DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Dirección de Planificación Institucional Código

Ministerio de Educación Pública Secuencial:
Tel.: 258-07-64, Fax: 256-84-51 (Para uso de Oficina)

CENTROS DE EDUCACIÓN INTEGRAL

A PERSONAS ADULTAS CON DISCAPACIDAD (CAIPAD)
FORMULARIO DE MATRÍCULA INICIAL Y PERSONAL, 2010

Nombre de la Institución: ___________________________________________________________________________________

Código Presupuestario: __________________________

Año de creación: ______________

Teléfono: ________________________Fax: _____________________ Dirección Regional:_______________________ Circuito Escolar __________
Apartado Postal: ______________________________________
Correo Electrónico ( e-mail): _____________________________ Nombre Organización No Gubernamental auspiciadora:
___________________________________________________________
Provincia: ___________________________________________
Cantón: _____________________________________________ Presidente de la Organización No Gubernamental:
Distrito Administrativo: _________________________________ ___________________________________________________________
Barrio o poblado: _____________________________________
Dirección exacta: _____________________________________ Cédula jurídica: ______________________________________

Nombre del Director: ____________________________________________________________Nombre del Supervisor: __________________________________________

Firma: _________________________________ Fecha: _________________________ Firma: ____________________________Fecha: _____________________

SELLO SELLO
INSTITUCIÓN SUPERVISIÓN

PARA INSTITUCIONES PÚBLICAS:

“La información aquí certificada por el Director del Centro educativo la hace bajo la fe y la palabra de certeza,
conociendo que cualquier inexactitud o falsedad estaría incurriendo en las responsabilidades administrativas
disciplinarias, sin perjuicio de las acciones civiles”. (Legislación vinculante a la legitimidad de la información: Ley de
Administración Pública (Artículo 4), Estatuto de Servicio Civil (Artículo 39), Ley de Control Interno (Artículo 39) y Ley
Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública (Artículo3).
 CUADRO Nº 1
CANTIDAD DE USUARIOS
POR EDAD, TIPO DE SERVICIO Y SEXO

Total Atención Directa Atención Mixta 1)

EDAD Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0

20-24 0 0 0 0 0

25-29 0 0 0 0 0

30-34 0 0 0 0 0

35 y más 0 0 0 0 0

1) Atención brindada fuera del CAIPAD.

 CUADRO Nº 2
GRUPO ETNICO DE LOS ESTUDIANTES, POR SEXO
GRUPO ETNICO TOTAL HOMBRES MUJERES
0 0 0
Total
0
Indígena
0
Afrocostarricense o Negra
Asiático (Chino, Coreano, Japonés, entre 0
otros)
0
Otro (Judía, Árabe, entre otras)

Nota: El total de este cuadro NO necesariamente va coincidir con el total del Cuadro Nº 1, DEBE SER MENOR.
 CUADRO Nº 3
CANTIDAD DE USUARIOS
POR CONDICIÓN, TIPO DE SERVICIO Y SEXO
Total Atención Directa Atención Mixta 1)

CONDICIÓN Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres

0 0 0 0 0
Discapacidad Múltiple
0 0 0 0 0
Discapacidad Visual
0 0 0 0 0
Problemas Emocionales y de Conducta
0 0 0 0 0
Problemas de Aprendizaje

0 0 0 0 0
Retraso Mental
0 0 0 0 0
Sordera
0 0 0 0 0
Sordo Ceguera
0 0 0 0 0
Enfermedad Neurodegenerativa
0 0 0 0 0
Problemas del Lenguaje
0 0 0 0 0
Discapacidad Motora 2)
1) Atención brindada fuera del CAIPAD
2) Comprende: Hemiplejía, Amputaciones y Otros.

