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TratamientoLabiopalatinas PDF
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3 - 11]
Tratamiento actual
de las fisuras labio palatinas
Dra. Alison Ford M.
Cirujano Plástico. Clínica Las Condes.
dad con excelentes resultados. En contraste, la fisura de paladar aislada es
más frecuente en mujeres. Se han descrito
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO más de 300 síndromes asociados a fisuras
labio palatinas, como el síndrome Velocar-
Cirugía Plástica diofacial o el síndrome de Stickler (fisuras
Enfermera Especialista de paladar). Es importante hacer la evalua-
ción genética y precisar el diagnóstico por
Genética
la relevancia pronóstica de algunos de estos
Otorrinolaringología cuadros, que requieren manejo específico.
ESPECIALIDADES
TABLA 2
Fisuras de labio y paladar. Cronograma de tratamiento.
ESPECIALIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cirugía Plástica A B C D E F G H
Enfermería x x x x x x x x
Genética x x
Ortopedia Pre Op x
Ortodoncia x x x x x x x x x x x
Odontopediatría x x x x x x x x
Psicología x x x x x x
Fonoaudiología x x x x x x x x x x x x x
Otorrinolaringología x x x x x x x x x x
Anestesiología x x x x x x
Cirugía Maxilo Facial x x x
A: Evaluación y derivación. B: Op. labio, nariz y encía. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplastía.
F: Injerto óseo. G: Rinoseptoplastía. H: Avance maxilar.
por alteración de la migración o fusión de Kernahan (Fig.1) es la de uso más difun- por medio de una ecografía, o al nacer
las células mesenquimáticas entre la cuarta dido en el mundo por su simplicidad de el niño. Independiente del momento del
y novena semana de vida intrauterina. Este llenado y lectura. diagnóstico, se debe ínter consultar precoz-
trastorno produce las fisuras a lo largo de mente al cirujano plástico o a la enfermera
R L
secuencias de Pierre Robin o Síndromes de 1 > Evaluación y orientación precoz al 2 > Ortopedia pre-quirúrgica con aparato
Treacher-Collins, por la dificultad respira- paciente y sus padres por un equipo mul- de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del
toria o en algunos síndromes complejos tidisciplinario. primer mes de vida, para alinear segmentos
sobre todo con alteraciones neurológicas. maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela,
modelar y reposicionar cartílagos alares
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO A deformados, dar soporte óseo al piso nasal
fisurado, contactar segmentos alveolares, y
Nuestro protocolo de tratamiento actual mejorar la alimentación
se basa en la conclusión, según nuestra 3 > Cirugía primaria de labio junto con
experiencia clínica, de que debemos cirugía nasal y en casos que existe fisura
abordar el mayor número de problemas alveolar con contacto efectuar gingivope-
en forma precoz y en lo posible defini- riosteoplastia (cierre del reborde alveolar).
tiva. La experiencia de nuestro grupo
y de otros a nivel internacional, nos ha
demostrado que la cirugía nasal precoz no B
afecta negativamente el crecimiento nasal
(3) y que la postergación de la cirugía del
paladar por eventuales beneficios en el
crecimiento óseo, genera grandes secuelas
funcionales (voz), algunas de ellas muy
difíciles de tratar. Actualmente, nuestro
manejo incluye la ortopedia pre quirúrgica
tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer
mes de vida. Esta por medio del uso de Figura 2. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Gray- Figura 4. Modelación nasal post operatoria con “gan-
placas intra orales, alinea progresivamente son para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato cho” (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).
los segmentos maxilares, retruye la pre- insitu. B: Resultado final Pre Operatorio.
maxila y aproxima los bordes alveolares.
Además, por medio de una prolongación
nasal o un “gancho”, modela y reposiciona A
el cartílago alar deformado y en casos de
fisura labial bilateral alarga la columela.
Finalizada esta etapa, al igual que en los
pacientes que no recibieron tratamiento
ortopédico, realizamos la cirugía nasal
simultáneamente con la plastia de labio
y en algunos casos el cierre del defecto
del alveolo (gingivoperiosteoplastía o
GPP), sin afectar en forma significativa Figura 5. Modelación nasal post operatoria férula acríli-
el crecimiento óseo (6). Esta sofisticación ca (Dras. Const y Compodónico).
del tratamiento, con un abordaje primario
más agresivo, nos ha entregado resultados
excelentes a largo plazo. 4 > Modelación nasal post operatoria con
Hemos desarrollado este protocolo de tra- B gancho nasal (Fig.4), u otra férula nasal
tamiento, progresivamente en los últimos (Fig.5) para evitar retracción cicatrizal y
10 años. Este se adecua al diagnóstico de disminuir deformidad residual.
cada caso (fisura de labio y paladar, fisura 5 > Plastia de velo y paladar óseo en un
de paladar, fisura de labio aislada) y con él Figura 3. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Gray- tiempo entre los 12 y 16 meses.
hemos logrado reducir de forma importan- son Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato 6 > Evaluar necesidad de cirugías secunda-
te las secuelas y estigmas de los pacientes. instalado en paciente. rias en cada caso individual.
