COLOMBIANA DE SALUD S.A.

MANUAL DE CALIDAD
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DUELO
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GUIA DE MANEJO DUELO

CIE 10 - Z 63.4

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PRESENTACIÓN

Durante miles de años la gente ha estado elaborando duelos, recurriendo a los

medios de los que entonces disponía para que les ayudaran a resolverlos. Sin
embargo, el paso del tiempo y los cambios acontecidos en nuestra sociedad se
han visto reflejados en un nuevo enfoque, puesto que en muchas ocasiones
carecemos de ese sentido de comunidad y de familia extensa que proporcionaba
apoyo en épocas anteriores, y eso hace que cada vez en mayor medida las
personas que han sufrido una pérdida pidan ayuda a los profesionales de la salud
mental. Durante los últimos años, el interés por parte de estos profesionales en
temas relacionados con la muerte y el proceso de morir ha ido aumentando y con
ello el interés en todo lo relacionado con el proceso de duelo.

Para entender la experiencia de la pérdida, suele ser útil reconocer su

omnipresencia en la vida humana; perdemos algo con cada paso que avanzamos
en el viaje de la vida, desde las cosas más concretas, como personas, lugares u
objetos, hasta las más inmateriales, pero no por ello menos significativas, como la
juventud o los sueños e ideales que se desvanecen cuando nos enfrentamos a las
duras “realidades” de la vida.

Cada una de estas pérdidas inevitables va acompañada de su propio dolor y nos

afecta de una manera particular. En esta línea y de acuerdo con Harvey y Weber
(1998) (2), podemos definir la pérdida como cualquier daño en los recursos
personales, materiales o simbólicos con los que hemos establecido un vínculo
emocional. Dadas las circunstancias particulares de la pérdida.”

De esta manera, los síntomas de tristeza del duelo podrían parecerse a los del
Trastorno Depresivo Mayor, aunque no indicarían un trastorno mental. Para
prevenir diagnósticos falsos-positivos, los criterios diagnósticos del DSM para
Trastorno Depresivo Mayor excluyen el duelo no complicado de corta duración y
moderada intensidad. Sin embargo, el DSM no excluye las reacciones depresivas
que aparecen ante otras pérdidas, incluso cuando éstas no son complicadas en
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duración e intensidad. En esta línea, los resultados de un estudio reciente llevado

a cabo por Wakefield et al (4), revelan que los episodios depresivos sin
complicaciones desencadenados por duelo y por otras pérdidas tienen perfiles
sintomáticos similares. Por ello, según estos autores, los datos de su investigación
no apoyan la validez de excluir únicamente del diagnóstico de Trastorno Depresivo
Mayor, el duelo no complicado, sino que también debería aplicarse a las
reacciones ante otras pérdidas.

El duelo es un proceso normal y natural por el que casi con total seguridad todas
las personas pasaremos en algún momento de nuestras vidas. Es importante
conocer las manifestaciones normales del mismo y ser prudentes en su
interpretación pues de lo contrario podemos caer en el error de considerar
patológicas manifestaciones completamente naturales y adaptativas en este
proceso. De la misma forma, hay que prestar especial atención a posibles indicios
de que el duelo pueda no seguir un curso adecuado. Resulta especialmente
relevante tener en cuenta los predoctores de duelo patológico para poder
identificar aquellas personas que con mayor probabilidad puedan necesitar apoyo
tras la pérdida de un ser querido y así tratar de prevenir un posible duelo
complicado. En cambio, en las situaciones en las que no haya sido posible y por
diversas razones hayan derivado en un caso de duelo patológico habría que
evaluar de forma precisa la problemática concreta que le impide funcionar en su
vida diaria de manera eficaz, así como atender los aspectos relativos a la pérdida.

JUSTIFICACIÓN

En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una
adecuada estabilidad emocional y mental que le contribuya para asumir y ejecutar
cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas que hacen parte de su
vida, a saber, personal, afectiva, familiar, social y laboral, siendo estas el objeto de
atención del desarrollo del trabajo de intervención ejecutado dentro del programa
de atención especializada el área de psicología, el cual busca brindar
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herramientas al docente para el manejo y afrontamiento de las diferentes

situaciones de riesgo que se puedan presentar dentro de sus áreas de ajuste que
generen como consecuencia algún tipo de patología a nivel mental.