NOTA: Uno o varios estudiantes pueden recibir apoyo en màs de una condición. Por favor anotarlo en CADA UNA según corresponda.
 CUADRO Nº 4
CANTIDAD DE USUARIOS (ATENCIÓN DIRECTA Y MIXTA)
POR PROVINCIA, CANTÓN Y DISTRITO ADMINISTRATIVO
Distrito
Provincia Cantón Administrativo Matrícula P C DA
Total 0 Para uso de Oficina

NOTA:
a. Anote el lugar de residencia del alumno durante el curso lectivo. No interesa el lugar de nacimiento
b. Utilizar la División Territorial Administrativa.
 CUADRO Nº 5
CANTIDAD DE USUARIOS (ATENCIÓN DIRECTA Y MIXTA)
POR PAÍS (NACIONALIDAD) Y SEXO
País Total Hombres Mujeres
Total 0 0 0
1.      Canadá 0
2.      Estados Unidos 0
3.      México 0
4.      Belice 0
5.      Guatemala 0
6.      Honduras 0
7.      El Salvador 0
8.      Nicaragua 0
9.      Panamá 0
10. Cuba 0
11. Haití 0
12. República Dominicana 0
13. Otras Islas del Caribe 0
14. Colombia 0
15. Ecuador 0
16. Perú 0
17. Bolivia 0
18. Chile 0
19. Argentina 0
20. Paraguay 0
21. Uruguay 0
22. Brasil 0
23. Venezuela 0
24. Guyana 0
25. Europa 0
26. África 0
27. Asia 0
28. Oceanía 0
29. Antártida 0
 CUADRO Nº 6
PERSONAL TOTAL,
POR GRUPOS DE EDAD, TIPO DE CARGO Y SEXO

Docentes - Administrativos y de
Administrativos Docentes Técnicos Profesionales Servicios

(Profesores de Enseñanza Especial,

(Director, Asistente de Dirección, Asignaturas Especiales- Educación (Secretarias, Oficinistas,
Bibliotecario Asistente, Auxiliar Musical, Educación Física, Contadores, Auxiliar de
Administrativo) Educación Religiosa-, y Técnicos Contabilidad, Artes Gráficas,
Professionales- Artes Plásticas, Agentes de Seguridad y Vigilancia,
Educación para el Hogar y Artes (Sicología, Fisioterapia, Teapia Misceláneos, Cocineras,
Total Industriales) Ocupacional y Trabajo Social) Trabajadores Especializados, otros)
Grupos de Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
Edad
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menos de 20 0 0 0 0 0 0 0
De 20 a 24 0 0 0 0 0 0 0
De 25 a 29 0 0 0 0 0 0 0
De 30 a 34 0 0 0 0 0 0 0
De 35 a 39 0 0 0 0 0 0 0
De 40 a 44 0 0 0 0 0 0 0
De 45 a 49 0 0 0 0 0 0 0
De 50 a 54 0 0 0 0 0 0 0
De 55 a 59 0 0 0 0 0 0 0
De 60 y más 0 0 0 0 0 0 0
NOTAS:
a. Comprende al personal que está laborando al 5 de marzo, incluso aquel con incapacidad, permiso o ausente por otro motivo que no haya sido sustituido a esa fecha.
 CUADRO Nº 7
PERSONAL DOCENTE Y TECNICO PROFESIONAL,
POR ESPECIALIDAD Y SEXO

TOTAL
ESPECIALIDAD Total Hombres Mujeres
  TOTAL  0 0 0
Generalista en Educación Especial 0
problemas de Aprendizaje por Recargo de Funciones (Aula Recurso)
Problemas de Aprendizaje Código Específico
Retraso mental 0
Audición y Lenguaje (Sordos) 0
Discapacidad Múltiple 0
Sordo Ceguera 0
Terapia de Lenguaje 0
Discapacidad Visual 0
Problemas Emocionales y de Conducta 0
Música
Orientación
Artes Plásticas 0
Artes Industriales 0
Producción 0
Educación para el Hogar 0
Fisioterapia 0
Psiología 0
Trabajo Social 0
Terapia Ocupacional 0
Otros 0