Este tratamiento idealmente se basa en seis
pilares:
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tes técnicas el cartílago alar deformado. Si las evaluaciones y controles del resto del
los segmentos alveolares quedan en contac- equipo, prestando especial atención a la
to o a menos de dos mm. podemos efectuar prevención de caries y el control de las oti-
la GPP. En esta operación se elevan colgajos tis media que se presenta en casi el 100%
de encía a ambos lados de la fisura, cerran- de los pacientes con fisura palatina. Esto
do la fisura con muco periostio y dejando se debe a la disfunción de los músculos del
el espacio ínter alveolar para ser rellenado velo del paladar que regulan la apertura de
por coágulos. En aproximadamente un 50% la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje
a 60% (9,10) de los pacientes hay formación de los pacientes requerirá la colocación de
de hueso posteriormente. Esto no produce colleras, ya que se ve alterada la adecuada
Figura 7. Modelación nasal con “gancho” pre opera- alteraciones del crecimiento maxilar signi- ventilación del oído medio, el cual acumu-
torio. ficativas y puede ahorrarnos el injerto óseo la líquido. Esto no se mejora con la cirugía
secundario que tiene un porcentaje de falla. del paladar. Es fundamental la prevención
Hasta el año de edad el paciente completa de la sordera ya que incidirá directamente
Figura 9b. pre operatorio. Figura 9c. Post operatorio.
A B
F 10 a
C D
F 10 b
Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares
A y B aparato en uso. C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atras, prolabio expandido, columela
alaragada.
Fisura labio
Modelación nasal
(rn)
Figura 12. A: Técnica de Trott para tratamiento de
G labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Plastia labio y nariz
Grayson más técnica de Trott para labio y nariz. B: (3m)
Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria
de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista
post operatoria desde abajo. F: Perfil pre operatorio Modelación nasal
G: Perfil post operatorio. post op
Revisión
Rino-
y unión de los músculos del velo. Durante sarias cirugías adicionales como cierres de labio
plastía
todo el transcurso de su tratamiento estos fístulas de paladar, faringoplastía, retoques y/o
2aria.
pacientes deben tener controles odonto- de labio y nariz, injertos óseos, rinoplastías nariz
pediátricos periódicos para prevención y definitivas y osteotomías maxilares con o (14 a)
(5 años)
control de caries al igual que evaluaciones sin distracción ósea.
otorrinolaringológicas al menos una vez al
año. En cuanto a la terapia fonoaudilógica FISURA LABIAL AISLADA Alta
seguirán el mismo esquema de todas las
fisuras palatinas, con controles periódicos El tratamiento de estos pacientes es algo
Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada
y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual más simple (Fig. 13) dada la ausencia de
de labio.
que en la fisura unilateral pueden ser nece- todos los problemas derivados de la fisura
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maxilo-facial podrá colocar un implante la simetría casi perfecta de la nariz sigue 3> Maull DJ, Grayson BH, CuttingCB,
óseo integrado para un rehabilitación pro- siendo un reto, pero es indudablemente Brecht LL. Long term effects of nasoalveo-
tésica de la pieza faltante. Esta cirugía se más fácil lograr un resultado satisfactorio lar molding on three dimensional nasal sha-
realiza entre los siete y 10 años de edad, en los pacientes tratados con ortopedia pe in unilateral cleft. Cleft Palate Craniofac
pero varía dependiendo de las condiciones pre quirúrgica y sometidos a cirugía nasal J.1999 Sept;36(5):391-8
del incisivo lateral y el grado de desarro- primaria. Los cirujanos plásticos estamos
llo del canino. El paciente es evaluado agradecidos de ella. Las revisiones meno- 4> Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE,
con controles radiográficos y el momento res del labio y la nariz son alrededor de los Citting CB. Presurgical nasoalveolar mol-
quirúrgico se decide en conjunto con el cinco años, cuando el niño está por entrar al ding in infants with cleft lip and palate. Cleft
ortodoncista. colegio. La rinoseptoplastia más definitiva Palate Craniofac J. 1999 Nov;36(6):486-98.
