LA EXPERIENCIA DE FONASA EN

SISTEMAS DE PAGO Y LA ACTUAL

INICIATIVA DE USO DE LOS GRDS
Dra. Jeanette Vega,
Santiago
25 de Octubre 2017
Fondo Nacional de Salud
 ¿Para qué?
Para fortalecer la eficiencia
“Decidimos y calidad de la compra
implementar un sanitaria a prestadores
nuevo modelo de públicos y privados.
compra sanitaria por
GRD a Prestadores Para mejorar y vincular la
Públicos y Privados en gestión hospitalaria clínica
Chile ” y financiera.
2
¿Cómo lo hicimos?

3
Diseño e implementación en Prestadores Públicos

Monitoreo del 2017

funcionamiento clínico,
financiero y calidad

Distinta realidad geográfica

25 Hospitales Públicos Y complejidad.
Implementación de Pago > 95% de codificación.
por GRD
2015
4
Diseño e implementación en prestadores privados

LICITACIÓN PÚBLICA COMPRA PAGO CONDICIONES

DE LA COMPRA

2015 Licitación Resolución integral y Riesgo 2016 Pago adicional

compartido Precio base único por (Ajuste Tecnología)
prestador
33 PRESTADORES Resolución Médica / Casos Outliers: auditoría y
24 Licitación Resolución Médica-Quirúrgica fórmula de pago.
9 Trato Directo
Neonato (Embarazada)
Revisión sanitaria de casos
Pediátrico
especiales
Adulto
5
¿Cuáles fueron nuestros resultados?

6
Resultados en Prestadores Públicos

7
Cálculo del Precio Base

2016 2015 -2015

Estudio de Costos UC - Fonasa Implementacion PERC

Estrecha correlación entre Pesos Relativos

IRGRD y los calculados en el estudio, Cálculo del Costo Día Cama Ocupado (CDCO)
permitiendo ser utilizados para analizar la por complejidad. Estructura de costo y gasto
casuística y Precio-Base a nivel país. hospitalario asociados a complejidad

Precio Base calculado es un 25% mayor que Evaluación de desempeño de hospital basado
el actual, $ 2.102.840 en Producción, Eficiencia, Resultados y Costos.

Diferencia entre Precio Base de Estudio de Costos versus Datos PERC menor a 13 %
8
Gestión clínica
Estadía promedio
5,95 días
Estadía promedio depurada
4,69 días

62 PRESTADORES
56 MAYOR COMPLEJIDAD PESO MEDIO :
0,832

Egresos con
estadías Outlier
EGRESOS 963,668
5,6%

GRD más frecuentes :

146101 PH cesárea
41.963
Neo Pediátrico Adultos Adulto M 146131 PH parto vaginal
36.669
6,1% 12,5% 57,7% 23,7% 22360 PA procedimiento sobre catarata
36.630
Resultados financieros
Comportamiento de Deuda Operacional
2015-2016 en MM$
Hospitales Piloto GRD y Hospitales No Incluidos

10
 PERC: Relación entre complejidad y Costo día cama

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2,00 $557,00

Estancias evitables
$507,00
1,80
2016 y Costo total
1,60
$457,00 asociado
$407,00
1,40 70.770 días
$357,00
MM$17.573
1,20
$307,00

1,00 $257,00

$207,00
0,80

$157,00 Estancias totales

0,60
por Reingresos
$107,00
0,40
Urgentes* y Costo
$57,00 total asociado
0,20
$7,00
21.460 días
- $(43,00)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 MM$5.309
Complejidad Costo promedio día cama ocupado
* Reingresos Urgentes a los 7 días en
pacientes Adultos
11
Pago

Valorización de la actividad cerrada por GRD 2015 2016

transferencia transferencia
de de
Diferencia entre presupuesto asignado v/s MM$23.000 a MM$32.000 a
valorización de producción por GRD 5 de 14 13 de los 25
hospitales hospitales
Déficit de financiamiento
TRANSFERENCIA DE RECURSOS ADICIONALES

El pago de la actividad por GRD permitiría que un 70% los recursos destinados al pago de deuda,
financiaran actividad por complejidad
12
Resultados en Prestadores Privados

13
Gestión clínica

CASE MIX:
2,74 Resolución
Integral
91,7%
33 PRESTADORES
24 Licitación
9 Trato Directo

Estadía Mortalidad
EGRESOS
promedio 11,7%
TOTALES
depurada
6.457
14,5 días

Los 5 GRD más frecuentes son de Enfermedades Respiratorias:

28% de los egresos. Outliers
superiores
GRD: PH ventilación mecánica prolongada sin traqueotomía 4,5%
W/MCC, es el más frecuente con el 11,7% de los egresos.

14
Porcentaje de egresos por prestador
(01.08.15 al 31.05.17)

15
Porcentaje de condición de egreso
(01.08.15 al 31.05.17)

Resolución Integral en
91.7% de los casos.