NOTAS:
a. Comprende al personal que está laborando al 5 de marzo, incluso aquel con incapacidad, permiso o ausente
por otro motivo que no haya sido sustituido a esa fecha.
b. Si un Docente imparte más de una especialidad en este Centro Educativo, inclúyalo en cada una de ellas.
 CUADRO Nº 8
PERSONAL DOCENTE
POR ESPECIALIDAD Y GRUPO PROFESIONAL

EAU ET VAU VT
Aspi-
Especialidad Total rantes 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 Otros
Total Docentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Generalista en Educación Especial 0

Problemas de Aprendizaje
Retraso Mental 0

Audición y lenguaje (Sordos) 0

Discapacidad Múltiple 0

Otros Docentes 0
NOTAS:
a. Comprende al personal que está laborando al 5 de marzo, incluido aquel con incapacidad, permiso o ausente por otro
motivo que no haya sido sustituido a esa fecha.
b. Si un docente labora en dos o más especialidades, debe anotarlo en cada una de ellas.
c. Anote los docentes que antienden "Atención Directa" y "Atención Mixta".
 CUADRO N° 9
INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA
ANOTE EL NÚMERO EXISTENTE EN LA INSTITUCIÓN DE: ESPACIOS FÍSICOS, MOBILIARIO Y EQUIPO,
Y DISTRIBUYELO EN BUENO, REGULAR O MALO. ADEMÁS, INDIQUE LA CANTIDAD ADICIONAL REQUERIDA

CANTIDAD Y CONDICION CANTIDAD

ESPACIO FÍSICO, ADICIONAL
MOBILIARIO Y EQUIPO TOTAL BUENO REGULAR MALO REQUERIDA
1. Aulas Académicas 0
FISICO 2. Comedor 0
3.
4. Laboratorio
Laboratorio de
deInformática
Informática(FOD)
( NO 0
FOD) 1)
0
5. Sala de Fisioterapia 0
6. Sala de Profesores 0
7. Inodoros 0
8.
9. Lavatorios
Servicio Sanitario Accesible-Ley 0
7600 0
10. Pupitres Unipersonales 0
11. Mesas de Pupitres 0
12. Sillas de Pupitre 0
13. Televisión 0
14. V.H.S.Computadoras
15. o DVD para 0
Administrativos 0
16. Computadoras para
Estudiantes 2) 0
17. Pizarras 0
1) Indicar a que iniciativa corresponde: ______________________________________________
2) Incluir computadoras del laboratorio(s).

Marque con una “X” los servicios con que cuenta la Institución:
A. Luz Eléctrica: C. Sanitario:
1) Compañía Nacional o Local (ICE, C.N.F.L., E.S.P.H., otros) 1) Tanque Séptico
2) Generación Propia (Planta o celdas solares) 2) Cloaca (alcantarilla pública)
3) No tiene 3) Pozo negro o letrina
4) Otro, Especifique: _______________
B. Agua: 5) No tiene
1) Acueducto A y A
2) Acueducto rural o municipal D. Otros Servicios:
3) Pozo 1) Servicio de Biblioteca
4) Río, quebrada o naciente 2) Servicio de Comedor
5) Otro, Especifique: _____________________ 3) Servicio de Salud (médico, odontológico, otros)
6) No tiene 4) Planes de Energencia
5) Primeros auxilios
6) Servicio de Internet
7) Página Web
 INFORMACIÓN BASE PARA LA PREVENCIÓN DE DESASTRES

1- ¿Cuenta el Centro Educativo con plan de seguridad escolar?

( ) SI ( ) NO

2- ¿Se realizan simulacros o simulaciones de emergencia en la institución?

( ) SI ( ) NO

3- ¿Se cuenta con material didáctico para impartir el tema de gestión del riesgo y los desastres?

( ) SI ( ) NO

4- ¿Existe organización comunal para responder a una emergencia?

( ) SI ( ) NO

5- Tipo de amenaza a que es vulnerable la institución (indicar una o varias opciones):

( ) Inundación ( ) Sismo ( ) Deslizamiento

( ) Erupción volcánica ( ) Tsunami ( ) Depósito de materiales inflamables

( ) Incendio forestal ( ) Ninguna