POBLACIÓN OBJETO

Docentes y beneficiarios activos afiliados al régimen especial de prestaciones en

salud del magisterio de Boyacá.

OBJETIVO GENERAL

Brindar herramientas de manejo para pacientes que presenten algún tipo de

Duelo, brindando una atención integral a los docentes y beneficiarios activos
pertenecientes al régimen especial de salud con el fin de lograr un desempeño
adecuado e sus áreas de ajuste.

MARCO CONCEPTUAL

PSICOLOGIA

Estudio científico de la conducta y la experiencia, de cómo los seres humanos

sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La
psicología moderna se ha dedicado a recoger hechos sobre la conducta y la
experiencia, y a organizarlos sistemáticamente, elaborando teorías para su
comprensión. Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los
seres humanos y en alguna ocasión incluso a predecir sus acciones futuras,
pudiendo intervenir sobre ellas.

PSICOLOGIA CLINICA

Es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos

los factores, evaluación, diagnóstico psicológico, apoyo a la recuperación y

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prevención que afecten a la (salud mental) en las condiciones que puedan generar
malestar y sufrimiento al individuo humano.

ALTERACIONES DE ORDEN MENTAL PRESENTADOS DE MAYOR A

MENOR INCIDENCIA

1. Trastorno Adaptativos
2. Trastorno de Ansiedad Generalizada
3. Trastorno depresivo
4. Trastornos de Elaboración de duelo
5. Problemas de relación
6. Trastornos del sueño
7. Trastorno de ansiedad por separación
8. Trastornos Somatomorfos (hipocondriasis)
9. Trastorno afectivo Bipolar
10. Trastorno por estrés postraumático
11. Trastorno por eliminación

Una definición más extensa es la de Alba Payás, según la cual: “El duelo es la
respuesta natural a la pérdida de cualquier persona, cosa o valor con la que se ha
construido un vínculo afectivo, y como tal, se trata de un proceso natural y humano
y no de una enfermedad que haya que evitar o de la que haya que curarse. La
expresión del duelo incluye reacciones, que muy a menudo se parecen a aquellas
que acompañan a trastornos físicos, mentales o emocionales.

De acuerdo con Bayés, los componentes del duelo son tres: (a) una reacción
universal ante la pérdida, en el sentido de que constituye una faceta que aparece
en todas las culturas, aun cuando sus manifestaciones puedan ser muy diferentes.
(b) Produce sufrimiento, el cual puede encontrarse asociado, tanto a
comportamientos activos de malestar como a comportamientos pasivos de tipo
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depresivo. (c) Puede afectar negativamente a la salud de la persona que lo

experimenta. En función de los autores a los que hagamos referencia hablaremos
de distintas etapas o fases en el proceso de duelo:

Conmoción e incredulidad - Aturdimiento Conmoción e incredulidad -Negación

Evitativa- Evitación- Duelo agudo - Anhelo y búsqueda – Desarrollo de la
conciencia – Ira De confrontación –Asimilación –Resolución –Desorganización y
desesperación -Restitución Negociación De restablecimiento –acomodación –
Reorganización.

Otros autores como Worden consideran más oportuno hablar de tareas en el

proceso de duelo, puesto que éstas implican que la persona sea activa y pueda
hacer algo, mientras que las fases implican una cierta pasividad, es decir, algo que
la persona en duelo atraviesa. Así, Worden incluye cuatro tareas en el duelo: (a)
aceptar la realidad de la pérdida, (b) trabajar las emociones y el dolor de la
pérdida, (c) adaptarse a un medio en el que el ser querido está ausente y (d)
recolocar emocionalmente al fallecido y seguir viviendo.

Del mismo modo, Parkes y Weiss consideran necesarias tres tareas: (a)
reconocimiento intelectual y explicación de la pérdida, (b) aceptación emocional de
la pérdida y (c) asunción de una nueva identidad. Recientes en torno al tema. En
el proceso

CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Z63.4 DUELO (V62.82)

El objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida.

Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan
síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos
de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La
persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque
puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el
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insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varían

considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de
trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se
mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos
síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser
útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se
incluyen:

1. La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas
por el superviviente en el momento de morir la persona querida

2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de

que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida

3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.

4. Inhibición psicomotora acusada.

5. Deterioro funcional acusado y prolongado

6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la

imagen fugaz de la persona fallecida.

EL TRATAMIENTO

1. Proceso de Psicoterapia ( Psicología)

Considerando que en principio el duelo es un proceso normal, la mayoría de los

casos, no requieren de intervenciones específicas ni psicofármacos, siempre que
el doliente disponga de recursos adecuados, tanto internos como externos, para
hacer frente a la situación. Por este motivo, no todas las personas van a necesitar
atención, y en el caso de que la necesitaran habría diferencias individuales, puesto

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que no se vive el proceso de duelo de la misma forma, ni se dispone de los

mismos recursos para afrontarlo (Lacasta MA, Sastre, 2000). Así, Jordán y
Neimeyer (26) centrándose en las principales revisiones y/o meta-análisis
existentes en la literatura sobre intervención en duelo, sugieren que no debería
presuponerse la misma como necesaria y necesariamente eficaz para todos o la
mayoría de dolientes, puesto que si la consideráramos beneficiosa en todas las
personas, no estaríamos contemplando la posibilidad de que la intervención en
duelo pueda tener efectos perjudiciales para algunos individuos. Por ello,
consideran que debería hacerse un esfuerzo por adaptar las intervenciones al
género, personalidad, antecedentes, recursos y necesidades percibidas de cada
sujeto. La elaboración del duelo comienza cuando se tiene conciencia de la
pérdida tras recibir el diagnóstico o conocer el pronóstico de incurabilidad. Por
tanto, la atención al duelo debe empezar antes de producirse el fallecimiento de la
persona querida y continuar después del mismo.

Después de haber comentado cómo manejar el duelo para prevenir que éste siga
un curso anormal, abordaremos el tratamiento del duelo patológico. Según
Worden, la terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están
dentro de estas tres categorías:

a) El duelo complicado se manifiesta como un duelo prolongado.

b) El duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o conductual

enmascarado.

c) El duelo se manifiesta con una reacción exagerada.

En líneas generales, podemos considerar que el tratamiento del duelo patológico

debería comenzar por evaluar de forma precisa la problemática concreta que
impide al doliente funcionar eficazmente en su vida diaria; seguidamente, se
trataría de resolver los aspectos referentes a la pérdida, proporcionando el apoyo

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social y familiar necesario para ello, y por supuesto atender si fuera preciso tanto
la problemática subyacente como la derivada de una elaboración incorrecta.

Dentro de la gran variedad de técnicas y estrategias posibles, consideramos las

siguientes:

Uso de cartas, diarios, fotos, visualización y poesía para expresar

emociones, pensamientos, recuerdos, reconciliación, despedida y dar
significado personal a la experiencia de la pérdida.— Utilización de fotos,
vídeos, cassettes y pintura para la estimulación de recuerdos y emociones.
— “Role playing”: ayuda a las personas a representar diferentes situaciones
que temen o sobre las que se sienten molestas, facilitándoles el aprendizaje
de habilidades y estrategias de afrontamiento. También se puede utilizar
para reconciliaciones y elaboración de sentimientos de culpa.

Visualización e imaginación de escenas en las que se encuentra el

fallecido, sirviéndole para expresar sentimientos, pensamientos,
reconciliarse y despedirse. También ha resultado muy útil la técnica Gestalt
de la “silla vacía”. El éxito de esta técnica viene no de la imaginación sino
de estar en el presente y de hablar con la persona fallecida en vez de
hablar de la persona.

Reestructuración cognitiva: cambio de pensamientos negativos,

distorsionados, causantes de las manifestaciones de duelo patológico por
otros más adaptativos.

Auto instrucciones positivas y auto refuerzos para adquisición de

habilidades afrontamiento de situaciones difíciles.

Resolución de problemas: ayuda a la toma de decisiones.

Detención del pensamiento, cuando éstos producen ansiedad y no son

productivos.

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Manejo de contingencias: refuerzo de conductas adaptativas y extinción de

las desadaptativas.

Técnicas de relajación para situaciones de ansiedad e insomnio.

Planificación de actividades gratificantes y manejo de habilidades sociales.

Biblioterapia.

El tratamiento del duelo se puede realizar de forma individual, grupal y/o familiar o
combinada. Normalmente, atender al doliente de manera individual permite tratar
problemas muy concretos y particulares de esa persona, pudiendo ser a la vez el
paso previo a una terapia de grupo cuando ésta se considere pertinente.

METODOLOGÍA

Para el proceso se realiza en las siguientes fases:

1. Fase de valoración individual por el medico (detección de la patología)

2. Fase de remisión para el área de Psicología
3. Fase de intervención dependiendo del estado de la patología (aguda o
crónica).
Aguda

Intervención en psicoterapia individual, de pareja y/o familiar de 7 a 10

sesiones dependiendo del caso (rehabilitación)

Crónica

Intervención en psicoterapia individual, de pareja y/o familiar de 10 a 13

sesiones dependiendo del caso.

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BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders (3th ed., rev.). Washington D.C.: Autor. (trad. castellana: Masson,
1988).

Worden JW. El tratamiento del duelo. Barcelona: Paidós, 1997.

Neimeyer RA. Aprender de la pérdida. Barcelona: Paidós, 2002.

Payás A, Griffi n R, Phillips J, Camino L. Ponencia II Congreso Nacional de la

Sociedad de Cuidados Paliativos (SECPAL).Santander, 6-9 Mayo de 1998; p. 281-
6.

Wakefi eld JC, Schmitz MF, First MB, Horwitz AV. Extending the bereavement
exclusion for Major Depression to other losses. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:
433-40.

American Psychiatric Association, DSMIV- TR. Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, 2003.

Organización Mundial de la Salud, CIE 10. Clasificación internacional de las

enfermedades: Trastornos mentales y del comportamiento. 10ª ed. Zaragoza:
Meditor, 1992.

Agrafojo E, Manrique de Lara B. El duelo. Modelos teóricos. Reacciones normales

y patológicas del duelo. En: Die M, López E, editoras. Aspectos psicológicos en
cuidados paliativos. La comunicación con el enfermo y la familia. Madrid: Ades
Ediciones, 2000; p. 475-90.

1Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo, 1989.

Parkes CM, Weis RS. Recovery from bereavement. New York: Basic Books; 1983.

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

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DUELO
Revisión 00 Febrero 2009

Barreto MP, Molero M, Pérez MA. Evaluación e intervención psicológica en

familias de enfermos oncológicos. En: Gil F, editor. Manual de psico-oncología.

Madrid: Nova Sidonia Oncología, 2000; p.137-71.

Lacasta MA, Soler MC. El duelo: prevención y tratamiento del duelo patológico.
Cuidados después de la muerte. En: Camps C, Carrulla J, Casas A,

González Barón M, Sanz J, Valentín V, editores. .Manual SEOM de Cuidados

Continuos. Madrid: Dispublic, SL, 2004; p. 713-30.

Latiegi A. Prevención y tratamiento del duelo patológico. En: Astudillo W, Arrieta

C, Mendinueta C, Vega de Seoane. editores. La familia en la terminalidad. San
Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, 1999; p. 295-313.

Barreto P, Soler MC. Muerte y duelo. Madrid: Síntesis, 2007.

Lacasta M, Sastre P, Arranz P, Sánchez M, Sánchez Y, Eguino A. Un programa de

grupos de duelo en Cuidados Paliativos. Med Paliativa 1999; 6: 27-32.

Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds III CF, Maciejewski PK, Davidson
JRT, et al. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. BrJ
Psychiatry 1999; 174: 67-72.

García-García JA, Landa V, Prigerson H, Echevarria M, Grandes G, Mauriz A,

AndolloI. Adaptación al español del Inventario de duelo Complicado (IDC).
MedPaliat 2002; 9 (Suppl 2): 10-1.

Prigerson HG, Frank E, Kasl, SV, Reynolds CF, Anderson B, Zubenko GS, Houck
PR, George CJ, Kupfer DJ. Complicated grief and bereavement-related depression
as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses.
Am J Psychiatry 1995; 152: 22-30.

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

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