Nombre y Apellido __________________________________________________
Edad del niño/a ____________ Sexo: M F Grado/Año ____ Completado por:1 Madre ( ) Padre ( ) Abuela/o ( ) Otro parentesco_____________
Seleccione el número que mejor describa el comportamiento de su niño/a en los últimos 6
meses. No deje casilleros sin llenar.
Nunca o Algunas Frecuente- Muy
Comportamiento a ser observado raramente veces mente frecuente- mente 1. Al hacer su trabajo escolar no logra 0 1 2 3 fijar su atención en los detalles o comete errores por no tener cuidado. 2. Es inquieto con las manos o los pies o 0 1 2 3 se mueve constantemente en su asiento. 3. Tiene dificultad en mantener su 0 1 2 3 atención en las tareas o actividades de juego 4. No permanece en su asiento en el 0 1 2 3 salón de clases o en otras situaciones en las cuales se espera que se mantenga sentado 5. No parece escuchar cuando se le habla 0 1 2 3 directamente 6. Corre y se trepa en forma excesiva en 0 1 2 3 situaciones en las cuales esta conducta no es apropiada. 7. No sigue instrucciones y no logra 0 1 2 3 terminar su trabajo 8. Tiene dificultad para jugar o 0 1 2 3 involucrarse calladamente en actividades recreativas o de descanso 9. Tiene dificultad para organizar sus 0 1 2 3 tareas o actividades 10. Parece estar “en continuo movimiento” 0 1 2 3 o “como si estuviera impulsado por un motor. 11. Evita tareas (trabajo de la escuela) 0 1 2 3 que requieren un esfuerzo mental continuo. 12. Habla excesivamente 0 1 2 3 13. Pierde cosas que son necesarias para 0 1 2 3 sus tareas o actividades 14. Responde impulsivamente antes de 0 1 2 3 que se le termine de preguntar. 15. Se distrae fácilmente 0 1 2 3 16. Tiene dificultad en esperar su turno 0 1 2 3 17. Es olvidadizo en las actividades diarias 0 1 2 3 18. Interrumpe a los demás o es 0 1 2 3 entrometido.
1 Los elementos han sido adaptados del DSM-IV. Copyright 1994 (American Psychiatric Association)