La hipoplasia del tercio medio facial por será después de los 13 a 14 años.
falta de desarrollo del maxilar es un tema 5> Grayson BH, Cutting CB. Presurgical
más complejo y es claramente una secuela COMENTARIO nasoalveolar molding in primary correction
quirúrgica que varía entre pacientes. La ci- of the nose lip and alveolus of infants born
rugía labial con la tensión muscular y luego Sin duda lo más trascendente en el tra- with unilateral and bilateral cleft. Cleft Pa-
la cirugía del paladar con la retracción cica- tamiento de esta patología es el manejo late Craniofac J. 2001 May;38(3):193-8
trizal, son en gran medida responsables de multidisciplinario por un grupo de espe-
este problema. Los pacientes con fisuras la- cialistas profundamente interiorizados en 6> Wood RJ. Grayson BH. Cutting CB.
bio palatinas no operadas tienen crecimien- el tema con una gran interacción en la toma Gingivoperiosteoplasty and Midfacial
to maxilar normal. Sin embargo, tenemos de decisiones. La inquietud permanente Growth. Cleft Palate Craniofac J. 1997 Jan
claro en la actualidad que postergar el cie- para lograr mejores resultados, es lo que 34(1):17-20.
rre del paladar óseo sobre los cuatro años o ha permitido llegar a la situación actual de
más, genera una secuela mucho más severa manejo precoz con ortopedia pre quirúrgica 7> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 1. Little
y difícil de corregir, la voz nasal que causa y la corrección primaria del labio, la nariz Brown & Company; 1976
mucho más discriminación social y laboral. y la encía con el cierre precoz del paladar.
Considerando que con nuestro esquema Este cambio radical en el manejo inicial ha 8> Nakajima T, Yoshimura Y. Early repair
actual tenemos secuelas esqueletales mu- generado un gran avance en los resultados of unilateral cleft lip employing a small
cho menores, que el avance del maxilar aparejado con una disminución importante triangular flap method and primary nasal
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con cirugía ortognática convencional o de las secuelas. correction. Br J Plast Surg. 1993 Oct;46(7):
preferentemente en los casos severos con Para seguir avanzando, los equipos deben 616-18.
distracción ósea nos brinda resultados bue- evaluar sus protocolos de tratamiento en
nos y que contamos con tratamiento dental forma periódica, comparándolos con el 9> Santiago PE. Grayson BH. Cutting
y ortodóncico mucho más precoz y regular, “estado del arte”, para así orientar en for- CB. et-al. Reduced need for alveolar bone
nos parece injustificado postergar el cierre ma objetiva el manejo de esta enfermedad, grafting by presurgical orthopedics and pri-
del paladar a cambio de una insuficiencia logrando avanzar hacia el manejo cada vez mary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate
velo faringea que provoca grandes limita- más óptimo de las fisuras labio palatinas. Craniofac J. 1998 Jan;35(1):77-80.
ciones en la interacción con los pares.
10> Henkel KO, Gundlach KK. Millard
Secuelas Estéticas BIBLIOGRAFÍA ginivoperiosteoplasty. An alternative to
osteoplasty of alveolar clefts. Mund Kiefer
Incluimos aquí la cirugía secundaria del la- 1> Fundación A. Gantz: Estadística de die- Gesichtschir.2002 Jul;6(4):261-5
bio y de la nariz. En la actualidad gran parte ciocho años basada en 5600 pacientes.
de estos procedimientos son menores. Aun 11> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 2. Little
así y a pesar de todo el manejo quirúrgico 2> Nazer J, Hubner ME. Catalan J, Cifuen- Brown & Company; 1976.
y ortopédico precoz, la deformidad nasal tes L. Incedence of cleft lip and palate in
residual sigue siendo un problema difícil the University of Chile Maternity Hospital 12> Trott JA, Mohan N. A preliminary re-
de solucionar. Se debe abordar no sólo el and in Chilean maternities participating in pot on one stage open tip rhinoplaty at the
aspecto estético, si no también el proble- the Latin American Collaborative study time of lip repair in bilateral cleft lip and
ma funcional ya que la obstrucción septal of congenital malformations (ECLAMC). palate: the Alor Setar experience. Br J Plast
en estos pacientes es severa. Conseguir Rev Med Chil.2001 Mar;129(3):285-93. Surg: 1993 Apr;46(3):215-222