16
GRD más frecuentes

766

429

169

165

141
OTROS GRD
125
(437)
4167 EGRESOS
112

103 63,6%
99

17
 Estancia Media según prestador de GRD más frecuentes
IR GRD 41023 PH Ventilación Mecánica prolongada sin traqueostomía IR GRD 41203 - PH procedimientos no complejos sobre aparato respiratorio
W/MCC, cuyo Peso Relativo es de 5,82 W/MCC, cuyo Peso Relativo es de 2,11

GRD 41023, egresos, EM depurada., EM Norma 2014 GRD 41203, egresos, EM depurada., EM Norma 2014.

18
 Distribución casos outliers por prestador según
Categoría Diagnóstica Mayor
45 Outliers
superiores
40 4,5%
13
35 4

30 7

25 9 15 11
4 8 4
3 5
20 1 6
3 7 1 3
15 2
6 2
21 15 9 5 9
10 4
3
5 11 5 5 7 8
4 2
0 1
C. Ensenada C. INDISA C. Colonial C. Bicentenario C. Tabancura H. Clínico UC C. Las Condes
4 - Ap. Respiratorio 14 - Parto 5 - Ap. Circulatorio 15 - RN Y Otros Neonatos 13 - Ap. Rep. Femenino Otras CDM
19
 Resultados Financieros
Comparación de Pagos por egresos Día – Cama 2014 versus,
Pagos 2016 Resolución Integral GRD

Cuenta 1: Cuenta 2: Cuenta 3:

• Facturación de • Facturacion • Estadía
la atención en prestaciones adicional en
el prestador adicionales hospital luego
privado (cobro (cobro al de rescate. 19%
directo a Servicio de de lo pagado
FONASA) Salud). 50% del por FONASA.
valor facturado
a FONASA

Ahorro promedio del 17% con respecto al modelo de compra anterior (“Día Cama”)
20
 ¿Qué aprendimos ?

Arica, Chile

21
Aprendizajes prestadores privados

ESTANCIA ATENCIÓN PAGO PRODUCCIÓN

Incentivo altas
Selección de Manipulación de
tempranas Manipulación de
pacientes. diagnósticos y
(reingreso) la estancia para
Eliminación de procedimientos.
Traslado de casos aumento de la
procedimientos Manipulación de
no rentables producción
necesarios. la practica.
(rescate)

DERIVACIONES

Poca pertinencia, pre morten,

procedimientos
Licitación 2017: Mejoramos el diseño de la Compra

COMPRA PAGO CONDICIONES DE COMPRA

LICITACIÓN PÚBLICA

38 Prestadores Ampliación de compra Pago por “Ajuste

36 Licitación cama de cuidados
2 Trato Directo (Campaña
de invierno)
Aumentamos 12 prestadores
Dos precios base de
Tecnología”, sólo a los no
referencia por prestador
críticos, medios y representados en GRD.
según Complejidad.
básicos
Implementación pionera:
Disminución de un 19% del
Marcador POA “Present on
Precio Base promedio
Admission”
adjudicado

23
 Aprendizajes Hospitales Públicos
Precio Base
Brecha presupuestaria.
Imputación del gasto variable.
Recoge las ineficiencias.
Complejidad Hospitalaria
Poca diversidad.
Hospitales más complejos con
prestaciones no representadas
en egresos.
Hospitales menos complejos
con alto número de egresos y
diversidad de cartera.
Estructura Hospitalaria Presentación GRDs
Variabilidad de la actividad Tecnologías no representadas
hospitalaria. en la CIE 9 MC.
Falta de normativa y Al comparar valores de GRDs
estandarización en la con canasta PPV (costeo
codificación. directo) se presentan casos de
menor financiamiento por
GRD.
Escasa explotación de los
datos.
24
El Futuro

25
 Comenzar proceso de
codificación en atención
primaria
Presupuesto por GRD
en todos los hospitales
Definir precio base
ambulatorio y pesos
A partir 2018, transición
desde presupuesto Mejorar calidad
histórico y por codificación:
Implementación de
prestaciones a GRD POA
(Present on Admission)

26
Propuesta de transición de financiamiento del
sector público hospitalario.
Pago por resultado, asociado a
Pago por programas gestión clínica y financiera
presupuestarios actuales

PPV GRD • Insumos

Pago por actividad • Farmacia
Pago por actividad • Pago de sueldo fijo más
asignaciones de turnos
Egresos hospitalarios clínicos
Atención Cerrada Hospitalización diurna
Subtítulo 21 Atención Ambulatoria
Subtítulo 22 42% Hospitalización de urgencia
CMA
63%
Subtítulo 23
Procedimientos Ambulatorios
Subtítulo 26

PPI GLOBAL
• Estructura – inversión
Subtítulo 29
• Equipamiento
• Farmacia ambulatoria

Presupuesto histórico Presupuesto global • Sueldo variables

(Bonificaciones,
asignaciones, horas extras,
Psiquiatría Forense viáticos)
Atención Cerrada • Indemnizaciones
Atención Ambulatoria Actividad de mediana estadía
• Sentencias
Rehabilitación
58% Consulta de especialidades 37%

Transición por grupos de hospitales a partir presupuesto 2018 27

Las preguntas que debemos responder