
Departamento UCAYALI Número de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se paró
Provincia CORONEL PORTILLO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Controló su esfínteres
Distrito YARINACOCHA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.
Experiencias Traumáticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
CORONEL PORTILLO
2014 LA SELVA mz. 107 lt. 02 UCAYALI YARINACOCHA Apellido Paterno MERA DIAZ
2011 JR LA SELVA MZ 107 LT 03 YARINACOCHA UCAYALI CORONEL PORTILLO YARINACOCHA Apellido Materno LIMA SHUÑA
Nombres ROY BECKY
Vive Si X No Si X No
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
Nacimiento 05 11 1981 19 08 1979
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa HOSPITAL AMAZONICO
SUDAMERIZ SELECCION A BAUTISTA BAUTISTA SHADDAI
Código Modular 0 8 1 6 8 7 6 1 6 0 0 8 4 0 1 6 3 3 1 6 3 0 3 0 1 6 9 7 0 3 0 1 6 9 7 1 5 1 8 8 9 3
Departamento UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI UCAYALI
CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO CORONEL PORTILLO
Provincia
Distrito YARINACOCHA CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA CALLERIA
Instancia de Gestión Educativa UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL UGEL CORONEL PORTILL
Descentralizada
INICIAL - CUNA-JARDÍ
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Domicilio JR LA SELVA MZ LA SELVA MZ. 107 JR LA SELVA MZ JR LA SELVA MZ LA SELVA MZ. 107
107 L LT. 107 L 107 L LT.
Teléfono
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido