POSTOPERATORIO

Prof. Dr. Anatole Bender

Cátedra de Cirugía II U.H.C. Nº 4
“La Lección de Anatomía del Dr. Nicolaes Tulp ” de Rembrandt.
Cuadro inspirador para muchos jóvenes estudiantes de la carrera de
Ciencias Médicas

Imagen: Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp. Dominio Público.

 Postoperatorio

Es el período que transcurre entre el final

de una operación y la completa
recuperación del paciente, o la
recuperación parcial del mismo, con
secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar
la terapéutica finalizar con la muerte.
 Convalescencia

Es el período en que se producen

procesos que tienden a devolver la
salud al organismo después que este
sufre una agresión.
Es la respuesta del organismo y sus
manifestaciones, signos y síntomas
El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha
transcurrido desde la operación, en:

• Inmediato
• Mediato
• Alejado
 Postoperatorio Inmediato
Se controlan signos vitales: tensión arterial, pulso, respiración
Implica valorar la permeabilidad de las vías
aéreas para descartar cualquier tipo de
obstrucción.
• En este período se prestará atención a la
aparición de hemorragia tanto interna como
externa.
Sangrado por drenajes
Sangrado Herida
Hematemesis, hematuria
Enterorragia.
Variación FC y TA

• La respuesta diurética inicial permitirá obtener

información adicional: estado hemodinámico
– hidratación
– eventual fallo renal agudo.
 Postoperatorio Inmediato - Fisiología

Durante las primeras 48 horas

 Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s

factores relacionados con la intervención quirúrgica (temor, dolor, hipoxia
hemorragia y anestesia).
 disminución en el recuento de eosinófilos, un estado antinatriurético y un
incremento del catabolismo nitrogenado.
 Simultáneamente: retención salina, estado antidiurético, disminución del
volumen urinario.
Si la administración de agua ha sido excesiva durante este período se
produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilución,
que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y
extracelular.
 Este estado sería debido a un aumento de la actividad de hormona
antidiurética y de la actividad adrenocorticoidea.
La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después de la
operación pone clínicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo
existente en la primera etapa.
 RESPUESTA ORGANICA A LA
INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)
 CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL
POSTOPERATORIO

El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70%

del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se
distribuye en 2 grandes compartimientos:

PLASMA = 3500 ml
VOLUMEN
EXTRACELULAR

LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml

VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml

TOTAL = 42000 ml

EL Agua Corporal Total es el 60 % del Peso Corporal

 Los ingresos y egresos en 24 hs. de
un adulto normal y a temperatura
ambiente estable son:
INGRESOS EGRESOS

LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES

H20 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml

H20 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml
Sudoración 300 ml

TOTAL 2650 ml

1950 ml

INSENSIBLES.

Piel 350 ml

Respiración 350 ml

700 ml
 Primera evaluación clínica y ejecutado el tratamiento
correspondiente, confeccionar el plan terapéutico para las
primeras 24 horas.
Durante este período la agresión postquirúrgica determina la presencia de ileo paralítico
que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades
hidroelectrolíticas y calóricas.

El plan de hidratación parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las

necesidades metabolicas y las pérdidas al exterior.

Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.

Conociendo la existencia de un estado antidiurético postoperatorio debera evitarse
estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml.

Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las
que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías
(sondas nasogástricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la
reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente.

Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq.

La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60
a 100 meq/24 Hs)

Adecuación de reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles
séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)
 RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA
La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión.
Se divide en dos fases, “Fase Ebb” y “Fase Flow”.
• La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las
primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su
consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos.
La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía.
Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos.
• Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow, característicamente
hiperdinámica, hipercatabólica e hipermetabólica, con pérdida de nitrógeno, acompañada
de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la
energía y así responder a las exigencias de reparación.
Esta fase dura días o semanas. Al final de la misma, cuando se han reparado las heridas
y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico, caracterizado por
normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas,
acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de
las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba PRE
Y POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA ABDOMINAL. Dr. Rodolfo Bielochercovzky – Dr.
José A. García Castellanos
Estas respuestas son habitualmente
proporcionales a la lesión y necesarias para
la recuperación. Sin embargo, por razones
poco claras aún, una respuesta puede
adoptar proporciones inusitadas volviéndose
desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo
y contribuyendo al desarrollo y
mantenimiento de una Disfunción
Multiorgánica, causando la muerte.
 Fase "Ebb" "Fase Flow"
Fases de la
Emergencia Metabólica ‑ Shock A) Autocanibalismo ‑ SIRS
respuesta
metabólica a Hiperdinámica, hipercatabólica,

la lesión Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, Hipermetabólica e hipertérmica,

hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo, Aumento del gasto cardíaco

hipotermia Aumento consumo de 02

Alteración del Transporte de Oxígeno

Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina + Insulinorresistencia

Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon

Alteración Metabolismo Glucosa

La prioridad es el Soporte Cardiovascular Glucemia normal o aumentada, con producción

aumentada
Aumento de catecolaminas y cortisol

Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo

Glucagon Aumento Lactato normal

Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema

Insulina disminuye Dura días o semanas

 Corrección de los eventuales
trastornos del equilibrio ácido-base
Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la
corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base.
Puede darse la presencia de una alteración ácido- base
vinculada al traumatismo quirúrgico y sin una causa que
la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del
quirófano equilibrado y presentar una patología que en las
próximas horas de evolución determine un trastorno ácido-base,
tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a
trastornos de perfusión o hipoxemia.
Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una pérdida
digestiva de H+ o COH3-, que provocará una alcalosis o acidosis
metabólica, que podremos evitar mediante una reposición ácida o
alcalina acorde al ritmo de las pérdidas.
Postoperatorio Mediato
• Control de los desequilibrios:
• Diuresis
• Fiebre
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Comienzo de la función
intestinal.
 Postoperatorio Alejado

En este período se prioriza:

Control: EVOLUCIÓN
DE LA
NUTRICIÓN CICATRIZACIÓN
INFECCIONES

TRAT.
ENFERMEDAD
COADYUVANTE
TRATADA
HIDRATACIÓN,
Evolución: etc.
 VALORACIÓN POSTOPERATORIA

Se hace durante el manejo de los pacientes

tras un procedimiento quirúrgico y la
anestesia concomitante.
“Todo enfermo que haya sido sometido a
anestesia general, regional o vigilancia
anestésica monitorizada, debe recibir los
cuidados postanestésicos apropiados”
SEDAR. (Sociedad Española de anestesia y recuperación) ASA (American Socieity
of Anaesthesiology)

Creación unidades especializadas para

vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post
Anaestesia
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

POSTOPERATORIO

PERIODO CRITICO
CIRUGÍA&ANESTESIA COMPLICACIONES
ALTER. HOMEOSTASIS

VIGILANCIA Y UNIDAD DE
TRATAMIENTO RECUPERACIÓN
ANESTÉSICA
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

TRASLADO
CUANDO: vías respiratorias estables y
permeables, ventilación, oxigenación y
hemodinámica adecuada
Problemas: distancia, ascensores, obstáculos,
personal no entrenado, ausencia de medios…
Siempre acompañado por un anestesiólogo
Evaluación y/o monitorización constantes
Soporte adecuado a la condición del paciente
 Unidad de recuperación post-anestésica

Control y
monitorizaci
ón

Documentaci
Documentaci
ón
ónee
indicaciones
indicaciones Tratamien
to

Profilaxis de
complicacione
s
 Unidad de recuperación post
anestésica

Sala de internación Quirófano

Convencional

UCI

Externación
en cirugía
Ambulatoria
RACIÓN POSTOPERATORIA

UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

Localizarse en el área quirúrgica

Dirigida por anestesiólogos
Personal entrenado en cuidados postoperatorios
Monitorización básica para cada enfermo
Material para RCP, desfibrilación y técnicas
avanzadas (canulación vías centrales…)
Han permitido una disminución de las
complicaciones postoperatorias
RACIÓN POSTOPERATORIA

LLEGADA A REANIMACIÓN
Re-evaluación del paciente
Documentar estado del paciente a su llegada
El anestesista permanecerá en la unidad hasta
que la enfermera responsable se haga cargo del
paciente
Información a la enfermera y anestesista
encargados del paciente de:
Filiación y antecedentes personales del paciente
Tipo de intervención y de anestesia
Complicaciones
Órdenes médicas especiales
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Posición
Monitorización de las constantes vitales
Oxigenación/ventilación
Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas
Recuperación de bloqueos neurológicos
SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente
MEDICACIÓN
Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina
Profilaxis de TVP y TEP
Analgesia
Antibioticoterapia
Posición
 Cuidados inmediatos

• Controles respiratorios
• Controles cardiovasculares
– Pulso
– TA
– PVC
• Controles de temperatura
RACIÓN POSTOPERATORIA

COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS (más importantes)

HEMODINÁMICAS

SNC

NAUSEAS Y VÓMITOS

HEMORRAGIA: cantidad + velocidad +

localización
 Oxigenación
Vigilancia Ap. Respiratorio: frecuencia y
profundidad respiratoria. Auscultación

• Controles respiratorios
Evaluación de la vía aérea
Secreciones que obstruyen los bronquios
Depresión medicamentosa
Broncoaspiración del contenido gástrico

• SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN
RESPIRATORIA: Taquipnea, hipoxemia, saturación
de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de
Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado
COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS

• HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica

• ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo/hemotórax,

edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración

• AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre

• OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS

– Caída de la lengua hacia la parte posterior
– Laringoespasmo o broncoespasmo
– Edema laríngeo
– Compresión externa sobre la traquea
VALORACIÓN POSTOPERATORIA

LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ
MEDIANTE :

CLÍNICA
MONITORES
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS
RACIÓN POSTOPERATORIA

VIGILANCIA
MONITORES:
Básica: ECG, SPO2 y PANI
Presiones invasivas: PAI, PVC, PAP (Presión arterial
pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC

Frecuencia respiratoria y FETCO2 (Fracción Teleespiratoria de CO2)

Temperatura
Diuresis horaria
Radiografía de tórax
ANÁLISIS BIOQUíMICOS
Control de hematocrito, hemoglobina, glucemia y
electrolitos
Coagulación, enzimas hepáticos
 Controles de temperatura
Aparición de Fiebre
1. La definición de fiebre postoperatoria es motivo de
controversia, una de uso frecuente es ”temperatura
de 38°C durante dos días consecutivos”
2. En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre
postoperatoria la causa es infecciosa.
3. En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria
por infección, el diagnóstico puede realizarse por la
historia clínica y la exploración física, con sólo un
examen confirmatorio, sea de laboratorio o
imágenes.
Fiebre
 COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS

ESTIMULACION
•HIPOXEMIA SIMPATICA

•HIPERCAPNIA
ALTERACIONES
•DOLOR ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
HEMODINÁMICAS
•HIPOTERMIA
•RETENCION URINARIA
•ALTERACIONES en el
volumen sanguíneo

“ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES

DEPENDERA DE LA SITUACION DEL
PACIENTE”
COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

HIPERTENSION: hipoxemia, hipercapnia, dolor,

hipotermia, retención urinaria, hipervolemia
HIPOTENSION: hipovolemia, hemorragia, insuficiencia
cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insf.
suprarrenal
ARRITMIAS: alt. hidroelectrolítica, hipoxemia,
hipercapnia, intoxicación digitálica, isquemia miocárdica
IAM
PARO CARDOCIRCULATORIO
EMBOLIA PULMONAR: hipotensión, arritmias
COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica,

hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral),
hipoglucemia, crisis addisoniana
• AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u
obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación,
delirio
• LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS
• ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas
intraquirurgicas o por alteracion de la regulación
• Hipotermia + escalofríos:
• Hipertermia
Vigilancia: Aparato Digestivo.
OMPLICACIONES

NAUSEAS Y VÓMITOS

DEPENDE DE:
paciente
intervención quirúrgica
tipo de anestesia: Oxido Nitroso,
anestésicos volátiles
TRATAMIENTO: metoclopramida,
dexametasona, ondansetrón,
droperidol, ranitidina,
Vigilancia: Pulmón. TEPA.
Abscesos
Tratamiento del Íleo
Causas y Tratamiento de la
Retención Urinaria
Otra causa de reducción
del flujo urinario es la
Reducción brusca y transitoria
del filtrado glomerular

De causa renal:
Tóxicos, fallo hepático:
Trasf incompatible,
Resorción Na, sepsis grave
Cl, urea, agua,
Causas pre-renales: liberación Insuficiencia Renal Aguda
trastorno hemodinámico renina,agtensin
< flujo plasmático renal a, aldosterona,
< filtración glomerular; ADH.

oligoanuria e hiperazoemia
baja concentración de urea urinaria.
De causa Post-renales
dependen de obstrucción
shock, hemorragia, de las vías urinarias
deshidratación

Revertir
el cuadro

Diagnóstico: oliguria
(reducción del flujo a menos de 20 ml / hora,
elevación de urea, creatinina, potasio,
Orina de baja densidad o iso-osmótica/plasma.
Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos
Reducir administrar sustancias de eliminación renal
Diálisis
Alimentación
Cuando levantar al operado
Cuidados de las heridas
y complicaciones posibles
 Cuidados de las heridas
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS
• La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada
cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona
limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo
de herida, las circunstancias o los hallazgos
patológicos que obligan a realizar el procedimiento
quirúrgico, el lugar anatómico o las técnicas del
equipo de quirófano.

• Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado

de contaminación micróbiana. El riesgo de infección
aumenta en proporción a la contaminación de la
incisión y de los tejidos circundantes expuestos
durante la operación. La herida se clasifica al final del
procedimiento quirúrgico en uno de los cuatro tipos
siguientes:
 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS
1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación prolongada con la
herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin
drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento
quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y
alimentario, o la cavidad orofaríngea, no penetrados.

2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con
drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de
inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en
la cavidad orofaríngea, en situaciones controladas sin rebosamiento importante o
contaminación inusual.

3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta

recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante
en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento,
contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos
biliares, genitourinaria con presencia de bilis u orina infectada.

4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes,

con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o
con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal.
• -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación.
• -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o
sin pus; incisión para drenar un absceso.
• -Perforación de una víscera.
Complicaciones de la Herida
Otros Ítem a cuidar en el postoperatorio
• Cuidados de las ostomías
• Cuidados de los catéteres venosos
centrales
Embolias – Laceraciones – Hematomas –
hemotórax - Neumotórax – Infección

• MANEJO HEMOTERÁPICO DEL

PERIOPERATORIO

Cuándo y en qué condiciones transfundir

RACIÓN POSTOPERATORIA

ALTA

CRITERIOS:
Respiración espontánea suficiente
Intercambio gaseoso estable
Cardiocirculatorio estable
Buen nivel de conciencia
Recuperación de reflejos
Normotermia
Desaparición de bloqueo nervioso
Ausencia de hemorragia significativa
Ausencia de complicaciones quirúrgicas
Escala de Glasgow (nivel de conciencia)
RACIÓN POSTOPERATORIA

ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE:

BIBLIOGRAFÍA

1. Bender A.L. Clases Dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C. Córdoba.
Argentina
2. Bender A.L. www.eco.unc.edu.ar/docentes/bender Temas de Cirugía
3. Bielochercovzky R.; García Castellanos J. A. Pre y Postoperatorio En Cirugía Abdominal.
Extracto de temas del Relato oficial del 23º Congreso de Cirugía de Córdoba. 2002.
4. Boretti J. Lovesio C. Cirugía. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Editorial El Ateneo.
Buenos Aires. Argentina. 1989.
5. Castelo Corral L.M. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Medicina Interna. CHU Juan
Canalejo. A Coruña www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf
6. Cuenca Perez M. Clases dictadas en Cat. Cir. I. UHC nº 4 Hospital San Roque U.N.C.
Córdoba. Argentina
7. García, Belén. Valoración Post-operatoria
www.canalejoanestesia.com/DOCENCIA/SESIONES/SEMINARIOS%202006/VALORACION
%20POSTQX%20PRESENTACION.ppt - Modelo que fue modificado y se le agregaron
aportes. Es la base de la presentación, si la autora permite su publicación en la página
8. Katz E. y cols. Pre y post-operatorio normal y patológico. Editorial Universitaria de Buenos
Aires. Bs. As. Argentina 1971. 2ª Edición 1976
9. Miller K. J., Schawab K. A., Warden D.L.. Predictive value of an early Glasgow Outcome Scale
score: 15 month score changes. J. Neurosurg. 103: 239-245. 2005.
10. Schwartz S.I. Shires G.T. Spencer F.C. Principios de Cirugía 5ª
Edición. Interamericana . Mc Graw – Hill Traducida de la 5ª edición en inglés 1989 Impreso
1991 en México D.F.
11. Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patología Quirúrgica. XV Edición Mc Graw Hill
interamericana Editores México 1999